Zur Fortbildung Aktuelle Medizin AUS DER PRAXIS — FÜR DIE PRAXIS
Intrauterinpessar
und Schwangerschaft
Die Schwangerschaftsverhütung mit Intrauterinpessaren (IUP) be- gann 1928 mit dem Modell von Grä- fenberg; es war ein sechsstrahliger Stern, der umstritten blieb. In den folgenden Jahrzehnten konstruierte man dann ring-, schleifen- und schildförmige Gebärmuttereinlagen und schließlich noch das „T"-Pes- sar, das dem Cavum uteri am be- sten angepaßt ist.
Inzwischen haben die IUP weltwei- te Anerkennung gefunden, und man schätzt, daß sie bereits von zehn Millionen Frauen, insbesondere in den USA, angewendet werden.
Auch in der Bundesrepublik dürf- ten sie sehr häufig benutzt werden.
Die Sicherheit dieser Art der Schwangerschaftsverhütung ist aber wie bei jeder anderen Art der Verhütung auch — eingeschränkt.
Der Pearl-lndex gibt sie mit 0,5 bis 1,6 und darüber an. Die ge- nannten statistischen Werte bei un- gewollten Konzeptionen beziehen sich auf jeweils 1200 Anwendungs- monate beziehungsweise auf 100
„Frauenjahre". Mit anderen Wor- ten: die Versagerquote von 0,5 bis 1,6 Prozent auf 100 Frauen wäh- rend eines Jahres.
Die recht erheblichen Schwankun- gen der Quote erklärten sich aus dem jeweils sehr unterschiedlichen Untersuchungsgut meist nur klei- ner Größenordnung. Hinzu kommt die Unterschiedlichkeit der IUP- Modelle. Weiter zeigt sich auch ein größeres Risiko bei Ein- und Mehrgebärenden gegenüber den Nulliparae.
Zuerst sei auf die Untersuchungen von Tatum (New York) hingewie- sen, der einen Pearl-Index von 0,5 bei Benutzung des Kupfer-T-Pes- sars errechnete, das auch in der Bundesrepublik am häufigsten ge- braucht wird. Weiter muß auf die ausführlichen Untersuchungen mit dem gleichen Modell in den Jahren 1970 bis 1973 von Zielske, Felshart und Hammerstein eingegangen werden. Sie ermittelten bei 463 Frauen einen Pearl-Index von 1,6.
Außerdem fanden sie ein Ansteigen der Schwangerschaftsrate nach dem zwölften Anwendungsmonat, ohne daß sie dafür aus der Litera- tur oder aus ihren eigenen Unter- suchungen einen Grund ableiten konnten.
Zudem muß bei der Kontrazeption mit IUP eine Dunkelziffer durch
Schwangerschaften angenommen werden, denen Schwangerschafts-
unterbrechungen folgen. Nicht ver- kannt werden darf auch, daß die Diagnose Schwangerschaft im Fall der Kontrazeption mittels IUP nicht nur auf die Frau selbst schockie- rend wirken muß, sondern auch auf den Arzt, wird dieser doch mit ei- ner Situation konfrontiert, über die Literatur mit Verhaltensmaßnah- men fehlt.
Im amerikanischen Schrifttum be- richtet Tatum über 25 entsprechen- de normal verlaufene Schwanger- schaften ohne Mißgeburt. Von Da- niel, Mishell, Robert Israel und Norman Freid werden zwölf Schwangerschaften mitgeteilt. Zehn von ihnen wurden durch Saugkü- rettage beendet, die anderen bei- den endeten mit normalen Gebur- ten ohne Mißbildungen.
Zielske, Felshart und Hammerstein diagnostizierten bei ihrer oben er- wähnten Untersuchung sechs Gra- viditäten. Zwei dieser Frauen ent- schlossen sich, die Schwanger- schaft auszutragen; eine brachte ein gesundes Kind zur Welt, die an- dere entzog sich der Kontrolle. Bei den übrigen vier Frauen wurde eine Interruptio genehmigt.
Von einer Schwangerschaftsunter- brechung weiß auch die Illustrierte
„Quick" Nr. 5/1976 aus Bayern zu berichten; in dem von ihr geschil- derten Fall war die dritte Schwan- gerschaft trotz einer Spirale einge- treten. (Anschließend mußte dann Karl Koppen
Die Sicherheit der Schwangerschaftsverhütung mit Intrauterinpessa- ren (IUP) ist — wie im Fall jeder anderen Art von Verhütung auch
— eingeschränkt. Der Pearl-lndex gibt sie mit 0,5 bis 1,6 an. Die Diagnose Schwangerschaft im Fall der Kontrazeption mittels !UP konfrontiert den Arzt mit einer Situation. für die in der Literatur kei- ne Verhaltensregeln zu finden sind. Vor allem erhebt sich die Fra- ge nach einer möglichen Schädigung des Embyros durch das IUP.
Das Literaturstudium ergibt: Fehlanzeige. Embryo-Traumen durch IUP sind offenbar nicht bekannt.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 41 vom 7. Oktober 1976 2555
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Intrauterinpessar und Schwangerschaft
auch noch eine Laparotomie durchgeführt werden, weil die Spi- rale bei der Diagnose nicht ent- fernt worden war und so durch die Gebärmutter in die Beckenwand gewandert sein soll.)
Über Perforationen in der Cervix liest man in der Fachliteratur bei Bauer, Baitzer und Eigler. Daß ein mit Kupferdraht umhüllter Schaft des Kupfer-T-Pessars in der Pla- zenta eingebettet lag, berichten Heidenreich und Schumann.
Von komplikationslosen Schwan- gerschaftsverläufen trotz liegen- dem IUP weiß eine Vielzahl von Autoren ebenfalls (Adain, Arm- strong, Andresen, Alvior, Shine, Thompson) zu berichten. Trotzdem bleibt es ein unbedingtes Postulat, bei der Diagnose einer Gravidität sofort das IUP zu entfernen, um eine komplikationslose Schwanger- schaft und eine normale Geburt zu sichern. Andernfalls muß man mit einem Abort rechnen, auch septi- sche Fälle mit Komplikationen sind bereits in die klinische Kasuistik eingegangen.
Last not least erhebt sich noch grundsätzlich die schwerwiegende Frage nach einer möglichen Schä- digung des Embryos. Glücklicher- weise ergibt das Literaturstudium dazu Fehlanzeige. In Übereinstim- mung damit steht die ausführliche Monographie von Jan Langman
„Medizinische Embryologie", die sich ausführlich mit Mißbildungen befaßt, aber keine Traumen durch ein IUP kennt. Schließlich kann diese Auffassung noch durch die Implantation derartiger Einlagen bei Schafen (Hawk, Cooper, Con- ley) untermauert werden.
Zusammenfassend sei noch ein normaler Verlauf aus der eigenen Praxis angeführt:
Die Patientin, 27 Jahre alt, verhei- ratet, ein Kind, trug ein Gyne*)- Kupfer-T-Pessar und suchte mich am 19. Juni 75 mit folgender Ana- mnese auf: Letzte Menstruation am
*) Handelsbezeichnung
7. März und im April zwei Wochen Schmierblutung.
Die Diagnose ergab eine Gravidität mens III; das IUP wurde sofort ge- zogen.
Eine Schwangerschaftsunterbre- chung wurde nicht erwogen.
Die Gravidität verlief erwartungs- gemäß normal und führte am 16.
Dezember zur Geburt eines gesun- den Mädchens mit einem Geburts- gewicht von 3300 Gramm und einer Länge von 50 Zentimeter.
Abschließend darf auch die gene- relle Frage nach einer Schwanger- schaftsunterbrechung im Einzelfall nicht unbeantwortet bleiben. Im Rahmen der Gesetzgebung sollte man einen toleranten Standpunkt vertreten und die gesundheitlichen und privaten Verhältnisse einer Pa- tientin respektieren, die verantwor- tungsbewußt, aber in Unkenntnis des Pearl-Indexes eine Kontrazep- tion mit IUP betrieben hat.
Zusammenfassung
O Die Schwangerschaftsverhütung mit dem Kupfer-T-Pessar zeigt die relativ höchste Sicherheit.
O Wenn trotzdem eine Schwan- gerschaft eintreten sollte, muß das Pessar sofort gezogen werden.
0 Dann ist eine normale Schwan- gerschaft mit einer normalen Ge- burt zu erwarten.
0 Eine Mißbildung braucht nicht befürchtet zu werden.
O Der Wunsch nach Schwanger- schaftsabbruch bei liegendem IUD sollte positiv berücksichtigt wer- den.
Literatur beim Verfasser Anschrift des Verfassers:
Dr. phil. Dr. med. habil.
Karl Koppen
Facharzt für Frauenkrankheiten Altstadt 81
8300 Landshut
IN KÜRZE
Diagnostik
Das entartete Epithel an der Cervix uteri durch Konisation vollständig zu entfernen ist in über einem Drit- tel der Fälle nicht möglich, zeigen Befunde an exstirpierten Uteri eines größeren Krankenguts. Zur Erkennung des entarteten Epithels auf der Portiooberfläche bietet sich neben der sorgfältigen Kolposko- pie die Schillersche Jodprobe an.
Die Exzision sollte alle jodnegati- ven und jodhellen Bezirke ein- schließen. Eine Abgrenzung der Neubildung im Zervixkanal ist je- doch nicht möglich. Hier ist die Gefahr, nicht im Gesunden zu ope- rieren, besonders groß. Als Richtli- nie kann die altersabhängige Ver- schiebung der Epithelgrenze zur Auswahl der Konusform herange- zogen werden. Günstige Ergebnis- se sind auch durch einen relativ großen Konus zu gewinnen, der breit und hoch zugleich ist. he (Kraus, H., Schuhmann, R., Breinl, H., Pi- roth, H.: Geburtsh, u. Frauenheilk. 36 [1976] 439-444)
Die extraamniale Tropfinfusion ei- ner physiologischen Kochsalzlö- sung ist die Methode der Wahl zur Unterbrechung einer Schwanger- schaft im zweiten Schwanger- schaftsdrittel. Ein Nr.18-Foley-Ka- theter wird hierbei durch den Mut- termund bis zu einer Höhe von sie- ben bis acht Zentimeter vorsichtig eingeführt, um eine Verletzung der Eihaut möglichst zu vermeiden.
Eine isotonische Kochsalzlösung wird tropfenweise — pro Minute 10 bis 15 Tropfen — durch den Kathe- ter instilliert. Die Wehentätigkeit beginnt gewöhnlich 20 bis 30 Minu- ten später. Zwei Stunden nach Be- ginn der extraamnialen Infusion wird zusätzlich eine intravenöse Oxytocin-lnfusion eingesetzt, die in 500 Milliliter fünfprozentiger Glukose zehn Einheiten Oxytocin enthält. Die Wehentätigkeit ver- stärkt sich, der Muttermund öff- net sich in der Regel zügig mit kompletter Fruchtausstoßung. he (Blum, M., Halbrecht, 1.: Geburtsh. u. Frau- enheilk. 36 [1976] 444-447)
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