DEUTSCHES 1m.ZTEBLATT
Leitsym ptom:
Wangenschwellung
Hans-Georg Boenninghaus und Heinz Maier
Aus der Universitäts-Hals-Nasen-Ohrenklinik
(Direktor: Professor Dr. med. Hans-Georg Boenninghaus) der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg
Eine Wangenschwellung fällt dem Kranken selbst oder seiner Umge- bung auf und führt ihn im allge- meinen relativ früh zum Arzt. Weil der Befund auch palpatorisch gut zugängig ist, sind die Vorausset- zungen für eine rasche Diagnose- stellung und Therapie günstig.
Trotzdem ist es in vielen Fällen keineswegs einfach, zu einer Dia- gnose zu kommen. Den Wangen- schwellungen liegen in erster Li- nie Hals-Nasen-Ohren- und Zahn- Mund-Kieferkrankheiten, gele- gentlich Augen- und Hautkrank- heiten, aber auch Allgemein- krankheiten, die z. B. Auswirkun- gen auf die großen Kopfspeichel- drüsen haben, zugrunde.
Eine gezielte Erhebung der Vor- geschichte, ein exakt erhobener örtlicher Befund und zusätzliche Untersuchungsmethoden, die in Zweifelsfällen erforderlich wer- den, führen zu einer endgültigen Diagnose.
Differentialdiagnostische Überlegungen aufgrund anamnestischer Angaben
~ ln sehr kurzer Zeit auftretende schmerzhafte Schwellungen der Wange sprechen für akute Ent- zündungen, wie bakterielle Paro- titis oder Mumps, Parulis, Lymph- adenitis, Furunkel, Erysipel oder akute Sinusitis. Auch Gesichts- schädeltraumen, vorwiegend des Jochbeinkörpers oder des Joch- bogens, führen zu rasch auftre-
tenden schmerzhaften Wangen- schwellungen.
~ Langsamer sich entwickelnde schmerzhafte Verdickungen der Wange kommen bei chronischen Entzündungsprozessen vor, kön- nen aber auch Zeichen wachsen- der bösartiger Neubildungen der Parotis, der Nasennebenhöhlen, der Mundhöhle oder der Orbita sein.
~ Eine nicht schmerzhafte Wan- genschwellung hat ihre Ursache meist in einer Erkrankung der Glandula parotis. ln erster Linie kommen gutartige Mischtumoren (pleomorphe Adenome), Immun- krankheiten der Parotis (Sjögren- Syndrom, Heerfordt-Syndrom, Sialasen (neurogen, endokrin, metabolisch) oder eine beginnen- de Verdrängung der Wangen- weichteile durch sich ausdehnen- de Kieferhöhlen- oder Alveolar- kammtumoren in Frage. Seltener sind Ober- und Unterkieferzysten oder eine Masseterhypertrophie.
Gefragt werden muß nach weite- ren Beschwerden, wie z. B. nach Speichelsekretionsstörungen und Mundtrockenheit (bei Parotiser- krankungen), Bewegungsein- schränkungen der Gesichtsmus- kulatur (durch Fazialislähmung bei Ohrerkrankungen und Mali- gnomen der Glandula parotis), Zahnschmerzen (bei entzünd- lichen odontogenen Krankheiten).
Schwellungszuständen nur wäh- rend der Nahrungsaufnahme (bei
ÜBERSICHTSAUFSATZ
Wangenschwellungen -meist durch Parotiserkrankungen bedingt - erfordern eine Rei- he differentialdiagnostischer Überlegungen, wobei der Arzt in der Praxis durch eine ge- zielte Anamnese, einen exakt erhobenen Palpationsbefund und eventuell die Einleitung e1n1ger Zusatzuntersuchun- gen zur Klärung des Krank- heitsbildes beitragen kann.
Speichelsteinen) und nach blutig- schleimiger Sekretion aus der Na- se oder nach Doppelbildern (bei Nebenhöhlen- und Orbitatumoren im Spätstadium).
Differentialdiagnostische Überlegungen aufgrund des Untersuchungsbefundes
Die Inspektion der äußeren Wan- ge ergibt Hinweise auf eine Schwellung im Parotisgebiet (bei Parotiserkrankungen und bei
Lymphknotenschwellungen auf
der Parotis), im Verlauf des hori- zontalen Unterkieferastes (bei odontogenen Krankheiten), über dem Jochbein-Jochbogen oder der Kieferhöhle (nach Frakturen und bei Nebenhöhlentumoren) oder im Bereich des Musculus masseter (bei Masseterhypertro- phie).
Die Inspektion der Innenfläche der Wange hat sich auf die Papille des Ausführungsganges der Glan- dula parotis gegenüber dem 2.
oberen Molaren (bei Verdacht auf Parotiserkrankung), auf den obe- ren und unteren Alveolarkamm (bei Verdacht auf odontogene Krankheiten) und auf Schleirn- hautveränderungen im Mundvor- hof und am Gaumen einschließ- lich der Tonsillengegend (bei Ver- dacht auf Nebenhöhlen- oder Mundhöhlentumoren) zu erstrek- ken. Hämangiome und Lymphan- giome in den Wangenweichteilen sind zu erkennen. C>
Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 23 vom 8. Juni 1984 (71) 1871
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Wangenschwellung
..,. Die wichtigste Untersuchungs- methode ist die Palpation der Wangenschwellung, die in den vorderen Abschnitten der Wange auch zweihändig von außen und innen (enoral) durchzuführen ist.
Zu ertasten sind eine Schmerzhaf- tigkeit auf Druck, der Sitz und die Ausdehnung der Wangenschwel- lung und die Beschaffenheit: 1. Eine Verdickung im Parotisbe- reich ohne Druckschmerz, die sich hart, kugelig oder höckerig anfühlt, spricht für ein pleomor- phes Adenom, ein zystischer Tu- mor für ein Zystadenolymphom oder eine Parotiszyste.
2. Bei einem druckschmerzhaf- ten, weniger gut abgrenzbaren und oft weniger harten Tumor muß an ein Malignom (Karzinom oder adenoidzystisches Karzinom
= Zylindrom) gedacht werden, wobei eine Fazialisparese oder ei- ne Infiltration und schlechte Ver- schieblichkeit der Haut gegen- über dem Tumor den Verdacht auf eine bösartige Parotisgeschwulst erhärten. Lymphknoten liegen oberflächlich auf der Parotis und sind meist glatt und verschieblich. 3. Stärkerer Druckschmerz be- steht bei einer Entzündung. Bei einer Einschmelzung (Parotisab- szeß) tastet man eine schmerzhaf- te pralle Elastizität oder eine Fluk- tuation. Kiefergelenksaffektionen sind mit einer Kieferklemme und erheblichen Schmerzen bei Druck auf das Kieferköpfchen beim Mundöffnen verbunden.
4. Die Masseterhypertrophie läßt sich gut palpieren. Beim Zähne- aufeinanderbeißen wird die schmerzlose Schwellung am Übergang vom horizontalen zum aufsteigenden Unterkieferast hart und deutlich dicker. Bei der enoralen Abtastung der Knochen- konturen der Alveolarkämme, der Kieferhöhlenvorderwand und der Jochbeingegend vom Mundvor- hof aus lassen sich durch einen
Vergleich des Befundes der Kon-
turen mit der gesunden Seite knö- cherne tumoröse Auftreibungen,
die einer Verdrängung der Wange zugrunde liegen, feststellen.
..,.. Als Zusatzuntersuchungen, die bei Verdacht auf Parotiserkran- kungen durchgeführt werden kön- nen, kommen in Frage: Bestim- mung der Speichelflußraten, spei- chelchemische - einschließlich serologischer und immunologi- scher- Untersuchungen und sia- lograph ische Untersuchungen. Bei letzteren kommt das gefüllte Gangsystem der Ohrspeicheldrü- se zur Darstellung. Es zeigen sich
röntgenologisch Gangektasien
(oft kugelig wie ein belaubter Baum) bei chronischen Entzün- dungen, eine Verdrängung des Gangsystems bei gutartigen Tu- moren, ein Abbruch des Ganges und ein Eindringen von Kontrast- mittel in das Drüsengewebe bei Malignomen oder ein Stopp bei einem den Gang verlegenden Speichelstein. Szintigraphische Untersuchungen geben Aufschluß über das Sekretionsverhalten der Drüse, und das Computertorno- gramm hilft bei der Abgrenzung von Tumoren.
Entscheidend bleibt allerdings bei Verdacht auf Parotistumoren der Tumornachweis durch eine Biop- sie. Sie ist keineswegs gefahrlos für den in der Glandula parotis verzweigten Nervus facialis und
sollte möglichst von geübter Hand
ausgeführt werden, entweder als Nadelbiopsie (Zytologie) oder als Probeexzision nur unmittelbar vor dem Tragus (Histologie).
Ergibt sich aufgrund der Vorge- schichte, der Speicheluntersu- chungen und der Biopsie ein hin- reichender Verdacht auf eine Sia- lase oder eine ,.Immun-Parotitis", sind eingehende Allgemeinunter- suchungen sinnvoll. Es muß ge- fahndet werden nach Stoffwech- selstörungen, Diabetes mellitus, Leberzirrhose, Eiweiß- oder Vit- aminmangel, Alkoholabusus oder nach rezidivierenden Gelenker- krankungen, Keratokonjunktivitis und Uveitis. Sialasen werden auch beobachtet nach antihypertensi- ver Therapie, nach Gabe von Anti- 1872 (72) Heft 23 vom 8. Juni 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
depressiva und bei hormonellen Störungen, z. B. im Klimakterium. Bakteriologische Untersuchun- gen des aus dem Parotisausfüh- rungsgang -durch Druck auf die Drüse von außen - ausgepreßten Speichels geben Auskunft über Empfindlichkeit bzw. Resistenz nachgewiesener Erreger und Hin- weise für eine durchzuführende antibiotische Therapie.
Bei Verdacht auf eine odontogene Wangenschwellung (Zahngranu- lom, Parulis, Kieferzyste, Unter- kieferosteomyelitis) ist der Zahn- arzt oder der Kieferchirurg zuzu- ziehen.
Parotiserkrankungen, die eine Wangenschwellung verursachen können
1. Akute bakterielle Parotitis
Meist nur einseitige schmerzhafte
Schwellung der Ohrspeicheldrüse und Absonderung von eitrigem Sekret aus dem Stenon'schen Gang. Eine Fluktuation spricht für Abszeßbildung. Zugrunde liegt in der Regel eine im Gangsystem aufsteigende Infektion infolge ei- ner Verminderung der Speichel- sekretion.
2. Parotitis epidemica
Die Parotis ist ein- oder beidseitig prallelastisch, die Haut straff ge- spannt, glänzend und häufig gerö- tet. Aus der Drüse läßt sich kein eitriges Sekret exprimieren. Bis- weilen bestehen kollaterale Öde- me, Einengungen des äußeren Gehörganges und eine mäßige Kieferklemme. Eine relative Lym- phozytose im peripheren Blutbild sowie ein signifikanter Anstieg der Serumamylase zu Beginn der Erkrankung können regelmäßig nachgewiesen werden. Ähnliche Krankheitsbilder werden gele- gentlich durch eine Infektion der Ohrspeicheldrüse mit dem Zyto- megalie-Virus oder dem Coxsak- kie-Virus A hervorgerufen. Bei
letzterer Infektion kommt es meist zu einem gleichzeitigen Auftreten von Gingivitis und Herp-Angina.
3. Chronisch-rezidivierende Parotitis
Im Kindesalter und im 4. bis 5. De- zennium auftretende, meist ein- seitige Erkrankung der Ohrspei- cheldrüse. Die jeweils wenige Stunden bis Tage anhaltende Drü- senschwellung kann blande ver- laufen. Im Intervall ist die erkrank- te Parotis induriert. Der Natri- umgehalt im Parotissekret ist stark erhöht. Viele Patienten be- merken einen salzigen Ge- schmack. Im Speichelabstrich las- sen sich Streptokokken, gelegent- lich auch Pneumokokken oder Sta- phylokokken nachweisen. Der sia- lographische Befund ist charakte- risiert durch diffuse perlschnu rarti- ge, bisweilen traubenförmige Gangektasien, ähnlich einem be- laubten Baum. Gelegentlich be- steht eine erhebliche Erweiterung des Stenon'schen Ganges.
4. Elektrolyt-Sialadenitis
Sie tritt infolge einer Störung des transepithelialen Elektrolyttrans- portes in der Drüse bei einer Vis- kositätszunahme des Sekretes auf und führt zu einer Verlegung der terminalen Speicheldrüsengänge durch Schleim. Im Endstadium dieser obstruktiven Sialadenitis kann es zur Ausbildung einer in der Glandula parotis sonst selte- nen Sialolithiasis und einer stau- ungsbedingten Schwellung der Ohrspeicheldrüse nach gustatori- schen Sekretionsreizen kommen. Bei deutlicher Einschränkung der Drüsensekretionsleitu ng ist das Sekret opaleszierend, trübe oder eitrig. Wie bei den meisten chroni- schen Speicheldrüsenentzündun- gen fällt bei der sialochemischen Analyse eine eindrucksvolle Erhö- hung der Phosphohexoseisome- rase-Aktivität auf. Bei der Siala- graphie zeigen sich mehr oder weniger ausgeprägte Gangekta- sien, das Krankheitsbild tritt be-
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sonders häufig bei Patienten mit Stoffwechselkrankheiten (z. B.
Diabetes mellitus) auf.
5. lmmun-Sialadenitiden
Gemeinsames Merkmal dieser Gruppe sind entzündliche Alte- rationen der Speicheldrüsen auf dem Boden von Antigen-Antikör- perreaktionen:
~ Die akute allergische Sialadeni- tis mit flüchtigen Parotisschwel- lungenwird meistdurch Nahrungs- mittelallergene oder medikamen- töse Noxen induziert. Es bestehen eine Hypersalivation und Eosino- philie im Speichelausstrich.
~ Die im Rahmen des Sjögren- Syndroms vorkommende Sialade- nitis kann als Speicheldrüsenma- nifestation einer systemischen Autoimmunkrankheit betrachtet werden. Neben einer doppelseiti- gen Parotisschwellung bestehen eine Keratokonjunctivitis sicca und eine Xerostomie. Histolo- gisch finden sich eine Atrophie des Parotisparenchyms, eine in- terstitielle Iymphozytära Infiltra- tion und eine myoepitheliale Wu- cherung. Die Sekretionsleistung der Speicheldrüsen ist hochgra- dig reduziert, die sialochsmische Analyse ergibt, neben einer star- ken Erhöhung der Phosphohexo- seisomerase-Aktivität, eine hoch- signifikante Zunahme der Lyso- zymkonzentration. Sialographisch lassen sich kugelförmige Gangek- tasien, Kaliberschwankungen des Gangsystems, schwadenförmige Kontrastmittelübertritte in das Drüsenparenchym sowie eine ver- zögerte Kontrastmittelausschei- dung nachweisen. Im Spätstadi- um tritt eine Atrophie des Drüsen- parenchyms ein. Neben einer er- höhten BSG finden sich häufig Rheumafaktoren, Antikörper ge- gen Speicheldrüsengangsantige- ne, antinukleäre Faktoren und ei- ne hypochrome Anämie.
~ Die beim Heerfordt-Syndrom auftretende, histologisch zu si- chernde epitheleidzellige Sial-
Wangenschwellung
adenitis stellt ei-ne besondere Lo- kalisation der Sarkoidose, vor- nehmlich in der Parotis, dar. Ne- ben leichten, häufig symmetrisch ausgeprägten, schmerzhaften Speicheldrüsenschwellungen zei- gen sich bisweilen eine Uveitis sowie Hirnnervenlähmungen und meningoenzephalitische Reaktio- nen. Ätiologisch werden in erster Linie allergisch-hyperergische Mechanismen diskutiert.
6. Sialadenase (Sialose)
Es handelt sich um eine nichtent- zündliche, parenchymatöse Spei- cheldrüsenerkrankung, deren Ur- sache in einer Stoffwechsel- und Sekretionsstörung des Drüsen- parenchyms liegt. Klinisch beste- hen kaum druckschmerzhafte, tei- gige und unscharf begrenzte Schwellungen, vornehmlich der Ohrspeicheldrüsen. Man unter- scheidet drei verschiedene For- men der Sialadenose:
a) Dystrophisch metabolische Sialadenasen treten bei Hunger- dystrophie, Proteinmangel und Vitaminmangel auf.
b) Neurogene Sialadenasen fin- den sich bei einer Dysfunktion des vegetativen Nervensystems. Hier wird eine zentrale Form, bedingt durch psychische Alterationen, zentral wirksame Antihypertensi- va (Cionidin) und Psychopharma- ka, von einer peripheren Form, die z. B. durch Antihypertensiva der Guanidingruppe induziert wird, unterschieden. Diese Spei- cheldrüsenschwellungen sind ge- legentlich schmerzhaft.
c) Endokrin bedingte Sialadeno- sen treten beim Diabetes mellitus, bei dienzephalhypophysären Stö- rungen, Schi lddrüsenfu nktions- störungen, Störungen des Sexual- hormonhaushaltes und bei Er- krankungen der Nebennierenrin- de auf.
Wahrscheinlich sind alle drei For- men der Erkrankung im Endeffekt auf degenerative Veränderungen Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 23 vom 8. Juni 1984 (75) 1873
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Wangenschwellung
im autonomen Nervensystem zu- rückzuführen. Histologisch sind die geschwollenen Acinuszellen dicht mit unterschiedlich großen Sekretgranula angefüllt. Im späte- ren Stadium besteht eine Hypo- sialie oder gar Asialie. Speichel- chemische Analysen ergeben ei- ne Verminderung des Amylasege- haltes, eine Viskositätszunahme des Speichels, eine Verminde- rung der Speichelimmunglobuli- ne sowie eine Erhöhung des Kal- zium- und Kaliumgehaltes bei ei- ner gleichzeitigen Natrium- und Chloridverminderung. Die Sialo- graphie zeigt zu Beginn der Er- krankung meist ein regelrechtes Gangsystem, später finden sich zarte, engkalibrige Ausführungs- gänge, während sich schließlich ein Bild ähnlich einem entlaubtem Baum ergibt.
7. Parotistumoren
Etwa 80 Prozent aller Parotistu- moren sind benigne. Am häufig-
sten kommt das pleomorphe Ade- nom vor. Der überwiegend aus epithelialen Komponenten aufge- baute Tumor wächst sehr lang- sam, ist relativ hart, gut abgrenz- bar und verschieblich. Fazialispa- resen oder Schmerzen treten selbst bei großen pleomorphen Adenomen nicht auf. In etwa 10 Prozent der Fälle kann sich inner- halb der pleomorphen Adenome ein Karzinom entwickeln.
Mesenchymale benigne Tumoren in der Parotis, wie Angiome, Lipo- me und Neurinome des Nervus fa- cialis, sind sehr selten (vorwie- gend im Kindesalter) und spielen für die Differentialdiagnose der Wangenschwellung eine unterge- ordnete Rolle.
Die malignen Parotisgeschwülste sind fast ausschließlich epitheliale Tumoren (Acinuszelltumor, Mu- koepidermoidtumor, Adenokarzi- nom, Plattenepithelkarzinom, adenoidzystisches Karzinom und undifferenziertes Karzinom). Die-
se Tumoren sind durch rascheres Wachstum, meist derbe Konsi- stenz, fehlende Verschieblichkeit, schlechte Abgrenzbarkeit, früh- zeitiges Auftreten von Schmerzen und Facialisparesen gekenn- zeichnet. Gutartige Parotistumo- ren zeigen sialographisch Ver- drängungen des Gangsystems, Parotismalignome Gangabbrü- che.
Die Diagnose wird durch eine Feinnadelbiopsie oder eine Pro- beexzision aus dem Tumor gesi- chert (cave Facialisäste!). Lymph- knotenschwellungen und selten auftretende Parotiszysten sind ge- gen Parotistumoren abzugrenzen.
Anschrift der Verfasser:
Professor Dr. med.
Hans-Georg Boenninghaus Dr. med. Heinz Maier Un iversitäts-
Hals-Nasen-Ohrenklinik Voßstraße 5-7
6900 Heidelberg
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Akupunktur erhöht
Met-Enkephalinkonzentra- tion im Serum
Die Entdeckung der Endorphine als endogene Opioide hat die Schmerzforschung stimuliert; der Effekt der Akupunktur wurde auf einen Anstieg der Endorphinkon- zentration im Serum und im Li- quor zurückgeführt. Die Autoren untersuchten bei 20 Patienten mit chronischen Schmerzzuständen, die auf eine Akupunkturbehand- lung ansprachen, die Beta-Endor- phinspiegel und die Met-Enke- phalinkonzentration im Serum.
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Kiser, R. S.; Khatami, M.; Gatchel, R. J.; Huang, X.-Y.; Bhatia, K.; Altshuler, K. Z.: Acupuncture relief of chronic pain syndrome correlates with increased plasma met-enkephalin concentra- tions. Lancet II (1983) 1394-1395, Departments of Psychiatry and Anesthesiology, University of Texas School of Medicine, Health Science Center, Dallas, TX, USA
Transdermale kontinuierliche Anti- hypertonikum-Therapie
Zwanzig Patienten mit leichter es- sentieller Hypertonie wurden mit selbstklebenden Clonidin- Pflastern (7-Tage-Vorrat/Pflaster) behandelt. Die Pflaster (3,5 cm 2) wurden wöchentlich von den Pa-
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Weber, M.A.; Drayer, J.I.M., et al.: Transdermal Continuous Antihypertensive Therapy, The Lancet I (1984) 9-11, Michael A. Weber, MD, Hypertension Center W 130 VA Medical Cent- er, 5901 East Seventh Street, Long
Beach, CA 90822,U.S.A.
1874 (76) Heft 23 vom 8. Juni 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
