der Medizinischen Hochschule Hannover
Implementierung eines
gesundheitsfördernden Programms in Vorschuleinrichtungen am Beispiel des
Würzburger Trainingspogramms "Hören, lauschen, lernen".
Sprachspiele für Kinder im Vorschulalter zur Vorbereitung auf den Erwerb der Schriftsprache
Erfahrungen und Akzeptanz der Erzieherinnen
Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin in der Medizinischen Hochschule Hannover
vorgelegt von Aniela Imaru Oeverink, geb. Heberling aus Ehringshausen
Hannover 2011
Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover am 13.02.2012
Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover Präsident: Prof. Dr. med. Dieter Bitter-Suermann
Betreuer: Prof. Dr. rer. biol. hum. Marie-Luise Dierks Referent: Prof. Dr. med. Dr. h.c. Martin Ptok
Korreferent: Prof. Dr. rer. nat. Karin Lange
Tag der mündlichen Prüfung: 13.02.2012
Promotionsausschussmitglieder:
Prof. Dr. rer. nat. Brigitte Lohff Prof. Dr. med. Nils Schneider Prof. Dr. rer. nat. Karin Lange
Für Detta (†) und Anemone
Danksagung
Ich möchte mich zu allererst bei den Erzieherinnen der Vorschuleinrichtungen und den Ju- gendärztinnen der Region Hannover bedanken, ohne die diese Studie gar nicht möglich gewe- sen wäre und die mich in aller erdenklichen Weise unterstützt haben. Besonders zu nennen sind hier die Jugendärztin Frau Dr. Schammert-Prenzler und die Erzieherinnen der Kinderta- gesstätten Glücksburger Weg und Hohe Straße in Hannover, die mir mit ihrem Rat immer freundlich zur Seite standen und damit letztlich ganz erheblich zum Gelingen der Arbeit bei- trugen.
Besonderer Dank gilt auch Frau Prof. Dr. Marie-Luise Dierks der Medizinischen Hochschule Hannover, Frau Prof. Dr. Frauke Koppelin und Herrn Ewald Ubben (†) der Fachhochschule Oldenburg/Ostfriesland/Wilhelmshaven so wie Frau PD Dr. Annette Schmitt und Frau PD Dr. Maria Klatte der Carl-von-Ossietzky-Universität Oldenburg und Frau Dr. Küspert aus Würzburg für die Betreuung und den Rat, den sie mir in schwierigen Situationen gewährten.
Ein besonderer Dank gilt auch meinem Mann und meinen Kindern für ihre Geduld und Unter- stützung.
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung ... 1
2. Theorie der Prävention und Gesundheitsförderung ... 3
2.1 Definition der Prävention und Gesundheitsförderung ... 3
2.2 Krankheits- bzw. Gesundheitsmodelle als Grundlage gesundheitsförderlicher und präventiver Konzepte ... 4
2.2.1 Was beeinflusst Gesundheit und Krankheit? ... 6
2.3 Entwicklung der Prävention und Gesundheitsförderung ... 7
2.3.1 Die Rolle der Weltgesundheitsorganisation bei der Etablierung der Gesundheitsförderung ... 8
2.3.2 Entwicklung der gesetzlichen Grundlagen und institutionellen Verankerung der Gesundheitsförderung und Prävention in Deutschland ... 10
2.4 Ausgewählte Konzepte und Modelle der Gesundheitsförderung und Prävention ... 13
2.5 Der Settingansatz als Methode der Gesundheitsförderung ... 18
2.6 Gesundheitsförderung im Setting Schule mit Vorbildcharakter für den Vorschulbereich ... 19
2.6.1 Das Setting "Schule" im Vergleich zum Setting "Kindertagesstätte (Kita)" ... 19
2.6.2 Umsetzung der Weiterentwicklung "gesundheitsfördernde Schule" ... 20
3. Theoretische Ansätze der Kindertageseinrichtung ... 24
3.1 Geschichtliche Entwicklung der Kindertageseinrichtung (Kita)... 24
3.2 Der Bildungsauftrag der Kita ... 26
3.3 Umsetzung des Bildungsauftrags in Kitas ... 27
3.4 Weitere Aufgaben der Kita ... 29
3.5 Die deutsche Kita im internationalen Vergleich ... 30
3.6 Gesundheitsförderung im Setting Kindertagesstätte und gesundheitsförderliche Kindertagesstätten ... 31
4. Theorie des (Schrift-)Spracherwerbs und der Lese- Rechtschreibstörung (LRS) ... 35
4.1 Erstspracherwerb ... 35
4.1.1 Der Aufbau der menschlichen Sprache ... 35
4.1.2 Voraussetzungen zum Erstspracherwerb ... 36
4.1.3 "Spracherwerb" bis zu den ersten Wörtern ... 37
4.1.4 Erwerb von Ein- bis Mehrwortäußerungen ... 38
4.1.5 Weitere Sprachentwicklung ... 39
4.2 Phonologische Bewusstheit ... 40
4.2.1 Definition der phonologischen Bewusstheit ... 40
4.2.2 Die Bedeutung der phonologischen Bewusstheit für den Schriftspracherwerb ... 41
4.3 Schriftspracherwerb ... 42
4.3.1 Drei-Stufen-Modell zum Erlernen der Schriftsprache nach Frith (1985) ... 44
4.3.2 Modell zum Erlernen des Schriftsprachmodells nach Günther 1986 ... 45
4.4 Lese-Rechtschreibstörung (LRS) ... 46
4.4.1 Definition der LRS... 46
4.4.2 Häufigkeit der LRS ... 46
4.4.3 Symptome der LRS ... 47
4.4.4 Diagnostik der LRS ... 48
4.4.5 Ursachen der LRS ... 50
4.4.6 Auswirkungen und Verlauf der LRS ... 54
4.4.7 Therapie der LRS ... 55
4.4.8 Prävention der LRS ... 58
4.5 "Hören, lauschen, lernen" (HLL), ein Trainingsprogramm zur Erleichterung des Schriftspracherwerbs durch Verbesserung der phonologischen Bewusstheit aus Würzburg ... 59
4.5.1 Beschreibung des Programms ... 59
4.5.2 Kritik an dem Programm ... 61
4.5.3 Erweiterung des Programms ... 62
4.5.4 Implementierung des Programms ... 63
5. Forschungsfrage ... 66
6. Methode ... 67
6.1 Entwicklung der Erhebungsinstrumente ... 67
6.2 Durchführung der Befragung ... 68
6.3 Auswertung ... 69
7. Stichprobe ... 70
8. Ergebnisse ... 73
8.1 Beschreibung der Studienparameter ... 73
8.1.1 Befragte Person ... 73
8.1.2 Profil der Vorschulgruppen ... 75
8.1.3 Profil der Einrichtung ... 76
8.1.4 Vorkenntnisse ... 79
8.1.5 Teilnahme an den Schulungsmaßnahmen ... 79
8.1.6 Rahmenbedingungen der Schulung im Herbst 2002 ... 80
8.1.7 Beschreibung der Programmumsetzung ... 80
8.1.8 Probleme bei der Programmumsetzung ... 82
8.1.9 Emotionen und Erwartungshaltung bezüglich des Programms und seiner Umsetzung ... 83
8.1.10 Zusammenfassung der Beschreibung der Rahmenbedingungen zur Programmdurchführung ... 85
8.2 Beurteilung der Schulungsmaßnahmen, des Programms und seiner Durchführung durch die pädagogischen Mitarbeiterinnen ... 87
8.2.1 Beurteilung der Schulungen ... 87
8.2.2 Beurteilung der Notwendigkeit von Schulungsmaßnahmen ... 88
8.2.3 Beurteilung des Materials ... 88
8.2.4 Beurteilung des Schwierigkeitsgrades der einzelnen Abschnitte des Trainingsprogramms ... 89
8.2.5 Zusammenfassung ... 90
8.3 Etablierung des Programms ... 90
8.3.1 Erstmalige Programmdurchführung 2002/2003 ... 91
8.3.2 Wiederholte Programmdurchführung 2003/2004 ... 92
8.3.3 Vergleich der Programmdurchführungen 2002/2003 und 2003/2004 ... 92
8.3.4 Zusammenfassung ... 95
8.4 Untersuchung der unterschiedlichen Merkmale einer Einrichtung auf ihre hinderliche und förderliche Wirkung auf eine erfolgreiche Durchführung des Programms ... 97
8.4.1 Rahmenbedingungen ... 97
8.4.2 Persönliche Merkmale der Durchführenden ... 100
8.4.3 Auswirkung von Vorkenntnissen und Schulungsmaßnahmen auf die Etablierung des Programms in den Einrichtungen ... 102
8.4.4 Merkmale der Umsetzung und Beurteilung des Programms ... 103
8.4.5 Zusammenfassung der für die Durchführung des Programms hinderlichen Parameter ... 105
durch das Programm erworbenen Fertigkeiten ... 107
8.5.1 Persönlichkeitsentwicklung ... 108
8.5.2 Entwicklung der Sprache ... 108
8.5.3 Entwicklung des Kindertagesstättenalltag ... 109
8.5.4 Ursache für die positive Persönlichkeitsentwicklung nach Einschätzung der Befragten ... 109
8.5.5 Ursache für die positive Sprachentwicklung der Vorschulkinder nach Einschätzung der Befragten ... 110
8.5.6 Ursache für die positive Entwicklung im Kindertagesstättenalltag nach Einschätzung der Befragten ... 111
8.5.7 Zusammenfassung ... 111
9. Diskussion... 113
10. Zusammenfassung ... 123
11. Literatur ... 127
12. Anhang ... 144
12.1 Anschreiben an die LeiterInnen zur ersten schriftlichen Befragung (exemplarisch für alle Anschreiben an die LeiterInnen) ... 144
12.2 Anschreiben an die MitarbeiterInnen zur ersten schriftlichen Befragung (exemplarisch für alle Anschreiben an MitarbeiterInnen) ... 146
12.3 Erste schriftliche Befragung ... 148
12.4 Zweite schriftliche Befragung ... 156
12.5 Dritte schriftliche Befragung ... 168
12.6 Nicht signifikante Ergebnisse der Überprüfung der relevanten Merkmale bei Wiederholung des Programms... 173
12.6.1 Signifikanztestung der relevanten Merkmale bei der erstmaligen Durchführung des Programms mit dem Auftreten von Problemen bei der wiederholten Durchführung ... 173
12.6.2 Signifikanztestung der relevanten Merkmale bei der erstmaligen Durchführung mit der Wiederholung des Programms (2003/2004) ... 174
12.6.3 Signifikanztestung der relevanten Merkmale bei der erstmaligen Durchführung des Programms mit der geplanten Wiederholung des Programms 2004/2005 ... 175
12.6.4 Signifikanztestung der relevanten Merkmale bei der erstmaligen Durchführung des Programms mit der Betreuung bei Wiederholung ... 176
12.6.5 Signifikanztestung der relevanten Merkmale bei der erstmaligen Durchführung des Programms mit der Notwendigkeit der regelmäßiger Betreuung ... 177
12.7 Nicht signifikante Ergebnis der Signifikanztestung aller relevanten Parameter in Bezug auf die vollständige Durchführung des Programms (Stichprobe 4) ... 178
12.7.1 Nominale Daten: Chi-Quadrat-Test nach Pearson ... 178
12.7.2 Ordinale und metrische Daten: Mann-Whitney-U-Test ... 181
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 4.1: Aufbau der menschlichen Sprache ... 36
Abbildung 4.2: Vereinfachtes Ursachenmodell zur LRS nach Schulte-Körne (2001) ... 51
Abbildung 4.3: Chronologische Darstellung der Programmimplementation ... 65
Abbildung 7.1: Rücklauf in der Studie über die Einführung des Programms "Hören, lauschen, lernen"... 71
Abbildung 8.1: Alter der Befragten in Jahren (N = 252) ... 74
Abbildung 8.2: Anzahl der Berufsjahre (N = 252) ... 74
Abbildung 8.3: Ausgeübte Funktion der Befragten in der Einrichtung (N = 252) ... 75
Abbildung 8.4: Anzahl der Kinder in den Vorschulgruppen (N = 248) ... 76
Abbildung 8.5: Anzahl der Kinder in den Einrichtungen (N = 250) ... 77
Abbildung 8.6: Träger der Einrichtungen (N = 251) ... 78
Abbildung 8.7: Prozentsatz der Kinder ohne ausreichende Deutschkenntnisse je Einrichtung nach Einschätzung der Befragten (N = 234, keine Angabe = 8,2 %) ... 79
Abbildung 8.8: Dauer der initialen Schulung (N = 124) ... 80
Abbildung 8.9: Uhrzeit der Programmdurchführung (N = 232) ... 82
Abbildung 8.10: Von den Respondern erwartete Reaktion der Kinder bezüglich des Programms (N = 255) ... 84
Abbildung 8.11: Zeitpunkt der Erschöpfungserscheinungen in Wochen während der Durchführung des Programms (N = 255) ... 85
Abbildung 8.12: Zusammenhang zwischen der Teilnahme an der zweiten schriftlichen Befragung und dem Auftreten von Problemen bei der wiederholten Durchführung (N = 243) ... 93
Abbildung 8.13: Zusammenhang zwischen dem Wunsch nach regelmäßiger Betreuung während der Durchführung des Programms und der erfolgreichen ersten Durchführung (N = 141) ... 94
Abbildung 8.14: Zusammenhang zwischen dem Wunsch nach weiteren Treffen während der ersten Durchführung des Programms und der Notwendigkeit der Betreuung bei Wiederholung (N = 161) ... 94
Abbildung 8.15: Zusammenhang zwischen dem Auftreten von Problemen während der ersten Durchführung und der Betreuung bei Wiederholung des Programms ... 95
Abbildung 8.16: Zusammenhang zwischen dem Träger der Einrichtung und der erfolgreichen Durchführung des Programms (N = 249) ... 98
Abbildung 8.17: Zusammenhang zwischen dem Problem des zu späten Beginn des Programms und der erfolgreichen Durchführung desselben (N = 175) ... 99
nach Durchführung des Programms und dessen erfolgreicher
Durchführung (N = 249) ... 100 Abbildung 8.19: Zusammenhang zwischen der Verunsicherung der Befragten
nach Durchführung des Programms und dessen erfolgreicher
Durchführung (N = 249) ... 101 Abbildung 8.20: Zusammenhang zwischen der von den Befragten erwarteten
Reaktionen der Vorschulkinder und dessen erfolgreichen
Durchführung (N = 248) ... 102 Abbildung 8.21: Zusammenhang zwischen dem Wunsch nach mehr Information
über die auditive Wahrnehmung während der Schulung und
dessen erfolgreichen Durchführung (N = 165) ... 102 Abbildung 8.22: Zusammenhang zwischen dem Wunsch nach mehr Betreuung
während der Durchführung des Programms und dessen
erfolgreichen Durchführung (N = 244) ... 103 Abbildung 8.23: Zusammenhang zwischen dem Wunsch nach weiteren Treffen
während der Durchführung des Programms und dessen
erfolgreichen Durchführung (N = 248) ... 103 Abbildung 8.24: Zusammenhang zwischen dem Auftreten von Problemen
während der Durchführung des Programms und dessen
erfolgreicher Durchführung (N = 252) ... 105 Abbildung 8.25: Zusammenhang zwischen dem Auftreten von Problemen mit
dem Programm außer dem Lautieren und dessen erfolgreicher
Durchführung (N = 175) ... 105
Tabellenverzeichnis
Tabelle 8.1: Anzahl der Kinder mit Besonderheiten in den Vorschulgruppen ... 76 Tabelle 8.2: Häufigkeit des Auftretens von Probleme bei der Durchführung
des Programms laut Angabe der Befragten, N = 255,
Mehrfachnennungen möglich ... 82 Tabelle 8.3: Probleme, die die Befragten vor Durchführung des Programms
erwarten, Mehrfachnennungen möglich, N = 289 ... 83 Tabelle 8.4: Gefühle der Befragten vor Durchführung des Programms, N =
255 ... 83 Tabelle 8.5: Wunsch nach mehr Information zu bestimmten Themen
während der Schulung, Mehrfachnennung möglich, N = 165 ... 88 Tabelle 8.6: Beurteilung der Merkmale des Programms ... 89 Tabelle 8.7: Beurteilung der sechs Programmsabschnitte nach dem
Schwierigkeitsgrad ... 90 Tabelle 8.8: Merkmale, die als Gründe für die Planung eines
Programmabbruchs genannt werden. Mehrfachnennungen
möglich, N = 48 ... 91 Tabelle 8.9: Gründe für eine Unterlassung der Programmdurchführung/-
wiederholung 2003/2004. Mehrfachnennungen möglich, N = 17 ... 92 Tabelle 8.10: Probleme bei der Wiederholung des Programms laut Angabe der
Befragten, Mehrfachnennungen möglich, N = 42 ... 93 Tabelle 8.11: Zusammenhang des Prozentsatzes an Kindern mit Deutsch als
Zweitsprache oder mit nicht ausreichenden Deutschkenntnissen in der Einrichtung, mit mangelndem Deutsch oder Hörstörungen in der Vorschulgruppe, Anzahl der vom Programm wegen der Sprache und anderer Gründe ausgeschlossenen Kinder und Anzahl der Gruppen, die das Programm durchführten im Verhältnis zu allen Vorschulgruppen und der erfolgreichen
Durchführung des Programms im Mann-Whitney-U-Test ... 99 Tabelle 8.12: Zusammenhang der Beurteilung des Verständnisses, der
Genauigkeit der Arbeitsanweisungen, des Zeitrahmen, des Mutes der Kinder, frei vor einer Gruppe zu sprechen, des Gemeinschaftsgefühls aller Kinder, der Integration von
ausländischen Kindern und der Verbesserung des Wortschatzes durch das Programm durch die Befragten und der erfolgreichen
Durchführung des Programms im Mann-Whitney-U-Test ... 104 Tabelle 8.13: Persönlichkeitsentwicklung der Vorschulkinder in der
Zeitspanne der Durchführung des Programms aus Sicht der
Mitarbeiterinnen ... 108 Tabelle 8.14: Entwicklung der Sprache der Vorschulkinder in der Zeitspanne
der Durchführung des Programms "Hören, lauschen, lernen" aus
Sicht der Mitarbeiterinnen ... 108
Durchführung des Programms "Hören, lauschen, lernen" nach
Sicht der Mitarbeiterinnen ... 109 Tabelle 8.16: Ursache der positiven Persönlichkeitsentwicklung der
Vorschulkinder nach Einschätzung der Befragten ... 110 Tabelle 8.17: Ursache der positiven Sprachentwicklung der Vorschulkinder
nach Einschätzung der Befragten ... 110 Tabelle 8.18: Ursache der positiven Entwicklung des Kindertagesstättenalltags
nach Einschätzung der Befragten ... 111
1. Einleitung
In der Wissensgesellschaft von heute mit zunehmender Relevanz der Medien ist die Beherr- schung der Schriftsprache für die Menschheit eine unumgängliche Grundlage. Mangelhafte Kenntnisse dieser Sprache bringen nicht nur soziale, sondern auch gesundheitliche Nachteile.
Personen, die an einer Lese-Rechtschreibstörung (LRS) leiden, greifen im Vergleich zu Per- sonen ohne diese Störung signifikant häufiger zu Tabak und anderen Drogen. Nur zwei Pro- zent von ihnen erlangt die allgemeine Hochschulreife, die Rate der Schulabbrüche korreliert mit dem Schweregrad der Störung. Vielen Betroffenen droht die Arbeitslosigkeit. Sie werden signifikant häufiger straffällig (Esser und Schmidt 1993, Haffner et al. 1998, Schulte-Körne 2009, Strehlow et al. 1992). Man weiß heute, dass LRS ein Handicap für das ganze Leben bedeutet.
Zudem können Störungen beim Erlernen der Schriftsprache aus fröhlichen Kindern auffällige machen, zu depressiven und ängstlichen Anpassungsstörungen bis hin zu Suizidversuchen führen (Schulte-Körne 2010, Alby 1997) und psychosomatische Beschwerden hervorrufen (Schulte-Körne 2009). Das ist einer der Gründe dafür, dass auch die Medizin die Bedeutung der LRS für die Gesundheit erkannt hat. So widmete sich beispielsweise im Februar 2003 und im Oktober 2010 das Deutsche Ärzteblatt dieser Thematik.
Um Kindern beim Erlernen der Schriftsprache zu helfen und im Sinne der Vermeidung sozia- ler und gesundheitlicher Beeinträchtigung wurden in den letzten Jahren diverse Trainingspro- gramme für Vorschul- und Schulkinder entwickelt. Allen voran das Würzburger Trainings- programm "Hören, lauschen, lernen". Sprachspiele für Kinder im Vorschulalter zur Vorberei- tung auf den Erwerb der Schriftsprache (Küspert und Schneider 1999), das Gegenstand der vorliegenden Untersuchung ist. Studien konnten zeigen, dass besonders Kinder aus "bildungs- fernen" Familien von der Teilnahme an diesen Programmen profitieren.
Das oben genannte Programm ist für Vorschulkinder in Kindertagesstätten konzipiert. Die Kindertagesstätte ist für die Durchführung eines solchen Programms optimal geeignet. Sie bietet die Möglichkeit, mit einem niedrigschwelligen Angebot eine große Anzahl Menschen des betroffenen Personenkreises anzusprechen. Auch Kinder aus "bildungsfernen" Familien werden hier gut erreicht. So wird der Versuch unternommen, Chancengleichheit nicht nur in Bezug auf soziale Aspekte, sondern auch in Bezug auf gesundheitsbezogene Aspekte herzu- stellen (Kliche et al. 2009).
Will man bleibende Effekte erreichen, sollte ein solches Programm möglichst flächendeckend implementiert werden. Dazu ist von Nöten, dass die in Frage kommenden Einrichtungen mit- arbeiten und sicherstellen, dass die entsprechenden Maßnahmen programmgetreu durchge- führt werden (Küspert und Schneider 1999). Welche Bedingungen bei der Implementierung eines Programms zur Förderung der LRS unterstützend bzw. hemmend wirken, ist dabei von zentraler Bedeutung.
Die vorliegende Studie soll am Beispiel der Region Hannover einen Beitrag zur Beantwor- tung der Fragen leisten, ob die Implementierung des Trainingsprogramms in Kindertagesein- richtungen in Norddeutschland gelingt, mit welchen Schwierigkeiten zu rechnen ist und wie sich die derzeitigen niedersächsischen Rahmenbedingungen auf die Implementierung des Programms auswirken.
Mittels schriftlicher Befragung der pädagogischen Mitarbeiterinnen von Kindertageseinrich- tungen der Region Hannover, die zu Beginn des Jahres 2003 mit Hilfe der Jugendärztinnen aus den Jugend- und Gesundheitsämter der Region mit dem Trainingsprogramm "Hören, Lau- schen, Lernen" beginnen wollten, sollen die oben aufgeführten Fragestellungen untersucht werden.
2. Theorie der Prävention und Gesundheitsförderung 2.1 Definition der Prävention und Gesundheitsförderung
Die Begriffe "Prävention" und "Gesundheitsförderung" werden im deutschen Sprachraum häufig nicht eindeutig voneinander abgegrenzt verwendet. Ihre Grenzen sind fließend, oft werden sie synonym benutzt (Hurrelmann et al. 2004b, 2010, Kaba-Schönstein 2003, Röhrle und Sommer 1999). Das gilt gleichermaßen für den anglo-amerikanischen Raum (Raczynski und DiClemente 2000). Hurrelmann unterscheidet 2010 zwischen Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung, da mit den beiden Begriffen ganz unterschiedliche Theorien, Konzepte und Modelle verbunden sind. Gemeinsam ist ihnen, dass es bei beiden Konzepten darum geht, den Gesundheitszustand von Individuen, Subgruppen der Bevölkerung oder der Gesamtbe- völkerung in der Zukunft zu erhalten oder zu verbessern (Hurrelmann et al. 2004b, 2010, Leppin 2004).
Bei Prävention handelt es sich um den historisch älteren Begriff. Er entwickelte sich während der Debatten der Sozialmedizin des 19. Jh. um soziale Hygiene und Volksgesundheit (Hur- relmann et al. 2004b) und wird in primäre, sekundäre und tertiäre Prävention unterschieden.
Unter primärer Prävention versteht man Interventionsmaßnahmen zur Verhinderung oder Verzögerung einer Erkrankung vor Eintritt derselben (z. B. Impfungen). Zielgruppe präventi- ver Maßnahmen sind in diesem Zusammenhang so genannte Risikoträger oder Risikogrup- pen. Die Interventionen werden auf der Basis des Risikofaktorenmodells konzipiert. Dieses erfordert im Idealfall eine möglichst genaue Kenntnis der Krankheitsentstehung (Pathogene- se) und des –verlaufs (Becker 1997). So ist Prävention auch eher bei den Biowissenschaften und hier besonders bei der Medizin angesiedelt.
Sekundäre Präventionsmaßnahmen umfassen Maßnahmen zur Entdeckung symptomloser Krank- heitsfrühstadien (z. B. Früherkennung), tertiäre Prävention soll das Entstehen von Komplikationen oder Folgekrankheiten bei bereits Erkrankten verhindern (Walter und Schwartz 2002).
Der Begriff Gesundheitsförderung entwickelte sich im Rahmen der Debatten der Welt- gesundheitsorganisation (WHO) und etablierte sich nach der 1. Gesundheitsförderungskonfe- renz der WHO 1986 in Ottawa. Sie wird auch als primordiale Prävention bezeichnet (Laaser und Hurrelmann 2003). Ziel der Gesundheitsförderung ist es, durch mehr oder weniger geziel- te Maßnahmen die Gesundheit ganzer Bevölkerungsgruppen zu sichern oder sogar zu verbes-
sern. Dieses erfordert im Idealfall eine möglichst genaue Kenntnis dessen, was Menschen gesund erhält (Salutogenese). Daher befassen sich neben den Gesundheitswissenschaften auch die Sozial- und Erziehungswissenschaften mit der Gesundheitsförderung.
Gesundheitsförderung setzt auf die Analyse und Stärkung der Gesundheitsressourcen und – potenziale der Menschen und will bestehende Ungleichheiten in der Gesundheits- und Le- benserwartung unterschiedlicher sozialer Gruppen reduzieren (Brösskamp-Stone 2002). Sie will die gesundheitsrelevanten Lebensbedingungen verbessern, indem sie bis in die personel- len, sozialen und ökologischen Lebenswelten der Individuen wirkt. Die Weltgesundheitsorga- nisation (WHO) sieht Gesundheitsförderung in einem weitreichenden medizinischen, ökono- mischen, sozialen, ökologischen, kulturellen, politischen, aber auch individuellen Kontext.
Aus oben Beschriebenem ergibt sich, dass Gesundheitsförderung der weiter reichende Begriff ist, er schließt Prävention mit ein. (Albee und Ryan 1998, Altgeld und Kolip 2004, Naidoo und Wills 2003)1. Die beiden Konzepte Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung wei- sen Überschneidungen auf. Wichtig ist, dass sie nicht miteinander konkurrieren, sondern sich sinnvoll ergänzen (Altgeld und Kolip 2004, Walter und Schwartz 2002).
2.2 Krankheits- bzw. Gesundheitsmodelle als Grundlage gesundheits- förderlicher und präventiver Konzepte
Basis präventiver und gesundheitsförderlicher Konzepte sind die zugrunde liegenden Vorstel- lungen von Krankheit und Gesundheit. In den letzten 100 Jahren war das naturalistisch- medizinische oder biomedizinische Krankheitsmodell das einflussreichste. Es entstand im Zeitalter der Aufklärung, als sich Wissenschaft und Vernunft gegen Religion und Aberglau- ben durchsetzten. Es geht davon aus, dass der Körper mit einer Maschine vergleichbar ist, deren Funktionen und Funktionsstörungen verstanden werden können, indem die Organsys- teme und -strukturen sowie die physiologischen Prozesse möglichst genau analysiert werden.
Krankheitssymptome (körperliche Beschwerden, körperliche Veränderungen, psychische Auffälligkeiten) werden so durch organische (anatomische oder physiologische) Defekte er- klärt, die die eigentliche Krankheit bilden. Entscheidend sind das Erkennen des Defekts und die Suche nach Möglichkeiten, ihn zu beheben. Der kranke Mensch als Subjekt und Handeln-
1 Die Einteilung der Prävention und Gesundheitsförderung nach oben genannten Parametern durch die Gesundheitswissenschaftler ist nicht die einzig mögliche, wenn auch eine einfach strukturierte und gut ver- ständliche und daher häufig gebrauchte. In der Psychologie finden sich weitere Einteilungsmöglichkeiten der vorbeugenden Maßnahmen. Für nähere Informationen siehe auch Röhrle 1999a.
der wird in diesem Konzept weitgehend ausgeklammert. Er ist passives Objekt physikalischer Prozesse, auf die seine psychische und soziale Wirklichkeit und sein Verhalten keinen Ein- fluss haben (Tripp 2008). Das intendierte Schema Erreger → Defekt → spezifische Behand- lung → Heilung bestimmt auch heute noch das Krankheitsverständnis vieler Menschen. Das gilt auch für die Definition von Gesundheit, die in diesem Zusammenhang als Nicht- Vorhandensein von Krankheit definiert wird (Franzkowiak 2003).
Zunehmend werden jedoch die unikausalen Erklärungsmodelle zugunsten multikausaler Mo- delle aufgegeben. Als ein solches Beispiel nennt Faltermaier (1999) das psychosoziale Modell der Krankheitsätiologie von Adler und Matthews (1994), das sich in die vier Bereiche soziale Umwelt, individuelle Disposition, gesundheitsbezogene Verhaltensweisen und psychophysio- logische Mechanismen aufteilt und über diese die Entstehung von Krankheit erklärt.
Ein weiteres Beispiel stellt das Salutogenesekonzept von Antonovsky (1979, 1997) dar. Hier werden Gesundheit und Krankheit als Endpunkte eines Kontinuums betrachtet. Der Gesund- heitszustand eines Individuums ist dynamisch und wird von körperlich-konstitutionellen, per- sonal-psychischen, interpersonal-sozialen, soziokulturellen und materiellen Widerstandsres- sourcen, die ein so genanntes Kohärenzgefühl bestimmen, sowie durch innere und äußere Stressoren bestimmt. Das Kohärenzgefühl (Sence of Coherence, SOC) wird durch drei Kom- ponenten gebildet: dem Gefühl der Verstehbarkeit, der Handhabbarkeit und der Sinnhaftigkeit der Welt. Es gilt als eines der wichtigsten interdisziplinären, integrierenden Gesundheitskon- zepte. Bedauerlicherweise gelang es wegen der Komplexität des Modells bisher nicht, die Aussagen empirisch zu untermauern. Die Bedeutung des Konzepts ist dennoch unumstritten, vor allem, da es einen Paradigmenwechsel von der Pathogenese und dem hier typischen Blick auf das Kranke, Schwächende hin zu der Salutogenese mit Blick auf die Gesundheit und die vorhandenen Ressourcen bewirkte.
Neben den skizzierten Beispielen existieren in jeder Gesellschaft auch noch andere Erklä- rungsversuche für Gesundheit und Krankheit, wie z. B. metaphysische, anthropologische, soziokulturelle oder psychosomatische Modelle. Es bleibt festzuhalten, dass sich der Krank- heitsbegriff nicht einheitlich und zu unterschiedlichen Zeiten ganz unterschiedlich definieren lässt (Franzkowiak 2003). "Die pluralistische Gesellschaft des ausgehenden 20. Jahrhunderts hat keine Einigkeit über eine allgemein verbindliche Definition von Gesundheit und Krank- heit" (v. Troschke 2003, S. 372).
2.2.1 Was beeinflusst Gesundheit und Krankheit?
Inzwischen wissen wir, dass soziale und ökologische Faktoren einen erheblichen Einfluss auf Morbidität und Mortalität der Bevölkerung ausüben (Hurrelmann 2010). Besondere Bedeu- tung haben Bildungsstand, Beruf und Einkommen. Es handelt sich hierbei um Parameter zur Definition der sozio-ökonomischen Schichtzugehörigkeit. In zahlreichen Studien konnte nachgewiesen werden, dass Menschen aus unteren sozialen Schichten häufiger krank sind und früher sterben (Marmot et al. 1991, Mielck und Helmert 2003, Richter 2003, 2005a). So fand sich beispielsweise in Bremen eine erheblich höhere Mortalität in Ortsteilen mit geringem ökonomischen Status als in Ortsteilen mit hohem sozioökonomischen Status (Tempel und Witzko 1994). Die Sterblichkeit von Männern zwischen 30 und 59 Jahren der unteren Ein- kommensgruppe ist am höchsten und nimmt mit steigendem Einkommen ab (Klosterhuis und Müller-Fahrnow 1994). Die Deutsche Herz-Kreislauf-Präventionsstudie weist einen beson- ders schlechten Gesundheitszustand einkommensarmer Personen nach. Die Morbidität war bei diesen zwischen 1,6 und 2,8 mal höher als bei Besserverdienenden (Forschungsverbund DHP 1998). Auch bei schweren psychischen Störungen findet sich eine Häufung in den unte- ren sozialen Schichten (Röhrle und Sommer 1999). Bei bildungsschwachen Personen ist die Lebenserwartung um vier Jahre verkürzt, Betroffene mit weniger als neun Jahren Schulbil- dung haben im Vergleich zu denjenigen mit über 15 Jahren Schulbildung eine erhöhte Sterbe- rate um den Faktor 1,46 (Maasberg et al. 2003). Nach einer weiteren Studie haben Männer ohne Abitur eine um 3,3 Jahre kürzere Lebenserwartung als Männer mit Abitur, bei Frauen liegt der Unterschied sogar bei 3,9 Jahren (Klein 1996).
Auch im Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS) zeigen sich enge Zusammenhänge zwischen dem sozio-ökonomischen Status und dem Gesundheitszustand. "Kinder und Jugend- liche aus der niedrigen Statusgruppe weisen zweimal seltener einen sehr gesunden Gesund- heitszustand auf als diejenigen aus der hohen Statusgruppe." (Lampert und Kurth 2007, 2944- 9).
Diese Befunde unterstreichen die Relevanz von gesundheitsförderlichen und präventiven Ak- tivitäten, die auf das Verhalten der Menschen abzielen, aber ebenso darauf, die Lebensbedin- gungen zu verbessern. Verbesserte Lebensbedingungen erkennbar durch eine bessere Schul- bildung, anerkanntere berufliche Tätigkeit und höhere finanzielle Ressourcen führen zu mehr Gesundheit (Andresen et al. 2010, Fröhlich-Gildhoff und Rönnau-Böse 2009, Hurrelmann 2010, Klocke und Hurrelmann 2001).
2.3 Entwicklung der Prävention und Gesundheitsförderung
Bereits in der Antike fanden sich Ansätze einer vorbeugenden Medizin zur Verhütung von Krankheiten und Bewahrung der Gesundheit (Stöckel 2004). Schon Platon wollte die Ge- sundheit durch ein vernünftiges und sittsames Leben erhalten. Hippokrates schuf die Lehre vom Gesundheitsverhalten des idealen Menschen, die Diätik.
Mit der Entwicklung der Hygiene zur Verhinderung und Eindämmung der großen Seuchen- ausbrüche in europäischen Großstädten (insbesondere in London) und daraus folgender Ent- stehung der Bakteriologie, kam es Mitte des 19. Jahrhunderts unter ärztlicher Leitung zum erneuten Erstarken vorbeugender Maßnahmen. Dazu gehörten zum Beispiel die Kontrolle des Trinkwassers, die Kanalisierung der Straßen und die Forderung nach hygienischen Maßnah- men. Der Grundstein der heutigen Prävention und Gesundheitsförderung wurde gelegt. Viele dieser Maßnahmen versuchten, die Verhältnisse, in denen die Betroffenen leben mussten, zu verändern. Man spricht daher auch von Verhältnisprävention. Salomon Neumann, Max von Pettenkofen, Rudolf Virchow, Robert Koch, Emil von Behring, Paul Ehrlich, Friedrich Loeff- ler, Filippo Pacini, Louis Pasteur, Ignaz Semmelweis, John Snow und Alexandre Yersin sind Namen von einigen der damals bedeutenden Ärzte der Mikrobiologie, Hygiene und Epidemi- ologie.
Seit Ende des 19. Jahrhunderts setzte sich die Erkenntnis durch, dass die Art der Lebensfüh- rung mitentscheidend dafür ist, ob Menschen erkranken oder gesund bleiben. Das persönliche Verhalten sollte deshalb ein, nach der gerade vorherrschenden Lehrmeinung, möglichst gesundheitsförderliches sein. Dies bedeutete z. B. eine gesunde Lebensführung mit körperli- cher Ertüchtigung, Abhärtung des Körpers, maßvollem Essen und Enthaltsamkeit in Bezug auf Alkohol. Nach Stöckel wurden "Ärzte… zu Experten aller Lebensumstände und verlang- ten aus dieser Position heraus von der Obrigkeit die Sicherung der ökonomischen Lebens- grundlage für die Bevölkerung und von den Untertanen ein "vernünftiges" Verhalten" (Stö- ckel 2004, S. 23). Diese Art der Vorsorge entspricht der so genannten Verhaltensprävention.
Nach Ende des Zweiten Weltkrieges konzentrierte man sich in der neu gegründeten Bundes- republik nahezu ausschließlich auf die skizzierte Verhaltensprävention, die ganz überwiegend von Haus- und Fachärzten angeleitet wurde. Die öffentliche Gesundheitssicherung, z. B. die Kontrolle durch das Gesundheitsamt trat mehr und mehr in den Hintergrund. Man erwartete die freiwillige Teilnahme der Bevölkerung an Vorsorge- und Impfprogrammen. Prävention war zu diesem Zeitpunkt fast eine reine Domäne der Medizin. In den westlichen Industriestaa-
ten lebte erst Ende der 80 er Jahre der Gedanken einer öffentlichen Gesundheitssicherung u. a.
durch das Gesundheitsamt wieder auf.
Allerdings wird diesem Thema längst nicht die gesellschaftliche und politische Aufmerksam- keit zuteil, die sie angesichts der Veränderung des Krankheitsspektrums in den westlichen Ländern einnehmen müsste. An die Stelle der Infektionskrankheiten sind heute chronisch- degenerative und psychisch/psychosomatische Erkrankungen getreten. Hinzukommt, dass durch die steigende Lebenserwartung der Menschen die altersbedingten Erkrankungen das Morbiditätsspektrum der Gesellschaft verändern. Hier können Prävention und Gesundheits- förderung mit dem Ziel der Verhaltens- und der Verhältnisprävention einen Beitrag zur Ver- ringerung der Krankheitslast, aber auch zur Verringerung der Kosten im Gesundheitswesen leisten. Leider werden bislang vergleichsweise geringfügige finanzielle Ressourcen für Prä- vention und Gesundheitsförderung bereitgestellt. Nur vier Prozent des gesamten Budgets der gesetzlichen Krankenkassen standen beispielsweise 2004 für Prävention und Gesundheitsför- derung zur Verfügung (Rosenbrock und Gerlinger 2004) (s. auch Kap. 2.3.2.).
2.3.1 Die Rolle der Weltgesundheitsorganisation bei der Etablierung der Gesundheitsförderung
Eine Schlüsselrolle bei der Entwicklung der Gesundheitsförderung fällt der Weltgesundheits- organisation (WHO) zu. Bereits 1948 definierte sie Gesundheit als "Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur des Freiseins von Krank- heit und Gebrechen". "Sich des bestmöglichen Gesundheitszustandes zu erfreuen, ist eines der Grundrechte jedes Menschen, ohne Unterschied der Rasse, der Religion, der politischen Überzeugung, der wirtschaftlichen oder sozialen Stellung".
Auf der richtungsweisenden WHO-Konferenz in Alma Ata 19782 wurde eine Deklaration mit folgenden wichtigen Punkten verabschiedet (nach Baric und Conrad 1999):
1. Gesundheit ist ein Grundrecht aller Menschen
2. Gesundheitliche Chancenungleichheit wird nicht akzeptiert
3. Es gibt einen Unterschied zwischen Gesundheitserziehung von Individuen und Grup- pen und der Gesundheitsförderung, die die Einflüsse der Umwelt mit in Betracht zieht
2 siehe: www.euro.who.int/AboutWHO/Policy/20010827_1
Diese Deklaration gilt als Wegbereiterin der Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung, die auf der ersten Gesundheitsförderkonferenz der WHO 1986 in Ottawa3 erarbeitet wurde (Kick- busch 2002). Gesundheitsförderung stellt einen Prozess dar, "der allen Menschen ein höheres Maß an Selbstbestimmung über die eigene Gesundheit ermöglichen soll …," (WHO 1986).
Gesundheit wird ausdrücklich als wesentlicher Bestandteil des alltäglichen Lebens verstan- den. Die Charta betont, dass Gesundheitsförderung eine gesundheitsgerechte Gestaltung der sozialen und natürlichen Umwelt zum Ziel hat (Laaser und Hurrelmann 2003). Gesundheits- förderung arbeitet ressourcenorientiert. Sie will die Lebensbedingungen der Menschen zur Stärkung der gesundheitlichen Entfaltungsmöglichkeiten verbessern (Hurrelmann et al.
2004b). Gesundheit wird in diesem Kontext nicht länger als eine von Fachleuten verwaltete Wunschvorstellung verstanden, sondern als ein dynamischer Prozess, der durch unterschiedli- che Lebenswelten der Gesellschaft geprägt wird (Altgeld und Kolip 2004, Vogt 2003).
Die Weiterentwicklung des Gedankens der Gesundheitsförderung, insbesondere auch ihre Umsetzung in die Praxis, wurde international im Rahmen der nachfolgenden Gesundheitsför- derungskonferenzen der WHO (Adelaide 1988: Weiterentwicklung des Aktionsbereichs Gesundheitsfördernde Gesamtpolitik; Sundsvall 1991: Aufruf an Gemeinden, Städte, Länder und Regierungen unterstützende Umwelten zu schaffen und gesundheitliche Chancenun- gleichheit zu reduzieren; Jakarta 1997: Bilanzierung der Erfahrungen mit effektiver Gesund- heitsförderung, Neubewertung der Konzepte und Strategien; Mexiko Stadt 2000: Verabschie- dung einer Erklärung der Gesundheitsminister zur Entwicklung landesweiter Aktionspläne für Gesundheitsförderung, Entwicklung und Verabschiedung der Rahmen der Aktionspläne der WHO (nach Kaba-Schönstein 2003) Bangkok 2005: Weiterentwicklung der Werte, Prinzipien und Handlungsstrategien der Gesundheitsförderung; Nairobi 2009: Sicherung der Bürgerbe- teiligung, Community Empowerment) weiter vorangetrieben. Die nächste Gesundheitsförde- rungskonferenz der WHO ist für 2013 in Helsinki geplant. Nennenswerte politische Bestre- bungen, die Anforderungen der Ottawa-Charta durchzusetzen, lassen sich in Deutschland seit Ende der 90 er Jahre beobachten (Altgeld und Kolip 2004). Zu diesem Zeitpunkt setzt auch die wissenschaftliche Auseinandersetzung mit dem Thema ein.
3 siehe: www.euro.who.int/AboutWHO/Policy/20010827_2
2.3.2 Entwicklung der gesetzlichen Grundlagen und institutionellen Veranke- rung der Gesundheitsförderung und Prävention in Deutschland
Seit Mitte der 80er Jahre wurde die Gesundheitsförderung und Prävention in Deutschland auf Basis der oben angesprochenen Empfehlungen der WHO beeinflusst. 1989 kam es im Zu- sammenhang mit dem Gesundheitsreformgesetz zur Aufnahme der Thematik in die Sozialge- setzgebung. Mit dem § 20 des Fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) wurden Gesundheitsför- derung und Prävention zu einer Pflichtleistung der gesetzlichen Krankenkassen.4 Das Gesundheitsstrukturgesetz von 1992 erweiterte den § 20 SGB V um die Förderung von Selbsthilfegruppen und Selbsthilfe-Kontaktstellen mit gesundheitsfördernder Zielsetzung. In der Folge finanzierten die gesetzlichen Krankenkassen mehr oder weniger sinnvolle "Gesund- heits"maßnahmen (Programme zur Raucherentwöhnung, sportliche Programme wie z. B.
Nordic walking oder Wassergymnastik, Programme zum Erlernen von Entspannungstechni- ken aber auch Kochkurse, Ikebana und ähnliches), wobei sie die Angebote nicht zuletzt als
4 § 20
Prävention und Selbsthilfe
(1) Die Krankenkasse soll in der Satzung Leistungen zur primären Prävention vorsehen, die die in den Sätzen 2 und 3 genannten Anforderungen erfüllen. Leistungen zur Primärprävention sollen den allgemei- nen Gesundheitszustand verbessern und insbesondere einen Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen erbringen. Die Spitzenverbände der Krankenkassen beschließen gemeinsam und einheitlich unter Einbeziehung unabhängigen Sachverstandes prioritäre Handlungsfelder und Kriterien für Leistungen nach Satz 1, insbesondere hinsichtlich Bedarf, Zielgruppen, Zugangswegen, Inhalten und Methodik.
(2) Die Krankenkassen können den Arbeitsschutz ergänzende Maßnahmen der betrieblichen Gesundheits- förderung durchführen; Absatz 1 Satz 3 gilt entsprechend. Die Krankenkassen arbeiten bei der Verhütung arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren mit den Trägern der gesetzlichen Unfallversicherung zusammen und unterrichten diese über die Erkenntnisse, die sie über Zusammenhänge zwischen Erkrankungen und Ar- beitsbedingungen gewonnen haben. Ist anzunehmen, dass bei einem Versicherten eine berufsbedingte ge- sundheitliche Gefährdung oder eine Berufskrankheit vorliegt, hat die Krankenkasse dies unverzüglich den für den Arbeitsschutz zuständigen Stellen und dem Unfallversicherungsträger mitzuteilen.
(3) Die Ausgaben der Krankenkasse für die Wahrnehmung ihrer Aufgaben nach den Absätzen 1 und 2 sollen insgesamt im Jahr 2000 für jeden ihrer Versicherten einen Betrag von 2,56 Euro umfassen; sie sind in den Folgejahren entsprechend der prozentualen Veränderung der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Abs. 1 des Vierten Buches anzupassen.
(4) Die Krankenkasse soll Selbsthilfegruppen, -organisationen und -kontaktstellen fördern, die sich die Prävention oder die Rehabilitation von Versicherten bei einer der im Verzeichnis nach Satz 2 aufgeführten Krankheiten zum Ziel gesetzt haben. Die Spitzenverbände der Krankenkassen beschließen gemeinsam und einheitlich ein Verzeichnis der Krankheitsbilder, bei deren Prävention oder Rehabilitation eine Förderung zulässig ist; sie haben die Kassenärztliche Bundesvereinigung und Vertreter der für die Wahrnehmung der Interessen der Selbsthilfe maßgeblichen Spitzenorganisationen zu beteiligen. Die Spitzenverbände der Krankenkassen beschließen gemeinsam und einheitlich Grundsätze zu den Inhalten der Förderung der Selbsthilfe; eine über die Projektförderung hinausgehende Förderung der gesundheitsbezogenen Arbeit von Selbsthilfegruppen, -organisationen und -kontaktstellen durch Zuschüsse ist möglich. Die in Satz 2 genann- ten Vertreter der Selbsthilfe sind zu beteiligen. Die Ausgaben der Krankenkasse für die Wahrnehmung ih- rer Aufgaben nach Satz 1 sollen insgesamt im Jahr 2000 für jeden ihrer Versicherten einen Betrag von 0,51 Euro umfassen; sie sind in den Folgejahren entsprechend der prozentualen Veränderung der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Abs. 1 des Vierten Buches anzupassen.
wettbewerbliche Instrumente bei dem Versuch, für (potentielle) Mitglieder attraktiv zu sein, einsetzten. Die Kritik an dieser Entwicklung führte schließlich dazu, dass sieben Jahre nach der Implementierung des § 20 SGB V im Rahmen des Beitragsentlastungsgesetzes die Gesundheitsförderung als Pflichtleistung der Gesetzlichen Krankenkassen aus Kostengründen und Gründen des fehlenden Nachweises der Wirksamkeit vollständig gestrichen wurde. Im Jahr 2000 kam über das Gesundheitsreformgesetz 2000 die primäre Prävention erneut als Aufgabe auf die gesetzlichen Krankenkassen zu. Gesundheitsförderung wurde hier allerdings nicht mehr explizit erwähnt, die Intention allerdings adressiert.
Ab 2002 wurde allerorts ein Präventionsgesetz vorbereitet. Prävention und Gesundheitsförde- rung sollten als "vierte Säule" des Gesundheitswesens den gleichen Stellwert erhalten wie die kurative Medizin, die Pflege und die Rehabilitation. Das entsprechende Gesetz wurde im Ap- ril 2005 im Bundestag verabschiedet, jedoch im Mai 2005 im Bundesrat abgelehnt. Noch im November 2005 erklärte die damalige Bundesregierung, ein Präventionsgesetz verabschieden zu wollen, in dem Prävention und Gesundheitsförderung einen hohen Stellwert bekommen sollten.
In den folgenden Jahren wurden in den Debatten zur Gesundheitsreform und den daraus resul- tierenden Gesetzesentwürfen Prävention und Gesundheitsförderung nicht mehr explizit er- wähnt. Im Wesentlichen beschäftigte man sich mit der Frage der Finanzierung des Gesund- heitssystems (Einführung von Zusatzzahlungen durch die Krankenversicherten, Einschrän- kung der Leistungen, Budgetierung der Ärztehonorare und Krankenhauskosten, Verstärkung des Wettbewerbs unter den Krankenkassen, Reglementierung des Arzneimittelmarkts und des Verwaltungsapparats der Krankenversicherer) (www.inter.de/gesundheitsreform2004.html.
html und pkv-infos.net/gesundheitsreform2007.php am 3.10.10).
Im Oktober 2007 veröffentlichte das Bundesministerium für Gesundheit ein Eckpunktepapier zu der Fragestellung Prävention und Gesundheitsförderung. Die CDU/CSU- Bundestagsfrak- tion brach im November 2007 die Verhandlungen hierüber ab. Das Deutsche Ärzteblatt mel- dete im März 2008, dass die Koalition das Präventionsgesetz beerdige. Als Grund hierfür wurden Streitigkeiten über Organisations- und Finanzierungsfragen genannt (www.dip21.bundestag.de/dip21/btd/17/006/ 1700681.pdf am 6.10.10). Im Februar 2010 er- folgte eine Anfrage der SPD-Fraktion an die Bundesregierung bezüglich der Verabschiedung eines entsprechenden Gesetzes (www.dipbt.bundestag.de/dip21/btd/17/ 008/1700845.pdf am 6.10.10), die im März 2010 ablehnend beantwortet wurde. Man wolle bereits bestehende
Strukturen und Programme zur Prävention und Gesundheitsförderung nutzen (www.brpraevention.de am 6.10.10).
Im Herbst 2010 wurde erneut ein Gesetzesentwurf zur Gesundheitsreform im Bundestag de- battiert. Wiederum ging es im Wesentlichen um die Finanzierung des bestehenden Systems (Erhöhung der Krankenkassenbeiträge, Einfrieren des Arbeitgeberanteils, Möglichkeit der Erhebung von Zusatzbeiträgen u. a.). Die Möglichkeit zur Finanzierung von Präventionsmaß- nahmen und Gesundheitsförderung war nicht Gegenstand der Debatte (www.lpb- bw.de/gesundheitsreform_2010.html und www.bgm.bund.de/cln_178/nn_1168278/Shared Docs/Standardartikel/DE/AZ/G/Glossar-Gesundheitsreform/Rechenbeispiele-Gesundheitsre form.html?_nnn=true am 3.10.10).
Auch abseits der Gesetzesebene fand die von der WHO postulierte Gesundheitsförderung in vielen Entscheidungen ihren Niederschlag. Im Einzelnen handelte es sich hierbei nach Kaba- Schönstein 2003 um folgende Ereignisse: die Entschließungen der diversen Gesundheitsmi- nisterkonferenzen, die Jahresgutachten des Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, die gesundheitspolitisch relevanten Verabschiedungen der europäischen Union, die Gründung der Allianz für Gesundheitsförderung, ein offenes Arbeitsbündnis aller, die sich für Gesundheitsförderpolitik auf der Ebene des Bundes, der Länder oder der Kom- mune einsetzen und seiner Untergruppen sowie des deutschen Forums Prävention und Gesundheitsförderung, eine gemeinsame Plattform maßgeblicher Verbände, Institutionen, Behörden, Körperschaften und Einrichtungen, die übergreifende Ziele, Inhalte, Maßnahmen und Instrumente der Prävention verwalten.
Auch ohne Präventionsgesetz stehen in Deutschland politische Möglichkeiten zur Einfluss- nahme und Steuerung gesundheitsförderlicher Aktivitäten zur Verfügung (Kaba-Schönstein 2003)
Steuer- und Abgabepolitik (Finanzmittel für Maßnahmen)
Steuerung der Länder über Sozial- und Gesundheitsministerien, so wie über nicht- staatliche Landeszentralen und Landesvereinigungen für Gesundheit/Gesundheits- förderung (Anfertigen von Studien, Informationsmaßnahmen)
Kommunale Steuerung über den öffentlichen Gesundheitsdienst (Aufklärungsarbeit, Kontrollmöglichkeiten)
Sozialgesetzgebung insbesondere die gesetzlichen Krankenversicherungen (Angebot an Informationsmaterial, Trainingsprogrammen, finanzielle Unterstützung von gesundheitsförderlichen Maßnahmen)
Gesetzgebung zur betrieblichen Gesundheitsförderung (gesetzliche Reglungen der Gesundheitsförderung am Arbeitsplatz, z. B. Lärmschutzbedingungen)
Gesundheitsministerkonferenz (GMK) als politisches Organ zur Abstimmung der Länder untereinander und mit der Bundesregierung in gesundheitlichen Fragen (Bera- tung der Entscheidungsträger)
Gesundheitliche Aufklärung durch Bundesbehörden (besondere Beachtung verdient dabei die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung) (Informationsmaßnahmen, Förderung von Studien, finanzielle Unterstützung gesundheitsförderlicher Programme)
Gesundheitlicher Verbraucherschutz (unabhängige Kontroll- und Informationsinstanz)
Förderung von Forschung, Entwicklung und Lehre (besondere Bedeutung kommt in diesem Zusammenhang den Public-Health-Forschungsverbünden und –studiengängen zu) (Entwicklung neuer und unterschiedlicher Wege der Prävention und Gesundheits- förderung, Schaffung eines Bewusstseins für Gesundheitsförderung in der Bevölke- rung)
Dennoch wäre die Verabschiedung eines Präventionsgesetzes zur gesetzlichen Regelung des wichtigen Gesundheitspfeilers "Prävention und Gesundheitsförderung" dringend notwendig.
Die von den Regierungsparteien angestrebte Lösung zum Nulltarif ist nicht ausreichend. Da- rin sind sich alle Experten einig.
2.4 Ausgewählte Konzepte und Modelle der Gesundheitsförderung und Prävention
Die Konzepte und Modelle, mit denen vorsorgende Maßnahmen arbeiten, haben sich in den letzten Jahren stetig weiterentwickelt. Die britischen Wissenschaftlerinnen Naidoo und Wills (2003) beschreiben fünf Ansätze, die sich in ihrer Zielsetzung und den dafür verwendeten Methoden unterscheiden. Sie variieren darüber hinaus in der Akzeptanz durch die Gesell- schaft, in ihrer Wirksamkeit und der Möglichkeit der Evaluation. Ein Vergleich zwischen dem ersten und letzten Ansatz zeigt anschaulich die gesamte Bandbreite der Konzepte der Präven- tion und Gesundheitsförderung.
Schon seit langer Zeit wird der medizinische oder präventive Ansatz genutzt. Sein Ziel be- steht in der Reduktion von Krankheiten und vorzeitigem Tod durch Vorsorgeprogramme und Impfungen. Er genießt einen hohen Status, da er durch wissenschaftlich anerkannte Theorien begründet wird. Politiker schätzen ihn, da die Methode bereits große Erfolge zeigte und kurz- fristig viel billiger als andere Ansätze ist. So ist z. B. das Messen des Augeninnendrucks zur Erkennung und Prävention eines Glaukoms (grünen Stars) viel kostengünstiger als ein zehn- wöchiger Kurs zur Raucherentwöhnung mit fragwürdigem Ausgang. Das Konzept ist jedoch nicht für jedes Problem gleichermaßen einsetzbar. Durch die Konzentration auf die Krankheit und die fehlende Berücksichtigung der Lebenswelten wird die Autorität der Gesundheitsberu- fe gestützt und den Betroffenen die Eigenverantwortung für ihre Gesundheit genommen.
Nahezu ebenso lange existiert der Ansatz der Verhaltensänderung der Betroffenen. Sein Ziel liegt in der Unterstützung der Betroffenen um ihr Bemühen nach einer gesünderen Verhal- tensweise durch von Fachleuten veranstaltete Kampagnen. Diese vermitteln Information und Aufklärung über Krankheiten und Risiken. Die Wissensvermittlung ist von Fachleuten auf Laien gerichtet und arbeitet mit dem Compliance-Modell, in dem sich Betroffene nach den Anweisungen der Experten richten sollen. Man erhofft sich durch mehr Wissen ein gesünde- res Verhalten und setzt dabei auf die Vernunft des Menschen. Die physischen, sozialen und ökonomischen Lebenswelten der Betroffenen werden nur rudimentär einbezogen. Es handelt sich also um eine Form der reinen Verhaltensprävention. Bis in die 80 er Jahre versah man die Information über Verhaltensprävention zur Abschreckung oft mit Furcht erregenden Bildern und Einzelheiten (wie. z. B. Bilder von "Raucherbeinen"). Heute finden sich beispielsweise Kampagnen zur Reduktion so genannter "Risikofaktoren", z. B. Senkung des Blutdrucks oder Cholesterins. Die Definition dessen, welche Phänomene "Risikofaktoren" darstellen, ist wis- senschaftlich nicht immer eindeutig und kann sich mit der Zeit verändern. Die Grenzwerte der Bluthochdruckkrankheit oder die Richtwerte des Cholesterins sind hierfür gute Beispiele.
Nicht berücksichtigt wird zudem, dass Risikofaktoren für eine Krankheit durchaus Schutzfak- toren für eine andere darstellen können (Castelli et al. 1992, Corvol et al. 2003, Dale et al.
2006, Kolominsky-Rabas 2005, National Institutes of Health, Lung and Blood Institute 1997, Ravnskov 1991, Song et al. 2000, Steffens et al. 2003, Urban 2003).
Die beiden oben genannten Ansätze sehen Gesundheit als individuelles Merkmal. Die Hand- lung und die Notwendigkeit der Verhaltensänderung wird den Betroffenen zugeschrieben. Die Konsequenzen des Fehlverhaltens ebenso. Sie verstärken die Kluft zwischen Fachleuten und Laien. Die Evaluation der Maßnahmen ist vordergründig einfach, da sich der Nachweis der
Verhaltensänderung einfach erbringen lässt. Allerdings nur vordergründig einfach, da es nicht immer eindeutig gelingt, die entsprechende Verhaltensänderung auch einer bestimmten Inter- vention zuzuordnen.
Die Grenzen des Konzepts zeigt exemplarisch eine Studie im Bereich der Suchtprävention.
Die alleinige Informationsvermittlung ohne zusätzliche verhaltenstherapeutische Maßnahmen zeigte nicht nur keine Wirksamkeit, sondern war insbesondere bei Jugendlichen sogar oft kontraproduktiv und verunsicherte häufig durch widersprüchliche Meinungen der Fachleute (Faltermaier 1999, Kutza et al. 1999). Dennoch ist diese Methode der Vermittlung von Infor- mationen zur Prävention auch heute im deutschen Gesundheitssystem noch weit verbreitet.
Als Erweiterung der oben genannten Ansätze ist die Gesundheitsaufklärung zu nennen. Ihr Ziel ist nicht nur die Vermittlung von Wissen, sondern auch der notwendigen Fähig- und Fer- tigkeiten, um die richtigen Entscheidungen für das individuelle Gesundheitsverhalten selber treffen zu können. Als Arbeitsmaterialien dienen Informationsbroschüren, Ausstellungen, Fortbildungsprogramme, Gruppendiskussionen sowie persönliche Beratungen. Der Unter- schied zur reinen Verhaltensänderung liegt in der freien Entscheidung der Klienten, in welche Richtung sie sich verändern wollen. Die Berücksichtigung der sozialen und ökonomischen Rahmenbedingungen, der Emotionen der Betroffenen, des Verhaltensaspekts und der Kom- plexität des Entscheidungsprozesses fehlen jedoch.
Ende des vorigen Jahrhunderts konnte sich der Ansatz des "Empowerments" zunehmend etablieren. Sein Ziel ist die Befähigung zur Ausbildung eines höheren Maßes an Selbstbe- stimmung der Menschen über ihre Gesundheit. Hierbei unterstützen Professionelle die Patien- ten, Versicherten, Bürger in der Erkennung und Lösung gesundheitlicher Probleme mit dem Ziel, sich langfristig überflüssig zu machen. Dieser Ansatz zeichnet sich durch einen hohen finanziellen Aufwand aus, da die Maßnahmen meist weitreichend und langwierig sind und einen hohen Personalaufwand benötigen. Er ist sehr zeitintensiv, da sich eine solch weitrei- chende Änderung der Persönlichkeitsstruktur der Betroffenen nicht schnell erreichen lässt.
Fehlende Kenntnisse in Kommunikations- Planungs- und Organisationsfähigkeiten bei den Helfern durch mangelhafte Ausbildung und eine problematische Evaluierung der Maßnahmen kommen erschwerend hinzu.
Als weitreichenster Ansatz ist der Ansatz der sozialen und politischen Veränderung oder fundamentalen Gesundheitsförderung zu sehen. Als sein Ziel gelten Veränderungen der physischen, sozialen und ökonomischen Lebensbedingungen durch politische Maßnahmen
zur Schaffung besserer Gesundheitsbedingungen. Dies gelingt nur durch gesellschaftliche Veränderungen, z. B. in Bezug auf Kosten, Verfügbarkeit und Zugänglichkeit von (Kon- sum)Gütern. Ein Problem dieses Ansatzes stellt die fehlende notwendige Ausbildung der Fachleute des Gesundheitswesens in Lobbyarbeit, Politik- und Strategieplanung dar, ein wei- teres die unterschiedlich verteilten Ressourcen und Interessen in einem auf Wettbewerb und Profit orientierten Gesellschaftssystem. Darüber hinaus ist er sehr kosten- und zeitintensiv und gesellschaftlich nicht immer erwünscht. Die Evaluation der Maßnahmen ist sehr schwie- rig, da die beteiligten Parameter vielschichtig sind.
Auch im deutschsprachigen Raum werden die Konzepte der Prävention und Gesundheitsför- derung klassifiziert. So fasst beispielsweise Leppin (2004) den zweiten, dritten und vierten Ansatz von Naidoo und Wills (2003) unter dem Begriff der psycho-eduktive Verfahren aus dem eher präventiven Formenkreises zusammen. Diese setzen sich aus den drei Unterpunkten Information/Aufklärung, Beratung und Verhaltens- und Selbstmanagementtraining zusam- men. Zu ihrer Durchführung bedarf es der Einsicht- und der Veränderungsbereitschaft der Betroffenen. Den fünften Ansatz sieht sie in sozio-eduktiven Verfahren aus dem eher gesundheitsfördernden Formenkreises verwirklicht. Diese setzen sich aus den Unterpunkten der Initiierung von präventiven Prozessen in Gruppen und Organisationen sowie der Über- zeugungsarbeit bei Entscheidungsträgern und der Koalitionsbildung und Mobilisierung von Betroffenen zusammen. Hier sind die Übergänge sozialpolitischer Aktivierungs- und Mobili- sierungsprozesse fließend. Darüber hinaus ergänzt sie die Einteilung von Naidoo und Wills (2003) um normativ-regulatorische Verfahren der Verhältnisprävention, die mit Gesetzen und Vorschriften arbeiten und ökonomische Anreiz- und Bestrafungsverfahren.
Wie dargestellt, existieren unterschiedliche, vom Kern her jedoch durchaus vergleichbare Modelle und Interventionsansätze zur Prävention und Gesundheitsförderung. Neuere wissen- schaftliche Überlegungen zielen inzwischen darauf ab, bewährte Methoden zu so genannten Lebenskompetenzprogrammen zu vereinen, denn vieles spricht dafür, dass präventive Maß- nahmen besser wirken, wenn sie aufeinander aufbauen (Kolip 2003). Entsprechende Pro- gramme wurden in den letzten Jahren vor allem in der Suchtprävention in Deutschland erfolg- reich etabliert.
Neben umfassenden Lebenskompetenzprogrammen, die helfen sollen, insgesamt im Leben besser zurecht zu kommen, existieren eine Vielzahl von einfacheren Programmen zur Verbes- serung oder Verhinderung von bestehenden oder sich entwickelnden Defiziten in klar umris- senen Teilbereichen des Lebens und menschlichen Miteinanders. Unter diese Art von Pro-
grammen fällt unter anderem auch das der Studie zugrunde liegende Würzburger Trainings- programm "Hören, lauschen, lernen" zur Erleichterung des Schriftspracherwerbs. Auch diese Programme haben ihre Existenzberechtigung, denn sie helfen in vielen Fällen, klar definierte Probleme wenn nicht zu verhindern, so doch zu verbessern. Ihr Vorteil liegt unter anderem in der genau definierten Zielsetzung, der einfachen Einsetzbarkeit und der Möglichkeit der si- cheren Ergebnisevaluation. Sinnvoll erscheint es, solche Programme in umfassendere Le- benskompetenzprogramme zu integrieren. Dies stellt jedoch ein schwieriges Unterfangen dar und nicht jedes Programm ist dafür geeignet.
Welches Programm oder Modell auch immer man zur Prävention und Gesundheitsförderung verwendet, man muss bei der Durchführung bestimmte Voraussetzungen beachten. Hurrel- mann et al. (2004b) fordern folgende Kriterien:
klare Zielgruppenausrichtung
Bedürfnisorientierung
soziokulturelle Relevanz
Aufbau auf positiven Sozialkontakten
wissenschaftliche, theoretische Begründung
Benutzung unterschiedlicher Interventionskomponenten und Unterrichtstechniken
trainierte Professionelle
ausreichende Intensität und Dosierung
Rechtzeitigkeit
Möglichkeiten der Veränderung
Über diese Merkmale eines guten Programms hinaus fordern Altgeld und Kolip (2004):
Manualisierung des Programms
gute Erreichbarkeit und leichte Zugänglichkeit des Programms (niedrigschwelliges Angebot)
hohe Akzeptanz des Programms durch die Betroffenen
Stabilität der erzielten Effekte
Unstrittig ist, dass eine abschließende wissenschaftlich gut fundierte Evaluation (Ergebniseva- luation) nicht allein wegen der nun auch gesetzlich verankerten Qualitätssicherung unabding-
bar ist. Qualitätskontrolle und -sicherung von gesundheitsförderlichen und präventiven Pro- jekten auch in Form von Prozessanalysen und Untersuchungen der Kosten-Nutzen-Relation müssen vorangetrieben werden. Angesichts immer knapper werdenden finanzieller Ressour- cen ist die Finanzierung der oft kostspieligen wirkungsvollen Maßnahmen strittig und sollte eine breite Finanzierungsbasis finden. Voraussetzung dafür wäre eine Klärung der Zuständig- keiten und Einbindung anderer Sozialversicherungszweige als der gesetzlichen Krankenversi- cherung (Altgeld und Kolip 2004). Die gesetzliche Reglung der Inanspruchnahme anderer gesellschaftlicher Kostenträger sollte überdacht werden. Angesichts der jüngsten Ablehnung des Präventionsgesetzes wird das Problem der Kostenübernahme aber auch weiterhin nicht zu klären sein.
2.5 Der Settingansatz als Methode der Gesundheitsförderung
Jedes Programm findet in einem bestimmten und beschreibbaren sozialen Umfeld, dem Set- ting, statt. "Gesundheitsförderung in Settings hat eine lange Tradition und bedeutet, dass gesundheitsfördernde Programme in einem definierten sozialen System mit all seinen relevan- ten Umwelteinflüssen auf eine bestimmte Personengruppe durchgeführt werden. "Ein Setting bezeichnet … ein abgegrenztes soziales System, das zum Zwecke einer Gesundheitsförde- rungsintervention definiert wird" (Grossmann und Scala 2003, S. 28). Beim Settingansatz handelt sich um eine Kernstrategie mehrerer Programme der WHO zur Gesundheitsförderung (Brösskamp-Stone 2002). Er wurde bereits 1986 in der Ottawa-Charta gefordert. Settings können sich hinsichtlich ihrer Art und Komplexität unterscheiden. Bei den bekanntesten han- delt es sich um die Settings "Region", "Kommune", "Schule", "Hochschule", "Betrieb",
"Krankenhaus" und "Gefängnis". In letzter Zeit rücken auch die Settings "Kindertagesstätte"
und "Familie" in den Vordergrund, da man weiß, dass Gesundheitsförderung umso effektiver ist, je früher im Leben sie einsetzt (Baric und Conrad 1999).
In einem Setting können nicht nur gesundheitsfördernde Maßnahmen durchgeführt, sondern das soziale Umfeld auch so weit im Sinne von Gesundheit verändert werden, dass man von einem gesundheitsfördernden Setting sprechen kann. Dieses geht von der Annahme aus, dass Gesundheit kein abstraktes Ziel ist, sondern im Alltag hergestellt werden kann (Altgeld und Kolip 2004). Es handelt sich um ein Konzept, das einen Politik- und Strategiewechsel durch die Einbeziehung gesundheitsfördernder Aspekte in das tägliche Leben und die Teilnahme aller Beteiligten bedingt. Ein Wandel im Betriebsklima, die Formulierung organisationsinter- ner gesundheitsfördernder Leitlinien, die Einführung partizipierender Managementpraktiken,
die Festlegung von Organisationszielen und qualifizierbaren Erfolgskriterien sind Vorausset- zungen zur erfolgreichen Umsetzung des Konzepts (Baric und Conrad 1999, Brösskamp- Stone 2002). Dazu bedarf es eines Modells der Organisationsentwicklung und Kenntnisse im Bereich des Projektmanagement (Grossmann und Scala 2003). Dies muss innerhalb jeder Or- ganisation und speziell für dieselbe durch alle an ihr beteiligten Personen durch entsprechende Maßnahmen entwickelt, in die Organisation integriert, ständig kontrolliert und verändert wer- den. Entscheidend ist auch die Auswahl der einzubeziehenden Faktoren, Entscheidungsträger, Institutionen etc. Schon diese Auswahl sollte auf der Basis einer qualifizierten Organisations- diagnose gestellt werden, denn von ihr hängt ganz wesentlich das Gelingen oder Misslingen der Maßnahme ab. Wählt man eine zu große Anzahl an Fragestellungen, Beteiligten etc., lässt sich das Unterfangen nicht begrenzen und damit nicht erfolgreich zu Ende bringen, vergisst man jedoch wichtige Partner, verläuft die Maßnahme unbemerkt im Sand. Dasselbe gilt selbstverständlich auch für die Anzahl und Komplexität der zu bearbeitenden Themen. Auch diese sollten begrenzt sein und sich an den Interessen und Bedürfnissen aller Beteiligten ori- entieren, d. h. von ihnen gemeinsam erarbeitet werden.
Das Durchführen von Maßnahmen in isolierten Settings ist in der Regel von kurzem Erfolg.
Deshalb ist das Vernetzen von Settings wichtig, um einen dauerhaften Erfolg und hohe Quali- tät zu sichern. Dabei wird das Vernetzen zwischen gleichartigen Settings "Netzwerk", zwi- schen Settings unterschiedlicher Art "Allianzen" genannt (Baric und Conrad 1999).
Fast alle Setting-Ansätze wurden unter der Ägide der WHO vorbereitet und innerhalb interna- tionaler Gesundheitskonferenzen über modellhafte Netzwerke begonnen (Altgeld und Kolip 2004). Die Anzahl der teilnehmenden Institutionen ist unterschiedlich. Die Überprüfung der Qualitätskriterien ist schwierig und bezieht sich meist auf den Bereich der Struktur- und Pro- zessqualität. Der Setting-Ansatz genießt heutzutage unter Wissenschaftlern und politischen Entscheidungsträgern eine hohe Akzeptanz.
2.6 Gesundheitsförderung im Setting Schule mit Vorbildcharakter für den Vorschulbereich
2.6.1 Das Setting "Schule" im Vergleich zum Setting "Kindertagesstätte (Kita)"
Eines der am besten untersuchten Settings ist das der "Schule". Es zeigt viele Gemeinsamkei- ten mit dem Setting "Kindertagesstätte". Nicht nur, dass es sich bei beiden Bereichen um In-
