Archiv "Der telemedizinische Arbeitsplatz im Sanitätsdienst der Bundeswehr" (17.01.2003)

von Patienten oder im Rahmen der Präventivmedizin unter infektionsepi- demiologischen Gesichtspunkten drin- gend benötigt werden. Besonders von Nutzen ist die Telekonsultation an Bord von Schiffen der Marine für den Schiffs- arzt, der auf sich selbst gestellt ist. So konnte dadurch in zwei Fällen eine not- fallbedingte Repatriierung von Bord verhindert werden. Dies verbessert die Qualität der sanitätsdienstlichen Ver- sorgung und spart Transportkosten ein.

Ein weiterer Aspekt ist die tropenmedi- zinische Beratung, die Mitarbeiter am Schifffahrtsmedizinischen Institut der Marine in Kiel und künftig im Rahmen einer zivilmilitärischen Zusammenar- beit am Bernard-Nocht-Institut in Hamburg vornehmen können.

Die Erfahrung im Einsatz hat gezeigt, dass bei Telekonsultationen in der Regel zwei typische Situationen vorherrschen:

zum einen die dezidierte Anfrage an ei- nen spezialisierten Facharzt, zum Bei- spiel bei der Bewertung eines pathologi- schen Befundes – dies erfordert die Kon- sultation von Spezialisten in den Bun-

deswehrkrankenhäusern –, zum anderen die interdisziplinäre Konferenz. Ein Bei- spiel ist die Übersendung der im Feldla- zarett Rajlovac angefertigten Röntgen- bilder und Computertomogramme eines serbischen Patienten an die radiologi- sche Abteilung des BwZKrhs Koblenz:

Der Patient klagte über Schluckbe-

schwerden, verursacht durch ein ausgedehntes Pharynxkarzinom. Um die Frage der Operabi- lität zu entscheiden, war es notwendig, HNO- Ärzte, Mund- und Kie- ferchirurgen, Neuro- chirurgen und Radiolo- gen zu beteiligen. Der Patient mit dem inope- rablen Tumor erhielt ei- ne kombinierte Be- strahlungs- und Che- motherapie in einem serbischen Kranken- haus. Ein weiteres Bei- spiel ist der Fall eines UN-Mitarbeiters mit ei- nem schweren Thoraxtrauma und retro- sternaler Einblutung. Hier war zu klären, ob der Patient per Lufttransport nach Deutschland verlegt werden konn- te. Die klinische Fragestellung richtete sich an Herz- und Gefäßchirurgen, Anästhesisten, Intensivmediziner und Radiologen. Weiterführende Untersu- chungen belegten, dass die Einblutung durch eine partielle Fraktur des Ster- nums und nicht durch eine Aortenverlet- zung bedingt war, sodass der Patient aus- geflogen werden konnte (1).

Klinische Validierung

Als ein Anwendungsbereich hat sich auch die Blutgruppenbestimmung in der Transfusionsmedizin etabliert: Mit- tels einer speziellen Halterung werden die Proben mit einem Scanner digitali- siert und nach Deutschland gesandt.

Das Verfahren wurde anhand von mehr als 4 000 Fällen mit einer Koinzidenz von fast 100 Prozent validiert. Auf dem Gebiet der Dermatologie können mit einem Kaltlichtlupenaufsatz auf einer handelsüblichen Digitalkamera Auf- nahmen der Hautoberfläche mit einem validierten Standard dargestellt wer- den. Die Aufnahmen lassen sich ver- größern und eignen sich zur Konsultati- on pathologischer Effloreszenzen. Er- fahrungen liegen in der Allergiediagno- stik und in der Behandlung von Ekze- men vor. Ein Konzept aus der Chirurgie sieht die Beurteilung von chronischen Wunden und Ödemen des Sprungge- T H E M E N D E R Z E I T

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Im Feldlazarett Prizren Fotos: BMVg, Führungsstab des Sanitätsdienstes

Allgemeine Anforderungen (siehe Grafik) G Die Anforderungen sowohl der Truppen- als auch der Fachärzte im Routinebetrieb sowie im Einsatz müssen durch eine breite fachliche Anwen- dungsmöglichkeit abgedeckt sein.

G Preisgünstige handelsübliche Technologie und gängige IT-Standards sind zu nutzen. Die Systeme müssen nutzerfreundlich zu bedienen sein sowie technisch und fachlich zuverlässig arbeiten.

G Telekonsultation in Form von Second-Opinion/

Unterstützung durch Teleradiologie sollte nur dort stattfinden, wo dies medizinisch notwendig und wirtschaftlich vertretbar ist.

G Ein Internet-Zugang für die E-Mail-Kommunika- tion und die Nutzung von Fachdatenbanken ist not- wendig.

Der telemedizinische Arbeitsplatz (TA) besteht aus handelsüblichen IT- und Medizintechnikkom- ponenten. Er ist modular erweiterbar, um neue Funktionalitäten hinsichtlich Bildaufnahme, -ver- arbeitung, -digitalisierung und Kommunikation zu gewährleisten. Basismodul ist ein PC nach dem IT- Standard der Bundeswehr mit Drucker, Auflicht- scanner und Multimedia-Equipment. Über einen Videoumschalter für S-VHS und FBAS-Signale kann er mit den medizinisch-technischen Moda- litäten verbunden werden, zum Beispiel mit einer Übersichtskamera mit Kaltlichtlupenaufsatz zur Dermatoskopie, einer Anschlussmöglichkeit für Peripheriegeräte, wie Sonographie und Video-

rekorder, sowie mit Spezialkamerasystemen für Oto-/Laryngoskopie.Weitere Anbindungen werden im Rahmen der klinischen Validierung untersucht.

Durch die Nutzung von zertifizierten Kryptierungs- systemen lassen sich digitalisierte Röntgenbilder verschlüsselt übertragen. Auch Videokonferenzen einschließlich Dateiübertragung und Whiteboard (gemeinsamer Zugriff auf Bilder und Dokumente) können verschlüsselt werden.

Die Kommunikation ist in Fällen, in denen ter- restrische Leitungen zur Verfügung stehen, durch die Nutzung zweier gekoppelter B-Kanäle einer EURO-ISDN-Leitung sichergestellt. Die Übertra- gungskapazität von 128 KBit/s ermöglicht Video- konferenzen mit dem H.320-Standard in brauch- barer Bildtelefonie-Qualität. In allen anderen Be- reichen muss Satellitenkommunikation eingesetzt werden, zum Beispiel im SFOR-(Stabilisation Force in Bosnien) und im KFOR-Einsatz (Kosovo Force im Kosovo).

An Funktionalitäten werden Videokonferenz, Dateitransfer, Whiteboard und Bildverarbeitung unterstützt. Der Datentransfer digitaler CT-Bilder ist über eine DICOM-3-Schnittstelle realisiert. Ein Röntgen-Durchlichtscanner ermöglicht die Digita- lisierung konventioneller Röntgenbilder, die auf dem Steuer-PC dargestellt werden können, ehe sie im DICOM-3-Format als komprimierte JPEG-Bilder verschlüsselt übertragen werden. )

Der telemedizinische Arbeitsplatz im Sanitätsdienst der Bundeswehr

Textkasten

lenkes sowie die intraoperative Beur- teilung von Sprunggelenks-Osteosyn- thesen, Leistenhernienoperationen und Steißbeinfisteln vor. Die klinische Vali- dierung für diese Anwendungen ist noch nicht abgeschlossen.

Die Übertragung von qualitativ hochwertigen, digitalisierten Intraoral- bildern und Röntgenbildern zwischen der Bundeswehrzahnarztgruppe Köln- Wahn und dem fachzahnärztlichen Zen- trum des Bundeswehrzentralkranken- hauses Koblenz hat ergeben, dass durch Second-opinion-Telekonsultationen

Gdie Qualität der Entscheidungen bezüglich Diagnose und Therapie ver- bessert wird,

Gdie örtliche Unabhängigkeit vor- teilhaft ist,

Gsich viele Krankheitsbilder im Vor- feld abklären lassen, ohne dass eine per- sönliche Vorstellung andernorts erfor- derlich ist – ein einsatzrelevanter öko- nomischer Vorteil,

Gdie Diskussionsmöglichkeit mit ei- nem Expertenzentrum ein ideales Fort- bildungsmittel ist (Qualitätszirkel wer- den so zumindest hin-

sichtlich ihrer Vorbe- reitung ohne größeren Aufwand realisierbar).

Die Telemedizin in der Zahnheilkunde eig- net sich auch für den Einsatz im Rahmen des zahnärztlichen Begut- achtungswesens. Durch die Übersendung digi- taler Bildinformationen an den begutachtenden Zahnarzt lässt sich das Genehmigungsverfah- ren für Implantate und andere genehmigungs- pflichtige Maßnahmen beschleunigen. Zusätzli- che Arztbesuche, die Ko- sten verursachen, kön- nen vermieden werden.

Eine weitere klinische Anwendung ist die tele-

radiologische Zusammenarbeit zwi- schen Bundeswehr- und zivilen Kran- kenhäusern im Rahmen von Kooperati- onsabkommen. Diese kann die fachärzt- liche Expertise sicherstellen, um perso- nelle Engpässe dort, wo dies machbar und zugelassen ist, auszugleichen.

Nach den „Einbecker Empfehlun- gen“ der Deutschen Gesellschaft für Medizinrecht (DGMR; 1999) setzt die Anwendung telemedizinischer Verfah- ren den Facharztstandard voraus. Tele- medizin kann den Facharzt nicht erset- zen, sondern – zum Beispiel im Rahmen der Telepräsenz – intra- und periopera- tiv das diagnostische und therapeuti- sche Vorgehen wirksam durch eine de- zidierte Zweitmeinung unterstützen.

Die Verantwortung bleibt stets bei dem vor Ort behandelnden Arzt, der seinen Patienten über den Einsatz der Teleme- dizin aufklären muss.

Umsetzung

Im Rahmen der klinischen Validierung der Telemedizin spielen Einsatzunter- stützung und Integration telemedizini- scher Verfahren in den Expertenstellen eine zentrale Rolle. Die Telemedizin muss sich auf einen telematischen Ver- bund unterschiedlicher Informations- und Medizintechniksysteme mit ihren

digitalen Schnittstellen ausrichten. Da- mit berücksichtigt sie die zunehmende Digitalisierung der Medizintechnik.

Darüber hinaus orientiert sich die Ent- wicklung am Ziel einer elektronischen Patientenakte mit einheitlicher und konsistenter Datenhaltung.

Die Anwendung telemedizinischer Verfahren im Einsatz hat ergeben:

GDie Nutzung eines einheitlichen telemedizinischen Standardarbeitsplat- zes, den der Telemedizinnutzer und der für den technischen Betrieb Verant- wortliche aus ihrer Heimatdienststelle kennen, ist wichtig für die Akzeptanz des Systems.

GTelekonsultation erfordert die Ver- fügbarkeit von Experten, vor allem in der Videokonferenz.

GBetriebs- und angepasste IT-Si- cherheitskonzepte erleichtern und si- chern die verantwortungsvolle Nutzung des telemedizinischen Arbeitsplatzes.

GDie klinische Validierung soll die Nutzungsbreite der Telemedizin ver- bessern und erweitern. Sie ist eine Form des Qualitätsmanagements, bei der die- se Verfahren mit konventionellen medi- zinischen Methoden, dem Facharztstan- dard, wissenschaftlich verglichen wer- den. Dabei muss für die Nutzung tele- medizinischer Verfahren verbindlich festgelegt werden, was fachlich sinnvoll und rechtlich zulässig ist.

Künftige Entwicklungen

Vorbereitet wird die Nutzung mobiler Systeme im „Marine-Einsatz-Rettungs- Zentrum“ (MERZ), das Anfang 2002 auf dem „Einsatz-GruppenVersorger Ber- lin“ in den containergestützten modula- ren Sanitätseinrichtungen in Betrieb ge- nommen worden ist. Die Übertragung hochauflösender Standbilder und Video- sequenzen sowie die Übermittlung digi- talisierter Röntgen-, Mikroskopie- und Ultraschallbilder und biometrischer Da- ten (EKG und klinisches Labor) an eine zentrale Expertenstelle im Schifffahrts- medizinischen Institut der Marine in Kiel mit bedarfsweiser Weiterleitung stehen im Zentrum weiterer Planungen. Dar- über hinaus werden weitere Schiffe der Marine – wie schon die Fregatte 123 Brandenburg – mit telemedizinischen Arbeitsplätzen ausgestattet.

Geplant ist der flächendeckende Auf- und Ausbau eines die Qualität der sanitätsdienstlichen Versorgung stei- gernden Telemedizinverbundes. Um die Interoperabilität mit den alliierten Sa- nitätsdiensten und dem zivilen Bereich zu gewährleisten, werden künftig unter T H E M E N D E R Z E I T

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Die modulare Konfiguration des telemedizinischen Arbeitsplatzes Grafik

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er Zugang zum Hauptgebäude der heutigen Berliner Humboldt- Universität (HU) war immer ebenerdig, einst geschaffen, um mit einer Pferdekutsche vorzufahren. Seit 1949 hat die Universität dort ihren Hauptsitz. Alte Stiche aus dem 18. Jahr- hundert zeigen den niveaugleichen Zu- tritt. Doch der Zugang zu dem 250 Jah- re alten Haus wurde immer wieder ver- ändert. Im Jahr 1935 wurde diese eben- erdige Pferdekutschenzufahrt des ein- stigen Prinzenpalais Heinrich von Preußen mit zwei Stufen versehen. Für Rollstuhlfahrer, die dann später die Universität besuchen wollten, legte man über diese Barriere eine provisori- sche Holzrampe. Nach Diskussionen mit der Denkmalbehörde, die den Zu- gang wie in den 30er-Jahren belassen wollte, wurde der Zutritt Ende der Neunziger behindertengerecht umge- staltet – das Provisorium Holzrampe wich einem „gepflasterten sanften Übergang, vom Bürgersteig ebenerdig als Rollstuhlfahrer befahrbar“, sagte Ingrid Graubner von der Informations- stelle der HU.

Was heißt barrierefrei?

Dies ist eine der vielen baulichen behin- dertengerechten Veränderungen, die Erhard Böttcher, Architekt für barrie- refreies Bauen in Berlin, in den vergan- genen Jahren auffielen. Was bedeutet für ihn barrierefrei? „Barrierefrei defi- niert einen ebenerdigen Zugang für Rollstuhlfahrer, Eltern mit Kinderwa- gen und ältere Menschen. Vor ein paar Jahren wurde das Wort behindertenge- recht durch barrierefrei ersetzt“, erläu- tert der Architekt.

Böttcher erkundet seit mehr als 15 Jahren sein Umfeld: Bahnhöfe, Eingän- ge von Praxen, Läden und Restaurants

sowie öffentliche Einrichtungen. Seine Eindrücke unter dem Blickwinkel von Barrierefreiheit: Arztpraxen befinden sich häufig im ersten Stock und sind manchmal nur durch Stufen zu errei- chen. Die Gegensprechanlagen an Häu- serwänden sind zu weit oben ange- bracht, es existieren häufig keine elek- trischen Türöffner, erste und letzte Treppenhausstufen sind nicht mit Kon- trastzeichen für Sehbehinderte gekenn- zeichnet.

Kleine Veränderungen mit großer Wirkung

Welche Veränderungen sind in Räumen häufig nötig? Innerhalb der Wohnun- gen sind die häufigsten Umbauten in Küche und Bad sowie an Türschwellen erforderlich. In vielen Wohnungen sei- en kleine Anpassungsmöglichkeiten mit großer Wirkung möglich, sagt Bött- cher. „Duschen müssen für Rollstuhl- fahrer stufenlos befahrbar sein, Bad- armaturen benötigen häufig Bügelgrif- fe, oder Spülbecken werden so versetzt, dass sie für Rollstuhlfahrer zugänglich sind.“

Erfahrungen mit solchen Wohnungs- anpassungen sammelte der Architekt erstmals 1980 als Vorstandsmitglied der

„PINEL-Gesellschaft e.V.“, einer In- itiative für psychisch Kranke. Er richte- te für sie die erste therapeutisch betreu- te Wohngemeinschaft in Berlin ein.

„Das Besondere an der ersten Wohnge- meinschaft für die zwölf psychisch kran- ken Menschen war, ihnen ein Leben außerhalb der geschlossenen Anstalt zu ermöglichen“, so Böttcher. Unter An- leitung von Therapeuten wurden dort Gruppensitzungen veranstaltet. Eine Voraussetzung sei der Gruppenraum gewesen. Sonst unterschied sich die Wohnung nicht von konventionellen anderem gemeinsame IT- und Kommu-

nikationsstandards im NATO-Rahmen eingeführt werden.

Der telemedizinische Arbeitsplatz ist ein Schritt zum Aufbau einer übergrei- fenden Kommunikationsplattform. Die klinischen Experten halten eine Inte- gration in die Stationsarbeitsplätze der Bundeswehrkrankenhäuser für unab- dingbar, um sinnvolle und arbeitsöko- nomische Behandlungsabläufe zu un- terstützen. Auf Dauer sind nur inte- grierte und netzbasierte Lösungen sinn- voll, die die notwendigen Informatio- nen unter Beachtung der Sicherheitser- fordernisse zum Nutzer bringen. Die Patienteninformationen können so bei Bedarf multimedial unter Einbezie- hung von elektronischen Bildspeicher- und -verarbeitungssystemen mit dezen- traler Verteilung in elektronischen Pa- tientenakten archiviert werden.

Fazit

Die Telemedizin bewährt sich nur dann, wenn sie die Anforderungen der Nutzer abdeckt, zur Steigerung der Prozess- und Ergebnisqualität medizinischer Maßnahmen führt, Ressourceneinspa- rungen ermöglicht, IT-sicherheits- und datenschutzrechtliche Richtlinien be- rücksichtigt und durch fortlaufende kli- nische Validierungen fachlich und rechtlich abgesichert ist.

Die Nutzung von Telemedizinsyste- men steht erst am Anfang ihrer Mög- lichkeiten. Sie bietet inzwischen gute Möglichkeiten, insbesondere im Rah- men der Einsatzunterstützung erwei- terte Fachexpertise mittels Second-opi- nion-Telekonsultation in ausgewählten Fällen verfügbar zu machen. Bewährt haben sich ebenfalls das Teleteaching und die Telearchivierung digitalisierter Röntgenbilder.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2003; 100: A 99–102 [Heft 3]

Literatur

1. Wickenhöfer R, Lülsdorf P, Weber T, Otto C: Wehr- medizin und Wehrpharmazie 2/2001; 10–17.

Anschrift für die Verfasser:

Oberfeldarzt Dr. med. Christoph Otto Bundesministerium der Verteidigung

Führungsstab des Sanitätsdienstes Fü San Pers Z Postfach 13 28, 53003 Bonn

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Barrierefreies Bauen

Architekt mit Sozialtick

Seit mehr als 15 Jahren beschäftigt sich Erhard Böttcher

mit Wohnungsanpassungen für Behinderte.

Wohngemeinschaften. Der Architekt war für die Suche nach den Räumlich- keiten und der Organisation der In- neneinrichtung wie Errechnung der Materialien verantwortlich – der ständi- ge Ansprechpartner für technische Pro- bleme.

Mit dem Thema Wohnungsanpas- sung beschäftigte sich Böttcher 1987 erneut. Er begleitete ein Forschungs- projekt der Technischen Universität Berlin (TU) zusammen mit Dr.-Ing.

Christa Kliemke, der Gründerin der Krankenwohnung in Berlin. „Kran- kenwohnung bedeutet, dass Betroffene in Zeiten der Abwesenheit von An- gehörigen zu Hause von Betreuern ge- pflegt werden können“, erklärt der Ar- chitekt. Das gemeinsame Projekt von Kliemke und ihm hieß: „Wohnungsan- passung – Anpassung an die Wohnung“

bei zunehmender Hilfsbedürftigkeit am Institut für Krankenhausbau – dem heutigen Institut für Gesundheits- wissenschaften an der TU. Dabei be- gutachtete er zusammen mit einer Er- gotherapeutin Wohnungen und wies wieder auf die Anpassungsmöglichkei- ten hin.

Leitlinien

Seit wann beschäftigen sich Architek- ten verstärkt mit barrierefreiem Bauen in Berlin? Ende der 80er-Jahre formu- lierte der Sozialsenat „Leitlinien für ein behindertengerechtes Berlin“ – da- durch wurde für Böttcher und andere Kollegen ein klares Signal für barriere- freies Bauen in Berlin gesetzt. Bei der Landesarchitektenkammer arbei- ten zurzeit acht Architekten im Aus-

schuss „Barrierefreie Stadt- und Ge- bäudeplanung“, berichtet Architekt Herwig Loeper, Leiter des Ausschusses.

Wie viele Architekten sich mit dem Thema in Berlin oder auch bundesweit beschäftigen, lässt sich nicht beziffern.

Loeper wünscht sich, dass das Thema in alle Architekturbereiche – nicht nur beim Bau von Altenheimen oder Kran- kenhäusern – integriert werde.

Welche Widerstände hatte Böttcher bei seinen Beratungen und Anpassun- gen zu überwinden? Die meisten Wi- derstände waren finanzieller Art, blickt Böttcher auf seine Erfahrungen zu- rück. Bei alten Gebäuden sei es häufig zu teuer, diese barrierefrei zu gestalten.

Oft behinderten zum Beispiel Leitun- gen den nachträglichen Anbau einer Rampe.

Der 71-Jährige ist immer noch aktiv.

Wöchentlich informiert er in der Ar- beitsgruppe „Bauen und Verkehr – BauRad“ des Berliner Behindertenver- bandes. Außerdem gibt er Restaurants, Läden und auch Einzelpersonen Aus- künfte, wie die jeweils vorhandenen oder geplanten Räumlichkeiten barrie- refrei gestaltet werden können. So be- riet er mit anderen Experten auch die Berliner Verkehrsbetriebe (BVG). Die Haltestangen in den BVG-Fahrzeugen sollten eine kontrastreiche Farbe ha- ben, wurde befunden. Die Haltestangen sind jetzt gelb und für Sehbehinderte

dadurch besser zu erkennen. Bis heute vertritt der Architekt den Berliner Be- hinderten-Verband in verschiedenen ehrenamtlichen Arbeitsgruppen und Vereinen. Er arbeitet auch mit Seh- und Hörbehindertenverbänden zusam- men. „Mein Erfolg resultiert daraus, dass ich mich mit den verschiedenen Behinderungsarten gut auskenne und sie gut verknüpfen kann.“ Er lächelt,

als er das sagt. Sein Engagement für barrierefreies Bauen begründet der in der Lutherstadt Wittenberg geborene Architekt mit seinem ganz persönli- chen Sozialtick.

Ausgezeichnet

„Böttcher hat sich als Architekt bei der Gestaltung von Bauten als auch bei der Beratung über barrierefreien Zutritt zu diesen Einrichtungen in Berliner Fach- kreisen einen Namen gemacht“, lobte Dr. Petra Leuschner, Staatssekretärin für Soziales in Berlin. Sie verlieh Bött- cher im September die Verdienstme- daille des Verdienstordens der Bundes- republik Deutschland.

Der Orden ist verliehen, und die Ar- beit geht weiter: Mit Interesse verfolgt Böttcher unter anderem auch die Tatsa- che, dass die oberirdische Gesamtanla- ge der Holocaust-Gedenkstätte noch nicht barrierefrei ist. Susanne Lenze T H E M E N D E R Z E I T

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Wohnungsberatungsstellen

Wer Rat und Informationen für behinderten- gerechte Veränderungen in Praxen und Woh- nungen sucht, kann die Internetadresse

„www.wohnungsanpassung.de“ aufrufen. Un- ter dem Link „Kontakte“ findet man Zugang zu einer Liste mit bundesweiten Wohnungsbera- tungsstellen. Wer keinen Internetzugang hat, dem hilft das Kuratorium Deutsche Altershilfe in Köln, Telefon 02 21/9 31 84 70 bei Holger Stolarz, die zuständige Wohnungsberatungs- stelle zu erfragen. Bundesweit gibt es etwa 200 Wohnraumberatungsstellen.

Treppen stellen für Rollstuhlfahrer ohne technische Hilfen nahezu unüberwindbare Hinder-

nisse dar. Ein Reha-Lifter schafft Abhilfe. Foto: epd