Archiv "DMP: Weg mit Hippokrates!" (04.10.2002)

DMP

Zur Diskussion über Disease-Man- agement-Programme und zu dem Bei- trag „Der Teufel steckt im Detail“

von Uwe Popert in Heft 31–32/2002:

Weg mit Hippokrates!

Wenn ich richtig verstanden habe, konzentriert sich die Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 unter, wie Sie, Herr Popert, so pflaumen-

weich formulieren, „Budget- bedingungen“ in erster Linie in Zukunft auf die Einstel- lung des Blutzuckers, da dies die Lebensqualität der Pati- enten verbessert. Will heißen, der Patient kann gut sehen und hat eventuell keine „of- fenen Beine“! Der Blut- druckeinstellung wird weni- ger, da ja kein Geld vorhan- den ist, eher gar keine Beach- tung mehr geschenkt, und dies empfehlen wir als Ärzte

mit den DMP den medizi- nisch nicht versierten Kran- kenkassenverantwortlichen und Politikern.

Haben Sie, Herr Popert, und alle, die solche Entscheidun- gen treffen oder auch nur wortreich verteidigen, schon mal einen Hypertoniker ge- fragt, wie er sich z. B. in einer hypertonen Krise fühlt oder wie er seine Lebensqualität einschätzt? Ist ihnen bekannt, dass nicht jeder Apoplex oder Herzinfarkt zum Tode führt, nein, dass diese Patienten dann möglicherweise bettlä- gerig oder gelähmt sind, sich nicht mehr selbst helfen kön- nen und so natürlich enorme Pflegekosten verursachen?

Möglicherweise wird der so betroffene Patient seine Le- bensqualität trotz gutem Au- genlicht und gepflegten Füßen dann auch nicht mehr als so gut einschätzen! Wel-

ches Programm greift dann?

Dekubituspflege? Fangen wir dann mit der Blutdruckein- stellung an? Meint wirklich irgendjemand, dass bei dem Kostendruck, der im Gesund- heitswesen herrscht, noch ir- gendeiner Hochdruckmedi- kamente für einen Diabeti- ker genehmigt, wenn solche

„Richtlinien“ vorliegen? Wie wollen Sie alle denn den Pati- enten umfassend aufklären?

„. . . wir genehmigen die Ko- sten für die Blutzuckerein- stellung, dann können Sie we- nigstens die Fachpresse lesen, auch wenn die Zeitung dann jemand halten muss . . .“

Aber wir Ärzte können uns dann entspannt zurücklegen, die Verantwortung tragen ja jetzt die Krankenkassen und die Politik, DMP sei Dank!

Weg mit Hippokrates!

Dr. Barbara Distler,

Scharnhorststraße 33 F, 10115 Berlin B R I E F E

Leserzuschriften werden von der Redaktion sehr beachtet. Sie geben in erster Linie die Meinung des Briefschreibers wieder und nicht die der Redaktion. Die Veröffentlichungsmöglichkeiten sind leider beschränkt; der Redaktion bleibt oft keine andere Wahl, als unter der Vielzahl der Zuschriften eine Auswahl zu treffen. Die Chance, ins Heft zu kommen, ist umso größer, je kürzer der Brief ist. Die Redaktion muss sich zudem eine – selbst- verständlich sinnwahrende – Kürzung vorbehalten.

LESERZUSCHRIFTEN

Krankheiten per se

Die Disease-Management- Programme spiegeln meines Erachtens das „moderne“

Verständnis von Erkrankun- gen wider. Hier gibt es keine Menschen, die an einer Krankheit leiden, sondern Krankheiten per se (für dis- ease gibt es ein deutsches Wort!).

Jeder gute Therapeut weiß, dass gerade bei chronischen Erkrankungen die Persön- lichkeit des Patienten mit die wichtigste Rolle spielt.

Und noch etwas: Wollen Sie, dass Ihre Gesundheitsdaten im Netz stehen bzw. von allen möglichen Leuten begutach- tet werden können? Ich nicht.

Dr. med. Maria Hussain, Fürstenrieder Straße 95, 80686 München

Weniger emotions- geladen diskutieren

Lautstarker und zum Teil er- bitterter Streit beherrscht die Debatten über das jüngst von der Bundesregierung eingeführte Programm für die Behandlung von Zucker- kranken (Disease-Manage- ment-Programm für Diabeti- ker). Das eine Lager, das der gesetzlichen Krankenkassen und der mit diesen kooperie- renden Wissenschaftler, steht auf dem folgenden Stand- punkt: Disease-Manage- ment-Programme sind ein Angebot der Kassen, die selbstverständlich den Lei- stungsumfang definieren und den Ablauf kontrollieren müssen. Als von wissen- schaftlicher Evidenz gestütz- te Grenze für die Absenkung des HbA_1cwerden 8,0 % für erforderlich gehalten, da mit einer weiteren Absenkung kein zusätzlicher Gewinn für die Lebenserwartung der Diabetiker mit schlechter Stoffwechseleinstellung zu erwarten sei.

Das andere Lager, also z. B.

die Deutsche Diabetes Ge- sellschaft und der nationale Konsens zur Diabeteseinstel- lung (Bundesärztekammer),

hat einen ganz anderen An- satz. Es geht von der eben- falls durch wissenschaftliche Evidenz belegten Tatsache aus, dass die obere Grenze des Normalbereiches für das HbA_1cdes Gesunden bei 6,0 % liegt und dass oberhalb dieser Grenze der noch weni- ger kranke Diabetiker ein er- höhtes Risiko für das Auftre- ten typischer diabetischer Komplikationen hat: also des diabetischen Fußes, der dia- betischen Schädigung von Augen, Niere und Nervensy- stem u. a. Diesem Lager geht es also um die Sekundär- prävention, das heißt die zu- sätzlicheVerminderung der diabetischen Komplikationen durch ein Disease-Manage- ment-Programm.

Fazit: Jeder Betroffene muss entscheiden, welche Strategie er für angemessen hält: den Kampf um Lebensverlänge- rung beim schwer erkrankten Diabetiker oder zusätzlich die darüber hinausgehende Vermeidung von Komplika- tionen bei noch nicht so schwer kranken Diabetikern.

Anmerkung: In der Umwelt- toxikologie wird bekanntlich jede kleinste Überschreitung der Risikoschwelle gegeißelt;

warum sollte dieses vorsichti- ge Präventivdenken beim Diabetes mellitus falsch sein?

Und: Durch sachlichere Be- trachtung des ganz unter- schiedlichen strategischen Ansatzes könnten die beiden Lager vielleicht dazu ge- bracht werden, weniger emo- tionsgeladen zu diskutieren.

Prof. Dr. Dr. h. c. Peter C. Scriba, Klinikum der Universität München, Medizinische Klinik Innenstadt, Ziemssenstraße 1, 80336 München

Ärzte ohne Grenzen

Zu dem Leserbrief „Schlechte Erfah- rung“ von Dr. med. Clemens Weiss in Heft 31–32/2002:

Ähnliche Erfahrung

Ich bin auch pensionierter Chefarzt und 67 Jahre alt, ge- sund und einsatzfähig.Auch ich habe versucht, bei der Hilfsorganisation „Ärzte ohne

Grenzen“ in einem spanisch- sprachigen Land eingesetzt zu werden und musste erfah- ren, dass die Sprache Englisch die erste Voraussetzung dafür ist! Dass ich Facharzt für All- gemein-, Gefäß- und Visceral- chirurgie bin, interessiert an- geblich keinen, auch dass Spa- nisch meine Muttersprache ist. Ich kann mir nicht vorstel- len, dass, um in spanischspra- chigen Ländern in Südameri- ka als Arzt zu arbeiten, die Be- herrschung der englischen Sprache wichtiger ist als Er- fahrung und Qualifikation im medizinischen Bereich!

Dr. med. Miguel Garcia Rodriguez, Zanellastraße 54, 42287 Wuppertal

Landärzte

Zu dem Leserbrief „Viel Gleichgül- tigkeit“ von Petra E. Sieber in Heft 31–32/2002:

Angebot und Nachfrage sind nicht im Einklang

Ihr Brief hat mich betroffen gemacht. Ich kann mich gut in die von Ihnen geschilderte Situation hineinversetzen, da ich im selben ländlichen Raum seit fünf Jahren als Allgemeinmediziner arbeite.

Eine Arbeitszeit von 7 mal 24 Stunden am Stück alle drei Wochen (Präsenz am Tag, Dienst in der Nacht), wie sie bei einer „Kleindienstgrup- pe“ von drei Kollegen gar nicht anders möglich ist, wi- derspricht allen westeuropäi- schen Arbeitszeitstandards.

Der Marburger Bund setzt sich auch im DÄ seit Jahren zu Recht für den Bereich der in ihm organisierten Ärzte- schaft für Verbesserungen ein. Die Regulierung „über den Markt“ kann im Bereich der niedergelassenen Ärzte offenbar diese Mindeststan- dards auch nicht gewährlei- sten.

Nachfrage (die im Dienst an- rufenden Patienten, welche zum Teil 500 Euro pro Monat an Krankenversicherungs- beiträgen zahlen) und Ange- bot (die diensthabenden Ärz- te, die per Chip-Karte und nach Ablauf einer ganzen

Verwaltungskaskade weit weniger als einen Schlüssel- dienst für den Einsatz be- kommen) stehen nicht mehr im Einklang.

Vielmehr erinnert mich die derzeitige Situation an halb- feudale Zustände, in denen mit dem KV-Sitz ein Lehen vergeben wird, dessen „Be- wirtschaftung“ durch bald danach einsetzende Prüfun- gen, mögliche Regresse und Überforderungen von allen Seiten zu einer Verbitterung und Gleichgültigkeit führen, wie Sie, Frau Kollegin Sieber, es treffend beschrieben ha- ben. Eine Solidarisierung al- ler betroffenen Ärzte und auch Patienten ist zwar schwierig, aber möglicher- weise der einzige Weg, die Arbeitsbedingungen so zu verbessern, dass eine rapide Ausdünnung der ambulanten medizinischen Versorgung mit „Landärzten“ im Bereich der Ost-KVen noch aufzuhal- ten ist. In unserem Bundes- land arbeitet seit mehr als ei- nem Jahr der „Thüringer Ver- ein zur Förderung der Wei- terbildung in der Allgemein- medizin“ daran, die Nach- wuchslücke an Allgemeinme- dizinern zu schließen.

Dr. med. A. Nicolai,Johannisstraße 1, 98599 Brotterode

Transplantation

Zu dem Beitrag „Transplantations- medizin: Gravierende Auswirkung“

von Dr. med. Jan Groetzner in Heft 25/2002:

Subjektiv gefärbte Analyse eigener Daten

. . . Bei der von der Münche- ner Arbeitsgruppe als Studie deklarierten Untersuchung handelt es sich um eine sub- jektiv gefärbte retrospektive Analyse der eigenen Daten, die offensichtlich von dem stetigen Bestreben geprägt ist, Spender der Region in der Region zu halten. Das Transplantationsgesetz stellt ausdrücklich klar, dass über die Aufnahme in die Warte- liste für eine Organtrans- plantation sowie über die A

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Organverteilung an geeigne- te Patienten nach Regeln zu entscheiden ist, die dem Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft entsprechen und sich insbe- sondere nach Notwendig- keit, Erfolgsaussicht und Dringlichkeit richten. Für die Organverteilung sind die Wartelisten der Transplanta- tionszentren als eine ein- heitliche Warteliste zu be- handeln. Die Regelungen dienen dem Ziel, für die Pa- tienten gleiche Behand- lungschancen auf eine unter Umständen lebensrettende Organübertragung zu wahren.

Vor und nach Einführen des zentralen Auditverfahrens stand das Besagte stets im Zentrum der Transplantati- onsmedizin. Unter Erfolgs- aussicht verstand man kei- neswegs nur eine möglichst kurze Entfernung zwischen Spender- und Empfänger- Krankenhaus, wodurch ein schneller Organtransport mit kurzer Ischämiezeit er- zielt werden sollte. Der Un-

sinn der Argumentation fin- det seinen Höhepunkt, in- dem zunächst die höhere Ischämiezeit für ein erhöh- tes Risiko des primären Graftversagens anzusehen ist, im folgenden Satz jedoch gesagt wird, dass das kumu- lative Überleben nach sechs und zwölf Monaten für bei- de Ischämiezeitgruppen gleich war.

In eigenen Untersuchungen konnten wir bei einem großen Patientenkollektiv zeigen, dass bei einer Isch- ämiezeit < 240 min bei einer Kardioprotektion mittels in- trazellulärer kardioplegi- scher Lösung (eine Zeit, welche in den meisten Fäl-

len zu erreichen ist) keine signifikante Änderung im Kurz- und Langzeitüberle- ben zu finden ist. Ferner zeigte sich auch keine er- höhte Inzidenz der Vaskulo- pathie.

Eine Zunahme der Kosten konnten wir bei unseren ei- genen Untersuchungen ebenfalls nicht feststellen, wobei man sich bei Betrach- tung der Zahlen der Mün- chener Kollegen (Standard- abweichung > als Mittel- wert) fragen muss, ob hier das richtige statistische Ver- fahren angewandt wurde. In Abhängigkeit vom trans- plantierenden Zentrum fin- det man im Rahmen des neuen Allokationssystems Einjahresüberlebenszahlen von 80 bis 90 % bei Zentren mit hoher Transplantations- frequenz, was sicherlich im oberen Drittel des interna- tionalen Standards zu sehen ist, während die Autoren da- von sprechen, dass die klini- schen Ergebnisse nicht ver- bessert werden.

Man kann der Diskussion in dem vorliegenden Artikel

nur schwer folgen. Insgesamt bedarf das Thema einer ob- jektiven Darlegung der ku- mulativen Daten durch Eu- rotransplant.

Literatur bei den Verfassern Prof. Dr. med. R. Körfer, Dr. med.

G. Tenderich,Herz- und Diabeteszen- trum Nordrhein-Westfalen, Georgstraße 11, 32545 Bad Oeynhausen

KBV

Zu unserer Berichterstattung über die KBV-Vertreterversammlung in Heft 22/2002:

Glaubwürdig?

Der KBV-Vorstand sieht als Lösungsweg in seinen For- derungen an die zukünftige Gesundheitspolitik u.a. ein- heitliche Qualitätsstandards in Klinik und Praxis vor.

Das klingt gut und ist schon lange überfällig! Interessant in diesem Zusammenhang ist nur, dass kürzlich genau das Gegenteil im Rahmen der „Neuordnung der Ver- sorgung chronisch nierenin- suffizienter Patienten“

(siehe DÄ Heft 14/2002 vom 5. April 2002) vom selbigen beschlossen wurde. Insbe- sondere wurden die restrik- tiven Qualitätssicherungs- maßnahmen des vertrags- ärztlichen Bereichs (u. a. An- wesenheitspflicht eines Nephrologen an Dialyse bis zu 100 Dialysepatienten) nicht für den stationären

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E-Mail

Briefe, die die Redaktion per E-Mail erreichen, werden aufmerksam gelesen. Sie können jedoch nur veröffentlicht werden, wenn sie ausdrücklich als „Leserbrief“ bezeich- net sind. Voraussetzung ist ferner die vollständige An- schrift des Verfassers (nicht die bloße E-Mail-Adresse).

Die Redaktion behält sich ohne weitere Mitteilung vor, E- Mail-Nachrichten, die als Leserbrief erscheinen sollen, zu

kürzen. DÄ

Anonym

Die Redaktion veröffentlicht keine ihr anonym zugehen- den Zuschriften, auch keine Briefe mit fingierten Adres- sen. Alle Leserbriefe werden vielmehr mit vollem Namen und voller Anschrift gebracht. Nur in besonderen Fällen können Briefe ohne Namensnennung publiziert werden – aber nur dann, wenn intern bekannt ist, wer geschrieben

hat. DÄ

Bereich übernommen.

Dafür wurde in dem sehr komplexen und für den juri- stischen Laien komplizier- ten Vertragswerk die Durch- führung sämtlicher Dialyse- verfahren den stationären Einrichtungen – ohne Qua- litätssicherungsauflagen – zugesichert. Und das, ob- wohl im stationären Bereich häufig die kränkeren Dialy-

sepatienten liegen und teil- weise vom AiP im Bereit- schaftsdienst versorgt werden.

Konterkariert wird dieses zusätzlich durch eine gerin- gere – nun pauschalisierte – Vergütung im ambulanten Bereich.

Dr. med. Nicole Bunge, Dialysezentrum Berlin an einem Krankenhaus der Maximalversorgung, Rudower Straße 48, 12351 Berlin

handelt hat. In diesem Zu- sammenhang sei auf eine Übersichtsarbeit hingewie- sen, in der über 6 692 behan- delte Patienten zusammen- fassend berichtet wurde. So- mit gilt sowohl in der Weltli- teratur als auch nach Mei- nung der Klinischen Kom- mission der Deutschen Ge- sellschaft für Kardiologie-, Herz- und Kreislauffor- schung die intrakoronare Brachytherapie als evidenz- basierte Therapieform bei der Behandlung der In-stent- Restenose.

Literatur beim Verfasser Prof. Dr. med. Sigmund Silber, Arbeitskreis „Brachytherapie“ der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie-, Herz- und Kreilaufforschung, Am Isarkanal 36, 81379 München

Erziehungszeiten

Zu dem Leserbrief „Kolleginnen seid wachsam“ von Ursula Marsch in Heft 28–29/2002:

Dumm gelaufen?

Der Sachverhalt, den Frau Marsch schmerzlich an ihrem Rentenkonto bemerkt, ist mir seit mehr als 15 Jahren hinreichend bekannt. Ich wurde damals nach der Ge- burt eines Kindes von der BfA aufgefordert, die mir zu- stehenden Kindererziehungs- zeiten feststellen zu lassen, und war hellauf empört über den ablehnenden Bescheid, wegen meiner Befreiung zu- gunsten der Ärzteversor- gung. Auf meinen Einspruch, die Pflichtmitgliedschaft (!) in einer berufsständischen Versorgungseinrichtung kön- ne mich doch nicht von allge- mein gültigen Sozialleistun- gen ausschließen, wurde mir das „Kleingedruckte“ des Gesetzes mitgeteilt, wonach überhaupt nur Mütter, die sich mit mindestens 60 Bei- tragsmonaten einen An- spruch auf staatliche Rente erworben haben, auch dieses Almosen erhalten.

Davon war leider in der öf- fentlichen Diskussion nie die Rede.

Ich denke, die Jüngeren sind mittlerweile über die Konse- quenzen eines Austritts aus der BfA informiert, für uns alte Idioten gilt wie so oft im Leben: dumm gelaufen!

Dr. Antonie Demling,Irrlrinnig 10 b, 91301 Forchheim

Rehabilitation

Zu dem Beitrag: „Das integrierte Gesundheitszentrum: Die alterna- tive Versorgungsstruktur der Zu- kunft“ von Dr. med. Hans-Martin Beyer in Heft 30/2002:

Wunsch und Realität

Eine wirksame ambulante Rehabilitation ist ohne Sy- stembruch möglich. Aller- dings werden in den BAR- Richtlinien zur ambulanten Rehabilitation der Träger der Rentenversicherung und Krankenkassen Maximalfor- derungen für Ausstattung (Raum und Personal) und Qualifikation(Zusatzbezeich- nungen) gestellt, als ob Geld keine Rolle spielen würde.

Die stationäre Therapie hat offensichtlich die Feder für die ambulante Medizin ge- führt. So wird die beabsichtig- te wohnortnahe Hochpreisre- habilitation nur in einigen Großstädten, nicht aber in der

„Fläche“, wie z. B. an meinem Wohnort Salzgitter, angeboten werden. Dabei könnten die meisten Patienten ambulant wohnortnah rehabilitiert wer- den, wie es Verläufe der er- weiterten ambulanten Physio- therapie (EAP/AOTR) in den letzten zehn Jahren nachge- wiesen haben. Fälschlich hält der medizinische Dienst der Krankenversicherung die komplexen Therapien D1/2 der Heilmittelrichtlinien für gleichwertig. Sie sind es weder in der Zeitdauer (EAP drei bis vier Stunden/Tag mit Arzt, D1/2 eine Stunde und ohne Arzt) noch in der Qualifikati- on der Therapeuten oder räumlichen Voraussetzungen mit ausreichender Möglich- keit zum medizinischen Trai- ning und zur Physiotherapie.

Dr. med. Reinhard Fabisiak, Schützenplatz 32, 38259 Salzgitter

Vergangenheit

Zu dem Beitrag „Eugenik und Eu- thanasie: Aktuelle Vergangenheit“

von Norbert Jachertz in Heft 28–29/2002:

Tradiertes Tötungs- verbot bietet Schutz

Die „große Linie“ führt nicht nur von Darwin und Haeckel bis zu höchsten wissenschaft- lichen Gremien, renommier- ten Fachleuten und in die Irre geleiteten Medizinern in der NS-Zeit, die gegen geltende Gesetze verstießen. Histo- risch gesichert ist, dass da- mals vom selben Personen- kreis, der die Kinder- und Er- wachseneneuthanasie prakti- zierte, später mit weiter ent- wickelten Methoden der Tö- tung durch Gas, die systema- tische massenhafte Vernich- tung von Angehörigen „min- derwertiger“ Rassen u. a. aus rasseideologischen Gründen in neu errichteten Tötungs- einrichtungen betrieben wur- de . . .

Wenn also vom „langen Atem der Eugenik“ und

„Nützlichkeitserwägungen“

damals gesprochen wird, soll- ten wir Ärzte bedenken, wer bzw. welche Gruppen von Menschen heute von kundi- gen Medizinern getötet wer- den und in welchem Stadium ihres menschlichen Lebens dies geschieht; ob dazu etwa auch die als „unzumutbar“

bezeichneten kranken (3 %) und gesunden (97 %) unge- borenen Menschen gehören, die noch überwiegend rechts- widrig, aber straffrei mit ei- nem u. a. von einer renom- mierten wissenschaftlichen Fachgesellschaft und der zu-

ständigen Bundesbehörde als Medikament anerkannten Abortivum beseitigt werden, sowie welche andere Grup- pen vielleicht schon bald die- sem Pesthauch legal zum Op- fer fallen werden.

. . . Das in unserem Arztberuf tradierte Tötungsverbot soll Ärzte davor schützen, durch den Zeitgeist in die Irre ge- führt zu werden. Das Tö- tungsverbot dient daher der Bewahrung des Arztes vor der (Selbst-)Zerstörung sei- nes Wesens . . .

Prof. Dr. med. Ingolf Schmid-Tann- wald,Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe – Großhadern, Marchioni- nistraße 15, 81377 München

Strahlentherapie

Zu dem Medizinreport „Wenn Strahlen von innen heilen“ von Wolfgang Sass in Heft 16/2002:

Evidenzbasiert:

Brachytherapie

Der Autor schreibt: „Die Deutsche Kardiologische Gesellschaft verhalte sich bisher zögerlich mit der Empfehlung der Präzisions- bestrahlung von Koronari- en.“ Bereits im Herbst letz- ten Jahres veröffentlichte die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie-, Herz- und Kreislaufforschung ein Posi- tionspapier zur intrakorona- ren Brachytherapie, in der der sinnvolle Einsatz dieser neuen Methode wissen- schaftlich begründet darge- stellt wurde. Bezüglich der Ergebnisse bei In-stent-Re- stenosen wurde lobenswert eine Universitätsklinik er- wähnt, die 48 Patienten be- A

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