DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Heft 9 vom 2. März 1978
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Leitsymptom Globusgefühl
Endoskopische, röntgenologische und histomorphologische Differentialdiagnose von Proliferationen in Oro- und Hypopharynx
Michael Peter Jaumann, Wolfgang Steiner und Hans-Jürgen Pesch
Aus der Hals-Nasen-Ohren-Klinik
(Direktor: Professor Dr. med. Malte Erik Wigand) und dem Pathologischen Institut
(Direktor: Professor Dr. med. Volker Becker) der Universität Erlangen — Nürnberg*)
Die Häufigkeit organischer Ur- sachen beim Leitsymptom Globusgefühl erfordert eine HNO-ärztliche Untersuchung in Rachen und Kehlkopf. An- hand zahlreicher Fallbeispiele werden die Vielfalt der organi- schen Veränderungen, die Aussagekraft der modernen Endoskopie und das diagno- stische Vorgehen gezeigt. Die am wachen Patienten rasch durchzuführende Lupenendo- skopie ist zuverlässig. In Ver- dachtsfällen ermöglicht sie die bioptisch-histologische Klärung. Röntgen u. Szintigra- phie sind wertvolle zusätzli- che diagnostische Verfahren.
Einleitung
Das Globusgefühl wurde schon von Hippokrates erwähnt. Es handelt sich um ein unklares Kloßgefühl mit Räusperzwang und Schluckbe- schwerden beim Leerschlucken (Breuninger, 1974). In der Praxis des Allgemeinarztes ist es ein häufig ge- klagtes Symptom, in einer HNO-Pra- xis leiden 1 bis 3 Prozent aller er- wachsenen Patienten am Globusge- fühl.
Im Rahmen des Erlanger Modellver- suchs zur Krebsfrüherkennung im HNO-Bereich wurden fast 7000 Vor- sorgewillige befragt und endosko- piert (Steiner, 1976). Von diesen ga- ben über 17 Prozent als Hauptbe- schwerde ein Globusgefühl an, das in zwei Fällen durch einen mali- gnen Tumor ausgelöst worden war.
Wenngleich das Globusgefühl auch funktionelle und psychische Ursa- chen haben kann, so stehen doch die organischen Veränderungen zahlenmäßig im Vordergrund (Kivi- ranta, 1957; Mair et al., 1973). Breu- ninger (1974) fand unter 100 Patien- ten mit dem Leitsymptom Globusge- fühl ein Karzinom und fordert des- halb in jedem Fall eine eingehende Inspektion von Rachen und Kehl- kopf.
Durch den Einsatz moderner endo- skopischer Untersuchungsmetho- den, insbesondere der Lupenendo- skopie, lassen sich Rachen und Kehlkopf routinemäßig am wachen Patienten ohne wesentliche Belästi- gung rasch und sicher inspizieren und Verdachtsfälle aussondern. Zur Klärung der Dignität von Prolifera- tionen bietet die Biopsie mit Histolo- gie größte diagnostische Sicherheit.
Das Anliegen dieser Arbeit ist es, mit Fallbeispielen, welche die Vielfalt pathologischer organischer Verän- derungen im Rachen und Kehlkopf unter dem Leitsymptom Globusge- fühl erkennen lassen, auf die Not- wendigkeit einer HNO-ärztlichen Untersuchung hinzuweisen sowie das diagnostische Vorgehen im Ein- zelfall darzustellen.
Die zentrale Bedeutung der Endo- skopie für ein frühzeitiges Erfassen von Tumoren und für die bioptische Klärung wird unterstrichen.
Die Indikation für zusätzliche dia- gnostische Verfahren, wie Röntgen und Szintigraphie, wird an einigen Beispielen veranschaulicht. Erst
*) Mit Unterstützung der Deutschen For- schungsgemeinschaft
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Abbildung 1 (oben links): Hyperplasie der Zungengrundtonsille (32 Jahre, m.): Seit zehn Tagen Kloßgefühl. Die verdickten, geröteten, lymphatischen Wülste berühren beidseits die Epiglottis
Abbildung 2 (oben rechts): Hämangiom des Zungengrundes links (64 Jahre, m.): Seit drei Monaten unklare Schluckbe- schwerden. Gestielter, kirschgroßer Tumor
Abbildung 3 (Mitte links und rechts): Chronische lymphatische Leukämie (Non-Hodgkin-Lymphom, lymphozytisch) des Zungengrundes (64 Jahre, w.): Seit acht Monaten therapieresistentes Globusgefühl. — Links: Glatte, reizlose und hyperpla- stische Wülste füllen fast die gesamte Vallecula epiglottica aus. — Rechts: Geschwulstgewebe aus polymorphen lymphoiden Zellen (Mikrophotogramm, Giemsa-Färbung, Vergr. 100 x )
Abbildung 4 (unten links und rechts): Retentionszyste der Vallecula epiglottica rechts (40 Jahre, w.): Seit vier Monaten persistierendes Globusgefühl. — Links: Haselnußgroße, gelbliche Zyste mit zarter, oberflächlicher Gefäßzeichnung (in Lokalanästhesie — unmittelbar vor der Eröffnung — mit einem Doppellöffel gefaßt). — Rechts: Muldenförmiger Defekt in der ehemaligen Zystenwand (Kontrollaufnahme nach sechs Monaten bei der jetzt beschwerdefreien Patientin)
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Abbildung 5 (oben links und rechts): Schilddrüse des Zungengrundes (28 Jahre, w.): Seit Jahren unklares Fremdkörperge- fühl; hypothyreoide Facies. — Links: Pflaumengroße, zystisch-kugelige, glatte Vorwölbung am Zungengrund. — Rechts:
Schilddrüsengewebe ausschließlich im Bereich des Zungengrundes (seitliches Szintigramm)*)
Abbildung 6 (Mitte links und rechts): Metastase der Vallecula epiglottica rechts (39 Jahre, w.): Seit fünf Monaten zunehmendes Druckgefühl im Kehlkopfbereich (zwei Jahre nach Ablatio mammae rechts), das als „Projektion der psychischen Beschwerden in den Larynx" gedeutet wurde. — Links: Kastaniengroße Metastase eines Mammakarzinoms. — Rechts: Geschwulstgewebe eines zerfallenden anaplastischen Karzinoms (Mikrophotogramm, HE-Färbung, Vergr. 100 x ) Abbildung 7 (unten links): Karzinom des Larynx links (48 Jahre, m.): Seit sieben Monaten Fremdkörpergefühl mit Räusperzwang und seit drei Monaten zunehmende Heiserkeit. Exulzerierter, paranußgroßer supraglottischer Tumor mit Ausdehnung in Richtung Glottis und Hypopharynx
Abbildung 8 (unten rechts): Karzinom des Hypopharynx (64 Jahre, w.): Seit neun Monaten unklares Druckgefühl. Schmierig belegter exulzerierter, feigengroßer Tumor in der Postkrikoidregion mit vorwiegend flächenhaftem Wachstum (Entnahme einer Biopsie mit dem Doppellöffel in Lokalanästhesie)
*) Für die Überlassung des Szintigramms danken wir dem Institut für Nuklearmedizin (Direktor: Professor Dr. med. Friedrich Wolf) der Universität Erlangen — Nürnberg
Zur Fortbildung Aktdelle Medizin Globusgefühl
nach dem sicheren Ausschluß einer organischen Erkrankung erfolgt ei- ne neu ropsychiatrische Untersu- chung, da sich eine endogene (zy- klothyme) Depression mit einer Mor- bidität von 1 Prozent (Wieck, 1977) hinter dem Globusgefühl verbergen kann.
Die topographische Zuordnung der hier dargestellten pathologischen Prozesse erfolgte gemäß den Emp- fehlungen der UICC (Union Interna- tionale contre le Cancer, Genäve 1974) für maligne Tumoren.
1. Oropharynx
(Vorder- und Seitenwand)
Die häufigste gutartige Verände- rung, die Patienten wegen eines Globusgefühls zum HNO-Arzt führt, ist eine Hyperplasie der Gaurnen- oder Zungengrundtonsille mit und ohne akute Entzündungszeichen (Abbildung 1)**). Die Fläufigkeit schwankt zwischen 8 und 40 Pro- zent (Kiviranta, 1957).
Tritt innerhalb von 3 Wochen nach konservativer, eventuell antibioti- scher Therapie keine deutliche Be- fundbesserung ein, so ist zum Aus- schluß eines malignen Prozesses unbedingt eine Biopsie mit Histolo- gie notwendig (Abbildung 2). Auch hinter einer makroskopisch nicht malignomverdächtigen Hyperplasie am Zungengrund kann sich ein Mali- gnom, am häufigsten ein Plattenepi- thelkarzinom, seltener eine System- erkrankung (Abbildung 3) verber- gen. Immer wieder sieht der HNO- Arzt als Nebenbefund Retentions- zysten in der Vallecula epiglottica, die jedoch nur selten ein persistie- rendes Globusgefühl hervorrufen (Abbildung 4). Bei zystenähnlichen, kugelig-tumorösen Proliferationen sollte differentialdiagnostisch auch eine Schilddrüse des Zungengrun- des erwogen werden (Abbildung 5).
Bei kindlichen Hypothyreosen be- steht in 25 Prozent eine ektopische Schilddrüse am Zungengrund, aus der sich später eine Struma linguae entwickeln kann.
Fatal wirkt sich für den Patienten die Verkennung seiner unklaren
Schluckbeschwerden immer dann aus, wenn diese durch maligne Er- krankungen hervorgerufen sind (Ab- bildungen 3 und 6). Die Tumoren im Bereich der Tonsillen, des Zungen- grundes und der Vallecula epiglotti- ca wachsen längere Zeit versteckt, ohne charakteristische, alarmieren- de Beschwerden zu verursachen.
Der tägliche Umgang mit Tumorpa- tienten zeigt aber, daß im Durch- schnitt bereits 6 Monate lang blande Symptome, wie Räusperzwang und unklares Druckgefühl, vorhanden und zum Teil auch konservativ be- handelt worden waren.
11. Larynx und Hypopharynx Auch bei Patienten mit Kehlkopf- tumoren, insbesondere bei supra- glottischer Lokalisation (Abbildung 7), steht das Globusgefühl oft im Vordergrund des Beschwerdebildes.
Schluckbehinderung oder ins Ohr ausstrahlende Schmerzen deuten auf ein meist fortgeschrittenes Tu- morstadium hin. Tumoren des Hypo- pharynx werden nur selten in einem frühen Stadium erkannt, da sie lan- ge Zeit versteckt wachsen und nur uncharakteristische Symptome ver- ursachen (Abbildung 8).
Das Frühsymptom Globusgefühl wird entweder nicht beachtet oder verkannt. Erst die Schluckbehinde- rung beim Essen oder ein Knoten am Hals führen die Patienten zum Arzt. Im Rahmen der allgemeinärztli- chen Konsultation sollte auch eine HNO-ärztliche Untersuchung veran- laßt werden.
111. Oropharynx (Hinterwand) Tumoröse Vorwölbungen an der Ra- chenhinterwand sind keine Selten- heit. Beim Erlanger Modellversuch einer Krebsvorsorge im Kopf-Hals- Bereich hatten von 1110 Patienten mit dem Leitsymptom Globusgefühl etwa 6 Prozent eine Vorwölbung der Rachenhinterwand. Nach anderen Autoren haben 10 Prozent der Pa- tienten mit Veränderungen der zer- vikalen Wirbelsäule dysphagische
Beschwerden. Bei den altersbeding- ten, degenerativen Veränderungen an der Halswirbelsäule (Abbildung
9) kann das Globusgefühl sehr un- terschiedlich ausgeprägt sein.
Zur Klärung dieser Hinterwandpro- zesse empfiehlt sich nach der endo- skopischen Untersuchung, insbe- sondere vor einer Biopsie, eine seit- liche Röntgenaufnahme der Hals- wirbelsäule. Sie gibt in vielen Fällen Aufschluß darüber, ob eine von der Wirbelsäule ausgehende knöcherne Protuberanz oder eine prävertebrale Weichteilveränderung vorliegt. Die Röntgenuntersuchung ermöglicht somit bei diesen Fällen nicht nur ei- ne Aussage über die exakte Lokali- sation, sondern eventuell auch über Pathogenese und Dignität der su- spekten Proliferation.
Gegenüber diesen knöchernen, von der Halswirbelsäule ausgehenden, gutartigen Veränderungen sind prä- vertebrale, benigne und maligne Proliferationen differentialdiagno- stisch abzugrenzen (Abbildung 10).
Gelegentlich müssen auch iatroge- ne Ursachen einer Vorwölbung der Rachenhinterwand in Betracht ge- zogen werden (Abbildung 11).
Diskussion
Die demonstrierten Fallbeispiele sollen pars pro toto das diagnosti- sche Vorgehen, die Aussagekraft der modernen Endoskopie und die Vielfalt der organischen Verände- rungen zeigen, die zum Leitsym- ptom Globusgefühl führen können.
Das Symptom Globusgefühl, bezie- hungsweise Fremdkörper- und Kloßgefühl im Hals ist eine Mißemp- findung, die insbesondere beim Leerschlucken auftritt (Kiviranta, 1957) und in 84 Prozent mit Räus- perzwang einhergeht (Breuninger, 1974). Die Patienten verspüren einen Zwang, „etwas, das im Halse steckt, hinunterzuschlucken." Diese Miß- empfindung wird unter der Bezeich- nung Globusgefühl in der ärztlichen Praxis oft als harmlose Bagatellsa- che abgetan. Häufig wird auch der Ausdruck „Globus hystericus" ver-
**) Alle endoskopischen Aufnahmen wurden mit dem Lupenlaryngoskop — Epipharyn- goskop nach von Stuckrad angefertigt (Fir- ma Richard Wolf GmbH, D-7134 Knitt- lingen)
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Abbildung 9 (oben links und rechts): Spondylosis hyperostotica (M. Forestier) der Halswirbelsäule (54 Jahre, m.): Seit Jahren Druckgefühl und Dysphagie. - Links: Glatte, große Vorwölbung der oropharyngealen Hinterwand. Stimmlippen in Phonationsstellung. - Rechts: Verkalkung und Verknöcherung des Ligamentum longitudinale anterius mit Spangenbildung der Wirbelkörper (seitliche Röntgenaufnahme)**)
Abbildung 10 (Mitte links und rechts): Retropharyngeale Metastase eines lymphoepithelialen Nasenrachenkarzinoms Schmincke-Regaud (19 Jahre, m.): Seit zwei Monaten zunehmendes Globusgefühl. Unauffälliger Nasenrachenraum zwei Jahre nach Bestrahlungsbehandlung. - Links: Große, glatte Vorwölbung der oropharyngealen Hinterwand. - Rechts:
Geschwulstgewebe aus lymphozytären und karzinomatösen Zellelementen (Mikrophotogramm, HE-Färbung, Vergr. 100 x) Abbildung 11 (unten links und rechts): Retropharyngealer Abszeß (81 Jahre, w.): Seit vier Tagen Kloßgefühl, zunehmende Schluckbehinderung und beginnende Atemnot nach mehrfachen Gastroskopien. - Links: Massive Vorwölbung der Rachenhinterwand mit knopflochartiger Einengung des Kehlkopfeinganges und Verlegung der Sinus piriformes. - Rechts:
Inmitten des verdickten prävertebralen Weichteilschattens eine schlauchförmige Luftansammlung als pathognomonisches Zeichen einer Perforation (seitliche Röntgenaufnahme des Halses)
**) Für die Überlassung des Röntgenbefundes danken wir der Orthopädischen Klinik (Direktor: Professor Dr. med. Dietrich Hohmann) der Universität Erlangen — Nürnberg
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AUSSPRACHE
Gegen den Artikel „Haltbarkeit der Serumenzyme beim Versand" von Sadegh Massarrat und Volker Herbst bestehen aus der Sicht der ärztlichen Fortbildung erhebliche Bedenken.
Methodische Einwände
a) Angaben über benutzte biochemi- sche Methoden fehlen. Aus der An- gabe der Normalwerte für GPT und GOT mit < 12 mU/ml muß geschlos- sen werden, daß Methoden benutzt wurden, die nicht den Standardisie- rungsempfehlungen der Deutschen Gesellschaft für klinische Chemie entsprechen.
b) Es wurden nicht Einmalröhrchen, sondern Röhrchen nach „Reinigen mit üblichen Detergentien" benutzt:
Große Störmöglichkeiten, beson- ders bei Enzymbestimmungen!
c) Probenversand von einer Groß- stadt in eine andere und zurück (Massarats Versuchsanordnung) ist völlig uninteressant, da dies in praxi nicht vorkommt.
Probenversand vom Land in die Stadt (Lagerung im Behelfspostamt, Transport erst im Postauto, dann im Zug, erneute Lagerung usw.) mit all den unkontrollierbaren, ständig wechselnden Einwirkungen lautet die Problemstellung für die ärztliche Praxis; aber darüber weiß Herr Mas- sarrat nichts zu berichten!
d) Unklar bleibt im Artikel, wie ver- sandt wurde: „einfach verpackt"
(Seite 1909) oder in einem „Behäl- ter" (1910). Welche Behälter? Mit Schutz gegen thermische und me- chanische Einwirkungen?
e) Den Autoren scheint unbekannt, daß auch die Ärzte der Praxis mit Marburg-Pipetten oder Gleichwerti- gem pipettieren!
Statistische Einwände
Bei näherer Überprüfung der vorlie- genden Ergebnisse stellt sich zwangsläufig die Frage, ob die be- obachteten Differenzen rein zufällig oder signifikant, das heißt statistisch gesichert sind. Diese wichtige Frage kann aber nicht beantwortet wer- den, weil die Gesamtkonzeption die- ser Untersuchung eine einwandfreie statistische Bewertung der Ergeb- nisse nicht zuläßt. Daher können die publizierten Mittelwerte aus den 32 Proben bestenfalls als orientierende Größen betrachtet werden. Eben- falls wenig aussagekräftig sind die Standardabweichungen, weil sie nicht nur analytische, sondern auch biologische Streuungen angeben.
Eine zuverlässige Aussage ist nur dann gegeben, wenn jeder Bestand- teil vor und nach dem Versand mehrfach in ein und demselben Se- rum bestimmt wird. Für die Berech- nung der statistischen Kenngrößen- sollten mindestens 12, besser je- doch 20 Einzelwerte zugrunde ge- legt werden. An diese Operationen schließt sich der Signifikanztest an, der eine eindeutige Antwort auf die eingangs gestellten Fragen gibt. Da bei den Untersuchungen von Sa- degh Massarrat offensichtlich diese unabdingbaren strengen statisti- schen Methoden nicht berücksich- tigt wurden, entbehren die Ergeb- nisse jeder Beweiskraft.
Professor Dr. Albert Schretzenmayr Frohsinnstraße 2
8900 Augsburg
Globusgefühl
wandt, da meist keine krankhafte or- ganische Veränderung entdeckt werden kann und weibliche, vorwie- gend nervöse Personen doppelt (Ki- viranta, 1957) bis dreimal (Erlanger Modell der HNO-Krebsvorsorge) so häufig wie Männer betroffen sind.
Die vorstehende Kasuistik zeigt je- doch, daß erhöhte Aufmerksamkeit geboten ist, wenn das Leitsymptom Globusgefühl auftritt und trotz Be- handlung länger als drei Wochen anhält. Wegen der Häufigkeit orga- nischer Ursachen in Rachen und Kehlkopf sollte eine HNO-ärztliche Untersuchung unverzüglich erfolgen.
Die modernen endoskopischen Un- tersuchungsmethoden ermöglichen am wachen Patienten eine rasche und zuverlässige Aussonderung von Verdachtsfällen sowie eine biop- tisch-histologische Klärung von Proliferationen. Röntgen und Szinti- graphie sind wertvolle zusätzliche differentialdiagnostische Verfahren.
Erst nach Ausschluß einer organi- schen Erkrankung sollte eine psy- chogene Störung erwogen und ent- sprechend eine neu ropsychiatrische Untersuchung veranlaßt werden.
Literatur
Breuninger, H.: Zur Differentialdiagnose von:
chronische Pharyngitis, Globusgefühl, hyper- kinetische Dysphonie, Laryngol. Rhinol. 53 (1974) 6-13 — Kashiwado, T.: The regional fac- tors for the appearance of abnormal sensation in the hypopharynx. J. oto-rhino-laryng. Soc.
Jap. 70 Suppl. Nr. 2 (1967) 95-96 — Kiviranta, U.: Globus „hystericus" and tonsils, Pract. oto- rhino-laryng, (Basel) 19 (1957) 1-23 — Mair, I. W. S., Natvig, K., Maurer, H. J.: The Globus Symptom, 0. R. L. (Basel) 35 (1973) 104-110 — Steiner, W.: Aspekte der Krebsfrüherkennung in Mund, Rachen und Kehlkopf: Ergebnisse des Erlanger Vorsorgetests, Deutsches Ärzte- blatt 49 (1976) 3159-3168 —U I C C (Union International Contre le Cancer): Klassifizierung der malignen Tumoren und Allgemeine Regeln zur Anwendung des TNM-Systems. Berlin (1976) Springer — Wiek, H. H.: Lehrbuch der Psychiatrie. Stuttgart (1977) Schattauer — Wei- tere Literatur bei den Verfassern
Anschriften der Verfasser:
Dr. med. Michael Peter Jaumann Dr. med. Wolfgang Steiner Universitäts-HNO-Klinik Waldstraße 1, 8520 Erlangen Privatdozent
Dr. med. Hans-Jürgen Pesch Pathologisches Institut der Universität Erlangen — Nürnberg Krankenhausstraße 8-10
8520 Erlangen
Haltbarkeit der Serumenzyme beim Versand
Zum Beitrag von Professor Dr. med. Sadegh Massarrat in Heft 30/1977, Seite 1909
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