Archiv "Leitsymptom: Singultus" (08.05.1985)

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ÜBERSICHTSAUFSATZ

S

Da der Singultus meist nur für ei- ne kurze Zeit anhält, um dann von selbst zu verschwinden, bedarf es in der Regel keinerlei Therapie.

Andererseits kann sich ein über Wochen oder Monate anhaltender Singultus als refraktär gegenüber allen Therapieversuchen erwei- sen.

Singultus ist bei einer Reihe von Erkrankungen beschrieben, nicht selten handelt es sich um Einzel- beobachtungen; ein kausaler Zu- sammenhang mit der Grund- krankheit ist meist nicht bewie- sen.

Leitsymptom: Singultus

Gerd Lux

Aus der Medizinischen Klinik mit Poliklinik (Direktor: Professor Dr. med. Ludwig Demling) der Universität Erlangen-Nürnberg

Dem Singultus liegt eine Vielzahl von Erkrankungen zugrunde, die von zentralnervös über infektiös-toxisch bis zu lokalen Alterationen des Nervus phrenicus reichen. Nur selten sistiert der Singultus nicht spon- tan. Im allgemeinen führen die sogenannten Hausmittel zum Erfolg. Die eventuell notwendige medikamentöse Behandlung reicht von Psycho- pharmaka und Antiepileptika bis zu Medikamenten, die die Empfind- lichkeit der motorischen Endplatte gegenüber Acetylcholin mindern.

Da dem Singultus einerseits nur selten krankheitsspezifische Be- deutung zukommt, andererseits jedoch eine Vielzahl an Erkran- kungen mit ihm in Zusammen- hang gebracht werden, wird die differentialdiagnostische Bedeu- tung des Singultus zumeist nicht sehr hoch eingeschätzt. Dagegen ist der Singultus als Symptom der- art typisch, daß eine Verwechs- lung mit anderen Symptomen nicht vorkommen dürfte.

Ätiologie — Pathogenese

Beim Singultus führt ein intermit- tierend einsetzender, nicht will- kürlich steuerbarer, plötzlicher Spasmus des Zwerchfells zu ei- nem im Vergleich zur normalen Atemexkursion sehr viel schnel- leren Inspirium unter gleichzeiti- ger Hemmung der Exspiration.

Nach einem sehr kurzen Intervall von ca. 35 msec kommt es zu ei- nem Verschluß der Glottis, wo- durch eine für den Gasaustausch ausreichende Verschiebung von Atemgas volumina verhindert wird und der typische „hicksende"

Laut entsteht. Zumeist handelt es sich um einen einseitigen Zwerch- fellspasmus, der häufiger die lin- ke Zwerchfellhälfte betrifft. Aller- dings läßt sich auch bei Patienten, bei denen radiologisch vorwie-

gend eine Zwerchfellhälfte betei- ligt ist, elektromyographisch eine Beteiligung auch der kontralatera- len Seite nachweisen (6).

Bereits im 19. Jahrhundert wurde der N. phrenicus als Vermittler des Singultus angesehen. Als af- ferente Fasern dieses Reflexge- schehens gelten der N. vagus, sensorische Fasern des N. phreni- cus und sympathische Fasern aus dem Bereich Th,_,,. Die efferen- ten Bahnen werden dem N. phre- nicus zugeordnet (Abbildung).

Neuere elektromyographische Untersuchungen haben gezeigt, daß neben dem Zwerchfell noch andere Muskelgruppen der auxi- liären Atemmuskulatur beim Ab- lauf des Singultus beteiligt sind.

Es handelt sich dabei um die Mm.

intercostales externi (Th 1 _11 ), die Mm. scaleni anteriores (C 5 6 , 7), die Mm. sternocleidomastoidei und die Mm. intercartilaginei. Da die genannten Muskelgruppen aus unterschiedlichen Segmenten des spinalen Nervensystems ver- sorgt werden, erscheint die An- nahme eines supraspinalen, vom Atemzentrum unabhängigen

„Schluckauf"-Zentrums gerecht- fertigt (6).

Die Frequenz des Singultus ist un- terschiedlich und kann bis 100/min betragen. Mit zunehmen- der respiratorischer Azidose

kommt es auch zum Absinken der Häufigkeit des Singultus, eine Tat- sache, die therapeutisch durch Rückatmung in eine Plastiktüte genutzt werden kann.

Als Ursachen des Singultus kom- men sämtliche Faktoren in Be- tracht, die entlang des Reflexge- schehens wirksam werden. Somit lassen sich intraabdominelle, tho- rako-zervikale und zentralnervö- se, einschließlich infektiös-toxi- sche Ursachen des Singultus un- terscheiden (Tabelle). So wurden epidemisch auftretende Fälle von Singultus in Winnipeg in den Jah- ren 1919 bis 1924 beschrieben (2).

Bei diesen Epidemien wurde eine klinisch nur wenig in Erscheinung tretende Grippe oder Enzephali- tis, in einigen Fällen auch ein Streptokokkeninfekt vermutet, ohne daß eine genauere Ursa- chenforschung möglich gewesen wäre. Trotz der Vielzahl an Ursa- chen des Singultus läßt sich in der überwiegenden Mehrzahl der Fäl- le nur die Diagnose eines „idio- pathischen" Singultus stellen.

Klinik

Bei manchen Personen kann Schluckauf durch plötzlichen Temperaturwechsel, Frösteln, kal- te Füße oder durch rasches Trin- ken von eisgekühlten oder sehr Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 19 vom 8. Mai 1985 (69) 1429

Abbildung 1: Afferente Bahnen (blau) vom Plexus pharyngeus (C 2-4) und dem sym- pathischen Grenzstrang (Th 6-12), efferente Bahnen (grün) zu dem mm.scalen (C 5, 6, 7) und den mm. intercostales ext. (Th 1-11); afferente und efferente Bahnen (rot) zum Diaphragma und Kehlkopf.

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Singultus

heißen Getränken ausgelöst wer- den. Bekannt ist auch der Singul- tus unter psychischer Belastung.

Anhaltender Singultus kann zu Störungen des Allgemeinbefin- dens, Müdigkeit bis zur Erschöp- fung führen, besonders wenn die Nahrungsaufnahme oder der Schlaf gestört sind; die respirato- rische Leistung wird zumeist nicht

gestört (1). Nach Operation kommt die Gefahr der Wundde- hiszenz hinzu. Singultus während der Anästhesie kann zu Ventila- tionsstörung mit Alkalose führen, da beim intubierten Patienten der Glottisschluß nicht wirksam wird.

Zentralnervöse Ursachen des Sin- gultus können infektiös-toxisch bedingt sein, wie eine Meningitis

oder Enzephalitis. Beim Herpes zoster findet sich der Singultus nicht selten als frühes Symptom.

Bei einer Reihe von komatösen oder toxischen Zuständen ist das Auftreten eines Singultus be- kannt, so beim Leberkoma, beim diabetischen Koma oder bei Alko- holintoxikation. Ein Singultus fin- det sich auch als Begleitsymptom beim Kernikterus des Neugebore- nen. Infektionen wie Malaria oder Syphilis können ebenfalls zu Sin- gultus führen. Raumfordernde Prozesse im Bereich des zentra- len Nervensystems lösen ebenso wie Schädel-Hirn-Traumen oder intrakranielle Blutungen Singul- tusperioden aus.

Periphere Ursachen des Singultus können im Halsbereich, thorakal oder intraabdominal lokalisiert sein. Am Hals sind es vor allem Raumforderungen wie eine Stru- ma oder Lymphome, die ebenso wie im Thoraxbereich Lungenkar- zinome oder Mediastinal-Tumo- ren durch Verdrängung zur Rei- zung afferenter Fasern des Sin- gultus-Reflexes führen.

An der Speiseröhre werden so- wohl neoplastische als auch ent- zündliche Veränderungen mit dem Singultus in Zusammenhang gebracht. Bei den intraabdominell gelegenen Ursachen des Singul- tus dürfte die Magendilatation am häufigsten zu finden sein. Beim Magenkarzinom, ebenso bei Le- bertumoren und Lebermetasta- sen sowie Peritoneal-Metastasen kann der Singultus ein präfinal auftretendes Symptom darstellen.

Auch bei intraabdominellen Blu- tungen und Prostataresektion kann der Singultus ein begleiten- des Symptom bilden.

Bei der Vielzahl der Bedingungen (9), bei denen ein Singultus beob- achtet wird, liegt es nahe, daß es sich durchaus um ein synchron auftretendes Symptom handeln kann. Ein kausaler Zusammen- hang muß damit aber noch nicht gegeben sein. Der Beweis dafür dürfte wohl auch nur in den sel- tensten Fällen gelingen.

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Singultus — Differentialdiagnostische Aspekte (D Idiopathisch

0

®

Meningitis Encephalitis Herpes Zoster Malaria Syphilis Coma hepaticum Coma uraemicum Coma diabeticum Gicht (schwere Form) Alkoholintoxikation

Kernikterus des Neugeborenen Infektös-toxisch—>

Tumoren Hirnstammganglio-neuroblastome Rückenmarkstumoren

Sonstiges Schädel-Hirn-Trauma Intracerebrale Blutung Cerebrovaskuläre Insulte Epilepsie

® Peripher

Cervical

Tumoren

Sonstige--->

Schilddrüsenneoplasma Struma

Lymphome

Uncovertebralarthrose Mediastinal

Tumoren---->

entzündlich

Veränderungen--.

Pleuro-pulmonal

Tumoren---->

Mediastinaltumoren Lymphome Mediastinitits Aortenaneurysma Lungenkarzinom Pleuropneumonie Laryngobronchitis Cardial

entzündlich congestiv >

Pericarditis Coronarinsuffizienz Coronarinfarkt Herzdilatation

Schrittmacherdislokation Ösophagus

Tumoren-->

entzündlich—>

sonstige-->

Ösophaguskarzinom Ösophagitis Ösophagospasmus axiale Hiatushernie Paraösophagealhernie Abdominell

Tumoren —›

Verdrängung--+

Magenkarzinom Lebertumoren Lebermetastasen Peritonealkarzinose Magendilatation Ileus

Subphrenischer Abszess entzündliche

sonstige

Aortenaneurysma Peritonitis

Intraabdominelle Blutung Prostataresektion

„Gallenwegserkrankungen"

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Singultus

Therapie

Vorübergehende Attacken von Singultus bringen therapeutisch keine Probleme mit sich und kön- nen mit den üblichen Hausmitteln behandelt werden. Zum Problem wird der therapierefraktäre Sin- gultus. Die längste beschriebene Singultus-Attacke dauerte 57 Jah- re mit mehr als 430 Millionen ein- zelner Singulti (4). Die Therapie des Singultus (3, 5, 6, 8, 9, 10) er- folgt in aller Regel symptoma- tisch, zweckmäßigerweise wird man die Maßnahmen steigern und mit den sogenannten Hausmitteln beginnen.

Sogenannte Hausmittel: Grober Zucker trocken geschluckt bzw.

gelutscht scheint das am weitest verbreitete Mittel darzustellen und möglicherweise über eine Reizung des Pharynx (siehe un- ten) seine Wirkung zu entfalten (3). Darüber hinaus gibt es eine Reihe weiterer mechanischer, chemischer oder physikalischer Reize, um den Singultus zu behe- ben: Atemanhalten, längerer Druck auf beide Augenbulbi bei geschlossenen Lidern, Druck auf die Nn. phrenici für zwei Minuten durch Fingerdruck nach medio- dorsal am Hinterrand der Mm.

sternocleidomastoidei oberhalb deren Ansatz an der Clavicula, Zug an der herausgestreckten Zunge, Niesreiz durch Pfeffer oder Schnupftabak, Trinken von Eiswasser oder Essig, Einatmen von Rauch. Psychische Ablen- kungsmanöver oder plötzliches Erschrecken führen ebenfalls zu einer Unterbrechung des Re- flexes.

Allgemeine, wenig invasive Maß- nahmen: Am häufigsten wird eine Reizung des Pharynx in Höhe des zweiten Halswirbels empfohlen, eine Maßnahme die durch eine nasal eingeführte Magensonde durchgeführt wird. Sobald die Sonde die Rachenhinterwand er- reicht hat, wird sie mehrmals ge- dreht. Diese Maßnahme, über et- wa 30 Sekunden durchgeführt, wird von einigen Autoren als äu-

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Singultus

ßerst wirksam, auch bei anästhe- sierten Patienten bezeichnet.

Führt man die Sonde in den Ma- gen, ist neben der Reizung der Rachenhinterwand besonders beim postoperativen Singultus oder bei Singultus infolge Magen- dehnung gleichzeitig eine kausale Therapie mit Entlastung des Ma- gens möglich. Oftmals läßt sich in diesen Fällen auch durch ein Lo- kalanästhetikum (zum Beispiel Scandicain 2%ig, 2 bis 3 ml), auf die Nasenschleimhaut oder Ra- chenhinterwand gesprüht bzw. in den Magen instilliert, ein rascher Erfolg erzielen.

Das Einatmen von 10- bis 15pro- zentigem CO 2 über einer Art Mas- ke für die Dauer von 3 bis 5 Minu- ten kann zu einem zumindest zeit- weiligen Nachlassen des Singul- tus führen. Ein gleicher Effekt wird durch Rückatmung der Atemluft über eine Plastiktüte er- reicht (respiratorische Azidose).

Eine spezielle Psychotherapie einschließlich Hypnose bzw. Aku- punktur kann ebenfalls bei Sin- gultus erfolgreich eingesetzt wer- den, wird aber nur von wenigen beherrscht.

Medikamentöse Behandlung: Am häufigsten angewandt werden dürfte heute Metoclopramid (zum Beispiel Paspertin® oder Gastro- nerton®) in der Dosierung von 10 mg 3-4mal/die. Daß ähnliche Me- dikamente wie Bromoprid (zum Beispiel Cascapride®) oder Dom- peridon (zum Beispiel Motilium®) ebenfalls wirksam sind, ist anzu- nehmen. Neben dem gastroente- rologischen Ansatzpunkt können diese sicher auch über die Area postrema angreifen. Wichtig ist, daß als Nebenwirkungen extrapy- ramidale Zeichen auftreten kön- nen. Von den Psychopharmaka empfehlen sich Triflupromazin (Psyquill®) oder Chlorpromazin (zum Beispiel Megaphen®) in der Dosierung von 50 mg i. v. sowie das Haloperidol (zum Beispiel Haldol® 3 x 5 mg per os), Amitryp- tilin (zum Beispiel Saroten®) oder Ephedrin (1 mg i. v.) bei sonst re- sistenten Fällen.

Die Antiepileptika Carbamazin (zum Beispiel Tegretal®) oder Di- phenylhydantoin (zum Beispiel Zentropil®) werden ebenfalls in der Therapie des Singultus einge- setzt.

Chinidin mindert die Empfindlich- keit der motorischen Endplatte gegenüber Acetylcholin. Aller- dings ist diese Therapie wegen der in der erforderlichen Dosie- rung zu häufigen Nebenwirkun- gen nicht zu empfehlen. Orphe- nadrin (zum Beispiel Norflex®) in der Dosierung von 60 mg i.m. wur- de ebenfalls als wirksam be- schrieben. Auch dem Atropin wird, zum Beispiel als Bolus in der Dosierung von 1 mg i. v. eine gün- stige Wirkung beim Singultus nachgesagt.

Maßnahmen zur Ausschaltung der Nn. phrenici: Als letzte Möglich- keit nach Versagen aller Therapie- versuche bleibt die Ausschaltung der Nn. phrenici und damit die Blockierung der efferenten Strek- ke des Reflexes.

Der Nn. phrenicus kann suprakla- vikulär oder durch paravertebrale Injektion der Segmente C3

' 4 , 5 ge- blockt werden. Die Parese des Zwerchfells kann radiologisch nachgewiesen werden. Bei nicht- effektiver Blockade kann die Aus- schaltung des Zwerchfells auf der kontralateralen Seite versucht werden (am besten nach vollstän- diger funktioneller Erholung der ursprünglichen Seite). In einigen Fällen wird zumindest eine zeit- weilig begrenzte Erleichterung des Symptomes „Singultus" er- reicht. Für eine Dauerlösung wird heute die Quetschung des N.

phrenicus bevorzugt, weniger die Phrenicusexhairese. In jedem Fal- le ist die Lungenfunktion des Pa- tienten vor einer endgültigen Phrenicus-Ausschaltung in Rech- nung zu stellen, im Zweifelsfalle empfiehlt sich zunächst die ein- seitige, dann die zweiseitige Blok- kade, wobei mit dem linken N.

phrenicus begonnen werden soll- te. Auch bei der operativen Aus- schaltung des N. phrenicus wird

von den meisten Autoren ein zweizeitiges Vorgehen bevorzugt.

Insgesamt gesehen sind auch die Erfahrungen der Singultus-Be- handlung mit Ausschaltung der N.

phrenici nicht sehr umfangreich.

Es ist aber bekannt, daß auch nach Ausschaltung beider Nn.

phrenici ein Persistieren des Sin- gultus beschrieben wurde.

In der Therapie des Singultus wird man zumeist verschiedene Mittel ausprobieren müssen. So wurde das Amytriptilin nur deshalb „wie- derentdeckt", weil ein Patient auf einem Schiff an Singultus er- krankte und Amytriptilin eines der wenigen noch zur Verfügung ste- henden Medikamente der Schiffs- apotheke war (7). Die Liste mit Therapieempfehlungen für den Singultus kann wahrscheinlich nie vollständig sein: Jack O'Leary litt

18 Jahre unter Singultus — er er- hielt insgesamt 60 000 Therapie- empfehlungen, die sich samt und sonders als unwirksam erwiesen, bis auf einen Rat, der ein Gebet an den heiligen Justinus empfahl, das den Singultus zum Sistieren brachte (zitiert in 9).

Literatur

(1) Brouilette, R. T., Thach, B. T.; Abu-Osba, Y.

K., Wilson, S. L.: Hiccups in infants: Characte- ristics and effects an ventilation. Pediatrics 96 (1980) 219-225 — (2) Cadman, F. T.: Hiccup, the Winnipeg epidemie. JAMA 84 (1925) 580 — (3) Eng leman, E. G., Lankton, J., Lankton, B.: Gra- nulated sugar as treatment for hiccups in con- cious patients. N. Engl. J. Med 285 (1971) 1489

— (4) Guiness Buch der Rekorde, Frankfurt, Berlin, Wien, Ullstein, 1984, 18 — (5) Kummer, G., Aschoff, J. L.: Was hilft beim Schluckauf?

Med. Welt 33 (1982) 359-360 — (6) Nathan, M.

D., Leshner, R. T., Keller, A. P.: Intractable Hic- cups. The Laryngoscope 90 (1980) 1612-1617

—(7) Nairn, R. C., Lpool, M. B.: A case of hic- cup. Lancet 1947/1, 829-830 — (8) Petroski, D., Patel, A.: Diphenylhydantoin for intractable hiccups. Lancet 1974/1, 739 — (9) Salem, R. M., Baraka, A., Rattenberg, C. C.: Treatment of hiccups by pharyngeal stimulation in anesthe- tized and conscious subjects. JAMA 202 (1967) 126-130 — (10) Williamson, B. W. A., Maclntyre, 1. M. C.: Management of intractable hiccup.

Brit. Med. J. 1977/2, 501-503.

Anschrift des Verfassers:

Prof. Dr. med. Gerd Lux

Medizinische Klinik mit Poliklinik der Universität

Krankenhausstraße 12 8520 Erlangen

Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 19 vom 8. Mai 1985 (75) 1433