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P O L I T I K
Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 20, 21. Mai 1999 (25) ßerungen liefert, und die Fluores-
zenz-Endoskopie, die gezielte Biop- sien in Arealen mit Zellen gestattet, die durch photosensibilisierende Sub- stanzen verändert sind. Dieses Ver- fahren wird in Amsterdam (Prof. Tyt- gat und Mitarbeiter) getestet.
Kleine Kolon- und Magen-Früh- karzinome können endoskopisch entfernt werden. Bei Beschwerden jedoch sind gastrointestinale Karzi- nome oft schon inoperabel. Dies er- fordere palliative endoskopische Ver- fahren zur Linderung, erinnerte Prof.
Dietmar Wurbs (Hamburg). Das gel- te besonders häufig bei Ösophagus- und Pankreaskarzinomen.
Abgesehen vom „Grad Null“
(keine Schluckstörung) kann Dyspha- gie in den Graden I (keine festen Bis- sen), II (keine weiche Kost), III (keine flüssige Kost) und IV (kein Speichel- schlucken möglich) auftreten. Auch im Grad IV kann endoskopisch son- diert und bougiert und können Endo- prothesen eingelegt werden. Manch- mal müssen Tumorstenosen durch perkutane endoskopisch kontrollierte Gastrostomie umgangen werden.
Bei malignem Verschlußikterus – etwa in der durchschnittlich halbjähri- gen Überlebenszeit bei Pankreas- kopf-Karzinomen – spielen Stents ei- ne große Rolle und beseitigen Ikterus,
Juckreiz, Schmerzen und Fieber infol- ge bakterieller staubedingter Gallen- gangsentzündungen. Die palliativen endoskopischen Verfahren böten heute „High-Tech“, könnten aber ge- rade deshalb einfach angewandt wer- den, betonte Wurbs.
Lokalrezidive von Kolonkarzino- men seien übrigens meist Folge man- gelnder Radikalität der Resektion, as- soziiert mit der Frage „wer wann wo operiert hat“, so die anwesenden Ex- perten. Nach proximalen Resektio- nen kämen sie kaum vor, anders als nach distalen Resektionen, bei denen die Bemühung um Kontinenzerhalt eine Rolle spielt. Wolfgang Sass MEDIZINREPORT
Entzündlich rheumatische Erkrankungen
Das Osteoporose-Risiko ist erhöht
und 60 bis 70 Prozent der Pa- tienten mit entzündlich-rheu- matischen Erkrankungen ent- wickeln im Verlauf ihrer Krankheit ei- ne sekundäre Osteoporose. Weniger als zehn Prozent davon erhalten jedoch die notwendige Prophylaxe. Als Fol- ge davon leiden etwa eine Million Rheumakranke in der Bundesrepublik zusätzlich an osteoporosebedingten Schmerzen, sie sind in ihrer Beweglich- keit weiter eingeschränkt, haben ein massiv erhöhtes Frakturrisiko und, je nach Ausprägung, eine erheblich schlechtere Ausgangssituation bei ei- nem geplanten Gelenkersatz.
Ein hohes Risiko tragen alle Rheumapatienten, die an einer chroni- schen Polyarthritis, einem M. Bechte- rew oder Kollagenosen leiden, sowie diejenigen, die über mehr als drei Mo- nate täglich mehr als 7,5 mg äquivalent Prednisolon einnehmen müssen. Den kortisonbedingten Knochenverlust be- zifferte Dr. Helmut Francke (Bad Rei- chenhall) – abhängig von Dosis, Dauer und behandelter Erkrankung – auf Werte zwischen zehn und 40 Prozent.
Unter Kortison wird der Kalziumstoff- wechsel auf drei Stufen beeinträchtigt:
verminderte Aufnahme im Dünndarm, vermehrte Ausscheidung über die Nie-
ren, verminderter Einbau im Knochen.
Die einfachste Art der Prophylaxe um- faßt deshalb eine Substitution in Form von Kalzium und Vitamin D; bei ver- minderter Knochendichte gegebenen- falls zusätzlich Fluoride, Hormone und gegebenenfalls Bisphosphonate.
Entscheidenden Einfluß auf das Risiko hat nach Worten von Prof. Rei- ner Dreher (Bad Kreuznach) die suffi- ziente Therapie des Grundleidens: Zur Suppression der Entzündung ist initial Kortison notwendig, denn die Entzün- dungsmediatoren (speziell IL1 und -6, PGE2, TNFa) wirken nicht nur im Ent- zündungsherd, sondern bewirken auch einen Knochenabbau. Additiv fördert die verminderte mechanische Bela- stung der Knochen bei entsprechendem Behinderungsgrad die Osteoporose.
Neben einer adäquaten Schmerzthera- pie muß deshalb das gesamte Arsenal der Basistherapie ausgeschöpft werden.
Eine Osteoporose ist für Rheu- matiker mit weitreichenden Folgen verbunden: Aufgrund der Gelenk- schäden sind Hüften und Hände oft nicht mehr sehr stabil. Sind die Pati- enten bereits auf Gehhilfen angewie- sen, erschwert eine zusätzliche Osteo- porose deren Handhabung noch mehr, sie limitiert aber auch die Im-
plantation und Haltbarkeit der not- wendigen Endoprothesen.
Zur Risikobestimmung plädierten die Experten deshalb für Knochen- dichtemessungen und spezifische La- borparameter (Ca, P, AP, 25-OH-D3).
Bei der kortikoid-induzierten Osteo- porose ist bereits bei einem geringeren Abweichen von der Norm mit Fraktu- ren zu rechnen und ein weiterer Kno- chenabbau durch geeignete Medika- mente zu begrenzen (Hormonsubstitu- tion, Fluoride, Bisphosphonate).
Frakturrate vermindert
Wie Dreher weiter ausführte, konnte bei Patienten unter Dauer- kortisontherapie (mittlere Dosierung:
20 mg) in zwei Studien mit jeweils über 200 Patienten über ein Jahr ge- zeigt werden, daß eine zyklische Eti- dronattherapie den Knochendichte- abfall zumindest kompensiert; trend- mäßig sind dabei in den gemischten Populationen weniger Frakturen auf- getreten. Den höchsten Nutzen hätten postmenopausale Frauen zu erwar- ten; in diesem Kollektiv war die Wir- belkörper-Frakturrate um 85 Prozent vermindert. Dr. Renate Leinmüller
