Archiv "Kongressbericht: Zunehmende Prävalenz von Allergien" (14.05.2004)

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in Anstieg der Prävalenz häufiger allergischer beziehungsweise ato- pischer Erkrankungen weist dar- auf hin, dass Allergien nach wie vor einen hohen klinischen Stellenwert haben. Beim Symposium zum Thema Allergien, das im Rahmen des Inter- disziplinären Forums der Bundesärz- tekammer vom 10. Januar 2004 in Köln stattfand, wurden Fragen zu verschie- denen Formen dieser Erkrankung dis- kutiert.

Neurodermitisprävalenz steigt

Die Prävalenz der atopischen Derma- titis beziehungsweise Neurodermitis ist bei Vorschulkindern in den letzten Jahrzehnten deutlich gestiegen, be- richtete Alexander Kapp, Hannover.

Sie liegt derzeit zwischen acht und 16 Prozent. Der Inzidenzgipfel der Er- krankung ist in den ersten beiden Le- bensjahren zu finden. Aufgrund neue- rer Daten leiden jedoch circa 40 Pro- zent aller Patienten auch im Erwach- senenalter zeitweilig unter Ekzemen, wenn eine Neurodermitis im Kindes- alter diagnostiziert worden war. Der atopischen Dermatitis liegt eine gene- tische Disposition zugrunde. Es wurde eine Reihe von Allotypen von Media- toren der atopischen Entzündung be- schrieben, die mit einem erhöhten Ri- siko für die atopische Dermatitis asso- ziiert sind (zum Beispiel Mastzellchy- mase, RANTES, IL-4R). Die Zunah- me von Neurodermitiserkrankungen wird durch diese Befunde weniger er- klärt als durch Ergebnisse epidemiolo- gischer Studien, die auf das relative Fehlen von Infekten und anderen im- munstimulatorischen Faktoren im Kin- desalter deuten.

Ein hoher Anteil der Patienten mit Neurodermitis (50 bis 80 Prozent) weist IgE-vermittelte Sensibilisierun-

gen gegen Aeroallergene und/oder Nahrungsmittelallergene auf. Ähnlich wie beim Asthma bronchiale kann ei- ne intrinsische Form abgrenzt werden, bei der das klinische Bild identisch ausgeprägt ist, ohne dass entsprechen- de Sensibilisierungen nachzuweisen sind. Hier besteht hoher Forschungs- bedarf, um zu klären, warum es vor einem immunologisch/allergologisch unterschiedlichen Hintergrund zu ei- ner klinisch gleichen Ausprägung bei beiden Erkrankungsformen kommt.

Allergologische Abklärung von Provokationsfaktoren

Die Bedeutung allergischer Reaktio- nen bei der atopischen Dermatitis ist im Einzelfall genau zu überprüfen und wird im klinischen Alltag manchmal unterschätzt. Bei der „extrinsischen“

Variante der Neurodermitis lassen sich Soforttyp-Sensibilisierungen ge- genüber zahlreichen Umweltallerge- nen wie Pollen, Tierhaare, Hausstaub- milben, Schimmelpilze oder Nah- rungsmittel nachweisen. Die klinische Relevanz der Sensibilisierungen muss im Einzelfall mittels Karenztests und/oder Provokationstestungen er- mittelt werden; der alleinige Nachweis von Sensibilisierungen allein rechtfer- tigt keine langfristigen einschränken- den Karenzmaßnahmen.

Patientenschulungen

Die Behandlung der atopischen Der- matitis und deren Komplikationen verlangt eine qualifizierte medizini- sche Betreuung. Die Hauterkrankung beziehungsweise der oft unerträgliche Juckreiz kann zur Beeinträchtigung der Lebensqualität, der Schul- oder Arbeitsleistungen, zu Schwierigkeiten im sozialen Umfeld und Depressionen führen. Wie Kapp betonte, muss die heutige Ergebnisforschung neben den

klinischen auch den patientenbezoge- nen und den ökonomischen Nutzen ei- ner Behandlung berücksichtigen. Hier zeichnet sich ab, dass eine ambulante interdisziplinäre Neurodermitisschu- lung, wie sie im Rahmen eines Modell- vorhabens des Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMG) durchgeführt wurde, sich po- sitiv auf den Verlauf der Neurodermi- tis und die Lebensqualität von Patien- ten und deren Angehörige auswirken kann. Schulungen sollten auch bei er- wachsenen Patienten evaluiert wer- den, nicht zuletzt weil insbesondere die indirekten Kosten durch Arbeits- unfähigkeitszeiten (Lohnfortzahlung, Krankengeld, Produktionsausfall), Umschulungskosten (circa 50 000 Eu- ro pro Maßnahme) oder vorzeitigen Rentenbezug schnell vierstellige Sum- men pro Jahr erreichen.

Topische Immunmodulatoren zur symptomatischen Therapie

Für die Behandlung der Patienten mit Neurodermitis gibt es eine Vielzahl von Medikamenten und Therapiever- fahren. Dazu zählen äußerlich an- wendbare Therapeutika wie auch sy- stemisch wirksame Medikamente. Ein Wechsel der Behandlungsverfahren kann insbesondere bei schwerem chronischem Verlauf nach Ablauf von bestimmten Zeiträumen (wie bei vielen chronischen Erkrankungen) günstig sein. In den letzten Jahren konnte das Spektrum der symptomati- schen Therapieoptionen deutlich er- weitert werden, wobei die Entwick- lung und Zulassung der topischen Im- munmodulatoren zur Behandlung der Neurodermitis auch im Kindesalter als wesentlicher Fortschritt hervorzuhe- ben ist. Hier stehen mittlerweile die immunmodulatorischen Makrolide Pi- mecrolimus und Tacrolimus zur Verfü- gung, die im Gegensatz zu topischen M E D I Z I N

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Kongressbericht

Zunehmende Prävalenz von Allergien

Thomas Werfel Alexander Kapp

Corticoiden auch bei lang dauernder Anwendung weder zu einer Hautatro- phie noch anderen gefürchteten Stero- idnebenwirkungen führen.

Spektrum der Allergene beim allergischen

Kontaktekzem im Wandel

Auch das allergische Kontaktekzem ist eine sehr häufige Erkrankung mit einer geschätzten Prävalenz von 15 bis 20 Prozent im Erwachsenenalter, er- läuterte Thomas Fuchs, Göttingen.

Nickel ist trotz der europaweiten Be- grenzung der erlaubten Nickelfreiset- zung aus Modeschmuck noch immer die Nummer 1 der Kontaktallergene.

Die hohe Nickelfreisetzung aus 1- und 2-Euro-Münzen ist vor diesem Hinter- grund für Menschen, die beruflich mit Hartgeld umgehen müssen, ein Pro- blem.

Kontaktallergien gegenüber topi- schen Medikamenten treten häufiger bei Patienten mit einer chronischen Hautkrankheit auf – aus allergologi- scher Sicht sollte zum Beispiel auf die topische Anwendung von Neomycin komplett verzichtet werden. Viele Kontaktallergene treten in bestimm- ten Berufsgruppen gehäuft auf. Das Spektrum auslösender Allergene un- terliegt einem ständigen Wechsel, der durch den Informationsverbund der- matologischer Kliniken (IVDK) zeit- nah erfasst wird. Der IVDK erfasst die Epikutantestungen mit klinischen Angaben aus den meisten Hautklini- ken in Deutschland und Österreich, wertet die Daten aus und publiziert die Ergebnisse.

Arzneimittelallergie

Etwa 26 Prozent aller Erwachsenen leiden in ihrem Leben einmal unter allergischen oder pseudoallergischen Arzneimittelreaktionen, erklärte Hans Merk, Aachen. Das klinische Spek- trum derartiger Arzneireaktionen ist sehr breit, wobei die Haut als Ma- nifestationsorgan auffällig häufig in- volviert ist (beispielsweise in Form von Urtikaria, Arzneiexanthemen oder schwereren Arzneireaktionen bis

hin zum Lyell-Syndrom). Es ist ein Problem, dass in der Regel nur circa 1 500 Patienten vor Zulassung mit ei- nem neuen Arzneimittel exponiert werden, bei einer angenommenen In- zidenz einer unerwünschten Arznei- mittelwirkung (UAW) von 1 : 10 000, jedoch mindestens 30 000 Patienten mit einem Medikament behandelt werden müssen, um mit einem Ver- trauensbereich von 0,95 diese UAW zu erfassen. Die klinische Beobachtung und Meldung von UAW durch den be- handelnden Arzt ist daher sehr wich- tig.

Nach einer sorgfältig erhobenen Anamnese stehen leider nach wie vor nur wenige standardisierte Verfahren für die In-vitro-Diagnostik oder Haut- testung zur Verfügung. Die Diagnostik sollte daher durch versierte Allergolo- gen individuell (bis hin zum Provoka- tionstest) durchgeführt werden. Ein danach ausgestellter Allergiepass darf hinsichtlich seiner klinischen Bedeu- tung von den weiter behandelnden Ärzten nicht unterschätzt werden.

Heuschnupfen – mehr als ein

„saisonales Nasenjucken“

Der allergische Heuschnupfen (AR, al- lergische Rhinokonjunktivitis) ist mit einer derzeitigen Lebenszeitprävalenz von mehr als 20 Prozent die häufigste allergische Erkrankung, berichtete Claus Bachert, Gent. AR beginnt meist in der frühen Kindheit, führt nicht sel- ten über Jahrzehnte zu lästigen Sym- ptomen und hat – wie die Neurodermi- tis – oft Auswirkungen auf das Sozial- leben, die schulische Leistungsfähig- keit und die Arbeitsproduktivität der Patienten.

Die Klinik der AR ist durch die Kardinalsymptome Niesen, Juckreiz, klare Sekretion und nasale Obstrukti- on charakterisiert. Die pollenbedingte Rhinitis zeichnet sich vor allem durch Niesen, Sekretion und Begleitkon- junktivitis aus, wohingegen milbenbe- dingte Rhinitiden als wichtigstes Sym- ptom eine Obstruktion verursachen.

Die klinische Bedeutung der AR wird häufig unterschätzt. Das Risiko, unter Asthma zu leiden, ist bei Patienten mit allergischer Rhinitis 3,2-mal höher als

in der Normalbevölkerung. Diese Zu- sammenhänge waren ein Grund für die Initiative „Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)“, die in Zusammenarbeit mit der Weltgesund- heitsorganisation (WHO) das „Ein- Atemweg-Konzept“ entwickelte.

Die durch die AR und ihre Komor- biditäten hervorgerufenen sozioöko- nomischen Folgen sind erheblich. Die direkten, indirekten und intangiblen Kosten der AR für das Gesundheits- wesen und die Gesamtwirtschaft be- trugen im Jahre 2000 in Deutschland circa 240 Millionen Euro, die Kosten der allergischen Atemwegserkrankun- gen insgesamt (somit einschließlich möglicher Folgeerkrankungen der AR) beliefen sich auf mindestens 5,1 Milli- arden Euro.

Karenzmaßnahmen und spezifische Immuntherapie

Die vollständige Karenz des auslösen- den Allergens stellt die beste Behand- lungsform allergischer Erkrankungen dar. Karenzmöglichkeiten für den Ein- zelnen differieren erheblich je nach Art und Anzahl der vorhandenen Sen- sibilisierungen. Voraussetzung für eine effektive Allergenkarenzberatung ist die genaue Kenntnis des Arztes über das individuelle Sensibilisierungs- spektrum des Patienten und über Ei- genschaften und Vorkommen der All- ergene.

Die spezifische Immuntherapie (SIT, Hyposensibilisierung) ist neben der Allergenkarenz die einzige kausa- le Therapie allergischer Erkrankun- gen und sollte möglichst früh im Krankheitsverlauf eingesetzt werden.

Aus ökonomischer Sicht ist die spezifi- sche Immuntherapie deutlich weniger kostenintensiv als eine pharmakologi- sche Standardtherapie über einen Zehnjahreszeitraum. Neben dem the- rapeutischen Aspekt ist bei der Indi- kationsstellung auch der präventive Aspekt einer SIT zur Vermeidung von Neusensibilisierungen und der Ent- wicklung von Asthma zu beachten.

Die spezifische Immuntherapie kann auch bei gleichzeitig bestehendem milden Asthma eingesetzt werden und reduziert die nasalen und bronchialen Symptome.

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Symptomatische Behandlung

Wie Bachert weiter ausführte, stehen zur symptomatischen Behandlung der AR eine Reihe symptomatischer Me- dikamente zur Verfügung, die zum Teil auch positive Effekte auf ein begin- nendes Asthma bronchiale haben. Die beiden wichtigste Substanzgruppen zur Behandlung der AR sind da- bei (nichtsedierende) Antihistaminika und topische Glucocorticosteroide.

Allergisch bedingtes Asthma

Gerhard Schultze-Werninghaus, Bo- chum, bestätigte die gesicherte Indika- tion der spezifischen Immuntherapie auch beim allergisch bedingten milden Asthma bronchiale (FEV1 > 70 Pro- zent). Die Basis der Dauertherapie, die bei persistierendem Asthma erfor- derlich ist, beruht allerdings auf inha- lativen Glucocorticosteroiden und langwirksamen β2-Agonisten. Der ak- tuelle Stufenplan der Arzneimittel- kommission der deutschen Ärzte- schaft sieht die Dauermedikation mit inhalativen Glucocorticosteroiden in niedriger Dosierung ab Stufe 2 (persi- stierendes, leichtes Asthma) vor. Ab Stufe 3 (persistierendes, mittelgradi- ges Asthma) werden inhalative Gluco- corticosteroide in niedriger bis mittle- rer Dosierung in Kombination mit langwirksamen β2-Agonisten (alter- nativ mit Theophyllin oder mit Monte- lukast) empfohlen. Bei Stufe 4 (persi- stierendes schweres Asthma) werden inhalative Glucocorticosteroide in ho- her Dosierung zusammen mit systemi- schen Steroiden eingesetzt.

Primäre Prävention

allergischer Erkrankungen

Die primäre Prävention allergischer Erkrankungen hält Ernst Rietschel, Köln, bei Hochrisikokindern durch ei- ne Allergenvermeidung in der kriti- schen Phase der frühen Kindheit im Hinblick auf die Entstehung atopi- scher Erkrankungen für möglich. Vor und während der Schwangerschaft muss allen Eltern empfohlen werden, das Rauchen zu reduzieren. In Hochri-

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sikofamilien sollte auf ein hausstaub- armes Umfeld geachtet werden, Fell tragende Haustiere, insbesondere Kat- zen sowie Nagetiere, sollten in diesen Familien als Haustiere trotz derzeit kontroverser epidemiologischer Daten nicht gehalten werden. Alle Kinder sollten mindestens bis zum vierten Le- bensmonat voll gestillt werden. Mit dem Stillen ist ein präventiver Effekt, insbesondere für die Vermeidung einer Neurodermitis, verbunden. Bei Risiko- kindern können Kasein-Vollhydroly- sate ersatzweise eingesetzt werden.

Den Daten einer finnischen Arbeits- gruppe zufolge zeigen Probiotika of-

fenbar ebenfalls präventive Effekte.

Wenngleich Impfungen nicht direkt der primären Prävention allergischer Erkrankungen dienen, sollen auch bei Hochrisikokindern alle Impfungen laut Empfehlungen der Ständigen Impfkommission des Robert Koch-In- stituts (STIKO) durchgeführt werden.

Anschriften der Verfasser:

Prof. Dr. med. Thomas Werfel Prof. Dr. med. Alexander Kapp

Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie der Medizinischen Hochschule Hannover

Ricklinger Straße 5 30449 Hannover

E-Mail: werfel.thomas@mh-hannover.de E-Mail: kapp.alexander@mh-hannover.de

Der Bestimmung der Konzentration von C-reaktivem Protein (CRP) scheint entgegen anders lautender Studien le- diglich eine geringe Relevanz zur Vor- hersage einer koronaren Herzerkran- kung (KHK) zuzukommen. Dies be- richten John Danesh und Mitarbeiter vom Department of Public Health and Primary Care, University of Cambridge, UK, aufgrund eigener Studienergebnis- se und einer Metaanalyse. Bei 2 459 Pa- tienten, die einen Myokardinfarkt erlit- ten hatten, wurde die Konzentration vom C-reaktiven Protein bestimmt und mit den Daten der Reykjavik Prospec- tive Study verglichen. In dieser pro- spektiven Untersuchung wählten Da- nesh et al. von den etwa 19 000 Teilneh- mern 4 000 Personen als Kontrollen aus, die im langjährigen Verlauf nicht an einer KHK erkrankt waren.

Am besten korrelierte ein hoher Cholesterinspiegel (odds ratio: 2,33), gefolgt vom Raucherstatus (momenta- ner Raucher versus Nichtraucher, odds ratio: 1,87) und Bluthochdruck (odds ratio: 1,51). Eine hohe Konzen- tration von C-reaktivem Protein hatte einen geringeren prädiktiven Wert.

Hierfür wurde ein odds ratio von 1,45 ermittelt.

Eine vergleichbar hohe Korrelation zwischen C-reaktivem Protein und KHK ergab auch die von den Autoren vollzogene Metaanalyse. Die Autoren hatten 22 Studien mit insgesamt 7 068 Probanden identifiziert. Hieraus wurde ein odds ratio von 1,58 errechnet. Wenn lediglich die vier größten Studien mit mindestens 500 Teilnehmern berück- sichtigt wurden, ergab sich ein odds ra- tio von 1,49.

Danesh und Kollegen kommen zu dem Ergebnis, dass die Bestimmung von C-reaktivem Protein ein relativ mo- derater Prädiktor ist, um ein KHK-Risi- ko zu bestimmen. Wenn die etablierten Risikofaktoren berücksichtigt werden, verbessert der Nachweis von CRP die Vorhersage nur marginal. me

Danesh J, Wheeler JG, Hirschfield GM et al.: C-reactive protein and other circulating markers of inflammation in the prediction of coronary heart disease. N Engl J Med 2004; 350: 1387–1397.

Prof. John Danesh, Department of Public Health and Pri- mary Care, Starngeways Site, Institute of Public Health, University of Cambridge, Cambridge CB1 8RN, England.

Beschränkte Aussagekraft

von C-reaktivem Protein bei KHK

Referiert