MEDIZIN AKTUELL
Hepatitis
Einführung in das Schwerpunktthema Gerd-Rudolf Pope
D
ie Hepatitis, die akute wie die ehrotlische Form der Le- berentzündung, ist ein Syn- drom unterschiedlichster Ätiologie und Pathogenese.Sie ist das klinisch-pathologi- sche Resultat der Einwirkung ver- schiedenster Schädigungen auf das Lebergewebe. Infektiöse, insbeson- dere virale, hepatotoxische, autoim- mune und metabolische Ursachen führen am häufigsten zur Leberent- zündung.
Die exakte Differentialdiagno- se jeder Hepatitis ist zwingend er- forderlich, weil Prognose und thera- peutisches Vorgehen von der Dia- gnose abhängen und sehr unter- schiedlich sein können.
In den vergangenen Jahren konnten auf fast allen Gebieten der Hepatitisforschung erhebliche Fort- schritte erzielt werden.
Der enorme Erkenntniszu- wachs betrifft sowohl die Ätiologie, die Pathogenese, die diagnostischen Möglichkeiten, das Wissen über den natürlichen Verlauf der Erkrankung als auch die therapeutischen Mög- lichkeiten.
Therapeutischer Nihilismus ist daher heute nicht mehr gerechtfer- tigt. Eine überschaubare, in diesem Heft und den beiden folgenden Heften erscheinende Schwerpunkt- reihe über die Hepatitis zu verfas- sen, zwingt zur Auswahl. Wir haben in dieser Reihe die häufigsten For- men der Hepatitiden ausgewählt.
Die weltweit höchsten Erkran- kungsraten betreffen die Virushe-
patitiden. Inzwischen konnten fünf Hepatitisviren identifiziert werden.
Zum Beispiel haben mehr als fünf Prozent der Weltbevölkerung eine Hepatitis-B-Virus-Infektion.
Für die Hepatitis C, die in über 50 Prozent der Fälle einen chroni- schen Verlauf nimmt, sind die Zah- len weltweit noch nicht genau be- kannt.
Hepatitis-B-Virus- Infektionen
Neue Erkenntnisse, verfeinerte Methoden und die neuen techni- schen Möglichkeiten, insbesondere auf den Gebieten der Molekular- biologie und der Immunologie, er- möglichen äußerst faszinierende er- ste Einblicke in die pathogeneti- schen Vorgänge bei der Hepatitisvi- rusinfektion.
Die Darstellung der Viren und ihrer genetischen Heterogenität auf der einen Seite, die Analyse der Auseinandersetzung der Viren und ihrer Mutanten mit dem Immunsy- stem auf der anderen Seite verdeut- lichen uns das „Spiel" des Virus mit dem Immunsystem und lassen uns nur ein äußerst vorsichtiges und deshalb vorläufiges Konzept über die Pathogenese der Hepatitisvirus- infektion machen.
Medizinische Klinik II (Direktor: Prof. Dr.
med. Gustav Paumgartner), Klinikum Großhadern der Ludwig-Maximilians-Univer- sität München
Dies gilt bisher nur für die He- patitis B, deren aktuelle pathogene- tische Aspekte exemplarisch in dem ersten Beitrag dargestellt werden.
Die exakte Aufklärung der Pa- thogenese ist nicht nur die Voraus- setzung für unser Verständnis der Virushepatitiden, sondern auch für die Planung zukünftiger rationaler Therapiestrategien.
Diagnostik der
Virushepatitiden A bis E
Die Differentialdiagnostik der Virushepatitiden ist für den Klini- ker wichtig. Er kann heute zwischen fünf verschiedenen Virushepatiti- den (Hepatitis A bis E) unterschei- den.
Ein großer Fortschritt der letz- ten Jahre ist die Möglichkeit des di- rekten qualitativen und quantitati- ven Nachweises sowie der Vermeh- rung der Nukleinsäuren der Hepati- tisviren mit der Polymeraseketten- reaktion (PCR).
Mit der Identifizierung von Mutanten und Genotypen der He- patitisviren hat sich ein neues faszi- nierendes Gebiet eröffnet.
Die genetische Heterogenität der Hepatitisviren ist nicht nur von theoretischem, sondern auch von großem praktischen Interesse.
Mutanten des Hepatitis-B-Vi- rus und unterschiedliche Genoty- pen des Hepatitis-C-Virus können sowohl den klinischen Verlauf der Hepatitis als auch ihr Ansprechen
Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 40, 7. Oktober 1994 (45) A-2669
MEDIZIN
auf Therapie verändern. Darüber hinaus wurden Hepatitis-B-Viren beschrieben, die aufgrund von Mu- tationen in der Region, die der neu- tralisierende Antikörper erkennt, den Impfschutz unterlaufen.
Behandlung mit Interferonen
Die Virushepatitiden sind welt- weit die größte therapeutische Her- ausforderung in der Hepatologie.
Unter allen therapeutischen Ansät- zen stellt die Behandlung mit Inter- feronen einen Meilenstein dar.
Interferone sind die am häufig- sten und am erfolgreichsten einge- setzten Substanzen.
In der Indikationsstellung zur Interferontherapie gibt es allerdings noch eine Reihe von Unsicherhei- ten. Ein signifikanter Prozentsatz der Patienten mit Hepatitis B und ein geringerer der Patienten mit Hepatitis C profitiert von der Be- handlung.
Dennoch besteht kein Zweifel, daß das gegenwärtige Behandlungs- konzept noch nicht die optimale Suffizienz hat.
Es gibt mehr Therapieversager als Patienten, die auf die Therapie ansprechen. Zukünftige Behand- lungsstrategien basieren auf neuen molekularbiologischen und immu- nologischen Erkenntnissen und Me- thoden und eröffnen optimistische Perspektiven für die kommenden Jahre.
Virusinduziertes Leberzellkarzinom
Eines der fatalen Endstadien einer chronischen HBV- und HCV- Infektion ist das hepatitisvirusindu- zierte Leberzellkarzinom.
Das primäre Leberzellkarzi- nom (HCC) gehört weltweit zu den häufigsten Karzinomen und macht vier Prozent aller malignen Tumo- ren aus. Infektionen mit den Hepa- titis-Viren B und C sowie die Le- berzirrhose, gleich welcher Genese, stellen unabhängige Risikofaktoren für eine Leberzellkarzinomentwick- lung dar.
AKTUELL
Die wichtige Botschaft für den Kliniker ist, daß eine subtile Dia- gnostik und Einteilung des HCC entscheidend für prognostische Aussagen und die einzuschlagende Therapiestrategie sind.
Die einzige, potentiell kurative Therapie des HCC besteht in ope- rativen Verfahren wie der Leber- teilresektion und der orthotopen Lebertransplantation (LTX).
Die hohe Tumorrezidivrate un- ter Immunsuppression nach Leber- transplantation, die zu erwartende Reinfektion der transplantierten Leber mit dem B- oder C-Virus, der generelle Mangel an Spenderorga- nen sowie die erheblichen Kosten einer LTX verdeutlichen, daß geeig- nete LTX-Kandidaten sehr sorgfäl- tig evaluiert werden müssen.
Autoimmune Hepatitis
Bis zu einem Fünftel der chro- nischen Hepatitiden in westlichen Ländern sollen eine autoimmune Genese haben. Die diagnostischen Möglichkeiten für die unterschiedli- chen Formen der autoimmunen He- patitis wurden in den letzten Jahren erweitert.
Für den Kliniker sind die Dia- gnose einer autoimmunen Hepatitis und die Indikationsstellung zur im- munsuppressiven Therapie von sehr großer Bedeutung, weil die Erkran- kung unbehandelt häufig rapid pro- gredient ist und fatal verläuft, rich- tig behandelt aber in der Regel ei- nen sehr günstigen Verlauf nimmt.
Da sich autoimmune Formen der Hepatitis unter einer Inter- feronbehandlung verschlechtern können, muß an diese Differential- diagnose auch vor Einleitung jeder IFN-Therapie gedacht werden.
Akute Alkohol-Hepatitis
Die schwere akute alkoholische Hepatitis ist noch immer ein dia- gnostisch oft nicht leichtes, vor al- lem aber therapeutisch meist schwieriges Problem.
Die Erkrankung geht mit einer sehr hohen Letalitätsrate einher, und doch besteht grundsätzlich die
Möglichkeit der Reversibilität der schweren Leberparenchymschädi- gung, insbesondere, wenn noch kei- ne fortgeschrittene zirrhotische Le- berschädigung vorliegt.
Unter allen therapeutischen Möglichkeiten, die in den letzten Jahren diskutiert wurden, beginnt sich aufgrund neuer kontrollierter Studien in ausgewählten Fällen die Behandlung mit Kortikosteroiden durchzusetzen.
Insgesamt ist es das Ziel der Schwerpunktreihe, den Leser mit den enormen theoretischen und praktischen Fortschritten auf dem Gebiet der „Hepatitis" vertraut zu machen.
Für den Kliniker ist wichtig, daß ihm heute, im Gegensatz zu früheren Jahren, eine Reihe von er- folgreichen Behandlungsmöglich- keiten zur Verfügung steht. Auf der anderen Seite haben wir noch viele Problempatienten mit Hepatitis, die auf eine optimale Therapiestrategie warten.
Der schnelle Erkenntniszu- wachs während der letzten Jahre und die hervorragenden wissen- schaftlichen Voraussetzungen ge- ben Anlaß zu Optimismus. Die Per- spektiven, noch wirksamere Be- handlungsmöglichkeiten zu ent- wickeln, sind ausgezeichnet.
Deutsches Arzteblatt
91 (1994) A-2669-2672 [Heft 40]
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Dr. med. habil.
Gerd-Rudolf Pape Medizinische Klinik II Klinikum Großhadern der Universität München Marchioninistraße 15 81377 München A-2672 (48) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 40,7. Oktober 1994
