MEDIZIN KURZBERICHT
Q-Fieber
auch in Großstädten
Brigitte Kröner eine Gefahr
Q
-Fieber ist eine weltweit ver- breitete, meldepflichtige In- fektionskrankheit, die durch das Bakterium Coxiella bur- netii übertragen wird. Es han- delt sich um ein sich obligat intrazel- lulär vermehrendes Bakterium aus der Familie der Rickettsien und ver- mehrt sich vorwiegend in Zecken — in Deutschland vor allem in Dermacan- tor marginatus. Im Rahmen einer Naturherdinfektion können über die Zecken auch Säugetiere, häufig Scha- fe, infiziert werden.
Die Ausscheidungen, insbeson- dere die Geburtsflüssigkeit und die Nachgeburt dieser Schafe, können große Mengen von Coxiellen enthal- ten und nach dem Austrocknen einen hochinfektiösen Staub bilden. Die Übertragung auf den Menschen er- folgt daher meist aerogen durch In- halation bakterienhaltiger Stäube.
Nachdem die letzten größeren Q-Fieberepidemien mehr als 20 Jah- re zurücklagen, wird nun wieder über Q-Fieberausbrüche berichtet, wobei in den letzten drei Jahren in Berlin, Dortmund, Oberscheld/Wetzlar und Sontra/Nordhessen über 480 Fälle bekannt geworden sind (13).
Klinik des Q-Fiebers
Nach Inhalation infektiöser Stäube kommt es nach einer Inkuba- tionszeit von zwei bis vier Wochen zur Entwicklung grippeähnlicher Symptome: plötzlich einsetzendes, sehr hohes Fieber (bis 40°), starke Kopf- und Gliederschmerzen, oft trockener Reizhusten und Übelkeit.
Das Fieber und die Schmerzen erwei- sen sich häufig als therapieresistent gegen die üblichen Analgetika, oft kommt es zu erheblichem Gewichts- verlust, seltener entwickelt sich eine ausgeprägte ikterische Hepatitis, eine
Meningoenzephalitis, Myo- oder Pe- rikarditis. Die Rekonvaleszenz dau- ert manchmal viele Monate. Über- gänge in chronisches Q-Fieber (meist als Endokarditis oder Hepatitis) sind noch nach einer Latenz von sechs Monaten bis zu zehn Jahren möglich.
Häufig gibt es aber auch inapparente Verläufe, so daß bei jeder Epidemie mit einer großen Dunkelziffer ge- rechnet werden muß.
Diagnostik
Die klinischen Zeichen einer Coxielleninfektion sind unspezifisch Typisch ist ein unauffälliger Auskul- tationsbefund und der röntgenologi- sche Nachweis von Lungeninfiltra- ten, die völlig unterschiedlich nach Lage, Form und Größe sein können.
Sputum, bronchoskopische Untersu- chungen und Blutkulturen bleiben negativ.
Häufig sind kurzzeitige Trans- aminasenanstiege vorhanden. Die beweisenden Antikörper lassen sich mit den üblichen Methoden erst nach etwa zwei bis drei Wochen serolo- gisch darstellen, und zwar durch die Komplementbindungsreaktion (KBR) (relativ unempfindlich, ver- sagt bei antikomplementären oder hämolytischen Seren), durch den Im- munfluoreszenztest (IFT) oder durch den Enzymimmuntest (ELISA), der schon nach sieben Tagen positive Er- gebnisse zeigen kann. In den Wochen und Monaten (und Jahren?) nach Er- krankungsbeginn sind, auch wenn längst klinisch Beschwerdefreiheit eingetreten ist, in vielen Fällen wei- terhin hohe Antikörpertiter nach- weisbar.
Aus der Gemeinschaftspraxis Dr. med. Ul- rich Oesingmann und Dr. med. Gudrun Hei- nisch, Ärzte für Allgemeinmedizin, Dortmund
Der Übergang in eine chroni- sche Verlaufsform des Q-Fiebers ist durch die Differenzierung der Im- munglobulinsubklassen und durch die genaue Beobachtung der Serum- profile möglich.
Coxiella burnetii unterliegt ei- nem Phasenwechsel (Phase I und Phase II), wobei der Nachweis hoher Antikörpertiter des Bakteriums in der Phase II und ein gleichzeitiger Anstieg der Antikörper gegen Phase I als ein wichtiger Hinweis auf den Übergang von akutem in chronisches Q-Fieber gewertet werden kann Ho- he Titer von IgA gegen Phase I sollen charakteristisch für eine Q-Fieber- Endokarditis sein (der Nachweis er- folgt am besten durch die KBR mit Phase-1-Antigen oder durch den dif- ferenzierten IFT) (7, 9, 16, 17).
Therapie des akuten Q-Fiebers
Als Medikament der ersten Wahl gilt nach wie vor Doxycyclin in einer Dosierung von 200 mg/die.
Außerdem gibt es positive Erfahrun- gen mit Ofloxacin (200 bis 600 mg/die), Erythromycin, Cotrimoxa- zol und Rifampicin.
Therapie des chronischen Q-Fiebers
Die Therapie des chronischen
„Q-Fiebers" ist sehr problematisch;
bisher wurde eine sehr langfristige Kombinationsbehandlung mit Do- xycyclin und Gyrasehemmern oder Rifampicin (über mindestens drei Jahre) empfohlen. Eine neue Thera- pieform stellt die Kombination von Doxycyclin und Chloroquin dar, die bisher vielversprechende Ergebnisse gezeigt hat (10).
Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 9, 3. März 1995 (49) A-601
Patient IgM* IgG IgA 870 (1070) EE
970 (790) EE negativ (520) EE 490 (520) EE negativ (negativ) negativ (410) EE negativ (negativ)
970 (900) EE 720 (720) EE 1140 (1180) EE 740 (810) EE 1510 (1560) EE 350 (390) EE 540 (710) EE
430 (410) EE 400 (600) EE 360 (760) EE 360 (480) EE 470 (610) EE negativ (negativ) negativ (negativ) 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Tabelle 4: Wiederholungsuntersuchungen auf Antikörper gegen Coxiella burnetii (RISA)
* nach Rheumafaktor-Absorption; Untersuchungen Juli 1993 in Klammern, Untersu- chung Juli 1994 ohne Klammer
Tabelle 1: Verteilung der Patienten
Anzahl der Durchschnitts-
erkrankten Patienten 97 alter:
davon Männer: 60 42 Jahre
Frauen: 37 45 Jahre
Tabelle 2: Symptome bei 0-Fieber und Häufigkeit in Prozent
Fieber (39°-40°) 100
Thorax- und Gliederschmerzen: 87,3
Kopfschmerzen: 79,5
Lungeninfiltrate: 74,7
Übelkeit,
abdominale Beschwerden: 59
Gewichtsverlust (> 2 kg): 50,4
Hepatitis leicht: 3,8
ikterisch: 0,9
Kardiale Beteiligung: 2,9
(zweimal passagere EKG-Veränderungen, einmal Perikarderguß)
MEDIZIN
Q-Fieber-Epidemie in Dortmund
Von Januar 1993 bis April 1993 wurden in unserer Allgemeinmedi- zinischen/internistischen Praxisge- meinschaft in Dortmund-Asseln 97 Patienten mit schweren grippeähnli- chen Symptomen — fast alle mit rönt- genologisch nachweisbaren Lungen- infiltraten — behandelt, wobei schließlich die Diagnose „Q-Fieber"
gestellt werden konnte. Da es sich um eine in unserem Gebiet selten diagnostizierte Infektionskrankheit handelt, mußten einige Patienten ei- ne diagnostische „Odyssee" mit lan- gen Klinikaufenthalten hinter sich bringen. Die Diagnosefindung wurde auch dadurch erschwert, daß fast alle erkrankten Menschen keinerlei di- rekten Kontakt zu Tieren hatten.
Erst die Tatsache, daß auffällig viele Erkrankte in naher Umgebung eines im Ort befindlichen Schafstal- les wohnten, lenkte unseren Verdacht auf die Schafherde als Infektions- quelle und damit auch auf die mögli- che Diagnose „Q-Fieber", die dann serologisch (auch durch die spätere Untersuchung der Schafe) bestätigt wurde.
Der Ausbruch der Epidemie in Dortmund wurde durch eine Kette verschiedener, zufälliger Ereignisse begünstigt. Die heißen Sommer der letzten Jahre förderten die Vermeh- rung der Zecken — der Wirtsorganis- men von Coxiella burnetii — die wie- derum die Schafe infizierten. Dage- gen war die Witterung im Januar 1993 über längere Zeit sehr kalt und trocken, dann sehr stürmisch, so daß die infektiösen Stäube durch den — in der Mitte des Ortes gelegenen — Stallhof aufwirbelten und sich ver- breiten konnten. Des weiteren wur- den die Tiere in diesem Zeitraum mehrfach durch den Ort getrieben.
Bereits Ende Januar kam es dann zu der zunächst unklaren Häufung hoch fieberhafter Infekte mit pneumoni- schen Infiltraten (Tabelle 1, 2).
Die Diagnosesicherung erfolgte bei allen 97 Patienten serologisch mittels KBR und IFT. Bei einigen Patienten mit schwerem protrahier- ten Krankheitsverlauf nahmen wir serologische Verlaufskontrollen vor.
Wir ließen indirekte Immunfluores-
KURZBERICHT
zenzteste zum qualitativen und quan- titativen Nachweis von IgM-, IgA- sowie IgG-Antikörpern gegen Coxi- ella burnetii Phase-I- und Phase-Il- Antigen durchführen (Tabelle 3). In einem anderen Labor wurden IgM-, IgA- und IgG-Antikörpertiter mittels ELISA bestimmt (Tabelle 4). Bei den ersten Kontrolluntersuchungen etwa sechs Monate nach Infektionsbeginn ließen sich bei allen untersuchten Pa- tienten sehr hohe Antikörpertiter nachweisen, wobei die Phase-AK-I- Titer in der Regel niedriger als die Phase-AK-II-Titer lagen. Nach 12 bis 18 Monaten waren die Phase-AK-II- Titer deutlich reduziert, die Phase- AK-I-Titer waren noch weiter abge- fallen, zum Teil nicht mehr nachweis-
bar (Tabelle 3). Dieses Serumprofil spricht für die Rekonvaleszenzphase einer akuten Verlaufsform. Auch bei dem ELISA-Test ließ sich ein leichter Titerabf all feststellen, der bei den meisten Patienten jedoch noch nicht so eindrucksvoll war (Tabelle 4).
Therapie-Erfahrungen
Zu Beginn der Epidemie — und vor Kenntnis der genauen Diagnose
— erhielten die meisten unserer Pati- enten Doxycyclin in der üblichen Do- sis von 200 mg/die, wobei wir in vie- len Fällen keine Befundverbesse- rung, sondern sogar eine weitere Ausdehnung der Lungeninfiltrate be- A-602 (50) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 9, 3. März 1995
Patient Labor- KBR IFT Phase-I- Phase-I- Phase-I- Phase-Il- Phase-Il- Phase-II-
datum IgG IgM IgA IgG IgM IgA
2) 30.7.93 1:160 1:2560 1:1280 1:20
*
1:5120 negativ9.2.94 1:20 negativ negativ 1:80 negativ negativ
3) 20.7.93 >1:320 >1:5120 1:2560 1:160
*
1:5120 1:1602.4.94 1:80 negativ 1:40 1:320 negativ 1:80
4) 16.2.93 1:160 1:640 1:1280 1:160
*
1:5120 1:640*
20.7.93 >1:320 1:5120 1:1280 1:160
*
1:5120 1:640*
2.2.94 1:40 1:640 1:40 negativ negativ 1:160 1:40 negativ
5) 13.4.94 1:320 1:5120
7.6.94 1:160 1:5120
30.7.94 >1:320 1:5120 1:1280 1:80 1:5120 1:160
21.2.94 negativ <1:40
6) 8.3.93 1:320
20.7.93 1:10 1:320 1:160 1:20 1:160 1:20
26.4.93 >1:320 1:1280
30.7.93 1:160 1:1280 1:640 1:80
*
1:1280 1:80*
11.1.94 1:40 1:640 1:80 negativ negativ 1:320 negativ 1:40
1) 20.6.93
20.7.93 1.2.94
1:640
negativ
*
negativ 1:80
1:160 1:20 negativ
* *
negativ 1:160 1:2560 1:1280
1:320 1:5120 1:1280 1:40 1:1280 1:160
1:5120 1:5120 1:160 MEDIZIN
KURZBERICHT
Tabelle 3: IFT — in differenzierter Darstellung
* Wert nicht bestimmt, da zunächst das entsprechende Testmaterial nicht erhältlich war.
obachteten. Auch das Fieber ging nach zwei- bis dreitägiger entspre- chender Behandlung nicht zurück, so daß wir eine Therapieumstellung auf Gyrasehemmer (Ofloxacin 200 mg/die) durchführten. Unter dieser Therapie erzielten wir in den meisten Fällen eine deutliche klinische Ver- besserung, so daß wir die später er- krankten Patienten sofort mit Oflo- xacin behandelten, wobei es sich als günstig erwies, möglichst frühzeitig
Diskussion
„Q-Fieber" wird meist als eine
„überwiegend akute, gutartige Infek- tionskrankheit mit selbstlimitieren- dem Verlauf" beschrieben; neuere Erkenntnisse über die Epidemiologie der Infektionen einschließlich der im- mer häufiger beobachteten ernsthaf- ten Komplikationen beim Menschen zeigen, daß dies durchaus nicht im- mer der Fall ist (1, 10, 12). Schmeer und andere stellen in ihrer Arbeit ausführlich die interessante Zellbio- logie des obligat intrazellulären Erre-
mit der Behandlung zu beginnen. Bei unkomplizierten Verläufen behan- delten wir acht bis vierzehn Tage (meist jüngere Patienten). In einigen Fällen mußte die antibiotische Be- handlung auf 20 bis 28 Tage ausge- dehnt werden. Viele der jüngeren Pa- tienten waren nach zehn bis vierzehn Tagen beschwerdefrei, röntgenolo- gisch waren jedoch noch kleine Restinfiltrate nachweisbar, die sich nur langsam zurückbildeten.
gers Coxiella burnetii dar und zeigen die möglichen Entstehungsmechanis- men chronischer Krankheitsformen auf.
In Deutschland wurde bisher kaum über chronische Verlaufsfor- men (meist Herzklappenbefall) be- richtet, während beispielsweise in der Schweiz (8), Frankreich (3, 9), Spani- en (14), England (11) oder Schott- land (4) diese Fälle publiziert wur- den. Die Verlaufsbeobachtungen bei unseren Patienten über jetzt andert- halb Jahre legen den Schluß nahe, daß es sich hier mit hoher Wahr-
scheinlichkeit um die akute Erkran- kung handelt, da die anfangs stark er- höhten Antikörpertiter jetzt in allen kontrollierten Fällen rückläufig sind;
eine sichere Antwort kann diesbezüg- lich zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht gegeben werden. In der Litera- tur wird über den Einsatz verschiede- ner Antibiotika, vor allem Erythro- myzin, Cotrimoxazol und Rifampicin, in einigen neueren Arbeiten auch über Ofloxacin berichtet (2, 6, 8, 10), wobei in der überwiegenden Zahl der Arbeiten Doxycyclin empfohlen wird (12, 13, 14, 15). Wir machten die be- sten therapeutischen Erfahrungen mit Ofloxacin (zweimal 100 mg über 10 bis 20 Tage); sicherlich ist die Beurteilung und der Vergleich der Wirksamkeit bei individuell sehr unterschiedlichen Krankheitsverläu- fen und einer relativ kleinen Zahl im- mer problematisch.
Unter der anfangs durchgeführ- ten Therapie mit Doxycyclin (zwei- mal 100 mg) war nach drei bis vier Tagen kein deutlicher Rückgang des Fiebers und der klinischen Sympto- matik zu erreichen. Unter der Thera- Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 9, 3. März 1995 (53) A-603
MEDIZIN KURZBERICHT / FÜR SIE REFERIERT
Budesonid
bei Morbus Crohn
Da die Ätiologie der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Colitis ulcerosa und Morbus Crohn nach wie vor unklar ist, kommt der antiinflammatorischen Therapie eine wesentliche Bedeutung zu. Neben- wirkungen der Kortikosteroide ließen nach neuen Substanzen su- chen, die die Rate unerwünschter Wirkungen möglichst niedrig halten.
In zwei Studien, einer europäi- schen Multicenter-Studie und einer Studie aus Kanada, wurde die Gabe von oralem Budesonid bei floridem Morbus Crohn analysiert.
In der kanadischen Studie er- hielten insgesamt 258 Patienten Bu- desonid in einer Dosierung von 3, 9 oder 15 mg im Vergleich zu einer Pla- zebo-Medikation. Bei dieser Dosis- Findungs-Studie lag die Remissions- rate bei 51 Prozent nach achtwöchi- ger Therapie, wobei sich 9 mg als op- timale Dosis erwiesen.
In der europäischen Multicenter- Studie, in die 176 Patienten eingin- gen, wurde der Effekt von Budesonid (9 mg für acht Wochen, 6 mg für zwei Wochen) mit 40 mg Prednisolon ver- glichen, wobei die Prednisolon-Dosis nach zwei Wochen sukzessive auf 5 mg täglich reduziert wurde. Hier lag die Ansprechrate des Budesonids bei 53 Prozent, die des Prednisolon bei 66 Prozent. Unter der Budesonid- Medikation wurden signifikant weni- ger Kortison-Nebenwirkungen regi- striert und die Hypophysen-Neben- nierenachse war deutlich geringer supprimiert.
Greenberg GR, Feagan BG, Martin F et al.: Oral budesonide for active Crohn's disease. N Engl J Med 1994; 331: 836-841 Department of Medicine, University of Toronto, Kanada
Rutgeerts P, Löfberg R, Malchow H et al:
A comparison of budesonide with predni- solone for active Crohn's disease. N Engl J Med 1994; 331: 842-845
Department of Gastroenterology, Leuven University Hospital, Leuven/Belgien
Langzeittherapie der Refluxösophagitis
Die Refluxösophagitis gehört zu den peptischen Läsionen, bei denen heute eine Langzeittherapie disku- tiert werden muß, da bei etwa 50 Pro- zent der Patienten nach Absetzen der antisekretorischen Therapie mit ei- nem symptomatischen Rezidiv zu rechnen ist.
Die Autoren berichten über 91 Patienten, deren Refluxösophagitis sich als H2-Blockertherapierefraktär erwies, die aber auf eine Behandlung mit zweimal 20 mg Omeprazol aus- heilte. 86 Patienten erhielten über fünf Jahre eine Dauertherapie mit täglich 20 mg, fünf Patienten 40 mg.
Bei 47 Prozent der Patienten kam es unter 20 mg Omeprazol zu ei- nem Rezidiv, das aber nach Dosisver- doppelung sofort abheilte. In sieben Fällen mußte die Dosis wegen eines weiteren Rezidivs noch einmal er- höht werden. Die durchschnittlichen Gastrinwerte stiegen von 60 auf 162 ng/1 an und erreichten unter der Er- haltungstherapie ein Plateau. Ledig- lich bei elf Prozent der Patienten wurden Gastrinspiegel über 500 ng/1 beobachtet. Bei insgesamt 14 Patien- ten konnte histologisch eine mikro- noduläre Hyperplasie der entero- chromaffinen Zellen nachgewiesen werden, in erster Linie bei Patienten mit hohen Gastrinwerten. Bei diesen Patienten wurde auch eine zuneh- mende Schleimhautatrophie des Ma- gens beobachtet. Möglicherweise geht diese Schleimhautatrophie auf eine präexistente Helicobacter-pylo- ri-Gastritis zurück, die unter einer Omeprazol-Langzeittherapie sich vom Antrum in Richtung Korpus ausbreiten kann.
Klinkenberg-Knol EC: Long-term treat- ment with omeprazole for refractory re- flux esophagitis: efficacy and safety: Ann intern Med 1994; 121: 161-167
Free University Hospital, Department of Gastroenterology, P.O. Box 7057 — NL- 1007 MB Amsterdam
pie mit Ofloxacin (zweimal 100 mg) war — bei frühzeitigem Einsatz — das Fieber meist nach zwei bis drei Tagen rückläufig und auch die klinische Symptomatik besserte sich schneller.
Viele andere Autoren beschrei- ben ebenfalls sehr unterschiedliche Krankheitsverläufe und Therapieer- fahrungen; dies könnte dadurch zu erklären sein, daß es verschiedene Geno- oder Biotypen von Coxiella burnetii gibt, die sich unterschiedlich verhalten und auch unterschiedlich virulent sind (10, 18, 19).
Auch die Häufigkeit des Auftre- tens chronischer Q-Fieberfälle scheint sehr variabel zu sein. Raoult und andere berichten, daß das Auf- treten einer Q-Fieberendokarditis, eine sehr ernste Komplikation mit überwiegend tödlichem Ausgang, in ein bis sechs Prozent der Fälle sei (9).
Sie berichten auch über einen in der letzten Zeit zu beobachtenden An- stieg der Fälle von Q-Fieberendokar- ditis und führen dies auf die zuneh- mende ärztliche Aufmerksamkeit zurück. Viele Studien zeigen, daß Q- Fiebererkrankungen häufig nicht dia- gnostiziert werden (Nr. 5, 17).
Resümee
Q-Fieber ist eine weltweit ver- breitete Zoonose. In den letzten Jah- ren wurde wiederholt über Epidemi- en in Deutschland berichtet, nicht nur in ländlichen Gebieten, sondern auch in oder am Rande von Groß- städten. Da es sich um eine schwierig zu diagnostizierende, ernst zu neh- mende Infektionskrankheit handelt, die auch nach Jahren zu Komplika- tionen führen kann, scheint erhöhte ärztliche Aufmerksamkeit geboten.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1995; 92: A-601-604 [Heft 9]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.
Anschrift der Verfasserin:
Dr. med. Brigitte Kröner Ärztin für Innere Medizin Asselner Hellweg 101 44319 Dortmund
A-604 (54) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 9, 3. März 1995
