S 02 277
2. Kammer als Versicherungsgericht
URTEIL
vom 5. Dezember 2002
in der verwaltungsrechtlichen Streitsache
betreffend Versicherungsleistungen nach KVG
1. a) Die bei ihren Eltern in … wohnhafte, heute 10-jährige … (geb. 1993), ist bei der Concordia Versicherung, mit Sitz in Luzern, obligatorisch gegen Krankheit und Unfall versichert. Das Mädchen fiel der Kindergärtnerin bereits im Vorschulalter durch Wahrnehmungs- und Bewegungsstörungen auf. Zur Behebung der Leiden begann es deshalb im Januar 2001 eine Ergotherapie bei einer diplomierten Ergotherapeutin im Zentrum des Schweizerischen Roten Kreuzes (SRK) in …
b) Am 24. Januar 2001 stellte die Ärztekasse Zürich bei der Concordia das Begehren um Kostengutsprache für 12 Behandlungssitzungen beim SRK- Ergotherapie-Zentrum in ... Diesem Antrag wurde eine ärztliche Verordnung des Allgemeinpraktikers und Hausarztes Dr. … beigelegt. Auf Rückfrage der Concordia erklärte der Hausarzt, dass die Versicherte an Körperwahrnehmungsstörungen (neuropädiatrische Erkrankung) bei komplexen Handlungsabläufen und Lernvorgängen in der Schule leide, woraus sich eine gewisse Unselbständigkeit im täglichen Leben ergebe. In der Folge entwickelte sich eine rege Korrespondenz zwischen dem Hausarzt Dr. …, dem Vertrauensarzt der Concordia Dr. …, der Ergotherapeutin des SRK, und dem Leitenden Arzt der Neuropädiatrie des Kantonsspitals in Chur (KSC, Abteilung Kinderklinik) Dr. … über die festgestellte Erkrankung (Diagnose F82) und das Ausmass der daraus resultierenden Behinderungen und Therapiemöglichkeiten. Während die Dres. … und … die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch den Versicherer für die
12 Ergotherapiesitzungen im SRK-Zentrum als erfüllt ansahen, verneinte Dr.
… eine solche Kassenpflicht stets.
c) Mit Verfügung vom 19. Dezember 2001 lehnte die Concordia jede Kosten- übernahme ab. Eine dagegen rechtzeitig erhobene Einsprache wurde von ihr am 9. September 2002 abgewiesen, nachdem alle beteiligten Fachleute nochmals zum Krankheitswert der Störungen befragt worden waren.
2. Hiergegen liess die Versicherte am 10. Oktober 2002 frist- und formgerecht Beschwerde beim Verwaltungsgericht erheben, mit den Begehren um kostenfällige Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheides bzw.
der diesem zugrunde liegenden Ablehnungsverfügung und Anweisung der Vorinstanz, die seit Therapiebeginn angefallenen Behandlungskosten für die ergotherapeutischen Massnahmen vollständig zu übernehmen. Zur Begründung brachte sie vor, dass der Spezialist für Neuropädiatrie des KSC Dr. … das Leiden F82 nach ICD-10 diagnostiziert („umschriebene Entwicklungsstörung der motorischen Funktionen“) und dieser - gleich wie zuvor schon der Allgemeinpraktiker Dr. … - Ergotherapie verordnet habe, was die Krankenkasse zu akzeptieren und demzufolge die gesetzlichen Leistungen zu erbringen habe. Dies gelte umso mehr, als seit März 2001 eine Vereinbarung über das Leiden F82 zwischen den Krankenkassen und dem Ergotherapieverband betreffend Kostenübernahme bestünde und das Ausmass der festgestellten Wahrnehmungs- und Bewegungsstörungen eindeutig Krankheitswert habe. Im Übrigen seien durch die begonnene Ergotherapie schon beachtliche Fortschritte zur Heilung der somatischen Erkrankung erzielt worden, was beweise, dass diese Massnahmen medizinisch indiziert gewesen seien.
3. In der Vernehmlassung beantragte die Concordia kostenfällige Abweisung der Beschwerde und Bestätigung des angefochtenen Entscheides. Unter Hinweis auf die Erkenntnisse ihres Vertrauensarztes Dr. … hielt sie fest, dass bei der Versicherten zwar ein gewisses Leistungsdefizit vorhanden sei, dass sie aber an keiner leistungspflichtigen Erkrankung im Sinne des Gesetzes leide, weshalb die Ablehnung der Kostenübernahme für die von
den Dres. … und … verordnete Ergotherapie zu Recht erfolgt sei. Daran ändere die Vereinbarung vom März 2001 nichts, da der Grad der Entwicklungsstörung, der zur Leistungspflicht der Kassen führen sollte, erst noch aussagekräftig evaluiert werden müsste.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Streitig und zu entscheiden ist, ob die Beschwerdeführerin Anspruch darauf hat, dass die Kosten der ärztlich verordneten Ergotherapie von der Concordia zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden.
2. a) Nach Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen. Zu diesen Leistungen gehören laut Art.
25 Abs. 2 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 46 Abs. 1 lit. b der zugehörigen Verordnung (KVV; SR 832.102) auch die Behandlungen durch Ergotherapeutinnen und Ergotherapeuten. Voraussetzung für die Kostenübernahme bildet nach Art. 6 Abs. 1 der Krankenpflege- Leistungsverordnung (KLV; SR 832.112.31) namentlich, dass die ergotherapeutischen Behandlungen den Versicherten bei somatischen Erkrankungen durch Verbesserung der körperlichen Funktionen zur Selbständigkeit in den alltäglichen Lebensverrichtungen verhelfen (lit. a).
b) Wie das Verwaltungsgericht in einem ähnlich gelagerten Beschwerdefall unlängst (Urteil vom 6.12.2001 [VGU S 01 241]) schon einmal festhielt, setzt die gestellte Diagnose gemäss ICD-10 eine „schwerwiegende Beeinträchtigung der Entwicklung der motorischen Koordination“ voraus. Im konkreten Fall sind dazu folgende Arztberichte und Stellungnahmen aktenkundig und von Bedeutung:
Im Bericht vom 30. Mai 2001 des Hausarztes Dr. … an den Vertrauensarzt der Concordia äusserte derselbe erneut den Verdacht auf eine
Körperwahrnehmungsstörung bei der Versicherten, wobei die eigenen Untersuchungen dies jedoch nicht bestätigt hätten. Es gebe aber keinen Grund, an den entsprechenden Beobachtungen der in diesen Dingen geschulten Kindergärtnerin zu zweifeln. Aufgrund der eigenen unauffälligen Befunde habe er der IV empfohlen, das Kind noch durch einen Facharzt (Neuropädiater) genauer untersuchen zu lassen.
Im Antwortschreiben vom 22. Juni 2001 führte die Concordia aus, dass es sich bei der gewünschten Ergotherapie um rein pädagogische Massnahmen handle, für die die Krankenkasse nicht leistungspflichtig sei, zumal aufgrund der ihr vorgelegten Untersuchungsbefunde auch keine somatische Erkrankung ersichtlich sei. Dem Gesuch um Kostengutsprache könne daher nicht entsprochen werden.
In der Punkteauswertung (betreffend Entwicklungsstörungen der Motorik nach Diagnose F82 laut ICD-10) vom 23. Juli 2001 des Leitenden Arztes Dr.
… der Neuropädiatrie der Kinderklinik des KSC wurde der Versicherten attestiert, dass bei ihr gewisse Störungen in der Grob- und Feinmotorik sowie Koordinations- und Gleichgewichtsprobleme vorlägen. Der behandelnde Arzt empfehle deshalb ergotherapeutische Massnahmen.
Im Antwortschreiben vom 26. September 2001 hielt die Concordia in Kenntnis und Würdigung dieses Bewertungsbogens unverändert an ihrer ablehnenden Haltung bezüglich Kostengutsprache fest.
Mit Schreiben vom 8. Oktober 2001 wies Dr. … die Krankenkasse darauf hin, dass für die Kostenpflicht der Versicherer bei F82 nach ICD-10 keine bestimmte Punktzahl erreicht werden müsste, da das Bewertungssystem (gemäss Vereinbarung vom März 2001) erst in der Evaluation stecke. Es sei hier deshalb auf den Gesamteindruck abzustellen, der im konkreten Fall für eine Kostenübernahme sprechen würde.
Auf entsprechende Rückfrage der Concordia bei ihrem Vertrauensarzt Dr. … hielt dieser in seiner Stellungnahme vom 21. Mai 2002 erneut fest, dass die vorhandenen Befunde über die Versicherte noch nicht ausreichten, um auf einen deutlichen (bzw. schwerwiegenden) Rückstand in den motorischen Funktionen gegenüber Altersgenossen zu schliessen. Im Übrigen gehe aus den Akten hervor, dass zuerst gar nicht der Hausarzt, sondern die Ergotherapeutin des SRK-Zentrums (vgl. Bericht vom 5. Januar 2001;
ungenügende Hand-Auge-Koordination) die Notwendigkeit einer ergotherapeutischen Behandlung befürwortet habe, womit die Vermutung nahe liege, dass die späteren Berichte der Dres. … und … nur dazu dienen sollten, die bereits durchgeführten Therapiemassnahmen im Nachhinein auf Kosten der Concordia zu begründen. Es treffe zudem auch nicht zu, dass die Diagnose F82 bereits genüge, um die Leistungspflicht der Krankenkasse zu bejahen. Die Beweise, wonach die Wahrnehmungs- und Bewegungsstörungen bei der Versicherten tatsächlich schon Krankheitswert erlangt hätten, sei die Gegenseite demgegenüber bisher schuldig geblieben.
Im Bericht vom 26. Juli 2002 hielt der Facharzt Dr. … fest, dass den ermittelten Mobilitätseinschränkungen und Wahrnehmungsdefiziten „unter Anwendung eines erweiterten Krankheitsbegriffes“ durchaus Krankheitswert zukäme und die verordnete Ergotherapie schwerere und für die Concordia teurere Fehlentwicklungen verhindern könnte. Streng genommen sei das Mädchen zwar gesund, da sie an keinen eigentlichen Lähmungserscheinungen (Cerebralparese) oder neuromuskulären Erkrankungen leide. Die Therapie würde aber die Heilung der vorhandenen Entwicklungsrückstände und Reifestörungen vorteilhaft beeinflussen, womit die zu erwartende Ausgrenzung unter den Altersgenossen vermieden und damit letztlich die Selbstständigkeit des Kindes im Alltag für die Zukunft gefördert werden könnte.
Am 30. August 2002 kam der Vertrauensarzt Dr. … zum Schluss, dass das Hauptmerkmal der „schweren Entwicklungsbeeinträchtigung der motorischen Koordination“ trotz Diagnose F82 laut ICD-10 nicht erfüllt sei und daher die Kasse mit Grund auf die Ausrichtung von Beiträgen verzichtet habe. Die Behebung der Leistungsdefizite sei primär ein pädagogisches Problem, wofür die Schulbehörden zuständig seien.
c) In Würdigung der soeben erwähnten Arztberichte und Unterlagen ist das Gericht zur Überzeugung gelangt, dass zwischen den Befunden und Beurteilungen der Dres. … und … einerseits und dem unabhängigen Vertrauensarzt der Kasse Dr. … anderseits im Kern keine Widersprüche bestehen. Alle beteiligten Ärzte – wie im Übrigen auch die Ergotherapeutin des SRK – sind sich darin einig, dass die Versicherte bereits im
Vorschulalter an Wahrnehmungs- und Bewegungsstörungen litt und für die Linderung bzw. Beseitigung jener Leistungsdefizite gewisse Sonder- und Stützmassnahmen angezeigt, hilfreich, sinnvoll und wünschenswert gewesen wären. Auch bei der Diagnose F82 laut ICD-10 herrschte Übereinstimmung unter der konsultierten Ärzteschaft. Strittig sind einzig die Intensität bzw. der Behinderungsgrad der ermittelten Sinnes- und Körperstörungen bei der Versicherten geblieben. Ausgehend von der Tatsache, dass bei dieser Diagnose eine Leistungspflicht der Versicherer aber nur dann bejaht werden kann, wenn eine schwerwiegende Beeinträchtigung der Entwicklung der motorischen Koordination nachgewiesen ist, muss klar festgestellt werden, dass selbst der von Seiten der Beschwerdeführerin konsultierte Facharzt Dr. … in seinem zuletzt verfassten Bericht vom 26. Juli 2002 einräumte, dass das Mädchen aus klinischer Sicht „streng genommen als gesund“ zu betrachten sei, die verordnete Therapie für eine beschleunigte Verbesserung der festgestellten Entwicklungsrückstände aber sicherlich von Nutzen wäre. Diese Einschätzung deckt sich zunächst mit der Gesamtbeurteilung des Vertrauensarztes Dr. …, der umgekehrt daraus aber zurecht den Schluss zog, dass das „Wünschbare“ eben noch nicht ausreichte, um einen durchsetzbaren Leistungsanspruch zulasten der obligatorischen Krankenversicherung zu begründen. Jener Bewertung des zur Unabhängigkeit verpflichteten Vertrauensarztes gibt es nichts beizufügen, zumal der KSC Arzt darin noch weiter zugab, dass von einem Krankheitswert der Störungen nur in einem „erweiterten Sinne“ gesprochen werden könnte. Eine solch geartete Ausdehnung der gesetzlichen Pflichtleitungen würde in einer Gesamtschau längerfristig die Finanzierung der obligatorischen Kranken- und Unfallversicherung gefährden, was sowohl mit den Zielen des neu in Kraft tretenden Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) als auch mit denjenigen der subsidiär weiterhin geltenden Spezialgesetzgebung des KVG und des UVG (SR 832.20) unvereinbar wäre.
Die Leistungsverweigerung der Kasse erweist sich damit als rechtens und verhältnismässig, was im Resultat zur Abweisung der Beschwerde führt.
3. Gerichtskosten werden nicht erhoben, da das kantonale Beschwerdeverfahren gemäss Art. 87 Abs. 1 lit. a KVG und Art. 11 der grossrätlichen Verordnung über das Verfahren in Sozialversicherungsstreitsachen – ausser hier nicht zutreffender Ausnahmen – kostenlos ist.
Demnach erkennt das Gericht:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Es werden keine Kosten erhoben.
