Archiv "Bundeswehr: Solidarität mit Kollegen, die ihrem Gewissen folgen" (08.03.2002)

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A622 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 10½½½½8. März 2002

Bundeswehr

Zu dem Leserbrief „Jeglichen Kriegs- dienst verweigern“ von Markus Rupp- recht in Heft 44/2001 und dem Leser- brief „Solidarität mit Collegen in Uni- form“ von Priv.-Doz. Dr. med. Joa- chim Richter in Heft 46/2001:

Spezielles Selbst- und Berufsverständnis

Der Beitrag offenbart ein spezielles Selbst- und Berufsver- ständnis, das zugleich als Handlungsempfehlung für Ärzte ausgeformt ist. Herr Rupprecht legt dar, dass seine Berufswahl wesentlich durch die Realisierung der „Kriegs- dienstverweigerung“ be- stimmt gewesen sei, um „nicht durch die Hintertür zum Handlanger einer verfehlten Friedenspolitik zu werden“.

Verweigerung sei daher auch

gegenüber den Bestrebungen der Bundeswehr geboten, Ärzte und Sanitätspersonal an Großkliniken weiterbilden zu lassen, da dieses Vorgehen allein darauf ausgerichtet sei, die Kampfkraft von Soldaten zu sichern beziehungsweise diese wieder herzustellen.

Dem ideologisch determinier- ten Bekenntnis ist in mehrfa- cher Hinsicht zu widersprechen: Ärzte haben die berufli- che Pflicht (hippokratischer

Eid), Kranke und Verletzte ohne Ansehen ihrer Rassen-, Staats- und Gruppenzu- gehörigkeit (Soldaten) opti- mal zu behandeln. Militärärz- te haben die Pflicht, alles in ihren Kräften Stehende zu tun, um dem Auftrag gerecht zu werden, ihnen anvertraute Soldaten zu betreuen und in Friedens- und Kriegszeiten deren Gesunderhaltung zu ge- währleisten. Das Handeln des Generaloberstabsarztes Dr. K.

W. Demmer ist also schlüssig und rechtens. Man wird den Beitrag des Herrn Rupprecht als das zu bewerten haben, was er ist: Die Meinung eines Arztes, der seine Standortbe- stimmung im Beruf und Staat noch finden muss, um nicht dem Vorwurf ausgesetzt zu sein, unärztlich zu handeln und der Fehlleitung Dritter zu rechtswidrigem Verhalten Vorschub zu leisten. Die Opti-

mierung der ärztlichen und sa- nitätstechnischen Ausbildung in der Bundeswehr ist nach allgemeiner ärztlicher Über- zeugung zu begrüßen, in Son- derheit zu einer Zeit, in der deutsche Soldaten im Auftrag der UNO und nach deut- schem Recht abgesichert zu Auslandseinsätzen gesandt werden. Die Risikoexposition erfordert eine gute ärztliche Prävention und Therapie, die dem modernen Stand des Wis- sens entsprechen muss.

Prof. Dr. Gerhard Möllhoff,Institut für Rechtsmedizin der Universität, Voß- straße 2, 69115 Heidelberg

Solidarität mit Kollegen, die ihrem Gewissen folgen

Wieso eigentlich sieht Richter eine Organisation, die wesent- liche Grundgesetz-Teile offen missachtet, in der Lage, unsere abendländische Zivilisation zu verteidigen? In diesen Tagen muss unsere uneingeschränk- te Solidarität denjenigen Kol- legen gelten, die der Stimme ihres Gewissens auch in schwierigen Lebenslagen und gegen Widerstände folgen.

Jan Wagner, Herderstraße 12, 10625 Berlin

Leserzuschriften werden von der Redaktion sehr beachtet. Sie geben in erster Linie die Meinung des Briefschreibers wieder und nicht die der Redaktion. Die Veröffentlichungsmöglichkeiten sind leider beschränkt; der Redaktion bleibt oft keine andere Wahl, als unter der Vielzahl der Zuschriften eine Auswahl zu treffen. Die Chance, ins Heft zu kommen, ist umso größer, je kürzer der Brief ist. Die Redaktion muss sich zudem eine – selbst- verständlich sinnwahrende – Kürzung vorbehalten.

LESERZUSCHRIFTEN

E-Mail

Briefe, die die Redaktion per E-Mail erreichen, werden aufmerksam gelesen. Sie können indessen nicht veröffent- licht werden, es sei denn, sie würden ausdrücklich als „Le- serbrief“ bezeichnet. Voraussetzung ist ferner die vollstän- dige Anschrift des Verfassers (nicht die bloße E-Mail- Adresse). Die Redaktion behält sich ohne weitere Mittei- lung vor, E-Mail-Nachrichten, die als Leserbrief erscheinen

sollen, zu kürzen. DÄ

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Arzneimittel

Zu dem Medizinreport „Off-label-The- rapie: Den Schwarzen Peter hat der Arzt“ von Dr. med. Vera Zylka-Men- horn in Heft 51–52/2001:

An den Fakten vorbei

. . . Es gibt keinen Regressan- trag in Berlin nach Behand- lung von kolorektalen Karzi- nomen mit 5-FU und Fo- linsäure. Kritisch beleuchtet wurde jedoch die hoch do- sierte Folinsäureabgabe in diesem Zusammenhang, für die es keine qualifizierte Stu- dienlage gibt. Auf den feh- lenden Nachweis einer über- legenen Wirksamkeit von hoch dosierter Folinsäure im Vergleich zur Standarddosis (20 mg/m²) wird ausdrücklich in der Fachinformation zum einzigen für diese Indikation zugelassenen Präparat der Firma Medac hingewiesen.

Wenn darüber hinaus in diesem Artikel nahe gelegt wird, dass eine evidenzbasierte und dem internationalen Standard entsprechende Be- handlung zu Regressen führe oder geführt habe, so geht dies deutlich an den Fakten vorbei. Zumindest in Berlin wurden nur dann Regresse verabschiedet, wenn sowohl außerhalb der Zulassungsin- dikation als auch ohne Wirk- samkeitsnachweis durch ge- eignete Studien Arzneimit- telverordnungen erfolgt wa- ren. Das Bundessozialgericht (BSG) fordert schon seit vie- len Jahren einen qualifizierten Wirksamkeitsnachweis als Anforderung an Therapi- en zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (siehe Remedacen-Urteil vom 5. Mai 1995).

Neu ist die Infragestellung jedweder Off-label-Therapie

(SKAT-Urteil). Dies ist aber in der Regel bei Neuzulas- sungen von Arzneimitteln kein Problem, hier kann man davon ausgehen, dass die Zu- lassungsindikation die Studi- enlage widerspiegelt. Proble- matisch sind die etablierten Behandlungen mit „Alt- Präparaten“ (5-Fluoroura- cil), deren Einsatz in be- stimmten Indikationen un- zweifelhaft der wissenschaft- lichen Erkenntnislage entspricht, deren Hersteller aber nach Ablauf des Patent- schutzes keinen Antrag auf Erweiterung der Zulassungs- indikation gestellt haben.

Bisher wurden für die Ver- ordnung derartiger Präparate keine Regressanträge gestellt!

Hilfreich sind in dieser Situa- tion Therapieleitlinien von Fachgesellschaften, soweit sie die wissenschaftliche Da- tenlage, evaluiert nach den Kriterien der evidenzbasier- ten Medizin, widerspiegeln.

Therapieempfehlungen von Interessengruppen, die nicht auf einer qualifizierten Studi- enlage beruhen, begründen keine Leistung zulasten der Gesetzlichen Krankenversi- cherung.

Jedem Vertragsarzt ist zu ra- ten, die durch klinische Stu- dien begründete Erkenntnis- lage, die Entwicklung der Rechtsprechung des BSG sowie die Richtlinien zur Arz- neimittelverordnung und andere Entscheidungen des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen, wie zum Beispiel die BUB-Richtlini- en, zu beachten . . .

Dr. med. P.-O. Forstreuter,MDK Berlin-Brandenburg, Martin-Luther- Straße 3–7, 10777 Berlin,Prof. Dr.

med. A. Heyll, Kompetenz-Centrum Onkologie, Bismarckstraße 43, 40210 Düsseldorf

Anonym

Die Redaktion veröffentlicht keine ihr anonym zugehen- den Zuschriften, auch keine Briefe mit fingierten Adres- sen. Alle Leserbriefe werden vielmehr mit vollem Namen und voller Anschrift gebracht. Nur in besonderen Fällen können Briefe ohne Namensnennung publiziert werden – aber nur dann, wenn intern bekannt ist, wer geschrieben

hat. ^DÄ

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Sozialstaat

Zu dem Beitrag „Krise des Sozial- staats: Eckpunkte einer großen Gesundheitsreform“ von Dipl.-Pol.

Ekkehard Ruebsam-Simon in Heft 5/2002:

Loslösung der Beiträge vom Einkommen

Leider sind in dem Artikel die gleichen Fehler begangen worden wie in dem Kieler Modell, auf das sich bezogen wurde. Die kontinuierliche Weiterentwicklung der medizinischen Möglichkeiten ist zwar das Grundübel, und daher ist eine Aufteilung in Grund- und Zusatzversor- gung richtig, jedoch wird sich dies nicht so einfach realisie- ren lassen, wie mit dem Hin- weis auf eine private Unfall- versicherung dargestellt wurde. Eine Koppelung an das Bruttoinlandsprodukt nährt den immer wieder angeführ- ten Irrglauben, die Gesund- heitskosten seien in Bezug auf das Bruttoinlandspro- dukt gar nicht gestiegen.

Wenn schon einen radikalen Wechsel, dann besser gleich die Loslösung der Beiträge vom Einkommen. Wurde bei der Einführung der Kranken- kassen der größte Teil (90 %) für Lohnleistungen ausgege- ben, so hat sich das heutige Verhältnis umgekehrt.

Eine Irreführung ist der Vor- schlag, GKV-Kosten auf die Steuern zu verlagern. Ich spa- re etwas Geld bei den Beiträ- gen zur GKV, und es wird mir dafür in Form erhöhter Steu- ern wieder genommen. Erst wenn nicht mehr alles von der Gemeinschaft bezahlt wird, wird man die Ausgaben in den Griff bekommen. Dies bedeutet, offen zu sagen, was auch jetzt schon gilt: Wer arm ist, muss früher sterben.

Dr. med. Martin Franck, Hoher Wallgraben 28, 10318 Berlin

Mehr Kontrolle bei der Fortbildung

. . . Ich würde nicht so weit gehen wie die USA, dass die Facharztprüfung in Abstän-

den wiederholt werden muss.

Aber ein System wie derzeit bei den Radiologen wäre von Vorteil. Ich bin seit Jahren gutachterlich tätig und bilde mich selbst laufend fort. Was mir bei meiner Tätigkeit täg- lich an verschwendeten Gel- dern für sinnlose Diagnostik oder Krankengeldkosten für AU-Zeiten, in denen thera- peutisch nichts Sinnvolles passiert, unterkommt – es ist teilweise nicht vorstellbar!

Deshalb würde ich auch dafür plädieren, dass kassenärztlich tätige Ärzte ein- oder zwei- mal jährlich Fälle vorgelegt bekommen und diese dann im Test sinnvoll und kostengün- stig lösen müssen. Die belei- digte Ablehnung nachzuwei- sender Fortbildungen seitens mancher Kollegen ist mir un- verständlich. Schließlich sind es die Gelder von uns allen, die unter Umständen in un- vorstellbarer Höhe ver- schwendet werden.

Margarita F. Ernst, Hauptstraße 37a, 6547 Sinzheim

Früherkennung

Zu dem Beitrag „Helle und dunkle Seite“ von Norbert Jachertz in Heft 50/2001:

Vorschläge

. . . Ohne spezifische Definiti- on des Begriffes „Gentest“ – der nur molekular-biologische Untersuchungsmethoden einschließen dürfte – zieht das geplante Gesetz einen im- mensen bürokratischen Auf- wand für den Arzt nach sich;

bei jeder weitergehenden La- boranforderung müsste der Arzt zuvor den Patienten auf- klären sowie um die Erlaub- nis zur Durchführung dieser Untersuchung bitten.

Inwieweit das Gesetz verhin- dern kann, dass Väter ohne Wissen der leiblichen Mutter mittels genetischem Finger- abdruck (Schnuller, Haare des Kindes) ihre Vaterschaft bewiesen haben wollen, bleibt abzuwarten.

Parameter Frühtherapie: Die von Prof. Schwartz geäußerte Skepsis gegenüber breit ge-

streuten Check-ups könnte zerstreut werden, wenn La- bore eine Zertifizierung nachweisen müssen, um die Genteste abrechnen zu kön- nen; die angeblich hohe Rate von falschpositiven Ergebnis- sen könnte auch durch zu- sätzliche externe Qualitäts- kontrollen minimiert werden.

Kosten-Nutzen-Relation:

Wenn Gentests als Präventi- ons-Marker eingesetzt werden, zum Beispiel zur Ab- schätzung des Risikos, an Brustkrebs zu erkranken, sollten die Kosten hierfür von den Krankenkassen übernommen werden. Der Patient müsste – bei positi-

vem Befund – sich wegen des erhöhten Risikos verpflich- ten, sich halbjährlich Vorsor- geuntersuchungen zu unter- ziehen; bei Nichteinhaltung dieser Termine sollten bei Erkrankung höhere Zuzah- lungen vom Patienten gefor- dert werden, in Anlehnung an die Forderung einer er- höhten Eigenbeteiligung des Patienten in der Zahnheil- kunde bei Zahnersatzleistun- gen, wenn er die halbjährli- chen Vorsorgetermine nicht einhält . . .

Dr. med. Dipl.-Chem. Herbert Vogel, Labormedizinisches Zentrum Konstanz, Lohnerhofstraße 13, 78467 Konstanz

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Hirntod

Zu verschiedenen Leserzuschriften, die zur Bekanntmachung der Bunde- särztekammer „Erklärung zum Hirnt- od“ in Heft 21/2001 veröffentlicht wurden:

Klarstellung

Im Mai 2001 haben aus gegebenem Anlass drei wissenschaftliche Fachge- sellschaften, die Bundesärztekammer und ihr Wissenschaftlicher Beirat er- klärt: An der Definition, an der Sicher- heit der Feststellung und an der Be- deutung des Hirntods als sicheres inneres Todeszeichen des Menschen hat sich nichts geändert. Nach dem Hirn- tod gibt es keine Schmerzempfindung mehr. Bei Organentnahmen nach dem Hirntod ist keine Narkose zur Schmerz- verhütung nötig. Die nach dieser Er- klärung im Deutschen Ärzteblatt veröf- fentlichten Leserbriefe widersprechen einander, teilweise aufgrund unter- schiedlicher Sachkenntnis, teilweise aufgrund anderer als biologischer Ge- sichtspunkte des Todes. Da aber wi- dersprüchliche ärztliche Äußerungen zum Lebensende das Vertrauen der Be- völkerung zur Ärzteschaft und zur medizinischen Wissenschaft gefährden können, sollen folgende unbestreitba- re Definitionen und pathophysiologi- sche Zusammenhänge nochmals klar- gestellt werden:

➀Hirntod bedeutet irreversibel erlo- schene Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms, festgestellt während einer Intensivbe- handlung und kontrollierter Beatmung mit allein dadurch noch aufrechterhal- tener Herz- und Kreislauffunktion.

➁Diese Definition des Hirntods be- schreibt seine Krankheitserscheinung

und Krankheitsvorgänge sowie Gewe- beschäden und beruht damit allein auf naturwissenschaftlichen Befunden und Zusammenhängen.

➂Der Hirntod als irreversibler Verlust der gesamten Hirntätigkeit kann und muss eindeutig von allen Zuständen eines reversiblen oder partiellen Hirn- ausfalls unterschieden werden.

➃Die Bedeutung des Hirntods als sicheres inneres Todeszeichen entspricht der Bedeutung der Hirntätigkeit für den Menschen.

➄Der Tod als biologisches Leben- sende des Menschen kann und muss eindeutig vom Tod der Körperteile unterschieden werden.

➅Die medizinischen und die anderen Belange des Todes müssen auseinan- der gehalten werden.

➆Gegenstand der medizinischen Ethik ist nicht der biologische Sachverhalt des Hirntods, sondern der Umgang mit dem hirntoten Menschen.

➇Wer die Bedeutung des Hirntods als sicheres Todeszeichen nicht hinneh- men will, muss sich dabei auf andere, nicht naturwissenschaftliche Argumen- te stützen und kann sich nicht auf biologische Gründe berufen. Der Arzt muss bei seinen Äußerungen zum Tod besonders sorgfältig den naturwissenschaftlichen Sachverhalt trennen von persönlichem Empfinden, persönlichen Meinungen und Überzeugungen. Er zuerst muss wissen und beachten: Die Medizin verdankt ihren Fortschritt den Naturwissenschaften, den Geisteswis- senschaften ihre Menschlichkeit. Nur mit beiden zusammen kann der Arzt dem Menschen dienen.

Prof. Dr. med. W. Hacke, Deutsche Gesellschaft für Neurologie,Prof. Dr.

med. Dr. h. c. F. W. Schildberg, DIVI, Prof. Dr. med. F. Oppel, Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie

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Fachsprache

Zu den Leserbriefen in Heft 4/2002, die sich auf den Beitrag „Englisch in der Medizin“ von Prof. Dr. med. Wolf- gang Haße und Priv.-Doz. Dr. Rudolf Fischer in Heft 47/2001 bezogen:

Alternative: Esperanto

Die Verwendung der engli- schen Sprache ist nicht in der Qualität der Sprache begrün- det. Vielmehr sind politische und psychologische Gründe maßgebend. Die internatio- nale Sprache Esperanto ist zehnmal leichter als Englisch erlernbar und hat sich seit über 100 Jahren als Zweit- sprache ausgezeichnet be- währt. Der Begründer des Esperanto, Dr. L. L. Zamen- hof, war Augenarzt.

Unter www.cyf-kr.edu.pl/

~mfopoka/ findet man Nähe- res über UNIVERSALA

MEDICINA ESPERANTO- ASOCIO UMEA, die 1908 gegründet wurde. UMEA veranstaltet regelmäßig Kon- gresse.

Unter www.esperanto.de er- hält man Auskünfte über Es- peranto.

Prof. Walter Klag, Rudolfinergasse 8, 1190 Wien

Approbation

Zu dem Beitrag „Reform der Appro- bationsordnung: Letztendlich schlecht für die Patienten“ von Tanja Anheier in Heft 4/2002:

Kritik geht fehl

Die Kritik an der Abschaf- fung des zweiten und dritten Staatsexamens, das heißt des ersten und zweiten Abschnitts der ärztlichen Prüfung, geht fehl. Es war einer der wenigen

nicht vorausgesehenen Fehler der hervorragend konzipier- ten Approbationsordnung von 1970, das klinische Studi- um durch zwei bundeseinheit- lich gestaltete Staatsexamina zu unterbrechen. Dadurch wurde den Universitäten die Gestaltungsfreiheit für den gesamten klinischen Studien- abschnitt praktisch genommen. Das Lernverhalten der Studenten wurde dadurch ne- gativ geprägt, dass für diese Zwischenexamina gelernt und das dafür erworbene Wissen, unabhängig ob es in der klinischen Praxis gebraucht wird,

„abgelegt“ wurde. Die Vor- verlegung des ursprünglich nach dem Praktischen Jahr abgehaltenen schriftlichen Teils der ärztlichen Prüfung hat dazu beigetragen, dass die Medizinstudenten im Prakti- schen Jahr häufig ohne Ver- mittlung der den klinischen

Entscheidungen zugrunde lie- genden medizinischen Theo- rie und ohne genügende Un- terweisung tätig werden.

Nicht mehr Praxis, sondern mehr von Erfahrenen betreu- te und verstandene Praxis ist im Medizinstudium gefragt!

Die bundeseinheitliche Multi- ple-Choice-Prüfung nach dem Praktischen Jahr war im Übri- gen anerkanntermaßen die bestgestaltete, durch interdis- ziplinären Aufbau, Kranken- geschichten und Bildbeispiele der ärztlichen Praxis soweit angenäherte Prüfung, wie dies überhaupt mit MC-Fra- gen möglich ist.

Es ist Recht und Pflicht des Bundes, nach Abschluss des Studiums, die Fähigkeiten der Absolventen zu überprüfen, als Ärztin oder Arzt, wenn auch zunächst weiterhin unter Aufsicht, tätig zu werden. Ei- ne solche Regelung ist für

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vergleichbare Ausbildungs- gänge, die mit Staatsexamina abschließen, zum Beispiel für Lehrer und Juristen, und in der Medizin in anderen Län- dern selbstverständlich. Da- gegen sind bundeseinheitliche Zwischenprüfungen, die durchaus ihre Meriten haben, Sache der Länder und der Universitäten und deswegen zu Recht von dem einmütigen Votum aller Länder abhängig.

In einem kombinierten münd- lichen und schriftlichen Ex- amen nach dem Praktischen Jahr sind selbstverständlich nur die Inhalte zu verlangen, die für einen Berufsanfänger in allen ärztlichen Disziplinen notwendig sind. Dazu gehören allerdings auch die notwendigen Grundkenntnis- se aus in früheren Abschnit- ten des Studiums angelegten Fächern, zum Beispiel der Anatomie, Physiologie oder Mikrobiologie, ohne die eine wissenschaftlich gestützte ärztliche Tätigkeit nicht mög- lich ist. Das Studium bereits vor dem Praktischen Jahr pra- xisnäher zu machen ist Aufga- be der Länder und der Uni- versitäten. Dazu gibt es aus- reichende Möglichkeiten, die nicht durch die finanzielle Si- tuation limitiert sind. Der Versuch, Universitäten, wel- che dies nicht wollen, dazu per Approbationsordnung zu zwingen, ist bereits früher ge- scheitert.

Prof. Dr. med. Hermann Heimpel, Medizinische Universitätsklinik, Robert- Koch-Straße 8, 80081 Ulm

Rauchen

Zu einem Gesundheitstipp zum Thema „Rauchen“, veröffentlicht in Heft 2/2002 der „Bunten“:

Scheinbare Sicherheit

(Der Verfasser des Tipps Nr.

21) beklagte zwar die durch das Rauchen verursachten Lungenkarzinom-Toten, gab aber den Ratschlag, dass sich der Raucher zumindest etwas davor schützen könne, indem er ihm jährlich eine „low ra- diation computer tomogra- phy“ des Thorax, eine Bron-

choskopie und zusätzlich eine „Sputumzytologie“ an- empfiehlt. Glücklicherweise nicht auf Kosten der Kassen, sondern auf eigene Kosten im Sinne von IGEL-Leistun- gen.

Rechnen wir mal nach der GOÄ nach, was das eigentlich bedeutet: 158,76 Afür die CT, 80,44 Afür Broncho- skopie ohne operativen Ein- griff (Entfernung eines

„Knotens“), 80,44 und 13,64 A für die Sputumuntersuchung.

Das wären Jahreskosten in Höhe von 252,84 A. Bedenkt man, dass nach der Mikro- zensus-Studie des Statisti- schen Bundesamtes ein über- wiegender Teil von Rauchern unter den sozial schwächeren Bürgern des Landes angesie- delt ist, kann man sich vor- stellen, dass derartige Ausga- ben für diese Menschen nicht denkbar sind: Die Zweiklas- senmedizin stünde auch hier vor der Tür. Jedoch nur scheinbar, denn Sicherheit erreichen die „Zahler“ für sich nicht! Nach Auskunft der deutschen Hauptstelle gegen die Suchtgefahren gibt es in Deutschland derzeitig 7,6 Millionen süchtige Rau- cher. Würden alle diese Rau- cher den Empfehlungen von Herrn Magnussen folgen, kä- men verschiedene Fachrich- tungen zu zusätzlichen Ein- nahmen in Höhe von 1 921 584 A.

Trotz dieser Empfehlungen wäre der so „versorgte“ Rau- cher nur scheinbar „gesi- chert“, denn die dreimal häu- figer auftretenden, tabakas- soziierten Herz-Kreislauf-Er- krankungen blieben un- berücksichtigt. Für deren diagnostische Leistungen (Angiographie verschiedener Körperregionen, Sonogra- phie von Herz und Gefäßen, EKG und so weiter) würde zumindest die gleiche Sum- me zu zahlen sein. Und den- noch bekäme der Raucher für dieses Geld nur scheinbare Sicherheit für einen hohen Preis . ..

Prof. Dr. med. K.-O. Haustein, Dt. Gesellschaft für Nikotinforschung e.V., Johannesstraße 85–87, 99084 Erfurt