UNSPEZIFISCHE ENTZUNDUNGEN:
Die Mastitis
Claus Grumbrecht und Helmut Lochbühler
Aus der Frauenklinik (Direktor: Professor Dr. med. Peter Stoll) und der Chirurgischen Klinik (Direktor: Dr. med. Michael Trede) des Klinikums Mannheim der Universität Heidelberg
Die weitaus größte Zahl der Mastitiden entsteht im Wochenbett. Sie sind keine seltene Erscheinung. Hospitalismus und Stillgewohnheiten spielen eine große Rolle bei ihrer Entstehung. Die Wahl der Therapie hängt im wesentlichen vom Stadium der Erkrankung ab. Auf die mögliche Therapie wird ausführlich eingegangen. Die Mastitiden außerhalb der Stillperiode sind außerordentlich selten. Klinisch impo- nieren sie oft nicht als Entzündung. sondern als Tumor. Die Abklärung der Dignität des Tumors ist zwingend.
Rund 95 Prozent aller Entzündun- gen im Bereich der Mammae entste- hen im Wochenbett. Bei den weni- gen Mastitiden außerhalb der Lak- tationsperiode können Frauen jeden Alters betroffen sein. Raritäten sind die tuberkulöse Mastitis, der Morbus Paget sowie die Syphilis der Mam- mae und die Aktinomykose. Bei fort- geschrittenen Malignomen kommen paraneoplastische Mastitiden vor.
Mastitis puerperalis
Die Mastitis puerperalis entwickelt sich in über 70 Prozent der Fälle zwischen neuntem und zwölftem Tag nach der Entbindung, also meist kurz nach Entlassung der Wöchne- rin. Knapp eine Woche zuvor ent- steht die Infektion, wobei Erreger aus dem Nasen-Rachen-Raum des Säuglings oder aber von den Hän-
den der Mutter oder des Personals im Bereich von Epitheldefekten und Rhagaden in die Brustdrüse eindrin- gen. Meist handelt es sich um Sta- phylococcus aureus haemolyticus.
Außerdem werden Proteus, Escheri- chia coli, Streptokokken, Klebsiel- len, Pseudomonas und Candida al- bicans nachgewiesen. Besonders anfällig für die Bildung von Rhaga- den sind rotblonde Frauen mit emp- findlicher Haut, wobei manchmal noch eine fehlerhafte Stilltechnik hinzukommt (Abbildung 1).
Pathologisch-anatomisch ist die in- terstitielle Mastitis am häufigsten.
Hier dringen die Erreger längs der Lymphwege vor und gelangen in das Stütz- und Fettgewebe.
Die parenchymatöse sowie die hä- matogene Mastitis sind selten. Hier
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Eigeninfizierung
Pflegepersonal
Abbildung 1 (oben): Infektionswege der Mastitis puerperalis
Abbildung 2 (rechts): Häufigkeit der Lokalisation der Mastitis puer- peralis pro Quadrant
Mastitis
verläuft der Infektionsweg über die Milchgänge beziehungsweise Blut- gefäße.
Klinisches Bild
Zwei Drittel aller Mastitiden sind in den äußeren Quadranten lokalisiert.
Linke und rechte Mamma sind gleich häufig befallen. Etwa ein Vier- tel der Wöchnerinnen sind beidsei- tig erkrankt (Abbildung 2).
Drei Symptome stehen im Vorder- grund:
• Schmerzen O Fieber O Rötung.
Die Mastitis beginnt mit einer zu- nächst lokalisierten Druckdolenz der Brust, die sich innerhalb von Stunden ausbreitet und an Schmerzhaftigkeit zunimmt. Die Haut über dem befallenen Bezirk ist stark gerötet und heiß. Bei der Pal- pation findet man unter der ödema-
tösen Haut ein derbes, sehr druck- schmerzhaftes, nicht verschiebli- ches Infiltrat. Im weiteren Verlauf treten hohes Fieber und eine Ver- schlechterung des Allgemeinzustan- des mit starkem Krankheitsgefühl auf.
Die erkrankte Brust vergrößert sich weiter, die regionären axillären Lymphknoten schwellen an. Im Ver- lauf einiger Tage kommt es zur Ein- schmelzung des phlegmonösen In- filtrates und zur Abszedierung.
Man findet jetzt je nach Sitz des Ab- szesses eine Vorwölbung mit deutli- cher Fluktuation. Der Abszeß kann durch die Haut perforieren, seltener gewinnt er Anschluß an die Ausfüh- rungsgänge der Milchdrüse (Abbil- dung 3).
Behandlung
Das therapeutische Vorgehen hängt vom Stadium der Mastitis ab. Je frü- her mit der Therapie begonnen wird, desto besser gelingt es, die Bildung von Abszessen zu vermeiden und
damit die Funktion der Milchdrüse für spätere Laktationen aufrechtzu- erhalten. Die Überwachung des Still- geschäftes durch Schwester und Arzt und damit die Erkennung ent- stehender Rhagaden und einer sich eben entwickelnden Mastitis sind wichtig, jedoch schwierig, da die meisten Wöchnerinnen bei Entste- hen der ersten klinischen Symptome bereits entlassen sind.
Frühfälle
In diesen Frühfällen kommt der Be- handlung mit physikalischen Maß- nahmen — Ruhigstellung der Mam- mae durch einen festen, über dem Rücken gekreuzten Verband, feuch- ten Umschlägen, eventuell Auflegen eines Eisbeutels und Applikation re- sorptionsfördernder Salben — die größte Bedeutung zu. Unterstützt werden diese Maßnahmen durch die Verhinderung oder Verringerung der Laktation, wodurch eine Ruhig- stellung der Milchdrüse erreicht wird. Die rasche und zuverlässige Ruhigstellung der Milchsekretion ist am besten durch die Behandlung
Abbildung 3 (links oben): Mastitis puerperalis im inneren unteren Quadranten Abbildung 4 (rechts oben): Häufigste Lokalisation der Mamma-Abszesse - Abbildung 5 (rechts unten): Entstehung eines Mamma-Abszesses bei nichtpuerperaler Mastitis - Abbildung 6 (links unten): Intlammatorisches Mammakarzinom
mit Pravidel (Bromokryptin) mög- lich, welches eine Hemmung der Prolaktinausschüttung und damit ein Sistieren der Laktation herbei- führt.
Ausbreitung
Hat sich die Infektion stärker ausge- breitet und etabliert, was am klini- schen Befund und an der ansteigen- den Körpertemperatur zu erkennen
ist, ist die Gabe eines oralen staphy- lokokkenwirksamen Antibiotikums zusätzlich indiziert.
In Frage kommen ein Cephalospo- rid, ein Dicloxacillin oder auch Te- trazyklin. Die Entfieberung tritt bei gutem Ansprechen des Antibioti- kums innerhalb von 24 Stunden ein und bald darauf auch die Rückbil- dung der Infiltrationen. Die Mutter- milch muß bei dieser Therapie ver- worfen werden.
Abszeßbildung
Befindet sich die Mastitis bereits im abszedierenden Stadium oder steht dieses kurz bevor, ist die Gabe eines Antibiotikums kontraindiziert, da die Einschmelzung dadurch lange ver- zögert werden kann und weil es wei- ter zur Bildung von gekammerten Abszessen kommt.
Zur Förderung der Einschmelzung appliziert man jetzt Wärme in Form
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 35 vom 30. August 1979 2185
Mastitis
von Umschlägen, Rotlicht oder auch Kurzwellen. Erst wenn eine lokali- sierte, deutliche Fluktuation nach- weisbar ist, soll inzidiert werden.
Aus kosmetischen Gründen eröffnet man — wenn möglich — an der unte- ren Zirkumferenz der Brust mit ei- nem sogenannten Bardenheuer-Bo- genschnitt.
Man schafft dadurch besonders günstige Abflußverhältnisse. Die In- zision erfolgt in tiefer Allgemeinnar- kose, um die gründliche Austastung der Abszeßhöhle und die Eröffnung tiefer gelegener, weiterer Höhlen durch Einreißen von Septen zu er- möglichen. Eine Gegeninzision ist nicht unbedingt erforderlich. Die Abszeßhöhle wird drainiert. Zur wei- teren Nachbehandlung sind Spülun- gen mit antiseptischen Lösungen empfehlenswert.
Die Prognose quoad sanationem ist günstig, wenn auch in ausgedehn- ten Fällen manchmal unschöne Ein- ziehungen der Mamma zurück- bleiben.
Prophylaxe
Die Prophylaxe der Mastitis puerpe- ralis ist im Grunde genommen nicht schwierig. Sie besteht einmal in der Vermeidung und Behandlung von Schrunden und Rhagaden. Hierzu verwendet man vor allem Salben, zum Beispiel Bepanthen oder Gar- mastansalbe. Nässende Bezirke können durch Föhnen der Brust ausgetrocknet werden. Bei Reizun- gen der Mamille soll das Kind ein bis zwei Tage nicht angelegt werden, in dieser Zeit wird die Brust mit der Milchpumpe entleert.
Wichtig ist außerdem die Bekämp- fung des Hospitalismus. Hierzu ge- hört neben allgemeinen hygieni- schen Vorsichtsmaßregeln die häu- fige und gründliche Desinfektion der Hände.
Das Personal muß regelmäßig unter- sucht werden, Staphylokokkenträ- ger müssen saniert oder zeitweilig von der Station entfernt werden.
Die nonpuerperale, eitrige und abszedierende Mastitis
Die nonpuerperale, eitrige und ab- szedierende Mastitis ähnelt im klini- schen Bild sehr der puerperalen Ma- stitis, sie ist jedoch ungleich selte- ner. Auch der nonpuerperalen Ma- stitis liegt eine sich kanalikulär aus- breitende Infektion zugrunde. Über das Erregerspektrum gibt es im Ge- gensatz zur puerperalen Mastitis keine umfassenden Untersuchun- gen, jedoch dürften hier wie dort Staphylokokken den ersten Platz einnehmen.
Indikationen und Art der konservati- ven und chirurgischen Therapie ent- sprechen der puerperalen Mastitis.
Eine Sonderstellung kann der sub- areoläre Abszeß einnehmen. Kommt es nach Spaltung eines subareolä- ren Abszesses zu wiederholten Rezi- diven, so besteht der Verdacht, daß.
diese örtlich begrenzte Entzündung durch die Verstopfung eines oder mehrerer Milchsinus hervorgerufen wird (Abbildung 4).
Durch eine squamöse Umwandlung des Epithels des Ausführungsgan- ges eines Milchsinus kommt es zu einer Verstopfung desselben und ei- ner Dilatation an der Basis. Reten- tion und sekundäre Infektion führen zur Abszeßbildung an der Basis (Ab- bildung 5).
Eine Sanierung dieser Herde ist nur durch eine Resektion der erweiter- ten Sinus möglich. Von einem semi- zirkulären Schnitt am Rand des War- zenhofs aus werden die Basis der Mamille und die erweiterten Sinus dargestellt. Die erweiterten Sinus und das entzündlich veränderte Ge- webe werden reseziert. Bei entspre- chender Sorgfalt besteht keine Ge- fahr für die Mamille, und Rezidive können sicher vermieden werden.
Bei der nonpuerperalen Mastitis muß bei der Abszeßspaltung eine Probeexzision zum Ausschluß eines malignen Tumors erfolgen. Das au- ßerordentlich seltene inflammatori- sche Karzinom kann vom gleichen klinischen Bild begleitet sein wie die Mastitis. Wie bei dieser imponieren
beim inflammatorischen Karzinom eine schmerzhafte - Konsistenzzu- nahme der Brust und eine flächen- hafte Hyperämie. Die Rötung der Haut ist meist scharf begrenzt, die Intensität der Rötung variiert zwi- schen blassem Rosa und intensivem Violett. Eine Peau d'orange fehlt sel- ten. Die Hautveränderungen greifen oft auf die andere Brust über, ja so- gar auf die Thoraxwand. Allgemein- reaktionen wie Fieber und Leukozy- tose fehlen gewöhnlich im Gegen- satz zur Mastitis. Länger als bei der Mastitis bleibt der Lokalbefund sta- tionär. Zeigt eine Mastitis unter The- rapie binnen weniger Tage keine Rückbildung, so erhärtet dies den Verdacht auf ein inflammatorisches Karzinom (Abbildung 6). In jedem Fall soll zur Diagnostik und zur Objektivierung des Therapieerfolges eine Mammographie angefertigt werden.
Die Prognose des inflammatori- schen Karzinoms ist außerordentlich schlecht. In der Literatur wird, unab- hängig von der Art der Therapie, nur von einzelnen Fällen berichtet, die länger als fünf Jahre überlebt haben.
Die chronische Galaktophoritis, sogenannte Plasmazellmastitis Gangektasien der Brustdrüse sind mit fortschreitendem Alter kein un- gewöhnlicher Befund und bleiben in der Regel symptomlos. Die Sekret- retention kann jedoch zu einer abak- teriellen chronischen Entzündung führen.
Die oft anzutreffende Anhäufung von Plasmazellen im Stroma als Ausdruck der Entzündung führte zu dem von einigen Autoren bevorzug- ten Begriff der Plasmazellmastitis.
Meist sind Frauen im Menopausen- alter betroffen. Die Erkrankung tritt ein- und beidseitig auf, synchron und metachron.
Die eigentliche akute entzündliche Phase ist sehr viel kürzer und weni- ger intensiv als bei der eitrigen Ma- stitis. Die Beschwerden sind relativ gering und führen die Patientin nur
Der wahrscheinlichste Faktor, der die Herztodesrate in Gebieten mit weichem Trinkwasser erhöht, dürfte ein verminderter Magnesium-Cal- cium-Quotient sein. Patienten, die an einem plötzlichen Herztod ster- ben, haben signifikant niedrigere Magnesium-, Eisen- und Kaliumge- webskonzentrationen im Herzmus- kel sowie signifikant höhere Cal- cium-Konzentrationen im Vergleich zu Patienten, die eine Koronar- thrombose drei Monate überlebt ha- ben, beziehungsweise im Vergleich zu normalen Kontrollpatienten. Der lonengehalt im Herzmuskel scheint mitentscheidend zu sein, ob ein Pa- tient an Koronarthrombose überlebt.
Bei einer jetzt vorgelegten Studie zeigte sich ferner, daß bei Patienten, die infolge einer ischämischen Herz-
Seit Anfang der siebziger Jahre wird Schwangeren, denen eine Frühge- burt droht, Betamethason zur Pro- phylaxe des hyalinen Membransyn- droms (RDS) gegeben.
Die Autoren untersuchten in einer prospektiven Doppelblindstudie bei 146 Schwangeren Wirkung und Ne- benwirkung von Betamethason. Bei Aufnahme erhielten die Frauen ent- weder 5 mg Betamethason oder ein Plazebopräparat. Die gleiche Dosis wurde 24 Stunden später wieder ver- abreicht und dann wöchentlich bis zur 34. Gestationswoche. Das Gesta- tionsalter der Kinder schwankte zwi- schen 25 und 34 Wochen, das Ge- burtsgewicht zwischen 730 g und 2650 g.
Statistisch signifikante Unterschie- de wurden bei Kindern beider Grup- pen gefunden für die Häufigkeit des
erkrankung verstarben, sehr häufig ein Defizit an Mangan und Kupfer i m Myokardgewebe vorlag. Die Autoren vermuten, daß das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Mine- ralien in Speisen die kardiovaskulä- re Mortalitätsrate beeinflußt.
Nahrungsmittel, die einen hohen Anteil an Fetten und Kohlenhydraten haben, enthalten weniger Mineral- salze. Dies könnte mit eine entschei- dende Ursache der höheren Todes- raten bei Bevölkerungsgruppen sein, die eine entsprechende fett- und kohlehydratreiche Diät zu sich nehmen. Dem
Chipperfield, B. and Chipperfield, J. R.: Differ- ences in metal content of the heart muscle in death from ischemic heart disease, Am. Heart J. 95 (1978) 732. The University of Hull, Hull, England.
Auftretens eines RDS (20,7% bezie- hungsweise 59,0%), Schwere des RDS und Letalitätsrate (14,3% be- ziehungsweise 23,5%). Auffallend war jedoch eine höhere Hypoglyk- ämiefrequenz (Blutglukose unter 40 mg-%) in der Therapiegruppe (38%
beziehungsweise 15,5%).
Vorzeitiger Blasensprung und die Gabe von Betamethason bedeuten kein höheres Infektionsrisiko für das Frühgeborene. Die Autoren empfeh- len daher den Risikopatienten bei drohender Frühgeburt bis zur 34.
Woche prophylaktisch Betametha- son zu verabreichen. Dmn
Papageorgiou, A. N.; Desgranges, M. Mas- son, M.; Colle, E.; Shatz, R.; Gelfand, M. M.:
The Antenatal Use of Betamethasone in the Prevention of Respiratory Distress Syndrome:
A Controlled Double-Blind Study, Pediatrics 632 (1979) 73-79; Department of Neonatology, Jewish General Hospital, 3755 Cote St. Catheri- ne Road, Montreal 1-13T 1E2, P. 0. Landa
selten zum Arzt. Erst wenn sich im weiteren Verlauf eine Induration, ein deutlich palpabler Tumor entwik- kelt, sucht die beunruhigte Patientin den Arzt auf.
Klinisch ist die Differentialdiagnose zum Karzinom nicht zu stellen, da eine Peau d'orange, Retraktion und Sekretion der Mamille die Diagnose in Richtung Karzinom lenken. Nur die Histologie kann die Patientin und den Chirurgen vor einer unnöti- gen Ablatio bewahren.
Die Therapie ist mit der Probeexzi- sion abgeschlossen, sofern mit der Probeexzision sämtliches entzünd- lich veränderte Gewebe entfernt wurde.
Literatur
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40 (1953) 505-508 — Chris, S. M.: Inflammatory Carcinoma of the Breast, Brit. J. Surg. 38 (1950/51) 163-174 — Friedberg, V.; Hiersche, H.
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B. Saunders Corp. 2nded. p. 333-342 (1971) — Martius, G.: Lehrbuch der Geburtshilfe, Thie- me, Stuttgart, 1977 (S. 379)
Anschriften der Verfasser:
Professor Dr. med.
Claus Grumbrecht
I. Oberarzt der Frauenklinik Mannheim, jetzt
Chefarzt der geburtshilflichen- gynäkologischen Abteilung am Diakonissenhaus Diakonissenstraße 7500 Karlsruhe 51
Dr. med. Helmut Lochbühler Chirurgische Klinik
des Klinikums Mannheim der Universität Heidelberg Theodor-Kutzer-Ufer 6800 Mannheim 1
Mineralsalzgehalt des Trinkwassers
beeinflußt kardiovaskuläre Mortalitätsrate
Betamethason zur Verhinderung
des Atemnotsyndroms bei Frühgeborenen
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