DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
DIE ÜBERSICHT
Abbildung 1:
LWK-I-Fraktür nach Fallschirmsprung
Wilhelm Hartel
und Reinhard Steinmann
Sport-
verletzungen
Die Kehrseite der Medaille
Sport ist nicht nur gesund und hält fit - Sport ist oft auch Ursache von Verletzungen und chronischen Schäden.
Viele Sportarten führen in beachtlichem Umfang zu spe- zifischen Verletzungen in verschiedenen Körperregio- nen. Mit etwa SO Prozent aller Sportverletzungen ist die untere Extremität am häufigsten betroffen.
D
ie Sporttraumatologie gewinnt in zunehmen- dem Maß an Bedeu- tung: C) Ständig stei- gende Leistungen im Spitzensport haben eine umfassende sportmedizinische Betreuung not- wendig gemacht. C) Die Zahl von untrainierten Freizeitsportlern steigt weiter. C Ausfallzeiten sollen aus finanziellen wie Trainingsgründen so kurz wie möglich gehalten werden.Die folgenden Zahlen belegen die Bedeutung der Sporttraumatolo- gie: In der Bundesrepublik Deutsch- land stehen 1,5 Millionen Sportun- fälle aus dem Jahre 1982, 1,4 Millio- nen Berufsunfällen gegenüber. Die Freizeitindustrie setzte allein 1981 18 Milliarden DM für Sport um.
Aber auch die Behandlungskosten
letzungen und Schädel-Hirntrau- men. Neben klassischen Kampf- sportarten mit einer Tendenz zu Verletzungen im Kopfbereich ist er- staunlich, daß Schädelverletzungen 13 Prozent aller Reitunfälle, 32,8 Prozent aller Squashverletzungen (hauptsächlich Augenverletzungen) und 33 Prozent aller Eishockey-Ver- letzungen ausmachen. Umgekehrt fanden Gärtner und von Puttkam- mer unter 604 Frakturen des Ge- sichtsschädels 6,2 Prozent als sport- bedingt. Boxernase, Blumenkohlohr (Ringen, Judo), Lärmschwerhörig- keit der Sportschützen und Gehör- gangsexostosen der Wassersportler sind im Schädelbereich Tribute an den Sport. Das Tragen eines Sturz- helmes ist in gefährdeten Sportarten wie Skifahren, Motorsport, Radfah- ren, Amateurboxen, Eishockey und Rugby üblich geworden.
Die Wirbelsäule wird in 3 bis 17 Prozent beim Sport verletzt. Unter 3757 Sportverletzungen war in einer Chirurgische Abteilung (Leiter: OTA Professor Dr. med. Wilhelm Hartel) des Bundeswehrkrankenhauses Ulm (Chefarzt: OTA Dr. med. C. H. Kalbitzer) sind beachtlich: Die jährlichen Ko-
sten für verletzte Skifahrer betragen zusammen mit den Kosten für den Arbeitsausfall ca. 265 Millionen DM. Rund 72 Prozent aller Sport- verletzungen sind leichter und mit- telschwerer Natur. 1982 starben 431 Menschen durch Sportunfälle. Dar- gestellt wird die Bedeutung der ein- zelnen Sportverletzungen, geordnet nach Sportart und Körperregion.
1. Kopf - Wirbelsäule
In ca. 15 Prozent aller Sportun- fälle ist der Kopf betroffen, in 3 bis 13 Prozent als Schädel-Hirntrauma.
Bei Skiunfällen verdoppelte sich in- nerhalb von zehn Jahren die Zahl der schweren Gesichts-Schädelver-
Abbildung 2 b: Zustand nach Verschraubung
Abbildung 2 a: Tuberculum-majus-Abriß nach Sturz beim Skifahren
Abbildung 3:
Zustand nach Eden-Hybinette-Operation Untersuchung von Steinbrück und Krahl in 315 Fällen (8,4 Prozent) die Wirbelsäule betroffen. Hyperexten- sion und Hyperflexion beim Kopf- sprung oder Stauchung in der Längsachse beim Sturz auf das Ge- säß dominieren kausal (Abbildung 1). Neben den akuten Verletzungen
— Dornfortsatzfrakturen der HWS durch Muskel- und Sehnenzug bei Werfern und Handballspielern, Lu- xationsfrakturen bei Trampolin-
2. Schultergürtel
Der Schultergürtel wird durch schwere Stürze verletzt, insbesonde- re bei Handballspielarten. Daher können Verletzungen sowie chroni- sche Schädigungen an der Schulter als spezifisch für das Handballspiel gelten. Die konservative Therapie der Claviculafraktur mit tpyischer Dislokation ergibt funktionell gute, kosmetisch meist unbefriedigende Ergebnisse. Sprengungen des Acro- mioclaviculargelenkes sind etwa zu
springern, Querschnittslähmungen nach Kopfsprüngen — sind chroni- sche Veränderungen der Wirbelsäu- le bei Speerwerfern, Schwimmern, Gewichthebern, Kunst- und Turm- springern, Tischtennisspielern und Turnern häufig.
Dies sind: Skoliose, Spondyloly- se , Spondylolisthese und Osteo- chondrose. Beratung, Schulung und Fitneß haben sich als die besten Prä- ventivmaßnahmen bewährt.
einem Drittel sportlich bedingt. Die Indikation zur Operation sollte ab dem Typ Tossy II großzügiger ge- stellt werden. Subcoracoidale Schul- terluxationen sind in ca. 20 Prozent mit knöchernen Zusatzverletzungen wie Hill-Sachs-Läsion, Bankart-Lä- sion und Tuberculum-majus-Abriß kombiniert (Abbildungen 2 a und 2 b). Beim jungen Sportler kann mit einer dreiwöchigen Ruhigstellung im Gilchrist-Verband die Rezidivhäu- figkeit unter fünf Prozent gedrückt werden. Eine Einsteifung ist nicht zu
befürchten. Für die Therapie habitu- eller Luxationen sind neben der Ro- tationsosteotomie — vor allem bei der Hill-Sachs-Läsion — mehrere Verfahren erprobt. Ihr Prinzip be- steht in Kapselraffung und Spanein- bolzung (Abbildung 3).
Stereotype Bewegungen und Überlastungen schädigen das Schul- tergelenk chronisch. Beispiele sind die Wurfdisziplinen, Handball, Tur- nen und Ringen. Unter dem Begriff der sogenannten Periarthritis hume- roscapularis werden sie oft subsu- miert. Bizepssehne und Rotatoren- manschette rupturieren meist bei de- generativen Veränderungen. „Pain- ful arc" zwischen 60 und 120 Grad durch Impingement der Bursa su- bacromialis und nächtlicher Schmerz sind diagnostische Hinweise. Ar- thrographie, Ultraschall und eventu- ell Arthroskopie sichern die Diagno- se. Vor allem beim älteren Sportler ist die Operationsindikation streng zu stellen; die Funktionseinbuße ist meist gering. In jedem Fall ist die langzeitige Mobilisationsbehandlung entscheidend.
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Abbildung 4 a: Klinischer Aspekt eines „Skidaumens" Abbildung 4 b: Röntgenologischer Befund
3. Obere Extremitäten
Rollschuhfahren (Skateboard), Ringen, Kegeln, Turnen, Handball, Reiten, Judo und Volleyball sind für die obere Extremität am unfallträch- tigsten. Bei direkter Gewalt fraktu- rieren die langen Röhrenknochen.
Der Anprall des Steuerbügels beim Drachenfliegen ist dafür typisch.
Häufiger jedoch führt eine indirekte Gewalt zur einwirkungsfernen Ver- letzung. Dafür ist die Ellenbogen- verletzung durch Sturz auf den ge- streckten Arm ein Beispiel. Ge- warnt sei vor einer zu frühen Mobili- sation nach Ellengelenksluxationen
— 20 Prozent aller Luxationen —, da Kapselverkalkungen drohen.
Neben Knochen- und Gelenk- verletzungen ist die Ulnarisläsion ei- ne typische Verletzung bei Judo, Ringen und Turnen. Chronische Überlastungsschäden sind die Inser- tionstendopathien „Fechter- oder Werfer-Ellenbogen" (Epicondylitis ulnaris) und der „Tennis-Ellenbo- gen" (Epicondylitis radialis). Mon- teggia- und Galeazzi-Fraktur sind in der Regel zu operieren. Die distale Radiusfraktur — mit 15 bis 25 Pro- zent die häufigste Fraktur — ist nach wie vor eine Domäne der konserva- tiven Therapie.
Sieben bis zehn Prozent aller Sportverletzungen betreffen Hand- gelenk, Handwurzel und Finger, meistens nach Kampfsportarten, Ballspielen sowie „greifenden Sportarten". Navikulare Pseudar- throsen entstehen meist aus überse- henen Navikularefrakturen. Die in 86 Prozent guten bis sehr guten Er-
gebnisse nach Spongiosaauffütte- rung verschlechtern sich, je länger die Pseudarthrose besteht. Bennett (Boxerdaumen)- und Rolando-Frak- turen sollten wegen der meist erheb- lichen Fragmentdislokation operiert werden.
Lunatum-Malazie nach Ruptur des dorsalen Bandes, perilunäre Lu- xation und die transnaviculo-perilu- näre Luxationsfraktur de Quervain werden oft übersehen. Subkapitale Mittelhandfrakturen mit volarer Ab- knickung über 30 Grad sind zu ope- rieren.
Die zu 70 Prozent beim Skifah- ren auftretende Ruptur des ulnaren Kollateralbandes des Daumen-
4. Thorax und Abdomen
Stumpfe und penetrierende Verletzungen des Thorax beim Sport sind selten. Meist handelt es sich um Thoraxkontusionen oder Rippenfrakturen durch Sturz bei ho- her Geschwindigkeit (Skifahren, Wasserski, Motorsport, Radsport) oder Kollisionen bei Kampfsportar- ten. Rippenserienfrakturen sowie penetrierende Thoraxverletzungen mit Hämato- oder Pneumothorax entstehen erst bei Gewalteinwirkung oder Pfählungsverletzung. Fechtun- fälle mit eindringender Klinge, Spießverletzungen beim Fall- schirmspringen oder Drachenfliegen sowie durch Ausrüstungsteile beim Skifahren sind Einzelfälle. Ge- schlossene Thoraxverletzungen mit stumpfer Herzschädigung, Lungen-
grundgelenkes — Skidaumen — (Ab- bildungen 4 a und 4 b) hat bei kon- servativer Behandlung in etwa ei- nem Drittel eine Instabilität mit be- hindertem Grobgriff zur Folge.
Knöcherne Strecksehnenausrisse nach axialem Anprall des Balles soll- ten zur Vermeidung eines Streckde- fizits transossär reinseriert werden.
Knopflochdeformität durch Abriß des Tractus intermedius der Streck- sehnenaponeurose über dem Mittel- gelenk und Schwanenhalsdeformität als Schädigungsfolge der volaren Fibrocartilago im proximalen Inter- phalangealgelenk sind nur durch die Frühdiagnose und -behandlung zu vermeiden.
kontusion, Lungenparenchymeinris- sen und Zwerchfellrupturen folgen auf Rasanztraumen oder lokale Ge- walteinwirkung beim Reitunfall.
Nach Maurer und Siewert ent- stehen etwa fünf Prozent der Bauch- verletzungen durch Sport und Spiel.
Neben den Bauchwandverletzungen (Hämatom, Prellungen) sind ge- schlossene und offene Verletzungen zu unterscheiden. Die Letalität beim offenen Bauchtrauma ist noch im- mer hoch. Etwa 90 Prozent der stumpfen Bauchtraumen sind Kom- binationstraumen mit Rippenfraktu- ren, Frakturen langer Röhrenkno- chen, Schädel-Hirntraumen und Lungenverletzungen.
Diagnostisch schwierig kann die
Erkennung einer Dünndarmruptur
als Folge eines Decelerationstrau- mas durch den Sicherheitsgurt sein.
Ähnliches gilt für die zweizeitige
Abbildung 5: Alter Apophysenabriß des Tuber ischiadicum
Abbildung 6: Achillessehnenruptur-Durchflechtung mit Plantaris-Sehne Milzruptur. Das Pankreas kann nach
Fahrradstürzen durch Abscherung des Organs über der Wirbelsäule verletzt werden, die Niere nach Stürzen mit direkter Gewalteinwir- kung.
5. Becken
Indirekte Gewalteinwirkung führt zu Luxationen und Luxations- frakturen im Bereich des Hüftgelen- kes. Nerven- und Gefäßläsionen sind gefürchtete Begleitverletzun- gen. Bei Jugendlichen ist an Apo- physenabrisse zu denken: Durch plötzliche Anspannung des M. rec- tus femoris, beispielsweise beim Sprinten, kann es zum Abriß der Spina iliaca anterior inferior kom- men. Abrißgefährdet sind weiterhin Spina iliaca anterior superior (M.
sartorius, M. tensor fasciae latae) und Tuber ossis ischü (Abbildung 5) (M. quadriceps), M. adductor ma- gnus, ischiocrurale Muskulatur. Die Therapie ist konservativ. Eine aus- reichende Trainingspause ist einzu- halten.
Typische Fehlbelastungsfolge des Beckens sind die zur Chronizität neigenden Insertionstendopathien (Gracilissyndrom). Streßfrakturen, Apophysenabrisse, Leistenhernien und die sogenannte Sportlerleiste müssen abgegrenzt werden. Becken- ringlockerungen finden sich bei jun- gen Turnerinnen und Ballettänzerin- nen durch die starke Belastung der unteren Wirbelsäule.
Die kausale Therapie besteht in der Ausschaltung der schädigenden Maximalbeanspruchung. Sympto- matisch helfen hyperämisierende und antiphlogistische Substanzen so- wie Elektrotherapie. Die Injektions- behandlung mit anästhesierenden und antiphlogistischen Lösungen, insbesondere Kortison, hat nur bei frischen Verletzungen Ausnahmebe- deutung.
6. Untere Extremitäten
Mit 50 Prozent aller Sportverlet- zungen sind die unteren Extremitä- ten am häufigsten betroffen. In Sportarten mit dynamischem Bein-
einsatz ist die Quote noch höher: 56 Prozent beim Fußball, 66 Prozent beim Skifahren. Beim alpinen Ski- lauf hat die früher häufige Knöchel- fraktur wegen der Hochschaftski- schuhe „zugunsten" der Knieverlet- zungen abgenommen Auch die Achillessehnenrupturen wurden durch die Fersenerhöhung der Ski- schuhe (sogenannte Sprengung) sel- tener (Abbildung 6).
Die häufigste Verletzung ist nach wie vor die Unterschenkelfrak- tur mit etwa 27 Prozent. Die Femur- fraktur ist mit einem Prozent viel
seltener. Bänderverletzungen be- treffen aufgrund ihrer komplexen Anatomie besonders Knie- und obe- res Sprunggelenk. Sogar US-Hoch- leistungsbrustschwimmer gaben bei einer Umfrage in 30 Prozent Knie- beschwerden, vor allem im Innen- bandbereich, an.
Im Knie sind die Verletzungen meist komplex, besonders nach Fle- xion-Varus-Innenrotation (Fußball) und Flexion-Valgus-Außenrotation (Skifahren). Doppelkontrastarthro- graphie , Computertomographie und Arthroskopie helfen in vielen Fäl- A-3238 (58) Dt. Ärztebl. 84, Heft 47, 19. November 1987
NOTIZEN
len, eine „Kniedistorsion" auf die verschiedenen Instabilitäten und Kniebinnenverletzungen hin zu kon- tretisieren. Zur Vermeidung schwer- wiegender Folgeschäden erscheint allein eine frühzeitige Rekonstruk- tion der betroffenen Strukturen ge- eignet. Die Diskussion über die be- ste Behandlung chronischer Instabi- litäten ist noch in vollem Gang. Der Ersatz mit alloplastischen Materia- lien ist im Vordringen. Eine ungelö- ste Frage ist die Therapie chondro- pathischer Beschwerden. Ein Zu- sammenhang mit Meniskusläsionen wird bei 25 bis 47 Prozent der Fälle angegeben.
Die häufigste Gelenkverletzung ist die Distorsion des oberen Sprunggelenkes. Fuß- und Hand- ball, Basketball, Volleyball, Racket- Sportarten, Eiskunstlauf mit häufi- gem Supinations-Adduktions-Inver- sions-Trauma sind prädisponierend.
Im Gegensatz dazu entsteht die für das Fallschirmspringen typische We- ber-C-Fraktur durch Pronation- Eversion-Abduktion beim Lande- fall. Die primäre Naht frischer Kap- sel-Band-Rupturen des oberen Sprunggelenkes ist der konservati- ven Therapie überlegen. Sekundäre Bandplastiken stellen nur in ca. 64 Prozent die volle Sportfähigkeit wie- der her. Eine Verkürzung der Trai- ningspause scheint durch einen neu- en, Maximalbewegungen sowie Su- pination hemmenden, Spezialschuh möglich.
Literatur im Sonderdruck, zu beziehen über die Verfasser
Anschrift für die Verfasser:
OTA Professor Dr. med.
Wilhelm Hartel
Chirurgische Abteilung
des Bundeswehrkrankenhauses Oberer Eselsberg 40
7900 Ulm/Donau
Was in eine
Bereitschaftstasche gehört
Zu dem Beitrag von Dr. med.
Peter Knuth in Heft 33 vom 13. Au- gust 1987 erhielten wir von Professor Dr. Junge einen wichtigen Hinweis, den wir gern veröffentlichen:
An der Grenze kann es Schwierigkeiten geben
In seinem Beitrag hat sich Dr.
Knuth zur Mitnahme von Arztkof- fern ins Ausland beziehungsweise zur Ausrüstung der ärztlichen Be- reitschaftstasche und den gegebe- nenfalls mitzuführenden Arzneimit- teln geäußert. Im Hinblick darauf, daß unter den Analgetika auch Be- täubungsmittel angesprochen wur- den, sehen wir uns veranlaßt, auf folgendes aufmerksam zu machen.
Der grenzüberschreitende Ver- kehr mit Betäubungsmitteln unter- liegt nach den betäubungsmittel- rechtlichen Bestimmungen einer ge- nerellen Erlaubnispflicht und bedarf für jeden Einzelfall einer zusätz- lichen Genehmigung (§§ 3, 11 Be- täubungsmittelgesetz). Hiervon aus- genommen sind lediglich der grenz- überschreitende Dienstleistungs- und Reiseverkehr im Rahmen C) zu- lässiger ärztlicher Berufsausübung oder der ersten Hilfeleistung durch einen Arzt, C) einer Reise, sofern es sich bei den mitgeführten Betäu- bungsmitteln um zur therapeuti- schen Verwendung zugelassene Zu- bereitungen und jeweils angemesse- ne Mengen handelt (§ 15 Abs. 1 Nr. 1 Betäubungsmittel-Außenhan- delsverordnung). Die Ausnahmere- gelung bezieht sich jedoch nur auf das Verbringen von Betäubungsmit- teln in oder aus dem Geltungsbe- reich des Betäubungsmittelgesetzes.
Diese Vorschrift ist internatio- nal nicht verbindlich. Der dienstlei- stende beziehungsweise der reisende Arzt sollte sich daher vergewissern, daß in den jeweiligen Ländern ent- sprechende Ausnahmeregelungen bestehen und sich eventuell erfor- derliche Genehmigungen der Regie- rungen dieser Länder für das Mit- führen der Betäubungsmittel be-
schaffen. Den deutschen Zollstellen brauchen die mitgeführten Betäu- bungsmittel nicht angemeldet zu werden, da die Vorschriften über die zollamtliche Einfuhr- und Ausfuhr- abfertigung ebenfalls ausgesetzt sind. Die Zollbeamten sind jedoch berechtigt zu prüfen, ob die vorge- nannten Voraussetzungen vorliegen.
Zur Vermeidung von Schwierig- keiten sollte der Arzt daher geeigne- te Unterlagen zum Nachweis dieser Voraussetzungen mit sich führen.
Dr. rer. nat. Wilfried Junge Direktor und Professor Bundesgesundheitsamt
Postfach 33 00 13 1000 Berlin 33
Strahlentherapie
gutartiger Erkrankungen
Im Nachgang zu den in Heft 22/1987 veröffentlichten Diskus- sionsbeiträgen zu dem Editorial von Professor Dr. med. Friedhelm Heß (Heft 48/1986) bringen wir noch eine wichtige Ergänzung des Schlußwor- tes von Professor Heß, die bei der Bearbeitung übersehen worden war:
„Herr Haußmann hat insofern recht, daß die fortgeschrittenen Sta- dien der Dupuytrenschen Kontrak- tur nicht ohne chirurgische Korrek- tur auskommen. Das Stadium I als Frühstadium ist jedoch der Strahlen- therapie zugänglich. Herbst und Regler erzielten hier bei 62 Patien- ten, die mindestens 18 Monate nachbeobachtet wurden, in 98 Pro- zent der Fälle Stillstand der Erkran- kung. Diese Ergebnisse decken sich mit den eigenen Beobachtungen und den Literaturangaben von Braun- Falco und Lukacs sowie Haase."
Literatur:
1. Herbst, M. und Regler, G.: Dupuytrensche Kontraktur — Radiotherapie der Frühsta- dien. Strahlentherapie 161 (1985) 143-147 2. Braun-Falco, 0. und Lukacs, S.: Dermatolo-
gische Röntgentherapie, Springer 1973 3. Haase, W.: Strahlentherapie hypertrophi-
scher Prozesse des Bindegewebes — Induratio penis plastica, Dupuytrensche Kontraktur, Keloide. Therapiewoche 32 (1982) 4856-4864
Prof. Dr. med. Friedhelm Heß Leiter der Strahlenklinik der Universität Marburg Klinikum Lahnberge
Baldingerstraße 3550 Marburg/Lahn
