die ITX mehrere Organe notwendig.
Schon nach der Präparation scheiden 37,5 Prozent bis 42 Prozent der Organe von einer Verwendung zur ITX aus (12, 13). Ferner sind bei etwa der Hälfte der Patienten mehrfache ITX notwendig, um eine Insulinfreiheit zu erreichen (13, 15, 16). Eine Effektivität der erfolgreichen Verwendung von Spenderpankreata ist daher heute nur bei der PTX gegeben.
Deshalb kann die ITX bis heute nicht in Hinblick auf die Effektivität, die Erfolgs- rate und die positiven Langzeiteffekte mit der PTX verglichen werden. Der im Artikel vermittelte Eindruck, es handele sich bei der PTX und der ITX um eben- bürtige Verfahren, ist aus heutiger Sicht nicht belegt und die in Aussicht gestellte Heilbarkeit des Typ-1-Diabetes ist heute bereits durch die PTX Realität. Die Pankreastransplantation ist daher bis zu einer weiteren Verbesserung der Ergeb- nisse der Inselzelltransplantation und Nachweis ebenbürtiger, positiver Lang- zeiteffekte das zu bevorzugende Stan- dardverfahren.
Literatur bei den Verfassern
Dr. med. Christoph Wullstein Prof. Dr. med. Wolf O. Bechstein Klinik für Allgemein- und Gefäßchirurgie Johann Wolfgang Goethe-Universität Theodor-Stern-Kai 7, 60590 Frankfurt/Main
Schlusswort
Zu Recht wird darauf hingewiesen, dass die Inseltransplantation (ITX) und eine mögliche zukünftige Stammzelltrans- plantation noch nicht als Standardver- fahren zur Behandlung des DM Typ 1 gelten können. Es war jedoch nicht unse- re Absicht, die ITX als eine klinisch ein- geführte Therapieoption dar- oder gar der Pankreastransplantation (PTX) als gleichwertige Alternative gegenüberzu- stellen. Vielmehr war es unser Anliegen, das sich noch in der Entwicklung befind- liche neue therapeutische Verfahren der Transplantation von Insulin produzie- renden Zellen, welches unserer Meinung nach bei Verwendung von Stammzellen ein großes Zukunftspotenzial besitzt, weiter bekannt zu machen. Die klinische Überlegenheit der PTX hinsichtlich der Restitution einer endogenen Insulinpro- duktion im Vergleich zur ITX ist unbe-
stritten. Allerdings werden derzeit PTX und ITX aufgrund der Nebenwirkungen der bislang eingesetzten Immunsuppres- siva fast ausschließlich simultan mit Nie- rentransplantationen bei niereninsuffizi- enten Diabetikern im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung durchgeführt.
Für den Großteil von ansonsten gesun- den Diabetikern im Frühstadium der Erkrankung sind PTX und ITX deshalb und auch wegen der erhöhten operati- ven Morbidität zurzeit noch keine Alter- native zur Insulintherapie. Erst wenn es gelingt, annähernd nebenwirkungsfreie Immunsuppressionsprotokolle zu ent- wickeln und die operative Morbidität zu reduzieren, können diese Verfahren einer größeren Zahl von Diabetikern zur Verfügung gestellt werden. Die im Edmonton-Protokoll verwendete neue Strategie der Immunsuppression ist ein Schritt in diese Richtung und erwies sich mit einer Insulinfreiheit von etwa 80 Pro- zent der Patienten nach einem bezie- hungsweise zwei Jahren als ausgespro- chen erfolgreicher Ansatz (2–4).
Dieser Erfolg stellt die Grundlage für zukünftige stammzellbasierte Therapie- verfahren dar, welche hauptsächlich Ge- genstand unseres Beitrages waren. Auch wenn derzeit aufgrund des erst vor drei Jahren eingeführten Edmonton-Proto- kolls noch keine vergleichbaren Lang- zeitergebnisse wie bei der PTX vorlie- gen, so besteht nach unserer Ansicht hin- sichtlich des von den Kollegen angespro- chenen rein spekulativen Einflusses der ITX auf diabetische Folgeerkrankungen kein Grund anzunehmen, dass dieser hinter den Erfolgen der PTX zurückste- hen sollte. Wenngleich die von Wullstein und Bechstein aufgeführten Komplika- tionen einer ITX in die Leberpfortader eine ambulante Behandlung derzeit nicht für alle Patienten realistisch er- scheinen lassen, so ist die periinterventio- nelle Morbidität doch als geringer einzu- stufen als bei der PTX. Beide Verfahren sind aktuell einem hoch selektionierten Kollektiv vorbehalten, welches nur einen winzigen Bruchteil aller Diabetiker dar- stellt. Es ist unbestritten, dass es durch diese Beschränkung der PTX und ITX auf Diabetiker im fortgeschrittenen Sta- dium mit bereits eingetretenen Folgeer- krankungen gelingt, die Wartezeiten auf ein Spenderpankreas zu reduzieren. Für die Etablierung zelltherapeutischer Ver-
fahren auf Basis von Spenderorganen als Standardtherapie für das Gros der Dia- betiker stehen jedoch bei weitem nicht genügend Pankreata für die PTX oder ITX zur Verfügung. Dies gilt insbeson- dere dann, wenn es nicht gelingt, wie von den Kollegen dankenswerterweise erwähnt, die Notwendigkeit von Mehr- fachtransplantationen bei der ITX auf nur ein Spenderorgan pro Patient zu re- duzieren beziehungsweise die Effizienz der Inselisolierung derart zu verbessern, dass nahezu jedes Spenderorgan für die ITX verwendet werden kann. Gerade deshalb halten wir die Entwicklung zell- therapeutischer Verfahren auf der Basis von Stammzellen für eine Erfolg verspre- chende Alternative. Würden diese Ver- fahren im Idealfall doch gänzlich Unab- hängigkeit von jeglicher Organspende garantieren. Nach ersten Kostenschät- zungen würde eine stammzellbasierte Therapie des Diabetes mellitus sich auch gesundheitsökonomisch kosteneffektiv umsetzen lassen (1).
Es war nicht unser Ziel, die ITX hin- sichtlich Effektivität, Erfolgsrate und Langzeiteffekten mit der PTX zu verglei- chen, sondern die ITX als Grundlage der klinischen Umsetzung neuer stammzell- therapeutischer Verfahren darzustellen.
Wir stimmen überein, dass die PTX der- zeit durch Studien besser validiert ist und beachtliche Erfolge vorweisen kann, die
„bereits jetzt Realität sind“. Dennoch ist nach unserer Einschätzung dieses Ver- fahren aus den dargelegten Gründen nicht als Standardverfahren zur „Hei- lung“ des Diabetes mellitus Typ 1 bei der Mehrzahl der Patienten zu betrachten.
Literatur
1. Päth G, Seufert J: Current status and perspectives of stem cell therapy for the treatment of diabetes mellitus. Med Klin 2003; 98: 277–282.
2. Ryan EA, Lakey JR, Paty BW et al.: Successful islet trans- plantation: continued insulin reserve provides long-term glycemic control. Diabetes 2002; 51: 2148–2157.
3. Ryan EA, Lakey JR, Rajotte RV et al.: Clinical outcomes and insulin secretion after islet transplantation with the Edmonton protocol. Diabetes 2001; 50: 710–719.
4. Shapiro AM, Lakey JR, Ryan EA et al.: Islet transplantati- on in seven patients with type 1 diabetes mellitus using a glucocorticoid-free immunosuppressive regimen. N Engl J Med 2000; 343: 230–238.
Priv.-Doz. Dr. med. Jochen Seufert Schwerpunkt Stoffwechsel, Endokrinologie und Molekulare Medizin
Medizinische Poliklinik der Universität Würzburg Klinikstraße 6–8, 97070 Würzburg
M E D I Z I N
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A3394 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 51–5222. Dezember 2003
