Eine periphere Virämie als ur- sächlicher Faktor der Virustransmis- sion auf den Feten ist jedoch wider- sprüchlich (4), und ähnliche Kontro- versen deuten sich auch für die HIV- RNA-Kopienzahl als Prädiktor (5) der maternofetalen Transmission an.
Bei der Entstehung von geburtswirk- samen Wehen werden regionale im- munozytäre Zellen der Mutter aktiv in die Ereigisse der maternofetalen Grenzschicht einbezogen. Mit der Progredienz der HIV-Infektion er- höht sich auch die Prävalenz des en- dometrialen HIV-DNA-Nachweises (6). Damit ist zusätzlich ein lokaler Faktor zu erwägen, der eine funktio- nelle Schnittstelle zwischen HIV und geburtsmedizinisch assoziierten Er- eignissen darstellen kann. Die Menge von peripherer HIV-RNA gibt sicher Anhalte über die Replikationsfähig- keit und die clearance des HIV und kann Bedeutung für die effiziente Steuerung einer antiviralen Therapie haben. Ob damit auch eine zuverlässi- gere Risikoeinschätzung für eine ma- ternofetale HIV-Transmission mög- lich ist, bleibt fraglich.
ÁWir können als Geburtshelfer nur davor warnen, die Gefahr der HIV-Übertragung auf die periphere
„Viruslast“ zu skotomisieren und sich dadurch zu einem großzügigen Ein- satz von antiretroviralen Kombinati- onstherapien in der Schwangerschaft hinreißen zu lassen.
Da bisher weder die Zeit des op- timalen Therapiebeginns noch der ursächliche pharmakologische An- satz für den Präventionseffekt von AZT klar sind, ist auch die Erwar- tung einer Steigerung der Effizienz der Prävention mit zwei Nukleosid- analoga ein wenig spekulativ. Selbst wenn eine Teratogenität bei Geburt weitgehend ausgeschlossen wurde, ist doch Vorsicht geboten, denn Nu- kleosidanaloga haben ein mutagenes Potential, das Spätmanifestationen wie Malignome zur Folge haben kann. Bei einer sich abzeichnenden sehr niedrigen Rate der maternofeta- len HIV-Transmission in Deutsch- land durch den gemeinsamen Einsatz von AZT und primärer Kaiser- schnittentbindung kann dies Bedeu- tung haben.
Literatur
1. Biggar RJ, Miotti PG, Taha TE et al.: Peri- natal intervention trial in Africa: effect of birth canal cleansing intervention to prevent HIV transmission. Lancet 1996; 347: 1647–
1650.
2. Ruprecht RM, Fratazzi C, Scharma PL, Gre- ene MF, Penninck D, Wyand M: Animal mo- dels for perinatal transmission of pathogenic viruses. Ann NY Acad Sci 1993; 22: 289–292.
3. Dacid FJ, Tran HC, Serpente N et al.: HIV infection of choriocarcinoma cell lines deri- ved from human placenta: the role of mem- brane CD4 and Fc-Rs into HIV entry. Viro- logy 1995; 208: 784–788.
4. Ehrnst A, Lindgren S, Dictor M et al.: HIV in pregnant woman and their offspring: evi- dence for late transmission. Lancet 1991;
338: 203–207.
5. Sperling RS, Shapiro DE, Coombs RW et al.:
Maternal viral load, Zidovudine treatment, and the risk of transmission of human immu- nodediciency virus type 1 from mother to in- fant. N Engl J Med 1996; 335: 1621–1629.
6. Zorr B, Schäfer APA, Dilger I, Habermehl KO, Koch MA: HIV-1 detection in endocer- vical swabs and mode of HIV-1 infection.
Lancet 1994; 343: 852.
Für die Verfasser Dr. med. Dr. rer. nat.
Axel Peter Andreas Schäfer Virchow-Klinikum
Frauenklinik
Augustenburger Platz 1 13353 Berlin
A-752
M E D I Z I N DISKUSSION
(60) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 12, 21. März 1997 Die Autoren zitieren in ihrer
oben genannten Arbeit unsere Ergeb- nisse über die Wirksamkeit, Verträg- lichkeit und Immunogenität der von uns untersuchten azellulären Pertus- sis-4-Komponentenvakzine. Die vor- läufigen, damals bekannten Ergebnis- se sind richtig wiedergegeben.
In der Endauswertung ergaben sich verbesserte Schutzraten für DTaP von 83 Prozent und für DTP von 93 Prozent, gemessen an der WHO-Defi- nition. Beide Impfstoffe entsprechen den US-amerikanischen Richtlinien.
Sie enthalten daher weniger Diphthe- rietoxoid als europäische Vakzinen.
Da wir als Kontrolle eine offene DT- Impfgruppe mitführten, die einen deutschen Impfstoff in der von der eu-
ropäischen Pharmakopoe vorgeschrie- benen Zusammensetzung erhalten hatte, war ein direkter Vergleich der Immunogenität und Verträglichkeit möglich. Die Ergebnisse zeigen, daß
die amerikanischen Impfstoffe ebenso immunogen sind wie der nach europäi- scher Pharmakopoe formulierte deut-
sche DT-Impfstoff. Sie sind im Hin- blick auf die systemischen wie loka- len Nebenwirkungen aber besser ver- träglich.
Auf der Grundlage dieser Ergeb- nisse erfolgte für Deutschland die Zu- lassung des DTaP-Impfstoffes (Acel- Imune) bereits im Januar 1996 durch das Paul-Ehrlich-Institut. Sie gilt zunächst für das Impfalter 15 Monate bis sechs Jahre. Mit der erweiterten Zulassung für Säuglinge ab dem drit- ten Lebensmonat ist in den ersten Monaten des Jahres 1997 zu rechnen.
Die Aussage der Autoren: „In Deutschland sind einige der DTaP- Impfstoffe, die in den oben beschriebe- nen Studien verwendet wurden, nicht zulassungsfähig, weil ihre D- und T- Komponenten nicht der europäischen Pharmakopoe entsprechen“ ist daher durch den Gang der Ereignisse wider-
Neues über Pertussis und Pertussis-Impfstoffe
Richtigstellung nötig
Zu dem Beitrag von
Prof. Dr. med. Burkhard Schneeweiß, Prof. Dr. med. Heinz-Josef Schmitt, Priv.-Doz. Dr. med.
Carl Heinz Wirsing von König und Prof. Dr. med. Burghard Stück in Heft 49/1996
A-754
M E D I Z I N
(62) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 12, 21. März 1997 legt. Ich bitte im Namen der Erlanger
Studiengruppe um Veröffentlichung dieses richtiggestellten Sachverhaltes an geeigneter Stelle.
Prof. Dr. med. Klemens Stehr Klinik für Kinder und Jugendliche Universität Erlangen-Nürnberg Loschgestraße 15 · 91054 Erlangen
Übersichtsartikel, die die Ergeb- nisse von wichtigen Studien zu einer Fragestellung referieren (hier: azel- lulärer Pertussisimpfstoff), sind ein wichtiger Beitrag zur Qualitätssiche- rung in der Praxis. Um dem Leser eine eigene Meinungsbildung zu ermögli- chen, ist von den Autoren ein hoher Grad an Neutralität zu fordern. Be- züglich der Verträglichkeit der Imp- fungen wird in dem Artikel auf die re- lativ geringen und seltenen lokalen und allgemeinen direkten Nebenwir- kungen hingewiesen. Zwei auffallen- de Hinweise aus den Impfstudien (1, 2) wurden nicht referiert: In der von den Autoren als „Erste schwedische Studie“ bezeichneten Untersuchung gab es in der Impfgruppe (2 795 Kin- der) mit den azellulären Pertussis- Impfstoffen fünf Todesfälle, in der Plazebogruppe (929 Kinder) keinen Todesfall. Dieses nicht signifikante Ergebnis gab den Autoren der Unter- suchung zu denken: „Größere Studi- en sind jedoch notwendig, um dieses Ergebnis zu klären.“ Die kleinere Un- tersuchung („Studie Göteborg“) weist in der Verum-Gruppe (1 670 Kinder) einen Todesfall und in der Plazebogruppe (1 665 Kinder) keinen Todesfall auf (2).
Literatur:
1. Ad hoc group for the study of pertussis vac- cines: Placebo-controlled trial of two acel- lular pertussis vaccines in Sweden – protec- tive efficacy and adverse events. Lancet 1988; 1: 955–960.
2. Trollfors et al.: A placebo-controlled trial of a pertussis-toxoid vaccine. N Engl J Med 1995; 5; 333: 1045–1050.
Dr. med. Uwe Friedrich Facharzt für Chirurgie, Allgemeinmedizin Schillerstraße 4 78333 Stockach
DISKUSSION/FÜR SIE REFERIERT
Hohe Neutralität wichtig
Der azelluläre Pertussis-Impf- stoff der Firma Lederle ist in Kom- bination mit DT-Toxoiden (Acel-Im- mune) seit Januar 1996 für die vierte Immunisierung und ab dem 15. Le- bensmonat für die Grundimmunisie- rung zugelassen. Acel-Immune wird aber nach Angaben des Herstellers erst seit September 1996 angeboten.
In einer Sitzung im November 1996 wurden ferner die von uns angespro- chenen Richtlinien des Europäischen Arzneibuches dahingehend ergänzt, daß bei Kombinationsimpfstoffen, für die keine Monographie existiert (wie bei allen DTPa-Impfstoffen), der Impfstoff mit der jeweiligen Einzel- monographie übereinstimmen sollte, mit allen notwendigen Modifikatio- nen, die die entsprechende Behörde zuläßt („with any necessary modifica- tions approved by the competent au- thority“). Damit existiert sinnvoller- weise für die Zulassungsbehörde bis zum Vorliegen einer entsprechenden Monographie ein breiter Ermessens- spielraum. Ob „amerikanische“ DT- Pa-Impfstoffe besser vertragen wer- den als solche mit „europäischem“
DT-Gehalt, ist bisher nicht verglei- chend untersucht worden. Publizierte
Daten aus unterschiedlichen Studien geben aber keinen Anhalt dafür, daß hier klinisch relevante Unterschiede existieren.
In der von den Kollegen Fried- rich und Jessen zitierten ersten schwe- dischen Studie waren Fälle „invasiver bakterieller Infektionen“ aufgetreten, allerdings konnte ein ursächlicher Zu- sammenhang mit der DTPa-Impfung nicht nachgewiesen werden. In den sieben neueren Studien mit vielen zehntausend Impflingen wurde keine Häufung solcher Fälle und keine Häu- fung von Todesfällen oder anderen schwerwiegenden Ereignissen beob- achtet. In Japan sind seit 1981 weit mehr als 30 Millionen DTPa-Dosen verimpft worden; die Schlußfolge- rungen der beiden kritisch beäugten DTPa-Konferenzen in Rom und in Washington wie auch die Ansichten von Zulassungsbehörden weltweit sind einstimmig. An der Sicherheit der DTPa-Impfstoffe besteht nicht der geringste Zweifel.
Prof. Dr. med. Heinz-Josef Schmitt Pädiatrische Infektiologie
Klinik für Allgemeine Pädiatrie der
Christian-Albrechts-Universität Schwanenweg 20
24105 Kiel
Schlußwort
Eine nationale finnische Kohor- tenstudie konnte keinen Zusammen- hang zwischen dem Auftreten von Krebserkrankungen und einer Ex- position in durch Hochspannungslei- tungen erzeugten Magnetfeldern nach- weisen.
383 700 Menschen, die im Zeit- raum von 1970 bis 1989 in weniger als 500 Metern Entfernung von überirdi- schen Hochspannungsleitungen (110 bis 400 Kilovolt) lebten, nahmen an der Studie teil und konnten unter- sucht werden.
Dabei zeigte sich mit insgesamt 8 415 beobachteten Fällen von Krebserkrankungen kein erhöhtes Risiko gegenüber der nichtexponier- ten finnischen Kontrollpopulation.
Bei Betrachtung von Untergruppen konnte lediglich ein vermehrtes Auf- treten von Plasmozytomen bei Män- nern – das relative Risiko betrug 1,22 – und von Kolonkarzinomen bei Frau- en (relatives Risiko 1,16) festgestellt werden. Die oftmals vermutete Asso- ziation von Magnetfeldern durch Hochspannungsleitungen und dem Auftreten von ZNS-Tumoren, Lym- phomen, Leukämien und Mamma- karzinomen konnte nicht bestätigt
werden. acc
Verkasalo PK et al.: Magnetic fields of high voltage power lines and risk of cancer in Finnish adults: nationwide co- hort study. BMJ 1996; 313: 1047–1051.
Dr. Verkasalo, Dep. of Public Health, PO Box 41, Fin-00014, University of Helsin- ki, Finnland.
