A706 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 104⏐⏐Heft 11⏐⏐16. März 2007
M E D I Z I N R E P O R T
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irca 11 000 Kinder in Deutsch- land leiden an juvenilem Dia- betes. Zum Zeitpunkt der Diagnose waren sie im Durchschnitt achtein- halb Jahre alt. Schätzungen zufolge soll sich die derzeitige Inzidenz von 12,9 pro 100 000 Kinder und Jahr bis 2020 fast verdoppeln. Präven- tionsstrategien können verhindern, dass erst akute Komplikationen ei- nen Hinweis auf die Erkrankung geben. „Kein Kind muss heute die Erstmanifestation im Koma erle- ben“, sagte Dr. med. Peter Achen- bach (Institut für Diabetesforschung in München) bei der Euroforum- Konferenz in Köln.Typ-1-Diabetes ist eine Autoim- munerkrankung mit drei Phasen: ei- ner genetischen Prädisposition, der Phase, in der autoreaktive Antikör- per gegen Betazellen der langer- hansschen Inselzellen der Bauch- speicheldrüse (Inselautoimmunität) gebildet werden ohne Manifestati- on, und der Phase der klinischen Er- krankung. In jeder der drei Phasen ist ein Risiko-Screening möglich.
„Beste Methode für Pädiater“
Die Wahrscheinlichkeit, mit der ein Kind erkranken werde, lasse sich am besten aus der Kombination von Fa- milienanamnese und HLA-Bestim- mung abschätzen, erläuterte Achen- bach. „Das ist auch die beste Me- thode für den Pädiater.“ Haben bei- de Eltern oder ein Elternteil und ein Geschwisterkind Typ-1-Diabe- tes, liegt das Risiko, bis zum Alter von fünf Jahren zu erkranken, bei 27 Prozent; ist ein eineiiger Zwilling erkrankt, hat der zweite ein Risiko von 50 Prozent. Wenn nur ein erst- gradig Verwandter betroffen ist, be- trägt das Risiko für juvenilen Diabe- tes drei bis fünf Prozent.
Auch der HLA-Genotyp beein- flusst das Diabetes-Risiko. Stark er-
höht ist es bei der Kombination HLA-DR3/4 (20 Prozent Krankheits- risiko) und bei Homozygotie für HLA-DR4 (17 Prozent). Die kurze Version der Promotorregion des In- sulingens (INS VNTR I/I) erhöht das Risiko ungünstiger HLA-Merk- male weiter; längere Versionen des Regulatorgens erniedrigen das Risi- ko. Die Chance, dass ein Kind mit mehreren eng verwandten Betrof- fenen und ungünstiger HLA-DR- Konstellation erkrankt, beträgt 50 Prozent. Für ein Kind mit familiärer Belastung, aber ohne HLA-DR3- oder -DR4-Allel, liegt das Risiko dagegen unter fünf Prozent.
Sind jedoch schon Autoantikörper nachgewiesen, ist ein genetisches Screening überflüssig. Denn nur Kin- der mit Inselautoantikörpern ent- wickeln Typ-1-Diabetes, und zwar sechs von zehn innerhalb von zehn Jahren nach Auftreten der Antikörper.
Die differenzierte Analyse der Anti- körper lässt abschätzen, wie rasch sich die Krankheit entwickeln wird.
Als Faustregel gilt: je mehr Autoanti- körper mit unterschiedlicher Spezi- fität, desto höher das Risiko, und je jünger das Kind mit Autoantikörpern, desto rascher die Progression.
In der deutschen BABYDIAB- Studie, in die 1 650 Kinder mit familiärer Belastung ab der Geburt eingeschlossen wurden, hatten acht Prozent nach zehn Jahren Autoanti- körper und zwei von hundert Dia- betes. Waren verschiedene Auto- antikörper vorhanden, erkrankten 62 Prozent innerhalb von acht Jah- ren nach Antikörpernachweis an Diabetes, bei einer einzigen Anti- körperspezifität unter fünf Prozent.
Als Erstes entwickeln sich Auto- antikörper gegen Insulin (IAA) mit einem Peak um das erste Lebensjahr herum, gefolgt von Inselzellantikör- pern gegen Glutamatdecarboxylase
(GADA) und Tyrosinphosphatasen (IA-2A und IA-2) mit einem Peak um das zweite Lebensjahr.
Bei der Kombination von IA-2A und IAA bekommen 100 Prozent der Kinder in sechs Jahren einen Diabetes, bei der Kombination IA- 2A und GADA sind es 47 Prozent.
Auch die Affinität der Autoimmun- globuline zum Antigen haben Be- deutung: Je affiner der Antikörper, desto rascher der Verlauf. „Das Messen der Antikörperaffinität er- laubt eine Prognose zum frühest- möglichen Zeitpunkt“, erläuterte Achenbach. Sei ein solcher Test sinnvoll, solle sich der niedergelas- sene Arzt am besten an ein Diabe- teszentrum wenden.
Effekte auch durch Ernährung
Die Tatsache, dass bei eineiigen Zwillingen, von denen ein Ge- schwister Diabetes hat, das Risiko für das zweite Geschwister bei 50 Prozent liegt, zeigt: Nicht nur die Gene, auch andere Faktoren – zum Beispiel die Ernährung – haben Ein- fluss darauf, ob sich ein Typ-1-Dia- betes entwickelt. Da sichere Studi- endaten fehlen, gibt es keine speziel- len Empfehlungen zur Ernährung für Kinder mit erhöhtem Risiko.Aber Gluten, eine Eiweißfraktion in Getreide, steht seit Längerem im Verdacht, Autoimmunprozesse bei Säuglingen anzukurbeln. Deshalb ist die allgemeine Empfehlung, in den ersten sechs Lebensmonaten aus- schließlich zu stillen.
Protektive Effekte werden auch für Vitamin D und langkettige, mehr- fach ungesättigte Fettsäuren dis- kutiert, ohne dass optimale Dosie- rungen bekannt wären (Dtsch Arz- tebl 2007; 9: A 570–5). Zur Rachi- tisprophylaxe empfiehlt die Deut- sche Gesellschaft für Kinderheil- kunde, Babynahrung bis zum ersten Lebensjahr mit 400 bis 500 IE Vi- tamin D am Tag zu ergänzen. Ob diese Dosis allerdings auch vor Au- toimmunerkrankungen schützt, ist unklar. In weiteren Studien (Pre- Point, Trial-Net) wird untersucht, ob und in welchen Dosierungen na- sales oder orales Insulin eine Tole- ranz bei Kindern mit erhöhtem Risi- ko induzieren könnte. I Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze
