coll.mediale
Sportschäden
und Sportverletzungen am Ellenbogen
Klaus Steinbrück und Gerhard Rompe
Aus der Orthopädischen Klinik und Poliklinik der Universität Heidelberg
(Direktor: Professor Dr. Horst Cotta)
I. Definition
Als Sportverletzung bezeichnen wir die Folgen eines sportart-typischen Unfalles. Gegner, Sportgerät und Bodenverhältnisse spielen dabei ebenso wie unkoordinierte körper- eigene Reflexmechanismen und Er- müdung eine Rolle.
Als Sportschaden werden im enge- ren Sinne die meist beim Leistungs- sport auftretenden Folgen von Mi- krotraumatisierungen verstanden, das heißt die Summierung solcher Verletzungen, die vom Athleten ba- gatellisiert werden. Gelegentlich werden als sekundärer Sportscha- den auch bleibende Folgen von Sportverletzungen bezeichnet.
II. Anatomie
Der komplizierte Aufbau des Ellen- bogengelenkes — es besteht aus drei
Einzelgelenken — ermöglicht viele Bewegungskombinationen.
Beugung und Streckung des Armes erfolgen im Humero-Ulnar-Gelenk, das durch die Kongruenz zwischen Trochlea humeri und Incisura troch- learis eine stabile knöcherne Füh- rung sowie eine vordere und hintere Anschlagsperre besitzt.
Diese Führung wird durch das straffe ulnare Seitenband und die Gelenkkapsel unterstützt (Abbil- dung 1).
Das proximale Unterarmdrehgelenk ist als Zapfengelenk gestaltet. Die Speiche dreht sich hier in der Schlaufe des Ringbandes um ihre Längsachse.
Das Humero-Radial-Gelenk wird durch das radiale Seitenband mit seinen zwei Schenkeln zur Elle sta- bilisiert.
Die außerhalb der Gelenkkapsel lie- genden Epikondylen dienen als Seh- nenursprung, radial für Hand- und Fingerheber, ulnar für die entspre- chende Beugemuskulatur.
III. Sportverletzungen am Ellenbogen
Direkte Verletzungen der Ellenbo- genregion sind im Sport relativ sel- ten. Indirekte Gewalteinwirkungen über den Hebel des Unterarmes füh- ren vor allem bei Kindern häufig zu ellenbogengelenknahen Frakturen-, während beim Erwachsenen Ellen- bogendistorsionen (und die hier nicht zu erörternden Speichenbrü- che) im Vordergrund stehen. Wichti- ge Verletzungen sind:
• suprakondyläre Humerusfrak- turen
E)
Fraktur von Kondylen und Epi- kondylenAbbildung 1: Bandapparat des Ellenbogengelenkes
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 7 vom 17. Februar 1977
431Hyperextensionstyp Extensionstyp Flexionstyp
ey
,Abbildung 2: Suprakondyläre Humerusfraktur; Formen und Unfallmechanismus
Sportschäden und -verletzungen
Abbildung 3: P. W., 10 J.,suprakondyläre Oberarmfraktur vom Hyperextensionstyp. Sturz beim Rollschuhlauf. Unfallbild und Kontrolle nach 9 Wochen
Abbildung 4: Sch., 8 Jahre, Abriß des Epicondylus ulnaris beim Turnen. OP Fixation, Kontrolle mit 15 Jahren
432 Heft 7 vom 17. Februar 1977
DEUTSCHES ARZTt'BLATT
Abbildung 5: Periostfreie Verankerung kleiner Sehnen (schem. n. H.
Schneider)
musculus extensor carpi radialis longus musculus extensor carpi radialis brevis
musculus supinator
111A.
44- ei"
musculus extensor carpi ulnaris musculus extensor digitorum
Knochen unverkalkt
verkalkt
r 1 r. • 1Periost Knorpelzone
Peritendineum
Abbildung 6: Ansätze der Extensorenmuskulatur am Humerus (schem. n. Lanz- Wachsmuth)
Abbildung 7:
W., 38 Jahre, Spornbildung am
Epicondylus radialis.
Klinisch typische Epi- kondylopathie
• Fraktur oder Luxation des Radi- usköpfchens
• Olekranonfraktur
(I)
Luxation des Ellenbogenge- lenkes• Distorsionen.
O Die suprakondyläre Humerus- fraktur kommt vornehmlich in den ersten beiden Dezennien vor (Abbil- dung 2). Ein Sturz auf den gestreck- ten Arm führt zur Hyperextensions- fraktur, ein Sturz bei gebeugtem Arm nach vorn zum Extensions- bruch. In beiden Fällen verläuft die Frakturlinie von ventrodistal nach dorsoproximal. Wesentlich seltener ist die Flexionsfraktur durch Rück- wärtssturz auf den gebeugten Ellen- bogen. Suprakondyläre Oberarm- brüche werden bei allen Sportarten beobachtet, vor allem aber bei ju- gendlichen Ringern, Geräteturnern, Eis- und Rollschuhläufern.
Wegen der bekannten Komplikatio- nen — Läsion der Armnerven, Kom- pression der Arteria brachialis, ischämische Kontraktur— ist eine ra- sche, meist konservativ erreichbare Reposition und anschließende sorg- fältige Gipsfixation und Beobach- tung erforderlich (Abbildung 3). Be- wegungseinschränkungen im Ellen- bogengelenk als Folge unbefriedi- gender Reposition sind auch heute nicht selten. Wegen der Gefahr einer Myositis ossificans ist gerade bei Ju- gendlichen äußerste Zurückhaltung mit der physikalischen Nachbehand- lung angebracht.
Q Ein Bruch des Condylus radialis besteht nicht nur aus einer Epiphy- senfugenverletzung, sondern auch aus einer Verletzung des Humero- Radial-Gelenkes. Deshalb sind ex- akte Reposition und Fixation nötig.
Epikondylen-Abrißfrakturen erfor- dern dagegen vor allem ulnar nur bei erheblichen Dislokationen (Ab- bildung 4) oder Nervenläsionen ope- rative Behandlung. Kondylenverlet- zungen sind vor allem bei Fußbal- lern, Ringern und Turnern zu beob- achten.
Verletzungen am Speichenköpf- chen kommen zum Beispiel bei Ge-
DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 7 vom 17. Februar 1977 433
Sportschäden und -verletzungen
räteturnern, Eis- und Rollschuhläu- fern vor. Eine genaue Reposition ist erforderlich, um eine Behinderung der Unterarmdrehbewegung zu ver- meiden.
• Olekranonfrakturen finden sich vor allem bei Turnern, Fechtern und Werfern. Sie erfordern fast immer operative Behandlung (Zuggur- tung).
(I)
Luxationen des Ellenbogenge- lenkes treten überwiegend bei Er- wachsenen auf, im Sport bei Tur- nern und Ringern. Wegen der aus- gedehnten Weichteilverletzungen und der Gefahr: einer Myositis ossifi-cans muß nach vorsichtiger Reposi- tion etwa drei Wochen ruhiggestellt werden.
e
Zur Ellenbogendistorsion kommt es vor allem bei den Kampfsportar- ten, beispielsweise bei Judokas und Ringern, aber auch bei Gewichthe- bern. Die Distorsion kann sich auf das ganze Gelenk erstrecken oder nur einzelne Elemente (Kapsel, Band) in Mitleidenschaft ziehen. Bei leichter Distorsion kommt es zu Dehnungen, eventuell auch zu Ein- rissen des Bandapparates, doch bleibt das Ligament als Ganzes in- takt. Die schwere Distorsion dage-gen reicht bis zur Bandruptur. We- gen des örtlichen Muskelspasmus ist es nicht immer leicht, die Instabi- lität einer kompletten Ruptur nach dem Unfall nachzuweisen.
Kommt es unmittelbar nach der Ver- letzung zu einer raschen Schwel- lung im Gelenkbereich, ist dies all- gemein die Folge eines Hämarthros, also einer schweren Gelenkverlet- zung. Bei leichten Distorsionen ent- wickelt sich dagegen der seröse Er- guß erst im Laufe von Stunden.
Die Erstbehandlung der Distorsion besteht in Eisanwendung, Hochla-
Abbildung 8: H. S., 31 Jahre, „Speerwerferellenbogen - Abbildung 9: Speerwerfer. Ulnares Aufklappen in Recht- winkelposition
434 Heft 7 vom 17. Februar 1977
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Abbildung 10: Stauchung des Radiohumeralgelenkes mit Knorpelschädigung und Bildung freier Gelenkkörper (mod. n. Slocum)
1 1 1 1
gerung und örtlicher Kompression.
Nach 48 Stunden eventuell Punk- tion. Anhaltende Kompression durch elastische Wickelung oder Gipsruhigstellung sind in schwere- ren Fällen für fünf bis zehn Tage erforderlich, danach kann man mit einer hyperämisierenden und funk- tionellen Behandlung beginnen.
IV. Sportschäden am Ellenbogen
Unter den Sportschäden am Ellen- bogengelenk stehen Insertionsten- dopathien und die Chondropathie des Ellenbogengelenkes im Vorder- grund.
1. lnsertionstendopathie
Bei der „Epikondylitis" handelt es sich bekanntlich nicht um eine Ent- zündung, sondern um ein degenera- tives Geschehen, weshalb besser von einer Epikondylose gesprochen wird. Da die Ansätze der kleineren Sehnen periostfrei sind (Abbildung 5), ist auch die Bezeichnung „Ten- doperiostose" oder „Knochenhaut- entzündung" inkorrekt. Der überge- ordnete Begriff Tendopathie wird dem Krankheitsgeschehen am ehe- sten gerecht.
Ein Übergang der Tendopathie zur Chondro- oder Osteopathie ist mög- lich, denn durch die Sehne wird eine große Muskelleistung auf einen klei- nen Bezirk des Knochens übertra- gen. Die Verankerung der Sehnenfi- brillen im Knochen geschieht über eine knochennah verkalkte Faser- knorpelschicht. In diesem bradytro- phen Gewebe führen Mikrotraumati- sierungen zu degenerativen und re- parativen Umbauvorgängen. Bei entsprechend langsam ansteigen- dem Belastungstraining ist offenbar auch die Belastungsfestigkeit der In- sertion trainierbar.
Im Ellenbogenbereich werden Inser- tionstendopathien am Bizepsseh- nenansatz (Tuberositas radii), am Trizepssehnenansatz (Olekranon) und an den Epikondylen des Oberar- mes beobachtet. Während bei ande- ren Patientengruppen die Inser-
tionstendopathien an den oberen Gliedmaßen vor allem im Rahmen des zerviko-brachialen Schulter- Arm-Syndroms zu finden sind, ste- hen bei Sportlern meist echte Über- lastungsschäden im Vordergrund.
Wegen der völlig verschiedenartigen Bewegungsabläufe ist deshalb vor allem beim Sportler streng zwischen der radialen und ulnaren Epikondy- lopathie zu trennen.
a) Epicondylopathia humeri radialis („Tennis-Ellenbogen")
Klinisch stehen im Vordergrund in den Unterarm ausstrahlende, vom Epicondylus radialis ausgehende Schmerzen vor allem bei Dorsalfle- xion von Hand und Fingern. Signe de la chaise (Anheben eines Stuh- les), Händedruck und Thomsen- Handgriff (Herunterdrücken der ge- ballten Faust aus Dorsalextension) sind schmerzhaft. Typische Druck- punkte sind am Ursprung der Exten- soren, insbesondere an der Vorder- fläche des Epikondylus oder an der Insertion des Musculus supinator und dem damit verflochtenen Liga- mentum anulare radii zu finden (Ab- bildung 6).
Der Röntgenbefund ist im allgemei- nen unauffällig. Nur selten finden sich umschriebene Umbauzonen mit
unscharfen Konturen, feinen Verkal- kungen oder gar Spornbildung am Sehnenansatz (Abbildung 7).
Dieser Befund wurde um die Jahr- hundertwende erstmals bei Tennis- spielern beschrieben, aber trotz der großen Anzahl von Sporttreibenden werden nur etwa fünf Prozent der radialen Epikondylopathien durch Sport ausgelöst. Im Tennis ist die radiale Epikondylopathie bei Spit- zenspielern eine ausgesprochene Seltenheit. Häufiger betroffen sind Anfänger, vor allem Überwechsler vom Tischtennis oder Badminton, aber auch plötzlich vom Ehrgeiz ge- packte üntrainierte und technisch unsaubere Spieler. Die aus dem El- lenbogen- oder Handgelenk ge- schlagene und verrissene Rück- hand, wenig elastische Schläger, harte Schlägerbespannung und schlecht springende Bälle sind Gründe für die ständige Überlastung der Extensoren und des Musculus supinator. Gelegentlich ist der „Ten- nisellenbogen" auch bei Diskuswer- fern und Sportfechtern zu beob- achten.
b) Epicondylopathia humeri ulnaris („Werferellenbogen")
Zwar gibt es auch eine Insertions- tendopathie der Hand- und Finger-
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 7 vom 17. Februar 1977
435Sportschäden und -verletzungen
beuger am Epikondylus ulnaris mit einer Symptomatik, die der des Ten- nisellenbogens entgegengesetzt ist.
Gerade beim Leistungssportler be- ruht der ulnare Ellenbogenschmerz aber oft nicht auf einer Insertions- tendopathie. Vielmehr stehen hier im Vordergrund reaktive Verände- rungen im Bereich des ulnaren Sei- tenbandes sowie vom ulnaren Ge- lenkanteil ausgehende Arthrosen.
Röntgenologisch finden sich dabei oft erhebliche Veränderungen vor allem im ulnaren Gelenkanteil, aber auch am Ellenhaken und Kronen- fortsatz sowie massive Verkalkun- gen der Kapsel und des ulnaren Sei- tenbandes (Abbildung 8).
Durch die zur Beschleunigung des Unterarmes bei explosivem Wurf er- forderlichen Kräfte einerseits und durch das ellenseitige Aufklappen des rechtwinklig gebeugten Ellen- bogens infolge der Trägheit des Sportgerätes andererseits kommt es zu einer ruckartigen Valgisierung des Gelenkes (Abbildung 9). Gelenk- kapsel und ulnares Seitenband wer- den hierdurch bei nur geringer mus- kulärer Sicherung extrem bean- sprucht. Diese ständige Mikrotrau- matisierung führte bei zahlreichen Leistungssportlern zum Sportscha- den mit rasch fortschreitender El- lenbogengelenksarthrose, die sich auch nach Sportaufgabe meist wei- terentwickelt. Bei Speerwerfern der Spitzenklasse fanden wir bereits nach wenigen Jahren Wurfpraxis in 80 Prozent erhebliche Ellenbogen- gelenkveränderungen. Der 800 Gramm schwere Speer muß bereits für einen Wurf über 70 bis 80 Meter auf eine Anfangsgeschwindigkeit von ca. 100 km/h gebracht werden und dies etwa 6000mal pro Saison (Rieder u. M.).
Ähnliche Befunde können sich bei entsprechender Wurftechnik auch bei Baseball-Pitchern, bei Handball- spielern, Volleyballern und Kugel- stoßern entstehen. „Golferellenbo- gen" ist eine weitere Bezeichnung für eine ulnare Epikondylopathie.
Weite Distanzschläge („Drive") mit nicht ausreichend gut geführtem Schläger sind hier die Ursache.
Zahlreiche Weltklasse-Tennisspieler mußten wegen einer ulnaren und nicht radialen Epikondylopathie ihre Karriere beenden. Hierbei sind es vor allem kraftvoll geschnittene Auf- schläge, Top-spin-Vorhandschläge und körperfern geschlagene Schmetterbälle, die den ulnaren Ge- lenkanteil belasten.
c) Therapie der Epikondylopathie Erster und wichtigster Schritt der Therapie beim Sportler ist eine Überprüfung der in solchen Fällen fast immer fehlerhaften Wurf- oder Schlagtechnik. Der Tennisspieler muß üben, sein Handgelenk musku- lär zu stabilisieren, den Rückhand- schlag nicht zu körpernah und in richtiger Stellung zu bringen und den Ball möglichst auf dem Schei- telpunkt zu treffen. Anstelle des meist stark vibrierenden Metall- schlägers ist ein elastischerer Schlä- ger mit nicht zu harter Darmbesai- tung vorzuziehen. Der Werfer muß sich bemühen, das Gerät möglichst nahe am Körper vorbeizuführen und andere Grifftechniken anwenden.
Gutes Aufwärmen und trainingsmä- ßig ansteigende Übungsbelastung sind weitere wichtige Vorausset- zungen.
Die medikamentöse antiphlogisti- sche Therapie tritt gegenüber der Lokalbehandlung in den Hinter- grund. Hyperämisierende Salben und Linimente stehen am Anfang der therapeutischen Maßnahmen.
Die Kombination von lontophorese (zum Beispiel mit Arthrosenex be- ziehungsweise Forapin) im Wechsel mit Diadynamik plus Ultraschall hat sich gut bewährt. Bei chronischen Fällen haben wir auch von der „Frik- tionsmassage nach Cyriax" Gutes gesehen.
Eine einmalige lokale Infiltration von Kortikoiden bringt oft schlagartige Besserung. Trotz der Risiken dieser Behandlung (Sehnen-Knochen-Ne- krose) wird die Injektionsbehand- lung deshalb oft an den Anfang ge- stellt. Wir empfehlen, sich mit maxi- mal 3 Injektionen (innerhalb 2 Wo- chen appliziert) zu begnügen, wobei
höchstens 25 mg Prednisolonäqui- valente eines hochwirksamen Glu- kokortikoides (vor allem Dexame- thason) als Einzeldosis verabreicht werden (Kuschinsky, 1975).
Beim Sportler führt oft schon eine Trainingseinschränkung zu einer deutlichen Entlastung und Be- schwerdelinderung. Zur Ruhigstel- lung im Oberarmgips schreiten wir nur ausnahmsweise. Spezielle Tape- Verbände oder Elastoplast-Salben- Verbände bringen oft bereits eine ausreichende Schonung. Weiterge- hende Entlastung bei Insertionsten- dopathien erbringt ein Unterarm- Handgips, der auch bei radialer Epi- kondylopathie nicht in Dorsalflexion sondern in der Neutralposition das Handgelenk ruhigstellt.
Röntgenbestrahlung und operative Behandlung (Denervierung des Seh- nenursprungs und Einkerbung des Sehnenspiegels) sind in besonders hartnäckigen Fällen erforderlich.
2. Chondropathie des Ellenbogengelenkes
Ungleich seltener als am Kniegelenk kommt es zu Knorpelläsionen, even- tuell mit Ausbildung freier Gelenk- körper, vor allem am Capitulum Nu- meri. Bei Baseballspielern, Boxern und Torhütern werden Knorpeler- nährungsstörungen im Ellenbogen- gelenk als Folge von Mikrotraumen beschrieben (Abbildung 10). Die Be- handlung ist undankbar, das Fort schreiten kaum aufzuhalten. In aus- geprägten Fällen ist die operative Gelenkrevision zu empfehlen.
Literatur beim Verfasser
Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Klaus Steinbrück Professor
Dr. med. Gerhard Rompe Orthopädische Klinik und Poliklinik
der Universität Heidelberg Schlierbacher Landstraße 200 a 6900 Heidelberg-Schlierbach
436 Heft 7 vom 17. Februar 1977
