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Die Unternehmerin: .....................................................................

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www.riehen.ch

Der / Die Unterzeichnete ersucht die Gemeindeverwaltung auf Grund der durch die Firma ... als verantwortliche Unternehmerin eingereichten Unterlagen um Bewilligung zur Aufstellung eines Grabmales auf dem Gottesacker Riehen

Sektion: ... Grab Nr. ...

Für: ...

(genauer Name der bestatteten Person)

Riehen, den ... Unterschrift: ...

(Des Auftraggebers / bei eigenen Gräbern des Eigentümers)

Adresse: ...

Die Bewilligung wird auf der im Nähere Angaben

Doppel einzureichenden Zeichnung Geboren: ...

erteilt und ist vor der Aufstellung Gestorben: ...

des Grabmals auf dem Gottesacker Grabart: ...

abzugeben. Grabmal: stehend, liegend, Kreuz

Belegungen: ...

...

Dem Bewilligungsgesuch liegen bei:

1. Skizze im Doppel, Massstab 1:10 (im Format A4) 2. Schriftzeichnung in Ausführungsgrösse

3. Materialmuster (nur erforderlich bei neuen Steinarten) 4. Gipsmodell in Ausführungsgrösse für plastischen Schmuck

(Nichtzutreffendes ist zu streichen)

Die Unternehmerin:

...

Gottesacker Riehen Friedhofweg 59 4125 Riehen

Telefon 061 646 81 58

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