KASUISTIK
Persistierender Singultus
als Initialsymptom eines Kavernoms in der Medulla oblongata
Alexander Eisenächer, Jens Spiske
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Der Singultus, ein gemeinhin als Schluckauf bezeichnetes Phänomen, ist weithin verbreitet, meist kurz- zeitig und überwiegend ohne Krankheitswert. Hält der Schluckauf jedoch über einen längeren Zeitraum an, bedeu- tet dies für den Patienten eine äußerst belastende Situation, aus der Schlafstörungen, Depressionen oder körperliche Erschöpfungszustände resultieren können. Pathophysiolo- gisch geht man von einer Störung des Reflexbogens aus, an dem Hirnstamm, Nervus phrenicus, Nervus vagus und der Sympathikus beteiligt sind. Ursächlich kommen für den Singultus neben mechanischen Reizen wie zum Beispiel einer Magendehnung metabolische und toxische Ursachen wie etwa Alkohol, Nikotin oder Medikamente, infektiöse Erkrankungen, psychische Faktoren und in seltenen Fällen auch neurologische Erkrankungen infrage.
Falldarstellung und Verlauf: Im vorliegenden Fall konnte nach initial frustraner medikamentöser und nichtmedika- mentöser Behandlung und Diagnostik ursächlich für den chronischen Schluckauf (Singultus > 48 h) ein Kavernom in der Medulla oblongata festgestellt werden. Nach opera- tiver, neurochirurgischer Intervention konnte der Patient beschwerdefrei wieder in den Arbeitsprozess eingeglie- dert werden.
Schlussfolgerung: Der vorliegende Fall zeigt, dass auch das vermeintlich banale Symptom des Singultus, insbe- sondere dann, wenn es sich um einen persistierenden Schluckauf handelt, der medikamentös nicht therapierbar ist, ernst genommen werden muss. Eine eingehende Anamnese, körperliche Befunderhebung sowie umfassen- de Diagnostik sind dabei unerlässlich für eine zeitnahe Ursachenforschung.
►Zitierweise
Eisenächer A, Spiske J: Case report: persistent hiccups (singultus) as the presenting symptom of medullary cavernoma. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(48): 822–6.
DOI: 10.3238/arztebl.2011.0822
D
er Singultus (lateinisch: Schluchzen, röcheln) ist ein allgemein bekanntes, meist kurzzeitiges Phänomen. Bei dem Schluckauf handelt es sich um eine reflektorische Einatembewegung, bei der es zu einem plötzlichen Stimmlippenverschluss kommt.Es wird von einer Störung im Schluckreflexbogen ausgegangen. An diesem sind der Nervus phrenicus, der Nervus vagus, der Sympathikus und der Hirn- stamm beteiligt (1, 2). Im Einzelnen kann der Re- flexbogen in drei Teile gegliedert werden:
●
Affarenter Schenkel: zusammengesetzt aus Nervenfasern des N. phrenicus, des N. vagus und des thorakalen Sympathikus (Th6–Th12)●
Zentrale Verschaltung: neuronale Verschaltung zwischen Hirnstamm und Hypothalamus unter Beteiligung von verschiedenen Hirnnervenker-●
nenEfferenter Schenkel: die Innervation des Zwerchfells durch den N. phrenicus (C3–C5), Innervation der vorderen Scalenus-Muskeln (C5–C7), Innervation der Interkostalmuskula- tur (Th1–Th11), weiterhin die Innervation der Glottis durch den Rekurrens-Ast des N. vagus.Es muss zwischen einem akuten und einem chro- nischen beziehungsweise persistierenden Singultus unterschieden werden. Der akute Schluckauf hält meist kurz an und ist selbstlimitierend. Die Ursachen können eine starke Magendehnung, plötzliche Tem- peraturänderungen, chemische Stoffe (zum Beispiel Alkohol, Rauchen) oder eine psychogene Alteration sein. Hält er länger als 48 Stunden an spricht man von einem persistierenden Schluckauf, der für den Patienten eine äußerst belastende Situtation bedeu- tet, aus der Schlafstörungen, eine Depression und ein Erschöpfungszustand resultieren können (2).
Ein persistierender Singultus kann ein Hinweis auf eine Vielzahl von verschiedenen pathologischen Prozessen im Verlauf des Reflexbogens sein. Es muss daher eine umfassende Diagnostik vorgenom- men werden. In Tabelle 1 werden die möglichen Ur- sachen sowie die notwendige Diagnostik nach Emp- fehlungen von Kuhn et al., Vecellio et al. und Gue- laud et al. (3–5) dargestellt. Nach Guelaud et al. liegt bei circa zwei Drittel aller Fälle eine gastrointestina- le Genese vor (5). Der Singultus kann aber auch ein
Sanitätszentrum Weißenfels: Dr. med. Eisenächer, Spiske
Primärsymptom einer intraabdominalen, intrathora- kalen oder kranialen Erkrankung sein.
Mit dem nachfolgenden Fallbericht möchten die Au- toren auf eine seltene, abgrenzbare und behandelbare Ursache eines Singultus hinweisen.
Eine Therapie sollte nach erfolgter Diagnostik pri- mär kausal erfolgen. Ist die Ursachendiagnostik jedoch erfolglos, können verschiedene medikamentöse sowie nichtmedikamentöse Behandlungsversuche vorgenom- men werden. Einen Überblick der verschiedenen The- rapiemöglichkeiten geben die Tabellen 2 und 3 (5–7;
9–13). Im Rahmen einer medikamentösen Therapie ist eine Kombination verschiedener Medikamente, zum Beispiel Haloperidol plus Metoclopramid, möglich (7).
Petroianu et al. konnten unter einer Kombination von 3 ×10 mg Cisaprid, 20 mg Omeprazol und 3 × 15 mg Baclofen bei 40 % aller therapierten Patienten eine komplette Remission des Singultus verzeichnen (8). Ist unter der gewählten Medikation keine Besserung der Beschwerden zu erzielen, sollte die Therapie zeitnah beendet werden (3). Nach erfolgter nichtmedikamentö- ser Therapie wie Eiswasser trinken oder Rückatmung in einen Beutel ist nach Becker (9) durch eine nachfol- gende Erhöhung des CO2-Partialdruckes eine zusätzli- che Besserung der Beschwerden zu erzielen. Wird trotz konservativer nichtmedikamentöser Therapie und er- folgter Medikation keine Linderung erzielt, kann als
Ultima ratio eine chirurgische Intervention, zum Bei- spiel eine partielle Resektion des N. phrenicus, erwo- gen werden.
Meist liegen jedoch nur kleine Fallstudien oder Fall- berichte vor, so dass eine evidenzbasierte Therapie- empfehlung nicht gegeben werden kann. Die Therapie ist somit abhängig von den empirischen Erfahrungen des jeweiligen behandelnden Arztes.
Fallbeschreibung
Ein 26-jähriger Bundeswehrsoldat kam in die truppen- ärztliche Sprechstunde mit persistierendem Singultus, der sich unter Eigentherapie (kaltes Wasser trinken) nicht gebessert habe. Der Singultus sei abhängig von der körperlichen Aktivität und er sei durch die Aufnah- me kleiner Nahrungsmengen beeinflussbar. Eine neuro- logische Vorerkrankung oder weitere Beschwerden bestanden anamnestisch nicht. Bei der körperlichen Untersuchung ließ sich kein richtungsweisender Be- fund erheben.
Initial erfolgte ein Therapieversuch mittels Metoclo- pramid oral sowie intravenös, jedoch ohne eine Besse- rung zu erzielen. Im Rahmen der initalen Diagnostik er- folgten
●
eine Gastroskopie●
eine laborchemische Untersuchung mit Bestim- mung von gastrointestinalen Parametern und von Infektparametern●
die Erstellung eines Blutbilds●
eine Computertomograpie (CT) des Abdomens.Auch diese Maßnahmen brachen keinen zielfüh- renden Befund. Nach Rücksprache mit der neurolo- gisch-psychiatrischen Fachambulanz am Ort erfolgte ein Therapieversuch mit Promethazin, der keine Bes- serung bewirkte. Im weiteren Verlauf berichtete der Patient über einen rezidivierenden Konzentrations- mangel sowie Schwächeanfälle. Zusätzlich habe er das Gefühl, beim Autofahren die Ferne nicht mehr fixieren zu können.
TABELLE 1
Ursache und Diagnostik bei chronischem Singultus (nach Empfehlungen von Kuhn et al., Vecellio et al. und Guelaud et al. [3–5])
Ursache gastrointestinale Ursache
Infektion postoperative Operation und Narkose neurologische Genese
metabolisch und toxi- sche Ursache
Medikamente psychogen ideopathisch
Zwerchfellhernien/-tumor, Ösophaguskarzinom, ösophagealer Ulkus, Refluxösophagitis
Syphilis, Pneumonie, Pleuritis, Myokarditis, Empyem Zustand nach thorakalen, abdo- minalen oder kranialen Opera- tionen
Schädel-Hirn-Trauma, Syringomyelie, Astrozytom, Enzephalitis/Meningitis, Neurosyphilis, multiple Sklerose, zerebrovaskuläre Erkrankungen, Tabes dorsalis, Hirninfarkt, Arteriitis temporalis Diabetes mellitus, Urämie, Hyponatriämie, Hypokaliämie, Alkohol, Hypokapnie
Barbiturate, Diazepam, á-Methyldopa, Dexametason Stress
Konversionsreaktion
Diagnostik Endoskopie pH-Manometrie 24h-pH-Monitoring CT Abdomen und Thorax Labordiagnostik Bronchoskopie Anamnese Bronchoskopie Lungenfunktionstest (Kontrastmittel)-Magnetre- sonanztomographie Elektroenzephalographie Lumbalpunktion Labor
Labor
Anamnese Anamnese Anamnese
TABELLE 2
Medikamentöse Therapie Medikament
Baclofen Gabapentin Chlorpromazin Carbamazepin Metoclopramid Haloperidol Amitriptylin Lidocain Nimodipine Valproat
Dosis 3 × 5–20 mg p.o.
3 × 300–600 mg p.o.
3 × 25–50 mg p.o. oder 25 mg i.v.
3 × 100–300 mg p.o.
3 × 10 mg p.o. oder 10 mg i.v.
3 × 1–4 mg p.o.
3 × 10–25 mg p.o.
1–2 mg/kg KG i.v.
3 × 30 mg p.o.
Einschleichend bis 20 mg/kg KG
Zur weiteren Diagnostik erfolgte die stationäre Ein- weisung in das Bundeswehrkrankenhaus Berlin. Beim internistischen Aufnahmestatus fielen ein leichter In- tentionstremor beidseits, Angaben von Doppelbildern sowie Parästhesien im Bereich beider Arme (links mehr als rechts) auf. Im Rahmen der neurologischen Unter- suchung zeigten sich Sensibilitätsstörungen im Bereich des Dermatoms C4 links sowie eine geringe Reflexdif- ferenz im Kennreflex C5 zuungunsten links. Es erfolgte ein therapeutischer Versuch mit Gabapentin, ohne eine wesentliche Verbesserung zu erzielen.
Zur weiteren Diagnostik wurde ein kraniales Mag- netresonanztomogramm (MRT) erstellt, bei dem sich eine 2,2 cm große Raumforderung in der Medulla oblongata – am ehesten vereinbar mit einem Kavernom mit mehrzeitiger Einblutung – zeigte (Abbildung 1).
Zur definitiven Versorgung wurde ein neurochirurgi- scher Eingriff festgelegt. Einen Tag vor der geplanten Operation kam es zu einer plötzlichen Vigilanzver- schlechterung und Ateminsuffizienz. In einem daraufhin durchgeführten Notfall-CT zeigte sich eine Einblutung in das Hirnstammkavernom. Es erfolgte die notfall - mäßige, aber komplikationslose neurochirurgische Versorgung mittels osteoplastischer subokzipitalen Kraniotomie in mikrochirurgischer Technik. Das Hämatom konnte dabei erfolgreich ausgeräumt und das Kavernom exstirpiert werden. Die vor der Operation aufgetretenen Doppelbilder waren im Verlauf komplett regredient. In einer abschließenden Untersuchung zeigten sich keine wesentlichen Auffälligkeiten oder fokal-neurologischen Defizite und der Singultus war komplett zurückgegangen. Der Patient berichtete lediglich über Kribbeln im Bereich der Fußsohlen, das ihn jedoch nicht einschränke.
Eine neurochirurgische Verlaufskontrolle mit bild ge - ben der Diagnostik sowie die Festlegung des endgültigen Leistungsbildes erfolgte nach einer Rekonvaleszenz - zeit von acht Wochen. Im durchgeführten kranialen MRT zeigten sich narbige Residuen nach Kavernom - extirpation aus der Medulla oblongata links paramedian (Abbildung 2). Ein Anhalt für eine neuaufgetretene Raumforderung im Sinne eines Residuums, einer Blutung oder Ischämie ergab sich nicht.
Diskussion
Der persistierende oder chronische Singultus ist ein Zeichen für eine Störung des komplexen Reflexbo- gens, an dem die oben bereits dargestellten Nerven und Hirnbereiche beteiligt sind. Die Diagnostik muss daher vielschichtig und interdisziplinär aufgebaut sein. Da nach Guelaud et al. in einer Vielzahl der Fälle eine gastrointestinale Genese vorliegt, sollte dies im Rahmen der initialen Diagnostik berücksichtigt wer- den (5). Oft ergeben die Anamnese und die körperli- che Untersuchung wichtige Anhaltspunkte für die mögliche Genese. Zeitnah sollte eine laborchemische Diagnostik angestrebt werden, da anhand dieser be- reits eine Eingrenzung möglicher Differenzialdiagno- sen vorgenommen werden kann. Bei unauffälligen Pa- rametern kann häufig eine toxische, metabolische oder TABELLE 3
Nichtmedikamentöse Therapie Therapie
Atemmanöver
nasale und pharyngeale Stimulation
Vagusstimulation Magenentleerung
Beruhigen des Nervus phrenicus
psychiatrische Behandlung Akupunktur
Stromtherapie
mögliche Maßnahmen
Anhalten des Atems, Valsalvamanöver, Hyperventilation, Rückatmen in Beutel, Supra-Supramaximale Inspiration (10) Druck auf Nasenwurzel oder Oberlippe, Inhalation von reizenden Stoffen, Gurgeln mit Wasser, rasches Trinken von Eiswasser, Niesen, Reizen des Gaumens Druck auf Augenbulbus, Karotismassage induziertes Erbrechen, Magensonde, Fasten Kühlen oder Massieren des Oberbauchs Blockade oder partielle Resektion des Nervus phrenicus
Verhaltenstherapie, Hypnose
Akupunktur der Punkte PC6 (Nei Guan), ST36 (Zu San Li), DU9 (Chih Yang) (11)
faradische und galvanische Stromapplikation, elektrophrenische Stimulation
Abbildung 1: cMRT mit Darstellung eines circa 2,2 cm großen Kavernoms mit mehrzeitiger Einblutung in der Medulla oblongata
Abbildung 2: cMRT Verlaufskontrolle 8 Wochen postoperativ
infektiöse Genese ausgeschlossen werden. Im weite- ren Verlauf sollte eine apparative (zum Beispiel CT- Thorax und Abdomen) sowie falls notwendig eine invasive Diagnostik (zum Beispiel Gastroskopie, Bronchoskopie) erfolgen. Trotz all dieser Maßnahmen sowie symptomatischer medikamentöser Therapie kann sich der Verlauf als frustran erweisen, so dass auch seltenere Ursachen in die differenzialdiagnosti- schen Überlegungen miteinfließen sollten.
Im vorliegenden Fall lag lediglich ein isolierter per- sistierender Singultus vor, der medikamentös nicht be- einflussbar war. Im Rahmen der initialen Diagnostik er- gaben sich weder laborchemische Anhaltspunkte noch ein richtungsweisender Befund bei der Ösophagogas- troskopie. Erst unter Berücksichtigung von selteneren Ursachen und der daraus resultierenden Diagnostik ließ sich ein mehrzeitig eingeblutetes Kavernom im Bereich der Medulla oblongata eruieren.
In einer tierexperimentellen Studie konnten Musu- meci et al. (12) darstellen, dass der Bereich der Medulla oblongata lateral des Obex mitverantwortlich für den Singultus-Reflex ist und dass sich im Nucleus raphe magnus GABA-aktive Zellen (GABA = gamma-ami- nobutyric acid) mit Singultus-inhibitorischen Funktio- nen befinden. Durch eine Kompression in diesem Be- reich kann möglicherweise ein chronischer Singultus induziert werden. Hassler et al. (13) gehen im Rahmen einer Modellvorstellung des persistierenden Singultus von einer interaktionellen Dysfunktion verschiedener Bereiche des Hirnstammes aus. Nach Askenasy (14) befindet sich der Lokus der Dysfunktion im olivaren Bezirk sowie in den postero-lateralen Bereichen der Formatio reticularis.
In Einzelfalldarstellungen von Musumeci et al. (12) sowie Mattana et al. (15) zeigte sich ebenfalls ein Ka- vernom im Bereich der Medulla oblongata bei Patien- ten mit persistierenden Singultus. Insgesamt wird der Singultus im Zusammenhang mit einem Tumor im Be- reich der Medulla oblongata nur selten beschrieben (16). Trotz des alltäglich bekannten Phänomens
„Schluckauf“ gibt es nur wenige Studien bezüglich der Inzidenz und Prävalenz. Soudjian et al. (6) haben 1968 in einer retrospektiven Studie 181 männliche und 39 weibliche Patienten mit chronischem Schluckauf unter- sucht. Es zeigte sich, dass bei 93 % der Männer eine or- ganische Genese vorlag. Dagegen konnte bei den unter- suchten Frauen in der Mehrheit eine psychogene Ursa- che eruiert werden.
Resümee
Durch diesen Fall wird gezeigt, dass auch seltene neurologische Erkrankungen mit dem Primärsymp- tom eines isolierten, persistierenden Schluckaufs im allgemeinärztlichen Alltag auftreten können. Tritt im Krankheitsverlauf jedoch eine neurologische Symp- tomatik auf, sollte ein cMRT zeitnah erfolgen. Wenn ein Kavernom als Ursache des Singultus eruiert wur- de, sollte eine zeitnahe neurochirurgische Extirpation des Tumors mit anschließender Neurorehabilitation erfolgen.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 16. 3. 2011, revidierte Fassung angenommen: 29. 8. 2011
LITERATUR
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KERNAUSSAGEN
●
Von einem chronischen Schluckauf spricht man, wenn der Singultus länger als 48 Stunden anhält und für den Patienten eine äußerst belastende Situation darstellt, die oft verbunden ist mit Schlafstörungen, depressiver Verstimmung oder einem körperlichem Erschöpfungs- zustand.●
Der Singultus kann Hinweis auf eine Vielzahl von ver- schiedenen pathologischen Prozessen im Verlauf des Reflexbogens, bestehend aus afferentem Schenkel, zentraler Verschaltung und effrentem Schenkel, sein●
Eine Therapie sollte nach erfolgter Diagnostik primär kausal erfolgen.●
Bei fehlender Besserung nach allgemein bewährter me- dikamentöser und nichtmedikamentöser Behandlung sollten seltenere Ursachen in Betracht gezogen und durch eine erweiterte Diagnostik abgeklärt werden.14. Askenasy J: About the mechanisms of hiccup. Eur Neurol 1992; 32:
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Anschrift für die Verfasser Jens-Reiner Spiske Sanitätszentrum Weißenfels Zeitzer-Straße 112, 06667 Weißenfels jensreinerspiske@bundeswehr.org
SUMMARY
Case Report: Persistent Hiccups (Singultus) as the Presenting Symptom of Medullary Cavernoma
Background: Singultus (hiccup) is common, usually transient, and only rarely indicative of disease. If it persists, it can be highly bothersome, potentially interfering with sleep and leading to depression and physical exhaustion. It is presumed to be due to a disturbance in a reflex arc that includes the brainstem, the phrenic nerve, the vagus nerve, and the sympathetic chain. It can be induced by mechanical irritation (e.g., gastric distention), metabolic or toxic irritation (e.g., alcohol, cigarette smoke), infectious processes, emotional disturbances, and, rarely, neurological diseases.
Case description: The patient presented with persistent singultus (by definition, singultus lasting more than 48 hours). Initial diagnostic tests failed to reveal the cause, and the hiccups failed to respond to medications and other attempted treatments. Finally, an imaging study revealed a medullary cavernoma. After neurosurgical resection of this lesion, the patient was asymptomatic and returned to work.
Conclusion: This case shows that singultus, though it may seem trivial, deserves to be taken seriously, particularly when it persists and does not respond to medications. Its cause can be discovered in timely fa- shion by means of a thorough clinical history, physical examination, and ancillary testing.
Zitierweise
Eisenächer A, Spiske J: Case report: persistent hiccups (singultus) as the presenting symptom of medullary cavernoma. Dtsch Arztebl Int 2011;
108(48): 822–6. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0822
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