trosmog“ erinnert. Im Bereich der so genannten alternativen (komplemen- tären) Medizin beziehungsweise der Esoterik sind wir heute mit einer Reihe von (pseudo-)elektrischen Methoden konfrontiert, die an die magisch-reli- giösen Einstellungen und naturphiloso- phischen Theorien im späten 18. und frühen 19. Jahrhundert erinnern. Der so genannte Orgon-Akkumulator, den der einstige Psychoanalytiker Wilhelm Reich in den 1940er-Jahren im Exil entwickelte und der heute noch von manchen Heilpraktikern (aber auch Ärzten) eingesetzt wird, ist hierfür ein Beispiel.
Offenbar wirkt unter der Oberfläche des modernen wissenschaftlich-techno- logischen Weltbildes – zumeist unbe- wusst – jenes kulturelle Erbe weiter, das die alchimistisch ausgerichtete Medizin der frühen Neuzeit als „natürliche Ma- gie“ (lat. „magia naturalis“) und „Ima- gination“ (Einbildungskraft) gelehrt hat. Die heute verbreiteten Ängste vor einer Gesundheitsschädigung durch elektromagnetische Felder sind hierfür ebenso ein Indiz wie das Vertrauen in alternative „elektrische“ Heilweisen.
Zugleich stellt sich die Frage, inwieweit
„Magie und Zauber“ nicht auch in der Hightech-Medizin als „Placebo“ stek- ken (2) – Stoff genug für interdisziplinä- re Forschungen.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 2633–2636 [Heft 41]
Literatur
1. Burq V: Metallotherapie. Behandlung der Nerven- Krankheiten, Paralysen, chronischen Rheumatismen.
Leipzig: Schäfer, 1854.
2. Jores A: Magie und Zauber in der modernen Medizin.
In: Deutsche Medizinische Wochenschrift 1955; 80:
915–920.
3. Schiller F: Der Geisterseher. Aus den Memoiren des Grafen von O** (1787/88). Ed. Mayer M. Stuttgart:
Reclam, 1996 (Universal-Bibliothek Nr. 7435).
4. Schott H: Heilkräfte aus der Maschine: Elektrische und magnetische Kuren im 18. Jahrhundert. In: Gesnerus 1987; 44: 55–66.
5. Schott H (ed.): Der sympathetische Arzt. Texte zur Medizin im 18. Jahrhundert. München: Beck, 1998.
6. von Ziemssen H: Die Electricität in der Medicin. Studi- en. Berlin: Hirschwald, 1857.
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Dr. phil. Heinz Schott Direktor des Medizinhistorischen Instituts der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität Sigmund-Freud-Straße 25
53105 Bonn
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A2636 Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 98½½Heft 41½½12. Oktober 2001
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ie chronologische und umfassen- de Krankenblattdokumentation im Krankenhaus ist aus medizini- schen, rechtlichen und abrechnungs- technischen Gründen notwendig. Die schriftliche Dokumentation im sta- tionären und ambulanten Bereich muss daher ein Maximum an Information über den Patienten für jede Situation bereithalten. Den permanent steigen- den Dokumentationsanforderungen (ICD-10-SGB-V- und OPS-301-Katalo- ge) steht jedoch die hohe Arbeitsbela- stung des medizinischen Personals im klinischen Alltag gegenüber. Eine da- tenbankgestützte Patientenakte kann die Effizienz der Behandlungsdoku- mentation erhöhen.Die Basis einer guten Patientenver- sorgung ist eine Krankenakte, die so
ausführlich ist, dass sich alle beteiligten Personen (Ärzte, Pflegepersonal, Sozi- alarbeiter und andere) aus den vorhan- denen Aufzeichnungen einen schnellen Überblick über die Situation des Pati- enten verschaffen können.
In der Pädiatrie müssen zu den Infor- mationen über den Patienten selbst auch die Berichte der Eltern über ihr Kind sowie die zum Teil umfangreiche Familienanamnese schriftlich festge- halten werden. Allgemein sollten in je- der Krankenakte die Gründe, die zur Aufnahme des Patienten ins bezie- hungsweise zum Verbleib im Kranken- haus führten, die aktuelle Diagnose be- ziehungsweise die Differenzialdiagno- sen und die durchgeführten Prozeduren – vor allem im Hinblick auf künftige Fehlbelegungsprüfungen – dokumen- tiert werden.
Um diesen Anforderungen gerecht zu werden, wurden bisher in verschie- denen Abteilungen der Klinik für Kin-
Klinische Dokumentation
Die datenbankgestützte Patientenakte
Die Umsetzung der problemorientierten Krankenblattfüh- rung nach Weed in ein relationales Datenbanksystem
ermöglicht eine effiziente Dokumentation der Behandlung.
*Dirk Mentzer, **Thomas Geisinger, **Irmtraut Gürkan
*Hansjosef Böhles
Systemvoraussetzungen
Seit Mitte Dezember 2000 wird im Zentrum der Kinderheilkunde der Universität Frankfurt/Main mit einem relationalen Datenbanksystem gearbeitet.
Für die Realisierung fiel die Wahl auf das Programm „FileMaker Pro5“ der Firma FileMaker, Inc., Santa Clara, USA. Das Programm ist vom Aufbau und Funktionsumfang her flexibel einsetzbar und leicht ver- ständlich konzipiert, sodass es individuellen Anforderungen gut angepasst werden kann. Um den Zugriff im bestehenden Computer-Netzwerk zu beschleunigen, wurde zusätzlich die Serverversion „FileMaker Ser- ver5“ installiert. Dadurch können bis zu 250 Benutzer gleichzeitig auf eine Datenbank zugreifen. Diese Da- tenbank kann aus maximal 125 Dateien bestehen. Darüber hinaus unterstützt die Software den Zugriff auf Daten aus unterschiedlichen Datenbank-Managementsystemen über eine Open Database Connectivity- (ODBC-)Funktion. Als Betriebssystem kann sowohl Windows NT als auch Mac OS verwendet werden, sodass verschiedene Computersysteme an derselben Datenbankdatei arbeiten können.
Die inhaltliche Umsetzung der problemorientierten Krankenblattführung nach Weed in ein Datenbanksy- stem (Abbildung 1) und die Programmierung der verschiedenen Anwendungen (Layouts) übernahm die Fir- ma Mentzer Electronik GmbH, Wölfersheim.
*Klinik I für Kinderkeilkunde, **Verwaltung der Univer- sitätsklinik, Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frank- furt/Main (Direktor der Klinik I für Kinderheilkunde: Pro- fessor Dr. med. Hansjosef Böhles)
derheilkunde der Universität Frank- furt/Main unterschiedliche Formulare entworfen. Diese sind häufig in Mul- tiple-Choice-Form angelegt und dienen dazu, die Informationen durch vorfor- mulierte Fragen und Anworten festzu- halten. Der zeitliche Aufwand der Da- tenerfassung ist dadurch relativ gering.
Die Erfahrung hat jedoch gezeigt, dass der Informationsgehalt solcher Formu- lare infolge des Verlustes indi-
vidueller Patientendaten un- zureichend ist. Auf der Suche nach einer vollständigen, aber einfachen und übersichtlichen Dokumentation hat sich die Universitätskinderklinik Frank- furt/Main für die Einführung des Weed-Systems entschie- den, das durch ein relationales Datenbanksystem umgesetzt wurde. Dieses ermöglicht es, viele unabhängig voneinander arbeitende Datenbankdateien zu speichern, die an definier- ten Schnittpunkten miteinan- der verbunden sind. Diese Verbindungen werden über die „Beziehungen“ definiert, die den Weg für den Daten- fluss zwischen den Dateien be- schreiben.
Die 1969 von Lawrence Weed (1) beschriebene pro- blemorientierte Krankenblatt- Dokumentation wird in zahl- reichen medizinischen Ein- richtungen, insbesondere in den angelsächsischen Ländern,
eingesetzt. Hinsichtlich Übersichtlich- keit, Transparenz und Ablauforganisa- tion bietet das System eindeutige Vor- züge. Es setzt sich aus vier Schritten zu- sammen:
G Datenbasis,
G Problemliste,
G Initialplan,
G Zustandsbericht.
Im ersten Schritt werden die Ana- mnese und der Untersuchungsbefund erhoben. Anschließend werden die ak- tuellen Probleme mit Angabe mögli- cher Differenzialdiagnosen hierar- chisch aufgelistet. Mithilfe der Erstel- lung eines Initialplans wird festgelegt, welche weiteren diagnostischen und therapeutischen Schritte jeweils – pro- blembezogen – erforderlich sind. Ab-
schließend wird ein problemorientier- ter Zustandsbericht erstellt. Der jewei- lige Status der aufgeführten Probleme wird mit „aktiv“ (bestehendes Pro- blem) beziehungsweise „inaktiv“ (ab- gearbeitetes Problem) bewertet. Kom- men neue Probleme hinzu, werden sie in die abzuarbeitende Problemliste auf- genommen und nach ihrer Gewichtung hierarchisch einsortiert. Für die jeweili-
ge Zustandsbeschreibung bedient man sich der SOAP-Systematik:
S ✑ subjektive Patientenbeschwer- den,
O✑ objektive Daten/Beobachtung, A✑ Analyse von Differenzialdiagno-
sen,
P ✑ Planung von weiterer Diagnostik und Therapie.
Diese Form der Dokumentation bie- tet eine optimale Voraussetzung, um die im Krankenhaus zunehmenden ad- ministrativen Aufgaben in der Patien- tenversorgung mit der Krankenblattdo- kumentation auf der Basis eines Daten- banksystems zu verwirklichen.
Als Anleitung für den Aufbau der Datenbankdateien wurde das Grund- konzept der Krankenblattführung nach
Weed angewandt. Nach den vier Grund- bausteinen Datenbasis, Problemliste, Initialplan und Zustandsbericht wurden die entsprechenden Layouts bezie- hungsweise Dateien angelegt. In der als Basis funktionierenden Datei werden die Daten des Patienten, Datum der sta- tionären Aufnahme beziehungsweise Entlassung, Einweisungsdiagnose und Anamnese gespeichert. In einer Pro- blemliste werden die Arbeits- diagnosen und die Behand- lungsziele im Sinne eines Initi- alplans erfasst und hierar- chisch sortiert (Abbildung 3).
Für die Aktualisierung der Zustandsberichte wurde eine eigene Datei erstellt – der „sta- tionäre Verlauf“. Zur Unter- stützung erscheinen hier Ana- mnese, Problemliste und Be- handlungsziele als Hinter- grundinformation. Das relatio- nale Datenbanksystem ermög- licht den Informationsaus- tausch mit der Ausgangsdatei, sodass der jeweils aktuelle Stand der Problemliste und des Initialplans im „stationären Verlauf“ erscheinen. Diese Da- tei wird über die Zustandsbe- richte zu den definierten Punk- ten täglich aktualisiert. Für die Kontrolle der Arbeitsqualität während der Visite wird jeweils eine aktuelle Version des „sta- tionären Verlaufs“ ausgedruckt und in die Patientenakte über- nommen. Nach Abschluss des stationären Aufenthalts können somit die gesammelten Informationen leicht für die Beurteilung und Zusammenfas- sung im Arztbrief herangezogen werden.
Vorteile im klinischen Alltag
Seit mehr als zehn Jahren wird in Berei- chen des Zentrums der Kinderheilkun- de der Universität Frankfurt/Main die problemorientierte Krankenblattfüh- rung nach Weed verwirklicht – zunächst mit Schreibmaschine, später mit einem Textverarbeitungsprogramm und seit Dezember 2000 durch ein Datenbank- system. Die problem- und somit er- gebnisorientierte Betrachtungsweise des Behandlungsfalles steht vom Zeitpunkt T H E M E N D E R Z E I T
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Abbildung 1: Modell einer relationalen Datenbank zur Umsetzung der problemorientierten Krankenblattführung nach Weed. In der Basisdatei werden die Patienteninformationen gespeichert. Die Verknüpfung mit den „externen“ Dateien, durch die relationale Beziehungen definiert (mittels der Pfeile dargestellt), ermöglicht den Informationsaustausch innerhalb des Datenbanksystems.
der Entscheidung zur Aufnahme des Patienten bis zu dessen Entlassung im Vordergrund. Neben der Erstellung ei- ner Problemliste und eines Initialplans werden vor allem durch den täglichen Zustandsbericht zielorientierte Ent- scheidungen vom behandelnden Team eingefordert. Dies stellt eine gute Argu- mentationsgrundlage im Hinblick auf Fehlbelegungsprüfkriterien dar.
Vor dem Hintergrund der geforder- ten Leistungstransparenz, die die Kran- kenhäuser spätestens mit der Einfüh- rung des DRG-Vergütungssystems be- trifft, wird diese Form der Dokumenta- tion unverzichtbar. Der dafür notwen- dige Aufwand wird sich in Zukunft noch erhöhen, wenn die korrekte ICD- 10-SGB-V- und OPS-Kodierung für die Kostenerstattung der Krankenhäuser ausschlaggebend sein wird. EDV-Syste- me werden daher für die Patientendo- kumentation unentbehrlich.
Darüber hinaus kann die Anwendung eines Datenbanksystems in Zusammen- hang mit der Krankenblattdokumentati-
on zur Entwicklung von standardisierten Behandlungsschemata (Clinical Path- ways) herangezogen werden. In einer Einrichtung wie einer Uniklinik, mit ho- her Fluktuation im ärztlichen Bereich, können diese Schemata – als Nebenpro- dukt – effektive Lern- und Orientie- rungshilfen darstellen. Das Datenbank- system kann damit die an Bedeutung ge- winnenden Bereiche Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement unterstützen.
Fachübergreifende Anwendung
Durch diese transparente und umfas- sende Dokumentationsform ist auch für einen vertretenden Arzt oder einen Konsiliararzt eine schnelle Einschät- zung des aktuellen Krankheitszustan- des möglich. Mit der Übertragung der problemorientierten Krankenblattfüh- rung auf ein Datenbanksystem lässt sich der Dokumentationsaufwand erheblich reduzieren. Die datenbankgestützte Realisierung ist einfach und unaufwen-
dig, und das System lässt sich schnell in den stationären Ablauf integrieren. So wurden die Kollegen in die Arbeits- platzumgebung auf den entsprechenden Stationen an zwei Nachmittagen einge- arbeitet.
Ein zusätzlicher Vorteil der daten- bankgestützten Erfassung liegt in der fachübergreifenden Anwendung inner-
halb der Kinderklinik sowie in der Ein- bindung von Codierkatalogen (ICD-10, OPS) (Abbildung 2) und damit – als Ausblick auf die Zukunft – in der Ver- knüpfung mit der aus dem Australian Refined-DRG-System übernommenen Groupersoftware. Da das Datenbank- system Haupt- und Nebendiagnosen nach der ICD-10-SGB-V erfassen kann und eine Zuordnung der Prozeduren ermöglicht, könnten mithilfe des Sy- stems künftig auch die DRGs berechnet werden, wenn die entsprechende Grou- persoftware integriert ist.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 2636–2638 [Heft 41]
Literatur
Weed L: Medical Records, Medical Education and Pati- ent Care. Year Book Medical Publisher, Ubc 35E. Dr.
Wacker, Chicago (1969) Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Dirk Mentzer
Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt/Main Theodor-Stern-Kai 7, 60590 Frankfurt/Main E-Mail: d.mentzer@em.uni-frankfurt.de T H E M E N D E R Z E I T
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A2638 Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 98½½Heft 41½½12. Oktober 2001
Abbildung 2: Im „Stammdatenblatt“ werden bei Entlassung des Patienten die Daten für die stationäre Abrechnung erhoben. Anhand der Diagnosen und Prozeduren übernimmt die Datenbank die Kodierung nach der ICD-10 beziehungsweise nach dem OPS. Diese Kataloge sind als separate Daten- bankdateien relational mit der Basisdatei verbunden.
Abbildung 3: In der „Problemliste“ werden die persönlichen Daten, die Anamnese und die Ein- weisungsdiagnose erfasst. Anschließend wer- den hier die Arbeitsdiagnosen und Behand- lungsziele definiert.
