Archiv "Hippokrates: Anachronistisch" (02.05.1997)

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A-1160 (4) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 18, 2. Mai 1997

S P E K T R U M AKUT/LESERBRIEFE

Hippokrates

Zu den Leserbriefen „Ein Schlitzohr?“

von Dr. med. Lothar Dinkel in Heft 9/1997 und „Herabsetzend“ von Pa- pasimos Sokrates in Heft 13/1997:

Anachronistisch

Der hippokratische Eid wird bezeichnenderweise von beiden Kontrahenten weder inhaltlich zitiert noch historisch erläutert. Vielmehr fin- den wir hier die in unserer Zeit beliebte emblematische Verwendung des hippokratischen Eides: für die einen ent- hält er die ewigen Grundwer- te ärztlicher Ethik, für die anderen ist Hippokrates Sinn- bild einer exklusiven, auf Be- vormundung seiner Patienten ausgerichteten Ärzteschaft.

Beide Deutungen sind ty- pisch in ihrer anachronisti- schen Grundhaltung gegen- über der Geschichte des eigenen Standes.

Der hippokratische Eid ist in der Lebenszeit des histori- schen Hippokrates (zweite Hälfte 5. Jh. v. Chr.), des koi- schen Arztes, den Platon als Zeitgenossen des Sokrates nennt (in den Dialogen Pro- tagoras 311bc und Phaidros 270a), unbekannt gewesen.

Dies gilt für die gesamte grie- chische Antike. Erstmals er- wähnt wird der Eid von dem römischen Arzt Scribonius Largus (1. Jh. n. Chr.). In der Überlieferung erscheint der hippokratische Eid als Ein- gangsseite der (umfangrei- chen) hippokratischen Schrif- ten – und damit wie die Es- senz der hippokratischen Medizin. Doch im Gegensatz zu den übrigen Schriften, die sich absolut und relativ datie- ren lassen, ist der Eid ein Do- kument unbekannter Her- kunft und unbekannter Ab- fassungszeit. Dadurch wird eine historisch-kritische In- terpretation des Textes nahe- zu unmöglich. Die Passagen über das Lehrer-Schüler-Ver- hältnis, das „Chirurgie-Ver- bot“ und die „Schweige- pflicht“ entziehen sich daher einer abschließenden Inter- pretation. Der von Ludwig Edelstein 1943 vorgeschla-

gene pythagoreische Entste- hungszusammenhang löst dieses Dilemma, ist jedoch spekulativ. Die lange übliche Praxis, den Eid als Schlüssel- dokument der ärztlichen Ethik der Antike und zu- gleich als Maßstab für die be- sten Seiten der hippokratischen Medizin zu benutzen, entspricht nicht dem heuti- gen Forschungsstand. Die rätselhafte Vieldeutigkeit des Textes, die auch seine „richti- ge“ Übersetzung so schwer macht, erleichterte freilich in der späteren christlichen An- tike, auch im arabischen Mit- telalter, die Rezeption und Anverwandlung, so in dem bis heute mißverständlich so- genannten „Abtreibungsver- bot“. Seit der Renaissance und wiederholten Wendun- gen „zurück zu Hippokrates“

ist der Eid immer wieder als das vermeintliche Grundge- setz ärztlicher Ethik aufge- faßt worden. Jede Epoche hat die eigenen Idealvorstellun- gen in einen „hippokratischen“ Mantel gehüllt. Der Beweis durch Tradition und Autorität gehörte lange Zeit zum ärztlichen Selbstver- ständnis. Im 20. Jahrhundert ist der hippokratische Eid er- neut durch das Genfer Gelöbnis von 1948, diesmal mit einem weltweiten An- spruch, für das ärztliche Selbstbild beansprucht worden. Inzwischen waren an dieser vermeintlich zeit- gemäßen Formel einige

„Nachbesserungen“ erfor- derlich, die allerdings den In- halt in ganz entscheidenden Punkten, etwa demjenigen des Lebensbeginns, verwäs- serten. Das Genfer Gelöbnis ist in seiner vieldeutigen Beliebigkeit ein würdiger Nachfolger des hippokratischen Eides. Eigenartiger- weise wurde der „Serment d’Hippocrate, formule de Genève“, zu einem Zeit- punkt geschaffen, als der unmittelbar vorausgegange- ne Nürnberger Ärzteprozeß (1946/47) erwiesen hatte, daß der hippokratische Eid als das Grundgesetz der ärztli- chen Ethik im 20. Jahrhun- dert nicht geeignet ist. Um ierschützer können inzwischen an den meisten

Universitäten ohne Gewissenskonflikte Human- medizin studieren. Das geht aus der bundesweiten Erhebung zum Tierverbrauch an Deutschlands Univer- sitäten hervor, die jetzt vom Bundesverband studenti- scher Arbeitsgruppen gegen Tiermißbrauch im Studium (SATIS) vorgelegt wurde. Für die Studie wurden im Jahr 1995 insgesamt 261 Praktika der Fächer Biologie, Hu- man- und Veterinärmedizin erfaßt, das sind 86 Prozent aller relevanten Pflichtpraktika. Die meisten Daten wurden von den Praktikumsleitern selbst zur Verfügung gestellt. Nach dieser Untersuchung sind besonders in den Medizinischen Fakultäten in Greifswald, Hamburg, Han- nover, Marburg und Saarbrücken seit langem qualitativ hochwertige Alternativmethoden im Einsatz. „Hier muß inzwischen kein Tier mehr für die studentische Ausbil- dung sein Leben lassen“, stellte SATIS fest.

tatt dessen würden histologische Dauerpräparate, Modelle, Filme, interaktive Computersimulatio- nen und zahlreiche physiologische Selbstversuche eingesetzt. In Aachen, an der Freien Universität Berlin, in Erlangen, Essen, Freiburg, Gießen, Göttingen, Leip- zig, Magdeburg, Münster, Witten und Würzburg gebe es für Studenten mit ethischen Bedenken Ausweichmög- lichkeiten oder Teilnahmebefreiungen. Mehr als ein Drit- tel der Physiologie-Praktika in der Humanmedizin kom- me ohne Tierverbrauch aus, und in einem Viertel der Kurse sei die Teilnahme nicht obligatorisch. Sehr viel größer ist dagegen der Verbrauch von Tieren im Fach Biologie. Lediglich an acht Hochschulen (13 Prozent) könne gänzlich ohne Tierverbrauch studiert werden – und das betreffe sogar meistens nur die Lehramtsstudi- engänge. Veterinärmediziner haben keine Möglichkeit, ohne Tierversuche zu studieren.

ür die Ausbildung der Humanmediziner wurden 13 601 Tiere eigens für die Übungen getötet (Biologie: 45 027), 1 326 Tiere (Biologie: 12 662) stammen aus anderen Versuchsreihen, sind Totfunde oder Tiere, die wegen unheilbarer Krankheiten einge- schläfert werden mußten. Bundesweit werden jährlich in den Pflichtpraktika der Biologie, Medizin und Tier- medizin 78 856 Tiere eingesetzt. 60 276 Tiere werden eigens für die vorgesehenen Präparationen oder Versuche getötet. 4 023 Tiere werden lebend in Versuchen eingesetzt, 1 318 dieser Tiere überleben den Versuch nicht oder werden im Anschluß daran getötet. In der Human- medizin und in der Biologie kommen Versuche an le- benden Tieren im Bereich der Pflichtpraktika nur in der Physiologie vor. Gisela Klinkhammer

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S

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Tierversuche an Hochschulen

Studium ohne

Gewissenskonflikte

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S P E K T R U M LESERBRIEFE

dies etwas deutlicher zu machen: Auch die angeklagten ärztlichen Verbrecher, so Karl Brandt, beriefen sich auf den „alten Hippokrates“, sie reklamierten für sich, durch ihre Handlungen, darunter die Euthanasie, eine zeit- gemäße Auslegung des hippokratischen Eides praktisch umgesetzt zu haben . . . Das amerikanische Militärtribu- nal in Nürnberg entschloß sich folgerichtig, den hippokratischen Eid als ethischen Maßstab fallenzulassen, und schuf mit dem Nürnberger Code (1947) neue ethische Richtlinien für die medizini- sche Forschung. Die Ironie der Geschichte: Der Nürn- berger Code basierte auf 1931 vom Reichsinnenmini- sterium erlassenen Richtlini- en, die von der deutschen

Ärzteschaft seinerzeit nicht akzeptiert und im Dritten Reich unterschlagen worden waren. Es sollte sich jedoch erweisen, daß die prosaischen Gebote des Nürnberger Code gegen den Mythos von Hip- pokrates kaum durchdringen sollten. In der öffentlichen Meinung gilt das bis heute.

Die Rezeptiongeschichte des hippokratischen Eids spiegelt in einzigartiger Weise das Selbst- und Fremdbild des ärztlichen Berufsstands wider. Und (nur) darum geht es auch stets, wenn man sich heute auf „Hippokrates“ be- ruft oder ihn verdammt.

Priv.-Doz. Dr. med. Karl- Heinz Leven, Institut für Ge- schichte der Medizin, Albert- Ludwigs-Universität Frei- burg, Stefan-Meier-Straße 26, 79104 Freiburg

Südindien

Zu dem Varia-Beitrag „Land der Göt- ter und Tempel“ von Dr. Dietrich Rei- mers in Heft 13/1997:

Mißstände wurden ausgeklammert

Nachdem ich selbst gera- de von einer dreiwöchigen Südindien-Rundreise zurück- gekehrt bin, hat mich der Rei- sebericht des Kollegen Rei- mers doch recht erstaunt.

Scheinbar hat Dr. Reimers seinen Mythos Indien lediglich vom klimatisierten Reise- bus aus erlebt, der ihn von Se- henswürdigkeit zu Sehens- würdigkeit und von Luxusho- tel zu Luxushotel gebracht hat.

Wenn man diese Tour nicht als organisierte und kostspielige „Bildungsreise“

unternimmt, sondern sich ei- genständig auf den indischen Alltag und seine realen Men- schen einläßt, erscheint einem manches bei weitem nicht mehr so malerisch und reizvoll, wie Dr. Reimers dies beschreibt. Sicher sind uns fast alle Inder als liebenswür- dige (manchmal auch etwas aufdringlich geschäftstüchti- ge) Menschen begegnet, und es gab auch viele Gelegenhei-

ten für farbenfrohe und ma- lerische Fotos. Man kann jedoch nicht an all den himmel- schreienden Mißständen im sozialen und sanitären Be- reich vorbeischauen, die zum Teil auf fatalistische hindui- stische Einstellungen, zum Teil auf die ausgeprägte Kor- ruption in diesem Land zurückzuführen sind. Die Tempel mögen noch so be- eindruckend sein; die ver- krüppelten Menschen, die durch die Eisenbahnwaggons kriechen, um sich ein paar Pfennige zu erbetteln, sind absolut nicht pittoresk und bleiben in dieser Gesell- schaft, ebenso wie viele ande- re, völlig auf der Strecke. Wer den ekelhaften Gestank der kloakenhaften Gewässer vie- ler Stadtteile von Madras erlebt hat, kann sich vielleicht vorstellen, welche Probleme Indien noch bevorstehen, wenn die Bevölkerung tat- sächlich im Jahr 2050 auf über 1,6 Milliarden angestie- gen sein wird.

Der Artikel von Dr. Rei- mers hat mich jedenfalls sehr nachdenklich gestimmt hin- sichtlich des Wertes soge- nannter „Bildungsreisen“.

Dr. med. Josef Frasunek, Wilhelmshöher Straße 20,

38723 Seesen !

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Chefarztvertrag

Zu dem Beitrag „Der Chefarztvertrag – praktische Hinweise zu den wesent- lichen Inhalten“ von Dr. jur. Ulrich Baur in Heft 4/1997:

Mißverständlich

Dr. Baur spricht folgende Empfehlung aus: „Es sollte darauf geachtet werden, daß der Chefarzt bei zwei und mehr Oberärzten nur im Aus- nahmefall an der Rufbereit- schaft persönlich mitwirkt.“

Im Gültigkeitsbereich des BAT wird hier eindeutig die zahlenmäßige Begrenzung auf zwölf Rufdienste pro Mo- nat (Sonderregelung 2c) übergangen. Auch in einer ausführlichen schriftlichen Stellungnahme mir gegen- über vertritt Herr Dr. Baur eine mißverständliche Ansicht.

Aus der eventuell vertraglich festgelegten Befreiung des Chefarztes vom Rufbereit- schaftsdienst kann nicht im automatischen Schluß gefol- gert werden, daß Oberärzte eben dann mehr als zwölf Dienste ableisten müssen, wenn weniger als drei Oberärzte (Internisten) tätig sind. Dies wird von Herrn Dr.

Baur als „Praxis in vielen Krankenhäusern“ geschil- dert. Die Überschreitung der Zahl ist nur im Ausnahme- fall (zum Beispiel Krankheit) aus Gründen der Sicherstel- lung der Patientenversorgung möglich.

Dr. med. Rainer Kornalik, Hinteres Schlehental 4, 91301 Forchheim

Ergänzung

Die Arbeitsgemeinschaft für Arztrecht stimmt Herrn Baur zu, daß neben den ge- setzlichen Abgaben (nach S. 8 der BPflV ’95/1. bis 3.

Änderungsverordnung Para- graph 7(2) 4. a) und b)) kein Raum für einen zusätzlichen Vorteilsausgleich besteht.

Soll dennoch ein Vorteilsaus- gleich akzeptiert werden, er- gibt sich hier Verhandlungs- spielraum! In den Musterver- trägen werden in der Regel

15 Prozent Vorteilsausgleich von den Bruttohonorarein- nahmen gefordert, also auch von oben genannten gesetzli- chen Abgaben (gleich Ko- stenerstattung), was einer Doppelbesteuerung gleich- kommt. Ein Vorteilsausgleich zwischen 5 und 15 Prozent von den Nettohonorareinnah- men, das heißt nach Abzug der Kostenerstattung, ist nur dann zu akzeptieren, wenn der Träger hierfür einer Ver- besserung im Stellenplan, einer Bereitschaftsdienstpau- schale oder anderen Kom- promissen zustimmt. Dabei sollte klar sein, daß nur von Honorar-Einnahmen Abga- ben gezahlt werden können, nicht aber von einem fiktiven Bruttohonorar von 100 Pro- zent GOÄ ohne Berücksich- tigung der 25 Prozent Ho- norarminderung nach Para- graph 6a GOÄ.

Im Nebentätigkeitsbe- reich sind Abgabenregelun- gen nach dem DKG-NT ab- zulehnen und prozentuale Abgabensätze zu vereinba- ren. Das vereinfacht die Ab- rechnung. Jedoch ist Vorsicht geboten: die Musterverträge enthalten die Klausel, daß der Träger die Sachkosten im am- bulanten Bereich mit den Ko- stenträgern separat abrech- net.Vereinbart man zum Bei- spiel pauschal 50 Prozent Ab- gaben im Nebentätigkeitsbe- reich (KV, BG, Konsile, Gut- achten), fallen diese vom Net- to, das heißt von den reinen ärztlichen Leistungen, an, da Sachkosten separat in Rech- nung gestellt werden. Das BAG hat in einem Urteil vom 6. September 1995 – 5AZR 209/94 – eine doppelte Ko- stenerstattung an den Träger, das heißt zusätzliche Abga- ben für Sachkosten bei reinen ärztlichen Leistungen nach Spalte 6 DKG-NT, abgelehnt, so daß die vereinbarte prozentuale Pauschale weit über- zahlt wäre.

In der Kassen-/Privatam- bulanz und im BG-Bereich kann man mit einer Pauschal- abgabe von 50 Prozent leben, sofern der Träger auf eine separate Sachkostenabrech- nung verzichtet! !

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cher Pflichten zermalmt. Dies gilt insbesondere im Bereich ihrer ethischen Verpflichtung dem Patienten gegenüber, die zunehmend mit den legislativ fixierten Kosten kollidiert.

Dies gilt aber auch ganz platt im politisch-administriellen Bereich. Legislativ gestelzte Macht von Exekutive und Bürokratie verlangt immer mehr Leistung für immer weniger Geld, und die Judikati- ve (zivil- und offizialrecht- lich) zwingt die Ärzte zur kniefälligen Knechtschaft.

Dr. med. Wolfgang Grote, Frohnhofweg 4, 50858 Köln

Heilmittel

Zu dem Beitrag „Erhöhte Zuzahlun- gen treffen Patienten“ von Dr. Harald Clade in Heft 14/1997:

Korrektur

Die Zuzahlung für Heil- mittel soll von derzeit 10 Pro- zent auf 15 Prozent angeho- ben werden, nicht, wie ange- geben, auf 20 Prozent! Die von Ihnen genannten 20 Pro- zent beziehen sich auf Teile der Hilfsmittel.

Karin Lübberstedt, Verband Physikalische Therapie, Hof- weg 15, 22085 Hamburg

Bandscheiben

Zu dem Beitrag „Therapie des Band- scheibenvorfalls: Minimal-invasive Dekompression per Laser“ von Elisa- beth Moosmann in Heft 12/1997:

Nachfragespitze

. . . In Deutschland ist in Unkenntnis des Patienten über die Wirkungsweise und die realistischen Möglichkei- ten des Lasers die Nachfrage nach dieser Methode auf ihrem Höhepunkt angelangt.

Dies hat leider clevere „Mar- keting-Chirurgen“ dazu ver- leitet, die Indikation zur La- ser-Diskektomie über Ge- bühr auszuweiten. Der Laser kann nur den weichen Kern der Bandscheibe verdampfen und damit eine Drucksen-

kung im Zwischenwirbelraum bewirken. Der Eingriff kann also nichtzum Erfolg führen, wenn die Beschwerden des Patienten vor allem bedingt werden durch: ¿ einen frei in den Wirbelkanal sequestrier- ten Prolaps ohne direkte Ver- bindung zum Bandscheiben- raum (15 Prozent), À einen harten, beziehungsweise ver- kalkten Prolaps (10 Prozent), Á eine knöcherne Enge bei Spinalkanalstenose oder Fo- ramenstenose (50 bis 60 Pro- zent), Â einen intraforamina- len beziehungsweise extraspi- nalen Prolaps (15 Prozent). Es kommen also nur weniger als fünf Prozent aller Patienten für eine Laser-Diskektomie in Frage. Den Patienten, die diese wichtigen Varianten der degenerativ bedingten Wir- belsäulenpathologie nicht kennen, sondern nur ihren Rücken- und Beinschmerz verspüren, wird der Laser als Allheilmittel verkauft . . .

Dr. Paul Sanker, Ambulantes Operationszentrum, Bosgra- ben 56, 52064 Aachen

Unzulässiger Vergleich

. . . Wer über die medizini- sche Anwendung des Lasers spricht, muß sich vorher kun- dig machen. Die Wirkung der unterschiedlichen Wellenlän- gen des Laserlichts ist auf die einzelnen Gewebe absolut unterschiedlich. Der Ver- gleich des Neodym-YAG-La- sers, 1 064 nm, der von Herrn Prof. Diehl nach Hospitation seiner Mitarbeiter bei mir an- gewendet wird, mit dem von Steffen und Mitarbeiter ver- wendeten Holmium-YAG- Laser 2 100 nm ist nicht zuläs- sig. Nach experimentellen Untersuchungen wurde von mir vor Jahren bereits postu- liert, daß für die nonendosko- pische perkutane Laserdis- kusdekompression und -nu- kleotomie der Holmium- YAG-Laser 2 100 nm dem Nd-YAG-Laser 1 064 nm weit in seiner Wirkung unter- legen ist . . .

Prof. Dr. med. Johannes Hel- linger, Rosenstraße 6, 80331 München

Gutachten und Konsile werden in der Regel außer- halb der Dienstzeiten erstat- tet (Anlage 1/XI zum AVR 1996 und Nr. 5 SR 2 c zum BAT). Da Sachkosten für rei- ne ärztliche Leistungen nicht zu erstatten sind, sollten die Abgaben 5 bis 15 Prozent des Rechnungsbetrags nicht überschreiten, sofern der Trä- ger seine Sachkosten separat in Rechnung stellt.

Dr. med. G. Sandvoß, Lud- millenstift, 49716 Meppen

Fehlbelegung

Zu dem „Seite eins“-Beitrag „Streite- rei“ von Dr. Harald Clade in Heft 14/1997:

Ganz böses Spiel

Bei der Frage der „Fehl- belegung“ spielt der Gesetz- geber ein ganz böses Spiel, weil er die Krankenhäuser entrechtet:

! Paragraph 17 a Abs. 2 KHG verpflichtet die Medizi- nischen Dienste, das Ergeb- nis ihrer Fehlbelegungsunter- suchungen, die nicht durch körperliche Untersuchungen der Patienten, sondern rein nach Aktendurchsicht erfol- gen, ausschließlich den Kran- kenkassen, nicht aber den Krankenhäusern an die Hand zu geben.

! Die Krankenkassen stellen den Krankenhäusern allenfalls einige Zahlenko- lonnen zur Verfügung, wie viele Pflegetage der MDK als

„Pflegefälle“ und wie viele Pflegetage er anderweitig als nicht krankenhausbehand- lungsbedürftig klassifiziert hat. Dem Krankenhaus wird damit eine Richtigkeitskon- trolle schlechthin versagt.

! Wenn Paragraph 17 a KHG die Pflegesatzparteien verpflichtet, Budgets wegen angeblicher Fehlbelegungen abzusenken, das Kranken- haus aber gar nicht berechtigt ist, die geheimen Fehlbele- gungs-Suchaktivitäten des MDK auf Richtigkeit über- prüfen zu dürfen, so wird in das Vermögen des Kranken- hauses hineingewirkt. Des- halb dürfte die Budgetkür- zungskonsequenz des Para- graphen 17 a KHG verfas- sungswidrig sein; das wäre ein enteignungsgleicher Eingriff in das Krankenhausvermö- gen.! Warum laufen die Krankenhausverbände gegen solche entrechtenden Rechts- normen nicht Sturm?

Peter Tischmann, Geschäfts- führer, St. Clemens Hospital Sterkrade gGmbH, Wilhelm- straße 34, 46145 Oberhausen

Anspruch

Dr. Clade hätte sich ruhig die Wiederholung erlauben und nochmals darauf hinwei- sen können, daß die Versi- cherten der GKV einen un- eingeschränkten Anspruch auf die Sorgfalt nach den Vor- schriften des bürgerlichen Vertragsrechtes mit allen Ne- benwirkungen haben (DÄ Heft 44/1996). Dies gilt nicht nur für ambulante Diagnostik und Therapie, sondern auch bei entsprechender Ver- dachtsdiagnose für eine sta- tionäre Einweisung zur Ab- klärung eines Befundes und zur Sicherheit des Patienten.

Meines Erachtens erleiden die Ärzte derzeit das Schick- sal der Antigone (Tragödie von Sophokles).

Sie werden zwischen den Mahlsteinen widersprüchli-

e-mail

Briefe, die die Redaktion per e-mail erreichen, werden aufmerksam gelesen. Sie können indessen nicht veröffent- licht werden, es sei denn, sie würden ausdrücklich als „Le- serbrief“ bezeichnet. Voraussetzung ist ferner die vollstän- dige Anschrift des Verfassers (nicht die bloße e-mail- Adresse). Die Redaktion behält sich ohne weitere Mittei- lung vor, e-mail-Nachrichten, die als Leserbrief erscheinen sollen, zu kürzen. DÄ