Arzneimittel
Zu dem Medizinreport „Off-label-The- rapie: Den Schwarzen Peter hat der Arzt“ von Dr. med. Vera Zylka-Men- horn in Heft 51–52/2001:
An den Fakten vorbei
. . . Es gibt keinen Regressan- trag in Berlin nach Behand- lung von kolorektalen Karzi- nomen mit 5-FU und Fo- linsäure. Kritisch beleuchtet wurde jedoch die hoch do- sierte Folinsäureabgabe in diesem Zusammenhang, für die es keine qualifizierte Stu- dienlage gibt. Auf den feh- lenden Nachweis einer über- legenen Wirksamkeit von hoch dosierter Folinsäure im Vergleich zur Standarddosis (20 mg/m2) wird ausdrücklich in der Fachinformation zum einzigen für diese Indikation zugelassenen Präparat der Firma Medac hingewiesen.
Wenn darüber hinaus in die- sem Artikel nahe gelegt wird, dass eine evidenzbasierte und dem internationalen Standard entsprechende Be- handlung zu Regressen führe oder geführt habe, so geht dies deutlich an den Fakten vorbei. Zumindest in Berlin wurden nur dann Regresse verabschiedet, wenn sowohl außerhalb der Zulassungsin- dikation als auch ohne Wirk- samkeitsnachweis durch ge- eignete Studien Arzneimit- telverordnungen erfolgt wa- ren. Das Bundessozialgericht (BSG) fordert schon seit vie- len Jahren einen qualifizier- ten Wirksamkeitsnachweis als Anforderung an Therapi- en zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (siehe Remedacen-Urteil vom 5. Mai 1995).
Neu ist die Infragestellung jedweder Off-label-Therapie
(SKAT-Urteil). Dies ist aber in der Regel bei Neuzulas- sungen von Arzneimitteln kein Problem, hier kann man davon ausgehen, dass die Zu- lassungsindikation die Studi- enlage widerspiegelt. Proble- matisch sind die etablierten Behandlungen mit „Alt- Präparaten“ (5-Fluoroura- cil), deren Einsatz in be- stimmten Indikationen un- zweifelhaft der wissenschaft- lichen Erkenntnislage ent- spricht, deren Hersteller aber nach Ablauf des Patent- schutzes keinen Antrag auf Erweiterung der Zulassungs- indikation gestellt haben.
Bisher wurden für die Ver- ordnung derartiger Präparate keine Regressanträge ge- stellt!
Hilfreich sind in dieser Situa- tion Therapieleitlinien von Fachgesellschaften, soweit sie die wissenschaftliche Da- tenlage, evaluiert nach den Kriterien der evidenzbasier- ten Medizin, widerspiegeln.
Therapieempfehlungen von Interessengruppen, die nicht auf einer qualifizierten Studi- enlage beruhen, begründen keine Leistung zulasten der Gesetzlichen Krankenversi- cherung.
Jedem Vertragsarzt ist zu ra- ten, die durch klinische Stu- dien begründete Erkenntnis- lage, die Entwicklung der Rechtsprechung des BSG so- wie die Richtlinien zur Arz- neimittelverordnung und an- dere Entscheidungen des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen, wie zum Beispiel die BUB-Richtlini- en, zu beachten . . .
Dr. med. P.-O. Forstreuter,MDK Berlin-Brandenburg, Martin-Luther- Straße 3–7, 10777 Berlin,Prof. Dr.
med. A. Heyll, Kompetenz-Centrum Onkologie, Bismarckstraße 43, 40210 Düsseldorf
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 10½½½½8. März 2002 AA623
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Anonym
Die Redaktion veröffentlicht keine ihr anonym zugehen- den Zuschriften, auch keine Briefe mit fingierten Adres- sen. Alle Leserbriefe werden vielmehr mit vollem Namen und voller Anschrift gebracht. Nur in besonderen Fällen können Briefe ohne Namensnennung publiziert werden – aber nur dann, wenn intern bekannt ist, wer geschrieben
hat. DÄ
Sozialstaat
Zu dem Beitrag „Krise des Sozial- staats: Eckpunkte einer großen Gesundheitsreform“ von Dipl.-Pol.
Ekkehard Ruebsam-Simon in Heft 5/2002:
Loslösung der Beiträge vom Einkommen
Leider sind in dem Artikel die gleichen Fehler begangen worden wie in dem Kieler Modell, auf das sich bezogen wurde. Die kontinuierliche Weiterentwicklung der medi- zinischen Möglichkeiten ist zwar das Grundübel, und da- her ist eine Aufteilung in Grund- und Zusatzversor- gung richtig, jedoch wird sich dies nicht so einfach realisie- ren lassen, wie mit dem Hin- weis auf eine private Unfall- versicherung dargestellt wur- de. Eine Koppelung an das Bruttoinlandsprodukt nährt den immer wieder angeführ- ten Irrglauben, die Gesund- heitskosten seien in Bezug auf das Bruttoinlandspro- dukt gar nicht gestiegen.
Wenn schon einen radikalen Wechsel, dann besser gleich die Loslösung der Beiträge vom Einkommen. Wurde bei der Einführung der Kranken- kassen der größte Teil (90 %) für Lohnleistungen ausgege- ben, so hat sich das heutige Verhältnis umgekehrt.
Eine Irreführung ist der Vor- schlag, GKV-Kosten auf die Steuern zu verlagern. Ich spa- re etwas Geld bei den Beiträ- gen zur GKV, und es wird mir dafür in Form erhöhter Steu- ern wieder genommen. Erst wenn nicht mehr alles von der Gemeinschaft bezahlt wird, wird man die Ausgaben in den Griff bekommen. Dies bedeutet, offen zu sagen, was auch jetzt schon gilt: Wer arm ist, muss früher sterben.
Dr. med. Martin Franck, Hoher Wallgraben 28, 10318 Berlin
Mehr Kontrolle bei der Fortbildung
. . . Ich würde nicht so weit gehen wie die USA, dass die Facharztprüfung in Abstän-
den wiederholt werden muss.
Aber ein System wie derzeit bei den Radiologen wäre von Vorteil. Ich bin seit Jahren gutachterlich tätig und bilde mich selbst laufend fort. Was mir bei meiner Tätigkeit täg- lich an verschwendeten Gel- dern für sinnlose Diagnostik oder Krankengeldkosten für AU-Zeiten, in denen thera- peutisch nichts Sinnvolles passiert, unterkommt – es ist teilweise nicht vorstellbar!
Deshalb würde ich auch dafür plädieren, dass kassenärztlich tätige Ärzte ein- oder zwei- mal jährlich Fälle vorgelegt bekommen und diese dann im Test sinnvoll und kostengün- stig lösen müssen. Die belei- digte Ablehnung nachzuwei- sender Fortbildungen seitens mancher Kollegen ist mir un- verständlich. Schließlich sind es die Gelder von uns allen, die unter Umständen in un- vorstellbarer Höhe ver- schwendet werden.
Margarita F. Ernst, Hauptstraße 37a, 6547 Sinzheim
Früherkennung
Zu dem Beitrag „Helle und dunkle Seite“ von Norbert Jachertz in Heft 50/2001:
Vorschläge
. . . Ohne spezifische Definiti- on des Begriffes „Gentest“ – der nur molekular-biologische Untersuchungsmethoden einschließen dürfte – zieht das geplante Gesetz einen im- mensen bürokratischen Auf- wand für den Arzt nach sich;
bei jeder weitergehenden La- boranforderung müsste der Arzt zuvor den Patienten auf- klären sowie um die Erlaub- nis zur Durchführung dieser Untersuchung bitten.
Inwieweit das Gesetz verhin- dern kann, dass Väter ohne Wissen der leiblichen Mutter mittels genetischem Finger- abdruck (Schnuller, Haare des Kindes) ihre Vaterschaft bewiesen haben wollen, bleibt abzuwarten.
Parameter Frühtherapie: Die von Prof. Schwartz geäußerte Skepsis gegenüber breit ge-
streuten Check-ups könnte zerstreut werden, wenn La- bore eine Zertifizierung nachweisen müssen, um die Genteste abrechnen zu kön- nen; die angeblich hohe Rate von falschpositiven Ergebnis- sen könnte auch durch zu- sätzliche externe Qualitäts- kontrollen minimiert werden.
Kosten-Nutzen-Relation:
Wenn Gentests als Präventi- ons-Marker eingesetzt wer- den, zum Beispiel zur Ab- schätzung des Risikos, an Brustkrebs zu erkranken, sollten die Kosten hierfür von den Krankenkassen übernommen werden. Der Patient müsste – bei positi-
vem Befund – sich wegen des erhöhten Risikos verpflich- ten, sich halbjährlich Vorsor- geuntersuchungen zu unter- ziehen; bei Nichteinhaltung dieser Termine sollten bei Erkrankung höhere Zuzah- lungen vom Patienten gefor- dert werden, in Anlehnung an die Forderung einer er- höhten Eigenbeteiligung des Patienten in der Zahnheil- kunde bei Zahnersatzleistun- gen, wenn er die halbjährli- chen Vorsorgetermine nicht einhält . . .
Dr. med. Dipl.-Chem. Herbert Vogel, Labormedizinisches Zentrum Konstanz, Lohnerhofstraße 13, 78467 Konstanz
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A624 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 10½½½½8. März 2002
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Hirntod
Zu verschiedenen Leserzuschriften, die zur Bekanntmachung der Bunde- särztekammer „Erklärung zum Hirnt- od“ in Heft 21/2001 veröffentlicht wurden:
Klarstellung
Im Mai 2001 haben aus gegebenem Anlass drei wissenschaftliche Fachge- sellschaften, die Bundesärztekammer und ihr Wissenschaftlicher Beirat er- klärt: An der Definition, an der Sicher- heit der Feststellung und an der Be- deutung des Hirntods als sicheres inne- res Todeszeichen des Menschen hat sich nichts geändert. Nach dem Hirn- tod gibt es keine Schmerzempfindung mehr. Bei Organentnahmen nach dem Hirntod ist keine Narkose zur Schmerz- verhütung nötig. Die nach dieser Er- klärung im Deutschen Ärzteblatt veröf- fentlichten Leserbriefe widersprechen einander, teilweise aufgrund unter- schiedlicher Sachkenntnis, teilweise aufgrund anderer als biologischer Ge- sichtspunkte des Todes. Da aber wi- dersprüchliche ärztliche Äußerungen zum Lebensende das Vertrauen der Be- völkerung zur Ärzteschaft und zur me- dizinischen Wissenschaft gefährden können, sollen folgende unbestreitba- re Definitionen und pathophysiologi- sche Zusammenhänge nochmals klar- gestellt werden:
➀Hirntod bedeutet irreversibel erlo- schene Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms, festgestellt während einer Intensivbe- handlung und kontrollierter Beatmung mit allein dadurch noch aufrechterhal- tener Herz- und Kreislauffunktion.
➁Diese Definition des Hirntods be- schreibt seine Krankheitserscheinung
und Krankheitsvorgänge sowie Gewe- beschäden und beruht damit allein auf naturwissenschaftlichen Befunden und Zusammenhängen.
➂Der Hirntod als irreversibler Verlust der gesamten Hirntätigkeit kann und muss eindeutig von allen Zuständen ei- nes reversiblen oder partiellen Hirn- ausfalls unterschieden werden.
➃Die Bedeutung des Hirntods als si- cheres inneres Todeszeichen entspricht der Bedeutung der Hirntätigkeit für den Menschen.
➄Der Tod als biologisches Leben- sende des Menschen kann und muss eindeutig vom Tod der Körperteile un- terschieden werden.
➅Die medizinischen und die anderen Belange des Todes müssen auseinan- der gehalten werden.
➆Gegenstand der medizinischen Ethik ist nicht der biologische Sachverhalt des Hirntods, sondern der Umgang mit dem hirntoten Menschen.
➇Wer die Bedeutung des Hirntods als sicheres Todeszeichen nicht hinneh- men will, muss sich dabei auf andere, nicht naturwissenschaftliche Argumen- te stützen und kann sich nicht auf bio- logische Gründe berufen. Der Arzt muss bei seinen Äußerungen zum Tod besonders sorgfältig den naturwissen- schaftlichen Sachverhalt trennen von persönlichem Empfinden, persönlichen Meinungen und Überzeugungen. Er zuerst muss wissen und beachten: Die Medizin verdankt ihren Fortschritt den Naturwissenschaften, den Geisteswis- senschaften ihre Menschlichkeit. Nur mit beiden zusammen kann der Arzt dem Menschen dienen.
Prof. Dr. med. W. Hacke, Deutsche Gesellschaft für Neurologie,Prof. Dr.
med. Dr. h. c. F. W. Schildberg, DIVI, Prof. Dr. med. F. Oppel, Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie
Fachsprache
Zu den Leserbriefen in Heft 4/2002, die sich auf den Beitrag „Englisch in der Medizin“ von Prof. Dr. med. Wolf- gang Haße und Priv.-Doz. Dr. Rudolf Fischer in Heft 47/2001 bezogen:
Alternative: Esperanto
Die Verwendung der engli- schen Sprache ist nicht in der Qualität der Sprache begrün- det. Vielmehr sind politische und psychologische Gründe maßgebend. Die internatio- nale Sprache Esperanto ist zehnmal leichter als Englisch erlernbar und hat sich seit über 100 Jahren als Zweit- sprache ausgezeichnet be- währt. Der Begründer des Esperanto, Dr. L. L. Zamen- hof, war Augenarzt.
Unter www.cyf-kr.edu.pl/
~mfopoka/ findet man Nähe- res über UNIVERSALA
MEDICINA ESPERANTO- ASOCIO UMEA, die 1908 gegründet wurde. UMEA veranstaltet regelmäßig Kon- gresse.
Unter www.esperanto.de er- hält man Auskünfte über Es- peranto.
Prof. Walter Klag, Rudolfinergasse 8, 1190 Wien
Approbation
Zu dem Beitrag „Reform der Appro- bationsordnung: Letztendlich schlecht für die Patienten“ von Tanja Anheier in Heft 4/2002:
Kritik geht fehl
Die Kritik an der Abschaf- fung des zweiten und dritten Staatsexamens, das heißt des ersten und zweiten Abschnitts der ärztlichen Prüfung, geht fehl. Es war einer der wenigen
nicht vorausgesehenen Fehler der hervorragend konzipier- ten Approbationsordnung von 1970, das klinische Studi- um durch zwei bundeseinheit- lich gestaltete Staatsexamina zu unterbrechen. Dadurch wurde den Universitäten die Gestaltungsfreiheit für den gesamten klinischen Studien- abschnitt praktisch genom- men. Das Lernverhalten der Studenten wurde dadurch ne- gativ geprägt, dass für diese Zwischenexamina gelernt und das dafür erworbene Wissen, unabhängig ob es in der klini- schen Praxis gebraucht wird,
„abgelegt“ wurde. Die Vor- verlegung des ursprünglich nach dem Praktischen Jahr abgehaltenen schriftlichen Teils der ärztlichen Prüfung hat dazu beigetragen, dass die Medizinstudenten im Prakti- schen Jahr häufig ohne Ver- mittlung der den klinischen
Entscheidungen zugrunde lie- genden medizinischen Theo- rie und ohne genügende Un- terweisung tätig werden.
Nicht mehr Praxis, sondern mehr von Erfahrenen betreu- te und verstandene Praxis ist im Medizinstudium gefragt!
Die bundeseinheitliche Multi- ple-Choice-Prüfung nach dem Praktischen Jahr war im Übri- gen anerkanntermaßen die bestgestaltete, durch interdis- ziplinären Aufbau, Kranken- geschichten und Bildbeispiele der ärztlichen Praxis soweit angenäherte Prüfung, wie dies überhaupt mit MC-Fra- gen möglich ist.
Es ist Recht und Pflicht des Bundes, nach Abschluss des Studiums, die Fähigkeiten der Absolventen zu überprüfen, als Ärztin oder Arzt, wenn auch zunächst weiterhin unter Aufsicht, tätig zu werden. Ei- ne solche Regelung ist für B R I E F E
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A626 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 10½½½½8. März 2002
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vergleichbare Ausbildungs- gänge, die mit Staatsexamina abschließen, zum Beispiel für Lehrer und Juristen, und in der Medizin in anderen Län- dern selbstverständlich. Da- gegen sind bundeseinheitliche Zwischenprüfungen, die durchaus ihre Meriten haben, Sache der Länder und der Universitäten und deswegen zu Recht von dem einmütigen Votum aller Länder abhängig.
In einem kombinierten münd- lichen und schriftlichen Ex- amen nach dem Praktischen Jahr sind selbstverständlich nur die Inhalte zu verlangen, die für einen Berufsanfänger in allen ärztlichen Disziplinen notwendig sind. Dazu gehören allerdings auch die notwendigen Grundkenntnis- se aus in früheren Abschnit- ten des Studiums angelegten Fächern, zum Beispiel der Anatomie, Physiologie oder Mikrobiologie, ohne die eine wissenschaftlich gestützte ärztliche Tätigkeit nicht mög- lich ist. Das Studium bereits vor dem Praktischen Jahr pra- xisnäher zu machen ist Aufga- be der Länder und der Uni- versitäten. Dazu gibt es aus- reichende Möglichkeiten, die nicht durch die finanzielle Si- tuation limitiert sind. Der Versuch, Universitäten, wel- che dies nicht wollen, dazu per Approbationsordnung zu zwingen, ist bereits früher ge- scheitert.
Prof. Dr. med. Hermann Heimpel, Medizinische Universitätsklinik, Robert- Koch-Straße 8, 80081 Ulm
Rauchen
Zu einem Gesundheitstipp zum Thema „Rauchen“, veröffentlicht in Heft 2/2002 der „Bunten“:
Scheinbare Sicherheit
(Der Verfasser des Tipps Nr.
21) beklagte zwar die durch das Rauchen verursachten Lungenkarzinom-Toten, gab aber den Ratschlag, dass sich der Raucher zumindest etwas davor schützen könne, indem er ihm jährlich eine „low ra- diation computer tomogra- phy“ des Thorax, eine Bron-
choskopie und zusätzlich ei- ne „Sputumzytologie“ an- empfiehlt. Glücklicherweise nicht auf Kosten der Kassen, sondern auf eigene Kosten im Sinne von IGEL-Leistun- gen.
Rechnen wir mal nach der GOÄ nach, was das eigent- lich bedeutet: 158,76 Afür die CT, 80,44 Afür Broncho- skopie ohne operativen Ein- griff (Entfernung eines
„Knotens“), 80,44 und 13,64 A für die Sputumuntersuchung.
Das wären Jahreskosten in Höhe von 252,84 A. Bedenkt man, dass nach der Mikro- zensus-Studie des Statisti- schen Bundesamtes ein über- wiegender Teil von Rauchern unter den sozial schwächeren Bürgern des Landes angesie- delt ist, kann man sich vor- stellen, dass derartige Ausga- ben für diese Menschen nicht denkbar sind: Die Zweiklas- senmedizin stünde auch hier vor der Tür. Jedoch nur scheinbar, denn Sicherheit erreichen die „Zahler“ für sich nicht! Nach Auskunft der deutschen Hauptstelle gegen die Suchtgefahren gibt es in Deutschland derzeitig 7,6 Millionen süchtige Rau- cher. Würden alle diese Rau- cher den Empfehlungen von Herrn Magnussen folgen, kä- men verschiedene Fachrich- tungen zu zusätzlichen Ein- nahmen in Höhe von 1 921 584 A.
Trotz dieser Empfehlungen wäre der so „versorgte“ Rau- cher nur scheinbar „gesi- chert“, denn die dreimal häu- figer auftretenden, tabakas- soziierten Herz-Kreislauf-Er- krankungen blieben un- berücksichtigt. Für deren diagnostische Leistungen (Angiographie verschiedener Körperregionen, Sonogra- phie von Herz und Gefäßen, EKG und so weiter) würde zumindest die gleiche Sum- me zu zahlen sein. Und den- noch bekäme der Raucher für dieses Geld nur scheinba- re Sicherheit für einen hohen Preis . ..
Prof. Dr. med. K.-O. Haustein, Dt. Gesellschaft für Nikotinforschung e.V., Johannesstraße 85–87, 99084 Erfurt
