Pertussis-Schutzimpfung
Klemens Stehr
Keuchhusten, der ganzjährig, insbesondere jedoch im späten Winter und im Frühjahr vorkommt, ist eine akute Infektionskrankheit, die durch ein gramnegatives, nicht sporentragendes Stäbchen hervorgerufen wird. Die Erkrankung — Mädchen erkranken häufiger und schwerer als Knaben — hinterläßt eine solide Immunität, so daß Zweiterkrankungen selten sind. Die Immunität ist jedoch nicht diaplazentar übertragbar.
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Schutzimpfungen
Impfung gegen Diphtherie Die Wirksamkeit der Impfung ist hinreichend bewiesen (Senkung der Letalität um den Faktor 5 bis 10 gegenüber Ungeimpften). Zwei Impfungen im Abstand von vier bis sechs Wochen und eine weite- re Impfung im Abstand von zwölf Monaten verleihen bei der Ver- wendung des DT-Impfstoffes eine ausreichende Grundimmunität.
Eine Auffrischungsimpfung nach zehn Jahren mit einer dem Alter entsprechenden Dosis wird emp- fohlen. Ab dem elften Lebensjahr sollte die Kombination Td (50 IE Tetanustoxoid und 2 Lf Diphthe- rietoxoid) für die Auffrischung und auch anläßlich einer notwen- digen Tetanusprophylaxe verwen- det werden. Danach sollte mehr als bisher die Auffrischung des Impfschutzes gegen Diphtherie durch regelmäßige Anwendung des Td-lmpfstoffes in zehnjähri- gen Abständen stattfinden.
Epidemiologie des Tetanus Eine Aufschlüsselung der Teta- nustodesfälle in der Bundesrepu- blik von 1968 bis 1978 zeigt eine deutliche Abnahme der Letalität bis zum Alter von 30 Jahren. Bei älteren Menschen ist wahrschein- lich infolge mangelhafter Immuni- sierung eine erhebliche Gefähr- dung sichtbar. Der Anteil der Frauen ab 50 Jahren ist bei den Todesfällen im Gegensatz zu frü- her größer als derjenige der Män- ner (vormals doppelt so hoch).
Vor allem die Frauen sind mit zu- nehmendem Alter durch Tetanus gefährdet, da sie nicht obligato- risch im Wehrdienst oder Beruf Tetanus-Impfungen erhielten.
Impfung gegen Tetanus
Zwei Impfungen im Abstand von vier bis sechs Wochen und eine weitere nach sechs bis zwölf Mo- naten ergeben eine solide Immu- nität. Oft wird die Bedeutung der Impfintervalle besonders bei der Tetanus-Impfung überbewertet.
Das Impfintervall kann nicht nur Wochen bis drei Monate, sondern bis zu Jahre betragen, ohne daß der erzielte Effekt schlechter wä- re. In Unkenntnis darüber werden häufig infolge Nichteinhaltens vorgeschriebener Impfabstände zu viele unnötige Tetanusimpfun- gen besonders bei jüngeren Per- sonen verabreicht. Andererseits wird aber der Impfschutz älterer Menschen gern vernachlässigt. Im Verletzungsfall ist immer danach zu fragen, ob der Patient vollstän- dig aktiv immunisiert ist oder nicht. Als vollständig immunisiert gelten alle Personen nach dreima- liger Impfung im Rahmen der Grundimmunisierung (auch wenn die Impfabstände vom Schema abweichen) und nach Auffrisch- impfungen im empfohlenen Ab- stand. Ist seit der letzten Impfung weniger als ein Jahr verstrichen, entfällt eine Auffrischungsimp- fung. Im Abstand von ein bis zehn
Der Erreger des Keuchhustens gehört dem Genus Bordetella an.
Bordetella pertussis und Borde- tella parapertussis sind die wich- tigsten Untergruppen. Die Erre- ger, deren Reservoir der Mensch ist und die durch Tröpfcheninfek- tion übertragen werden, produ- zieren ein Hämolysin und ein der- matonekrotisierendes Toxin.
Die meisten Infektionen ereignen sich im besonders ansteckenden lnkubations- und katarrhalischen Stadium, also vor dem typischen Keuchhusten. Auch milde Verläu- fe sind ansteckend. Viren, beson-
Jahren genügt eine Dosis Teta- nus-Adsorbat-, DT- oder Td-Impf- stoff. Bei fehlendem Impfausweis, unvollständiger Immunisierung sowie bei schwerer Verletzung ist stets die Simultanprophylaxe durchzuführen.
Gegenindikationen sind akute fie- berhafte Infektionen. Lokale Re- aktionen (Schwellung, Schmerz, Rötung) sind häufiger bei Beste- hen einer soliden Vorimmunität (20 bis 80 Prozent), aber kein Hin- weis auf eine Überempfindlich- keit. Das gleiche gilt auch für die Anwendung des DT- beziehungs- weise Td-Impfstoffes. Die Stärke der lokalen Nebenwirkungen kor- reliert mit der Antikörperhöhe vor der Impfung, der Antigen-Dosis und dem Adjuvansgehalt (4).
Literatur im Sonderdruck, zu beziehen über den Verfasser.
ders Adenoviren, können keuch- hustenähnliche Erkrankungen hervorrufen, wobei das charakte- ristische Blutbild fehlt.
Epidemiologie
Zeitlich zusammenfallend mit der Einführung der allgemeinen Keuchhustenimpfung (etwa 1950) ist die Keuchhustenmorbidität in Deutschland wie in anderen euro- päischen Ländern und in den USA zurückgegangen. 1959 wurden beim Bundesgesundheitsamt noch 40 146 Erkrankungen und 2620 (42) Heft 37 vom 11. September 1985 82. Jahrgang Ausgabe A
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Schutzimpfungen
371 Todesfälle registriert. Die Auf- hebung der Meldepflicht erfolgte 1961.
Anfang der siebziger Jahre er- schien der Keuchhusten fast ganz verschwunden. Daraufhin wurden Mitte der siebziger Jahre die Impf- empfehlungen auch unter dem Eindruck der Impfkomplikationen gelockert. Dadurch fiel die Durch- impfungsrate in der Bundesrepu- blik Deutschland während der nächsten Jahre von rund 65 Pro- zent auf wenige Prozente ab.
Seit 1978 werden jedoch in Euro- pa und den USA wieder steigende Erkrankungszahlen beobachtet, die in zwei Epidemiewellen auf- traten. Da in Deutschland keine Meldepflicht besteht, sind wir auf Schätzungen und auf Vergleiche mit anderen Ländern angewiesen.
Man kann annehmen, daß wir der- zeit wieder bis zu 100 000 Erkran- kungen pro Jahr haben. Die Leta- lität ist in der Bundesrepublik seit 1972 mit 10 bis 15 Fällen jährlich gleichbleibend niedrig. Allerdings ist sie nicht mit der Zunahme der Morbidität angestiegen.
Dieses ist zum Teil auch durch die veränderte Epidemiologie erklär- bar: In der Ein-Kind-Familie (der- zeit 125 Kinder auf 100 Frauen) er- kranken vorwiegend Klein- und Schulkinder (45 Prozent älter als 4 Jahre). Säuglinge sind gleichblei- bend nur mit 10 bis 15 Prozent an den Erkrankungen beteiligt. Die besonders gefährdeten Säuglinge bis zum vollendeten dritten Le- bensmonat haben sogar nur einen Anteil von 1,3 Prozent. Todesfälle ereignen sich jedoch fast aus- schließlich bei jungen Säuglin- gen. Daher ist die Keuchhusten- mortalität nur wenig beweis- be- ziehungsweise aussagekräftig als Kriterium für die Entscheidung, ob man gegen Keuchhusten imp- fen soll oder nicht. Ältere Kinder, auch wenn sie keinen typischen Keuchhustenverlauf hatten, zei- gen oft noch nach Monaten schwere, röntgenologisch nach- weisbare Lungenveränderungen in Form von miliaren Verdichtun-
gen und perihilärer beziehungs- weise peribronchialer Struktur- vermehrung. Auch im Zeitalter der Antibiotika ist der Keuchhusten wegen seines spezifischen Ver-
laufes noch eine ernstzunehmen- de Erkrankung.
Die Impfempfehlungen des Komi- tees für Infektionskrankheiten der amerikanischen Akademie für Kinderheilkunde 1984 tragen die- ser veränderten epidemiologi- schen Situation bereits Rech- nung, indem sie eine 5. Impfung zwischen dem 4. und 8. Lebens- jahr vorsehen.
Prophylaxe
Die Isolierung Erkrankter ist zu- mindest bis zum Abschluß der Chemotherapie (Erythromycin 50 mg/kg/Tag in drei Dosen) neben der Chemoprophylaxe und Imp- fung immer noch eine wichtige Maßnahme. Die Chemoprophyla- xe wird mit Erythromycin oder Jo- samycin über zwei Wochen durchgeführt. Bei kürzerer Verab- reichung ist jedoch häufiger mit dem Wiederauftreten der Erreger zu rechnen. Sehr wirksam ist die Chemoprophylaxe innerhalb der ersten fünf Tage nach der Exposi- tion. Eine Kombination von Che- moprophylaxe und aktiver Schutz- impfung ist bis zu fünf Tagen nach der Exposition möglich und sinn- voll.
Aktive Immunisierung wirkt mindestens drei Jahre
Eine passive Immunisierung mit Pertussisimmunglobulin bietet keinen sicheren Schutz, während die Schutzwirkung der aktiven Impfung jedoch mehrfach bewie- sen worden ist. Sie beträgt für mindestens drei Jahre mehr als 80 Prozent. Der Impfschutz beginnt nach der zweiten Injektion und er- reicht vier bis acht Wochen nach der dritten Injektion seinen Höhe- punkt. Zwei bis drei Jahre später tritt ein Abfall ein, wenn nicht eine Auffrischimpfung oder natürliche
Pertussisinfektion für die Auf- rechterhaltung des Impfschutzes sorgen.
Die Zusammensetzung und Quali- tät der Impfstoffe sind im Europä- ischen Arzneibuch vorgeschrie- ben. Der in der Bundesrepublik zugelassene, in flüssigen Medien gezüchtete Impfstoff enthält in den monovalenten Vakzine 8 IE Pertussisimpfstoff und in der Kombinationsvakzine 4 IE Pertus- sisvakzine (15 Trübungseinheiten
= rund 15 Milliarden Keime) zu- sammen mit 50 IE Diphtherieimpf- stoff und 50 IE Tetanusimpfstoff.
Als Adjuvans sind 0.75 mg Alumi- niumhydroxid und 0.75 mg Alumi- niumphosphat zugegeben. Als Konservans dienen 0.025 mg Na- triumtimerfonat.
Im Hinblick auf die Erzeugung ei- ner ausreichenden Immunität kann auf die Verwendung ganzer Bakterien einschließlich der lipo- idhaltigen Zellmembranbestand- teile nicht verzichtet werden. Die Verwendung ganzer Bakterien hat einmal Auswirkungen auf die Hö- he der Nebenwirkungen, zum an- deren aber auch für die Haltbar- keit des Impfstoffes. Eine Unter- brechung der Kühlkette führt zu deutlichem Wirksamkeitsverlust.
Bei sachgemäßer Lagerung be- trägt die Haltbarkeit jedoch zwei Jahre. Die Zulassung eines ande- ren, weniger reaktogenen Impf- stoffes ist nicht in Sicht. Das gilt auch für die orale Schutzimpfung, deren Wirksamkeit bisher nicht bewiesen ist.
Impfindikationen
Wegen der epidemischen Aus- breitung des Keuchhustens wird in einer Reihe europäischer Län- der (wie zum Beispiel in Großbri- tannien und Österreich, ebenso in den USA) die generelle Keuch- hustenimpfung bis zum zweiten Lebensjahr empfohlen.
Die Impfempfehlungen in der Bundesrepublik (Bundesgesund- heitsamt 1984 und Schlußkommu- Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 37 vom 11. September 1985 (45) 2621
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FÜR SIE GELESEN Schutzimpfungen
niquä der Tagung des Deutschen Grünen Kreuzes 1984) stellen dar- auf ab, besonders gefährdete Ziel- gruppen zu impfen (Indikations- impfungen) und darüber hinaus die epidemische Ausbreitung durch Impfung der Teilnehmer an Gemeinschaftseinrichtungen zu verhindern.
Indikationsimpfungen sollten durchgeführt werden bei Säuglin- gen,
• die in Gemeinschaftseinrich- tungen leben, weil dadurch eine epidemische Ausbreitung verrin- gert werden kann;
• die unter ungünstigen Verhält- nissen leben, zum Beispiel in kin- derreichen Familien mit engem Wohnraum (insbesondere Flücht- lings- und Gastarbeiterfamilien) wegen besonders hoher Infek- tionsgefährdung;
• bei denen Keuchhusten eine besondere Gefährdung darstellt, zum Beispiel bei Grundleiden im Bereich der Atemwege (Bron- chiektasen, Mukoviszidose) oder der Kreislauforgane (angeborene Herzfehler, ausgenommen Herz- rhythmusstörungen).
Ausgenommen werden sollten auch Kinder mit zerebralen Stö- rungen.
Eine Grundimmunisierung umfaßt drei intramuskuläre Injektionen im Abstand von jeweils vier bis sechs Wochen, meist als Kombi- nationsimpfung DPT. Hinsichtlich der Injektionsmenge sind die An- gaben der Hersteller zu beachten.
Eine Grundimmunisierung sollte nicht vor dem dritten Lebensmo- nat und nicht nach dem 12. Le- bensmonat begonnen werden. Ei- ne Auffrischimpfung mit einer Do- sis erfolgt ein Jahr nach der Grundimmunisierung. Kinder jen- seits des zweiten Lebensjahres sollen nur noch in begründeten Ausnahmefällen gegen Keuchhu- sten geimpft werden.
Voraussetzung ist die Impffähig- keit, die dann gegeben ist, wenn
die Impfung Leben und Gesund- heit nicht in besonderem Maße gefährdet.
Diese Impfempfehlung läßt für den Arzt einen weiten Ermessens- spielraum: Unter der Vorausset- zung, daß im Laufe der Säuglings- und Kleinkinderzeit jedes Kind einmal in eine Gemeinschaftsein- richtung aufgenommen werden kann, ist in der augenblicklichen Situation auch eine generelle Ba- sisimpfung gegen Keuchhusten gerechtfertigt. So ist mancherorts die Durchimpfungsrate wieder auf 60 Prozent und höher angestie- gen.
Kontraindikationen
Wichtig ist der Ausschluß von Kontraindikationen durch sorgfäl- tige Anamnese und Untersu- chung. Kontraindikationen beste- hen bei akuten Erkrankungen jeg- licher Art: banale Infekte, Durch- fall, Inkubation, Schädel-Hirn- Traumen, nach operativen Eingrif- fen, Immundefizienz, angeborene Schäden des zentralen Nervensy- stems, Anfallsleiden (auch in der Familie), Nierenerkrankungen, Diabetes, Herzinsuffizienz, Herz- fehler und Zyanose. Bei Allergi- kern ist Vorsicht geboten, zu- nächst sollte man die Verträglich- keit mit 0,1 ml prüfen.
Komplikationen
Über 90 Prozent der Komplikatio- nen betreffen die Funktion oder die Substanz des ZNS. Die Neben- wirkungsrate des seit fünf Jahren in der Bundesrepublik verwende- ten Impfstoffes beträgt für vor- übergehende Störungen 1:56 000, für bleibende Schäden einschließ- lich Todesfolge (1:333 000) 1:136 000. Die tatsächliche Kom- plikationsrate liegt wesentlich niedriger, da wir keine Möglich- keiten haben, zufällige Enzepha- lopathien anderer Genese von Impfschäden zu trennen. ❑ Literatur im Sonderdruck,
zu beziehen über den Verfasser.
Osler-Manöver deckt Pseudohypertonie auf
Die Autoren beschreiben ein ein- faches Verfahren am Krankenbett (von den Autoren auch „Osler-Ma- növer" genannt), das Patienten mit echter Hypertonie von Patien- ten unterscheidet, deren Blut- druck fälschlicherweise aufgrund übermäßiger Sklerose der großen Arterien erhöht ist („Pseudohy- pertonie").
Bei diesem Verfahren wird die Tastbarkeit der pulslosen Arteria radialis und der Arteria brachialis distal zu einem Verschluß der je- weiligen Arterie durch Manschet- te oder durch manuelle Kompres- sion eingeschätzt. Wenn die puls- losen Arterien deutlich tastbar sind, dann ist der Patient Osler- positiv, bei kollaptischen Arterien ist er Osler-negativ.
24 ältere Hypertoniker wurden entweder als Osler-positiv (n = 13) oder Osler-negativ (n = 11) einge- stuft und deren intraarterieller Druck, die arterielle Compliance sowie systemische hämodynami- sche Parameter gemessen.
Patienten mit Pseudohypertonie (Osler-positiv) hatten fälschlicher- weise erhöhte Manschetten-Blut- druckwerte mit einer Differenz von 10 zu 54 mm Hg zwischen Manschette und intraarteriellem Druck. Die arterielle Compliance war bei Osler-positiven Patienten niedriger und korrelierte mit dem Unterschied zwischen Manschet- te und intraarteriellem Druck. Dies weist daraufhin, daß, je unbeweg-
licher die Arterie, desto ausge- prägter der Grad an Pseudohyper- tonie ist. Pseudohypertonie tritt bei älteren Patienten häufig auf und wird mit abnehmender arte- rieller Compliance und fortschrei- tender Sklerose der großen Arte- rien schwererwiegend. Dpe
Messerli, F. H. et al.: Osler's Maneuver and Pseudohypertension, The New England Jour- nal of Medicine 312 (1985) 1548-1551.
Dr. F. H. Messerli, Ochsner Clinic, 1514 Jeffer- son Hwy., New Orleans, LA 70121, U.S.A.
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