Archiv "Diskussionsbeiträge" (19.04.1996)

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M E D I Z I N DIE ÜBERSICHT

B

ei der bereits von Donders (12) 1855 beschriebenen altersab- hängigen Makuladegeneration (AMD) handelt es sich um eine degenerative Veränderung der Netzhautmitte (Makula), die häufig zu einem dramatischen Abfall der zentralen Sehschärfe führt. Dies bedeutet den Verlust des Lesevermögens, Ge- sichter können nicht mehr erkannt werden (Abbildung 1), und Fernsehen ist nur noch eingeschränkt möglich.

Die Folge ist vielfach eine Einschrän- kung der sozialen Beziehungen, die naturgemäß noch verstärkt wird, wenn – wie nicht selten – eine Presbyaku- sis hinzukommt. Es wird darüber hinaus die Unabhängigkeit des Betrof- fenen beeinträchtigt, denn aufgrund der nur noch vorhandenen orien- tierenden Sehkraft kann die Teilnah- me am öffentlichen Verkehr nur mit Begleitperson erfol- gen. Die soziale Deprivation führt zu Vereinsamung, und der geistige Abbau schreitet schneller voran.

Epidemiologie

Die bisher dazu veröf- fentlichten Studien zeigten eine Prävalenz von etwa acht Prozent in der Bevölkerung von Industrienationen (24).

Bei Patienten über 65 Jahren steigt das Risiko auf etwa 17 Prozent an. Frauen sind aufgrund der demographischen Altersverteilung häufiger als Männer betroffen (10). Nach vorliegenden Studien ist die AMD eine der Haupt- ursachen für die anerkannte Blindheit in Industriestaaten; bis zu 47 Prozent der über 65jährigen, die vom Gesetz- geber als blind anerkannt sind, leiden an AMD (19, 38). Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung weisen acht Prozent der Patienten an beiden Augen Ver- änderungen im Sinne von AMD auf.

Ist an einem Auge eine subretinale Gefäßneubildung (feuchte Form der AMD) diagnostiziert worden, so liegt

das jährliche Risiko, am zweiten Au- ge ebenfalls eine Gefäßneubildung zu erleben, bei etwa zehn Prozent (11).

Die trockene Form der AMD hat in der Regel einen prognostisch besse- ren Verlauf mit einem langsameren

Visusverlust. Im Gegensatz dazu zeigt die feuchte Form ein deutlich höheres Risiko, innerhalb eines Jahres nach Diagnosestellung die zentrale Seh- schärfe zu verlieren. Epidemiologi- sche Studien haben bisher nur erge- ben, daß Zigarettenrauchen eine po- sitive Korrelation mit der Entwick- lung einer AMD hat (6). Darüber hin-

aus spielen genetische Dispositionen eine Rolle. Mangelernährung oder hohe UV-Belastung konnten bisher nicht eindeutig als Risikofaktoren identifiziert werden (20, 22).

Klinik, Diagnostik, Verlauf

Die Patienten klagen in der Regel über Verschwommen- und Ver- zerrtsehen (Metamorphopsien). Eine Sehminderung kann sich allmählich, aber auch plötzlich einstellen! Häufig konsultiert ein Großteil der Patienten erst den Augenarzt, wenn auch das zweite Auge betroffen ist.

Die Diagnose der AMD und ihrer verschiedenen Manifestati- onsformen bereitet keine Schwierig- keit und läßt sich durch die Anamne- se (Hauptmerkmale: Alter und Metamorphopsien), die Sehschärfenprüfung, die Oph- thalmoskopie (Abbildung 2, 3) und die Fluoreszenzan- giographie stellen. Bei der Fluoreszenzangiographie wird ein Farbstoff (Fluoreszein) in eine Kubitalvene injiziert und der anschwemmende Farb- stoff mittels einer speziellen Funduskamera in den Ge- fäßen am Augenhintergrund dargestellt. Mit Hilfe dieser Untersuchung können Defizi- te des retinalen Pigment- epithels (RPE) erkannt und subretinale Neovaskularisa- tionen (SRNV) diagnostiziert werden. Dies ist besonders wichtig im Hinblick auf die Prognose.

Ergänzend zur Fluoreszenzan- giographie hat sich in den letzten Jahren die Indozyanin-Grün-Angio- graphie (ICG) in der Augenheilkun- de etabliert. Indozyanin-Grün wird auch in der Kardiologie (Shunt-Dia- gnostik, Echokardiographie), der He- patologie (Leberfunktionsprüfung) und der Pneumologie (Lungenwas- sermessung) angewendet. Durch die höhere Proteinbindung dieses Farb- stoffes und die Darstellung des Farb-

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Altersabhängige

Makuladegeneration

Ralf Krott Klaus Heimann

Abteilung für Glaskörper- und Netzhautchir- urgie (Direktor: Prof. Dr. med. Klaus Hei- mann), Universitäts-Augenklinik Köln (Direk- tor: Prof. Dr. med. G. K. Krieglstein)

Die altersabhängige Makuladegeneration ist in den westlichen Industrienationen bereits die Hauptursache eines erheblichen Sehverlustes jenseits des 55. Lebensjahres.

Mit der Veränderung der Alterspyrami- de nehmen Inzidenz und Prävalenz die- ser Erkrankung zu. Da die Behandlungs- möglichkeiten immer noch sehr begrenzt sind, stellt diese Erkrankung ein zuneh- mend sozioökonomisches Problem dar.

Abbildung 1: Diese uns freundlicherweise von der DRPV überlassene Abbil- dung zeigt das Zentralskotom (Stern) des an AMD-leidenden Patienten beim Erkennen von Gesichtern.

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stoffes in den Gefäßen mittels Fun- duskameras, die Licht im Infrarotbe- reich emittieren, ist eine selektive Darstellung der Aderhaut und ihrer Veränderung bei AMD möglich. Da-

mit lassen sich daher schon früh von der Aderhaut ausgehende und sonst nicht zu erkennende umschriebene Neovaskularisationen diagnostizie- ren und eventuell therapieren. Der natürliche Verlauf der AMD endet meistens mit Ver-

lust der Leseseh- schärfe, wobei das orientierende Sehen aber erhal- ten bleibt. Im Endstadium zeigen sich eine aus- geprägte RPE- Atrophie der Ma- kula oder große subretinale Mem- branen (M. Juni- us-Kuhnt [21]) und deren Misch- bilder. Der Visus liegt in der Regel bei 1/50 oder schlechter. Ein Lesen – auch mit

vergrößernden Sehhilfen – ist dann häufig nicht mehr möglich.

Pathomorphologie

Naturgemäß ist in der Netzhaut- mitte eine extrem hohe metabolische Aktivität zur Aufrechterhaltung der normalen Sehschärfe erforderlich. Es wundert deshalb nicht, daß sich hier

dann auch bevorzugt degenerative Veränderungen manifestieren.

Die Außensegmente der retinalen Photorezeptoren erneuern stän- dig die mit Rhodopsin beladenen Dis- ci (47). Dabei benötigen die Stäbchen etwa zwei Wochen für eine komplette Erneuerung, die Zapfen neun bis zwölf Monate (16). Der Abbau der verbrauchten Disci erfolgt im RPE mittels Phagozytose. Dieser Abbau findet nicht vollständig statt, so daß sich im Laufe eines Lebens immer mehr zelluläre Abfallstoffe als Lipo- fuszinpartikel in der RPE-Zelle an- sammeln und somit die Funktions- fähigkeit der Zelle alterieren (13).

Gleichzeitig nimmt die Zellzahl des RPE ab, und in der Bruchschen Mem- bran lagern sich überwiegend hydro- phobe Substanzen (Lipide) ab (4, 33).

Dies führt zu einer Behinderung der Diffusion zwischen Aderhaut und Außensegmenten der Photorezep- toren. Des weiteren lagern sich nur zum Teil digestierte Disci der Photo- rezeptoren als sogenannte Drusen zwischen Bruchscher Membran und Basalmembran des RPE ab (17, 45).

Das RPE verliert im Laufe des Le- bens seine Funktionsfähigkeit und kann somit die Erneuerung der Pho- torezeptorenaußensegmente nicht mehr unterstützen. Zusätzlich wird der von Außensegmenten benötigte Sauerstofftransport zunehmend be- hindert (5, 14, 48). Durch die Exposi- tion des RPE mit Licht entstehen freie Radikale, die den zellulären Stoffwechsel in Mitleidenschaft zie-

hen, indem sie durch Spaltung von Zellmembranen (Hauptreaktions- partner der freien Radikale sind die Phospholipide der Zellmembranen), zum Beispiel von Mitochondrien, die zelluläre Kompartimierung aufheben und somit eine ordnungsgemäße Pha- gozytose verhindern (34, 46). Zusätz- lich begünstigen Durchblutungs- störungen in der Chorioidea als Folge

von arteriellen Hypertonien und/oder Fettstoffwechselstörungen eine De- generation von RPE und Netzhaut (37, 41).

Neben den bis jetzt beschriebenen degenerativen Abläufen der be- troffenen Zellschichten muß noch auf die Neovaskularisation kurz eingegangen werden. Es findet – wie oben erwähnt – in etwa 20 Prozent der Fälle eine Gefäßneubildung unterhalb der Netzhaut statt, maßgeblich unterhalb der Makula. Auf die Mechanismen soll im einzelnen nicht eingegangen werden, es handelt sich jedoch um einen komplexen Vorgang, bei dem die verschiedensten Wachstumsfaktoren, aber auch immunkompetente Zellen wie Leukozyten und Entzündungsme- diatoren (Prostaglandine), eine Rolle spielen. Das histopathologische Kor- relat ist eine Neovaskularisation von der Chorioidea durch die Bruchsche Membran unter das RPE und/oder die Netzhaut (Grafik 1 und 2). Man spricht dann von der feuchten Form der AMD (1, 32, 35, 36). Die Ausbil- dung der AMD stellt ein multifaktori- elles Geschehen dar, das in letzter Konsequenz noch nicht geklärt ist.

A-1040

(54) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 16, 19. April 1996 Abbildung 2: Fundusbild einer subretinalen Neovasku-

larisation. Man erkennt eine ausgedehnte subretinale Membran (Pfeilköpfe) mit harten Exsudaten (Stern) und einer subretinalen Begleitblutung (Pfeile).

Abbildung 3: Fundusbild einer trockenen AMD mit harten Drusen (Pfeil) und konfluierenden weichen Drusen (Stern). In diesem Beispiel hat sich noch keine Pigmentepithelatrophie entwickelt.

SRF

Ph D RPE

AH

SRNV

Chx Bx

Grafik 1

AH = Aderhaut, Ch^*= atrophierte Choriocapillaris, B^*= verdickte Bruchsche Mem- bran, D = Drusen, SRNV = subretinale Neovaskularisation, SRF = subretinale Flüs- sigkeit, RPE = retinales Pigmentepithel, Ph = Photorezeptorenaußensegmente.

SRNV

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Therapie –

Therapieperspektiven

Bei der trockenen Form der AMD gibt es keine Therapie. Alle Studien haben gezeigt, daß eine nu- tritive Substitution von Vitaminen und/oder Spurenstoffen (zum Bei- spiel Zink, Selenium) in der Nahrung keinen positiven Effekt auf den Krankheitsverlauf

nimmt (9, 44). Bei der feuchten Form gibt es mehre- re Therapiean- sätze. Die Macu- lar Photocoagulati- on Study Group (25, 26, 27, 28, 29, 30) hat gezeigt, daß eine direkte Laserfotokoagula- tion (LC) die SRNV zerstören kann und in vielen Fällen die Progre- dienz des Krank- heitsverlaufs ver- langsamt wird. Die durchgeführte LC führt zu einem Verschluß bezie- hungsweise Koagu- lation der subretinalen Neovaskula- risation, dabei werden (unvermeid-

lich) auch Anteile der neurosensori- ellen Netzhaut zerstört. Patienten mit einer extrafoveal gelegenen SRNV profitieren von einer solchen Behandlung, dies trifft allerdings nur auf eine Minderheit (fünf Prozent) der Fälle zu (31). Auch treten in bis zu 70 Prozent sogenannte Rezidive der gelaserten SRNV auf. Eine weitere LC ist dann nur bedingt hilf- reich, da in vielen Fällen eine Aus- dehnung unter der Fovea stattfindet.

Liegt, wie meistens, die Neovaskula- risation primär para- und/oder sub- foveal, läßt sich durch LC die SRNV begrenzen, führt aber zu einem ma- nifesten zentralen Sehausfall und somit zu einer Verschlechterung. Im langzeitigen Beobachtungsverlauf (drei oder mehr Jahre) profitieren die Patienten zwar geringfügig von dieser heroischen Behandlung (39, 40), dennoch bleibt ihr Einsatz um-

stritten. Neben diesem Therapiever- fahren wurde und wird an chirurgi- schen Lösungen gearbeitet. Um die SRNV chirurgisch zu entfernen, wird zunächst der Glaskörper mittels einer Pars-plana-Vitrektomie heraus- genommen. Danach führt man eine kleine Retinotomie (etwa ein Milli- meter lang) temporal der Fovea durch und kann mittels einer mikro-

chirurgischen Pinzette die SRNV greifen und herausziehen (Abbil- dung 4). Gleichzeitig werden dabei große Teile des RPE ebenfalls ent- fernt (Abbildung 5) (42). Obwohl das Zentralskotom durch die Chirurgie

nicht verhindert werden kann, wird von vielen Patienten die dadurch er- zielte Reduzierung der Metamor- phopsien subjektiv als positiv emp- funden. Vor allem Patienten, die eine größere subretinale Begleitblutung oder eine Glaskörperblutung haben, profitieren von dieser Behandlung.

Hierbei möchten wir erwähnen, daß besonders Patienten mit einer ASS- Therapie (zum Beispiel wegen Zu- stand nach Herzinfarkt) zu einer oben genannten Blutung neigen. Die Gefahr der Nachblutung während und nach der Operation ist deutlich erhöht. Das ASS sollte dann für einen bestimmten Zeitraum prä- und postoperativ abgesetzt werden. Da mit der Entfernung der SRNV ein bedeutender Verlust von RPE ent- steht, gehen neuere Überlegungen dahin, RPE-Zellen zu transplantie- ren, das heißt, die SRNV wird chirur- gisch entfernt, und der dabei entstandene Verlust von RPE wird durch

„neue“ Pigmentzellen ersetzt. Von Algvere et al. wurden 1994 sechs Pa- tienten mit diesem Verfahren ope- riert und fetale RPE-Zellen trans- plantiert (2). Die anatomischen Er- gebnisse sind vielversprechend. An- dere Überlegungen gehen dahin, eventuell autologe Irispigmentzellen zu züchten und in den Subretinal- raum zu injizieren und transplantie- ren (23), um somit den zwangsläufi- gen Photorezeptoren-Untergang zu verhindern.

Weitere konservative Therapie- konzepte werden zur Zeit diskutiert, so zum Beispiel der Einsatz von anti- proliferativen Substanzen wie Inter- feron (18). Die Ergebnisse sind bisher nicht sehr überzeugend und weisen Risiken wie ein deutli- ches Krankheitsgefühl mit Fieber und Depression auf, die unserer Meinung nach nicht akzeptabel sind. Des weiteren gibt es Studienpro- tokolle, in der eine gezielt fraktionierte Bestrahlungdes hinteren Augenpols mit einer Gesamtdosis von bis zu 24 Gray durchgeführt wird (3, 8, 43). Die bisherigen Ergeb- nisse zeigen eine Stabilisie- rung der Sehkraft und der SRNV, das bedeutet, sie wird nicht größer.

A-1041

Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 16, 19. April 1996 (55) Pigmentepithelverschiebungen

Entstehung von Drusen

Verdickung der Bruchschen Membran

Atropie von Pigmentepithel und Aderhaut

areoläre Atropie (trockene Form)

M. Junius-Kuhnt (feuchte Form)

Untergang von Photorezeptoren SRNV

Grafik 2

Schematische Darstellung der Entwicklung einer AMD

Abbildung 4: Die Abbildung zeigt die SRNV, die mit einer Pinzette aus dem subretinalen Raum herausgezogen wurde.

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Ebenfalls wird zur Zeit überprüft, ob man mit einer prophylaktischen LC im Bereich der Ablagerung von Dru-

sen den fortschreitenden Degenera- tionsprozeß unterbrechen kann (15).

Am Rande des hinteren Pols, temporal der Makula, werden bis zu 40 LC-Her- de appliziert. Die vorläufigen Ergeb- nisse weisen auf eine

Regression der Drusen hin. Langzeitergebnis- se sind zur Zeit nicht vorhanden. In unserer Klinik liegen erste po- sitive Erfahrungen beim Einsatz der Plas- madifferentialseparati- on (Eliminierung von hochmolekularen Plas- maproteinen) als the- rapeutisches Verfahren bei der AMD in ausge- wählten Fällen vor. Die Blutviskosität wird re- duziert und somit die Durchblutung verbes- sert. In einigen Fällen zeigte sich nach Be- handlung ein Anstei- gen der zentralen Seh-

schärfe um zwei bis drei Visusstufen.

Dies sind allerdings vorläufige Resul- tate (7). Eine kausale Therapie der AMD, sei es konservativ oder invasiv, liegt bisher nicht vor. Die hier darge- stellten Therapieverfahren helfen im Einzelfall, den meisten Patienten bleibt der Verlust der zentralen Seh-

schärfe mit all ihren Konsequenzen nicht erspart. Eine Hilfestellung in dieser für den Patienten desperaten Situa- tion können vergrößernde Sehhilfen (Abbildung 6) sein. Diese Lupensyste- me vergrößern je nach Ausführung von 2mal bis 20mal. Es handelt sich um teure Hilfsgeräte, die individuell er- probt werden müssen. Nicht jedes Lu- pensystem ist für jeden Patienten ge- eignet! Neben den vergrößernden Sehhilfen gibt es Hörbibliotheken, immer mehr Verlage bieten Bücher in Großdruck an.

Zusammenfassung

Es gibt bei der AMD keine The- rapiemöglichkeiten. Bei Drusen und/

oder Abhebungen des RPE können Patienten in ausgesuchen Fällen von einer gezielten Laserbehandlung profitieren. Liegt eine SRNV ohne oder mit Blutung vor, kann eine oder eine Kombination folgender Therapien von Nutzen sein: gezielte Laserkoa- gulation, pars plana Vitrektomie mit subretinaler Chirurgie, Radiatio ab externo. Bei allen vorgenannten Dia-

gnosen kann eine visuelle Rehabilita- tion mit vergrößernden Sehhilfen ver- sucht werden. Des weiteren bietet die Deutsche Retinitis-Pigmentosa-Ver- einigung e. V (DRPV) auch für Pati- enten mit AMD Hilfestellungen an.

Diese Organisation existiert seit 1977 und umfaßt mittlerweile bundesweit

3 500 Mitglieder. Betroffene und In- teressierte können unter der unten genannten Adresse weiterführende Informationsschriften (gegen eine Schutzgebühr von etwa 5 DM) bestel- len. Die zur Zeit bestehenden etwa 60 Regionalgruppen ermöglichen eine unkomplizierte und individuelle Pati- entenberatung. Die von der DRPV angebotenen Hilfsmittelinformatio- nen helfen den Patienten, eine für sie geeignete vergrößernde Sehhilfe zu finden. Des weiteren wird von der DRPV Forschungsförderung betrie- ben. Die Geschäftsstelle ist wie folgt zu erreichen: Deutsche Retinitis-Pig- mentosa-Vereinigung e. V., Vaalser Straße 108, 52074 Aachen.

Zitierweise dieses Beitrags:

Dt Ärztebl 1996; 93: A-1039–1042 [Heft 16]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.

Anschrift für die Verfasser:

Dr. med. Ralf Krott

Universitäts-Augenklinik Köln Abteilung für Glaskörper- und Netzhautchirurgie

Joseph-Stelzmann-Straße 9 50931 Köln

A-1042

(56) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 16, 19. April 1996 Abbildung 5: Fundusbild des gleichen Auges wie in

Abbildung 4 (postoperativ). Die Pfeile weisen auf die entstandene Netzhaut-Aderhautatrophie hin, bedingt durch die Entfernung der SRNV. Es liegt noch eine subretinale Restblutung vor (Stern).

Abbildung 6: Ansammlung von verschiedenen vergrößernden Sehhilfen.

Die mit Stern gekennzeichnete Brille hat zwei nach unterschiedlichen opti- schen Prinzipien (Galilei = ^*1, Keppler = ^*2) arbeitende Lupensysteme montiert. Der Patient muß sich für ein System entscheiden. Diese können dann teilweise durch aufsteckbare zusätzliche Lupen für die Ferne oder Nähe benutzt werden.

Diskussionsbeiträge

Zuschriften zu Beiträgen im medizinisch-wissenschaftlichen Teil – ausgenommen Editorials, Kongreß- berichte und Zeitschriftenreferate – können grundsätzlich in der Rubrik

„Diskussion“ zusammen mit einem dem Autor zustehenden Schlußwort veröffentlicht werden, wenn sie innerhalb vier Wochen nach Erschei- nen der betreffenden Publikation bei der Medizinisch-Wissenschaftlichen Redaktion eingehen und bei einem Umfang von höchstens zwei Schreib- maschinenseiten (30 Zeilen mit je 60 Anschlägen) wissenschaftlich begrün- dete Ergänzungen oder Entgegnun- gen enthalten.

Für Leserbriefe zu anderen Beiträgen gelten keine besonderen Regelungen (siehe regelmäßige Hin-

weise). DÄ/MWR