Archiv "Intensive Überwachung der Schwangerschaft mittels Vorsorgekarte" (28.02.1980)

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ÄRZTEBLATT

Heft 9 vom 28. Februar 1980

ur ort ung Aktuelle Medizin

Intensive Überwachung der Schwangerschaft mittels Vorsorgekarte

Diether Langnickel und Björn Westin

Aus der Frauenklinik (Direktoren:

Dr. med. Diether Langnickel, Prof. Dr. med. Heinrich Maass) des Zentralkrankenhauses St.-Jürgen-Straße, Bremen und dem

Karolinska Institutet, Kvinnokliniken, Danderyd's Sjukhus, Stockholm

Eine Neufassung des Mutter- passes mit den Möglichkeiten einer intensiveren Überwa- chung der schwangeren Frau wird seit langem gefordert.

Nach schwedischem Muster sieht eine Schwangerenvor- sorge-Karte zum Einlegen in Patienten-Karteitaschen 15 Vorsorgeuntersuchungen vor.

Die Bestimmung des Symphy- sen-Fundus-(SF-)Maßes läßt einerseits 75 Prozent der in- trauterinen Dystrophien, an- dererseits 90 Prozent der Fälle von Makrosomie (Diabetes), Mehrlingen und Polyhydram- nion (Mißbildungen) erkennen. Mittels eines Zervix-Sco- res können drohende Fehl- beziehungsweise Frühgebur- ten infolge vorzeitiger Zervix- reife frühzeitig erfaßt werden.

Einführung

Die Schwangerenvorsorge ist durch gesetzliche Regelung in die Hand der niedergelassenen Ärzteschaft gelegt worden. Die Abrechnung der ärztlichen Leistungen erfolgt über einen speziellen Krankenschein (MU-Schein). Als Dokumentation für die in der Sprechstunde erhobenen Befunde ist der Mutterpaß vorgese- hen. Dem betreuenden Arzt fällt als Aufgabe zu, seine eigenen Aufzeich- nungen zu machen, um den Gang der Schwangerschaft überwachen und gegebenenfalls therapeutisch handeln zu können. Zwar hat er die Möglichkeit zur individuellen Gestal- tung seiner Aufzeichnungen, diese müssen aber mindestens den Anfor- derungen des Mutterpasses entsprechen. Bei der zunehmenden juristi- schen Bedeutung ärztlicher Auf- zeichnungen scheint es zweckmä- ßig, dem niedergelassenen Arzt, der eine Schwangere betreut, eine über- sichtliche und dabei doch umfas- sende Dokumentationskarte an die Hand zu geben. Die Schwangeren- vorsorge-Karte nach B..Westin und D. Langnickel erfüllt alle Vorausset- zungen einer exakten Dokumen- tation aller Überwachungsparame-

ter. Die Wichtigkeit dieser exakten Aufzeichnungen liegt vor allem in der Bedeutung der regelmäßi- gen Schwangerenvorsorgeuntersu- chung überhaupt. Die geburtshilfli- che Klinik kann Versäumnisse in der Vorsorge nicht wiedergutmachen.

Ein Risiko für die Schwangerschaft und für die Geburt läßt sich durch eine sorgfältige Kontrolle bei 97 Pro- zent aller Schwangeren erkennen und je nach der Schwere durch am- bulante und stationäre Behandlung ausschalten. Professor Peter Stoll Die nach schwedischem Muster ent- wickelte Schwangerenvorsorge-Kar- te sieht auf der Vorderseite — ent- sprechend der in dem Mutterpaß be- währten synoptischen Form = die Dokumentation der Befunde von 15 Untersuchungsterminen vor (Abbil- dung 1).

Im unteren Teil der Karte sind wichti- ge Termine und Grenzwerte aufge- führt.

Auf der Rückseite (Abbildung 2) dient ein modifiziertes Gravido- gramm nach Westin insbesondere der graphischen Darstellung. Mit- tels Symphysen-Fundus-(SF-)Maßes

511

(2)

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1 Obis+2 -5 bis-3 -2bis-1

>1,5cm

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SACRAL MEDIO- SACRAL

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cm

45 SF-MESSTECHNIK:

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SUMME

Copyright by Milupa AG, 6382 Friedrichsdorf MM - D1LAT.

PORT1OVERK.

HOHE N STAND

KONSISTENZ POSITION

CERVIX-SCORE:

Drohende Fehl- od. Frühge- burt, wenn Cervix-Score maximal tolerable Punkte-Summe d. respektiven SSW erreicht (*Plieobase, Tokogramm - ggf. Cerdage, Tokolyse). Hohes Früh- geburts Risiko, wenn 32. SSW MM- Dilat > 1,5 cm, Portioverk. an 50 %oder Höhenstand unterhalb -2. Geburts- einleitung möglich b. Nullipara ab 6, b Pluripara ab 5 Punkte.

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

SCHWANGERENVORSORGE-KARTE ** Zum Einlegen in Patienten-Karteitasche

Name:

Gravida:

Untersuchungstag SSW

Fundusstand (SF *) Kindslage Herztöne,-frequenz Oedeme* , Varikosis Gewicht * RR systol.

diastol.

Urin (Z/E) Sediment Bakt. Befund Hb (Ery) Sonstiges z.B. LU, Amniosk., CTG, Verordnungen etc.

* s. Rückseite I. Serolog. Unters.:

IL Serolog. Unters.:

Vorname Geb.tag: Besonderh:

Para= Zyklus: LR: EKB * : ET:

PARTUS: 19 cm.

USG

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TERMINE: Schwangerenvors.-Unters. 4 Monate (1-IV) 4 -wöchentlich, 3 Mte. 3-wöchentl., 2 Mte. (VIII-IX) 2-wöchentl., 1 Mt (X) 1-wöchentl.; Serolog. Unters. I. frühestmöglich, SSW; Ultrasonogramm (USG) I.

(13.-) 16. SSW z. B. Gestat-Alter, Gemini, 11. 32. ( -34.) SSW z. B. Dysmat; Amniozentese a) genet, 16.-18. SSW. b) AK-Suchtest pos.: bei belast Anamnese ab Titer 1 8 i. d. 24. SSW, sonst ab Titer 1 : 16 i. d. 28. SSW; Fetoskopie 16. (-20.) SSW; Gemini ab (30.-) 34 SSW hospitalisieren, bes. wenn SF-Maß 8 cm erhöht; Amnioskopie ab 37. SSW; Äußere Wendung (36.-) 38. SSW; Cerclage entfernen ab 38. SSW.

GRENZWERTE: Hb <11,2 g % *Ery-Kontr.; Hypertonie 140/90 oder Druckanstieg systol. um 30 bzw. diastol um 20 mm Hg gegenüber Grav.-beginn; Gew.zunahme > 500 g/Wo. im 3. Trimenon, s. Rücks.; Glukosurie in 2.

Nüchtemprobe*Glukose-Toleranz-Test (GTT); Proteinurie >1 g/24 h bzw. >1 9. Esbach; Pyelonephritis >100.000 Keime/mlim Mittelstrahlurin. ** n. B. Westin / D. Langnickel

Abbildung 1 und Abbildung 2: Schwangerenvorsorge-Karte Vorderseite (oben) und Schwangerenvorsorge-Karte, Rückseite (unten)

prim. Portio-Länge: _cm

CERVIX-SCORE nach Westin HÖHENSTAND MM DILAT.

VERKÜRZUNG DER PORTI° (%) KONSISTENZ POSITION

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Modifiz. Gravidogramm n.B.Westin

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SF-MESSUNG in Rückenlage b.

ausgestreckten Beinen, entleerter Blase u. entspanntem Uterus entlang Längs achle d. Uterus bzw. d. Foeten (b. Längs- lage!) zw. Symphysenoberrand u. Fun- dusmitte. Hohe SF-Maße ab 24.

SSW *Verd. auf Mehrlinge, Makrosomie (Diabetes) u Poiyhydramnion (Mißbikiun gen). Um 8 cm erhöhte SF Maße steigern ab 30. SSW Fruhgeb. Risiko u.

ab 38. SSW Risiko akuter Plan. ktsuf- fizienz. Niedrige od. konstante SF-MaBe ab 28. SSW * Verd. auf Mangelentw (tiefstehenden Kopf aus schließen!). Bei abnormen SF-Maßen falsches Gestationsatter ausschließen (USG!).

EKB = Erste Kindesbewegungen b.

-1 ^Multi und Pluripara: Mittelwerte ± 2 Stan dardabweichungen ( - 95 % Konfidertz bereichel

512 Heft 9 vom 28. Februar 1980 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

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* s. Rückseite

I. Serolog. Unters.: 7.8.78 B Rh pos., AK 0 LSR 0, HAH 1:32

PARTU S 18. 219 79 ,

U s 6,, 10.10.78 bp 0 3 , 4X16. SSW

2, 000 g, dys-

45 cm.

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Modifiz. Gravidogramm n. B. Westin

T:IMMT111r1777

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MM DILAT. <0,5cm >1,5cm Prim. Portio-Länge: 3 cm

CERVIX- SCORE nach Westin

Punktzahl (0 - 10)

0 1 2

HÖHENSTAND -5bis-3 -2bis-1 Obis+2

VERKÜRZUNG DER

PORTI° 1%) KEINE <5070 50°/.

KONSISTENZ DERB MITTEL WEICH . SACRAL MEM - ZENTR. AC

no

POSITION

Aktuelle Medizin

SCHWANGERENVORSORGE-KARTE ** Zum Einlegen in Patienten-Karteitasche

Name: D. Vorname E- Geb.tag: 6.4.60 Besonderh 18-j. 0-para, Präeklampsie

Gravida , 1 Para: 0 Zy klus , 28/4 L R : 21.6.78 EKB.* : 3.11.78 EI, 28.3.79 8.1.79 22.1. 5.2. 12.2.

Untersuchungstag 7.8.78 4.9. 2.10. 23.10. 13.11 4.12. 28.12.

SSW 7 11 15 18 21 24 27 29 31 33 34

26 27 27,5 27,5

Fundus stand (SF*) 13 15,5 19 22 24 Niedrige SF-Mafle

Kindslage SL SL SL

160 156 148 142

Herztöne,-frequenz 164 160 156 152 156 144

0/0 +/0 ++/ ++ +/ 0

Oedeme , Varikosis 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 4 Massive Ödeme

Gewicht * 65,4 66,8 68,7 70,2 4 Starke Gewichtszunahma

RR systot.

diastol.

57,2 57,9 59,1 60,1 61,1

125 125 120 115 120

80 75 80 70 75

62,7 64,4 120 130

80 85

135 85

140 85

140 90

160

90 -4 Hypertcnie o.B. o.B. E.+ E.+++

Urin ( Z/E) Sediment Bakt. Befund

4 Proteinurie o.B. o.B. o.B. o.B. o.B. o.B. o.B.

Hb (Ery) 13,1 13,2 12,9 12,7 12,9 12,6 12,5 12,8 12,5 12,4 12,3

Preg.

Test AUFNAHME

Sonstiges z.B. LU, Amniosk., CTG, Verordnungen etc.

11. Serolog. Unters.: 8.1.79 AK 0 S 6,, 1.2.79 bp 0 8,633. SSW

qu Th 31./32 SSW 4

TERMINE: Schwangerenvors.-Unters. 4 Monate (1-IV) 4-wöchentlich, 3 Mte. (V-VII) 3-wöchentl., 2 Mte. (VIII-IX) 2-v/ödlene, 1 Mt. (X) 1-wöchentl.; Serolog. Unters. 1. frühestmöglich, 1L 25.

(13.-) 16. SSW z. B. Gestat.-Alter, Gemini, IL 32. (-34.) SSW z. B. Dysmat.; Amniozentese a) genet.: 16.-18. SSW. b) AK-Suchtest pos.: bei belast Anamnese ab Titer 1 : 8 i. d. 24. SSW, sonst ab Titer 1 . SSW; Gemini ab (30.-) 34 SSW hospitalisieren, bes. wenn SF-Maß ?,8 cm erhöht; Amnioskopie ab 37. SSW; Äußere Wendung (36.-)38. SSW; Cerclage entfernen ab 38. SSW.

GRENZWERTE: Hb < 11,2 g % Ery-Kontr.; Hypertonie 140/90 oder Druckanstieg systol. um 30 bzw. diastol. um 20 mm Hg gegenüber Grav.-beginn; Gew.zunahme .> 500 g/Wo. im Nüchternprobe*Glukose--Toleranz-Test (GTf); Proteinurie >1 g/24 h bzw. >1 %0Esbach; Pyelonephritis >100.000 Keime/ml im Mittelstrahlurin.

assymetrische Wachstumsretardierung

32. SSW; Ultrasonogramm (USG) L

• 16 i. d. 28. SSW; Fetoskopie 16. (-20.)

3. Trimenon, s. Rücks.; Glukosurie in 2

** n. B. Westin / D. Langnickel

Abbildung 3 und Abbildung 4: Präeklampsie und intrauterine Mangelentwicklung bei Nullipara mit prägravidem Gewicht von 57.2 kg. Geburt eines unreifen, dystrophen Mädchens von 2000 g, 45 cm (Apgar 8/9/10) in der 35. SSW

cm 45

cm

45 SF-MESSTECHNIK:

SF 40

falsch richtig

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HÖHENSTAND MM - DILAT.

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KONSISTENZ

Copyright by Milupa AG, 6382 Friedrichsdorf SUMME

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M E SSW

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SF-MESSUNG in Rnickenlage b.

ausgestreckten Beinen, entleerter Blase u. entspanntem Uterus entlang Längs achse d. Uterus bzw. d. Foeten (b. Längs- lage!) zw. Symphysenoberrand u. Fun- dusmitte. Hohe SF-Maße ab 24.

SSW *Verd. auf Mehrlinge, Makroscxnie (Diabetes) u. Polyhydramnion (Mißbildurl gen). Um C 8 cm erhöhte SF Maße steigern ab 30. SSW Frühgeb. Risiko u.

ab 38. SSW Risiko akuter Flac. Insuf- fizienz. Niedrige od. konstante SF-Maße ab 28. SSW. Verd. auf Mangelentw. (tief stehenden Kopf aus- schließen!). Bei abnormen SF-Maßen falsches Gestationsatter ausschließen (USG!).

EKB = Erste Kindesbewegungen b.

Null und Pluripara; Mittelwerte ± 2 Stan • dardabweichungen (,- 95 tu Konfidenz bereiche)

CERVIX-SCORE:

Drohende Fehl- od. Frühge- burt, wenn Cervix-Score maximal tolerable Punkte-Summe d. respektiven SSW erreicht (*Rheobase, Tokogramm - ggf. Cerclage, Tokolyse). Hohes Früh- geburts Risiko, wenn < 32. SSW MM- Dilat. > 1,5 cm, Portioverk. n 50 % oder Höhenstand unterhalb -2. Geburts- einleitung möglich b. Nullipara ab 6, b. Pluripara ab 5 Punkte.

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CERVIX

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 9 vom 28. Februar 1980 513

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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

Schwangerenvorsorge-Karte

können retardiertes und akzelerier- tes Wachstum, mittels Zervix-Scores drohende Fehl- und Frühgeburten frühzeitig erfaßt werden.

Untersuchungs-Intervalle

Die in Schweden bereits seit 1938 erfolgreich praktizierte engmaschi- ge Vorsorge mit wenigstens 15 Un- tersuchungen pro Schwangerschaft wird jetzt auch von den Kostenträ- gern in der Bundesrepublik akzep- tiert.

Saling (3) hat 1971 für die Überwa- chung der normalen Schwanger- schaft die Faustregel formuliert:

..,.. Untersuchungs-Intervalle 4 Monate: vierwöchig 3 Monate: dreiwöchig 2 Monate: zweiwöchig 1 Monat: einwöchig

Auf der Vorderseite der Vorsorge- karte (Abbildung 1) finden sich ent- sprechende Felder für die Befunde von 15 Untersuchungsterminen. Bei Frühgeburtsgefährdung empfiehlt Saling (3) zunächst zweiwöchige, ab der 29. Schwangerschaftswoche (SSW) einwöchige Untersuchungs- intervalle.

Serologische Untersuchungsbefun- de werden auf der Karte links unten vermerkt. Die I. serologische Unter- suchung erfolgt frühestmöglich. Bei normalen Befunden folgt die II. sero-

logische Untersuchung in der 25. bis

32. SSW. Ist die Schwangere Rh-ne- gativ, der Kindesvater Rh-positiv, sollte alle vier Wochen ein Antikör- per-Suchtest durchgeführt werden.

Im Laufe einer normalen Schwan- gerschaft sind zwei Ultrasonogra- phien (USG) indiziert, deren Ergeb- nisse auf der Karte rechts unten einzutragen sind. Das erste USG in der 13. bis 16. SSW dient unter anderem der Verifizierung des Gestationsal- ters sowie der Erkennung von Mehr-· lingen und gegebenenfalls von Miß- bildungen (zum Beispiel Anenze- phalus). Das zweite USG in der 32.

bis 34. SSW kontrolliert das regel- recht proportionierte Wachstum von biparietalem Schädel- und querem Thorax-Durchmesser, den Sitz der Plazenta, die Lage des Feten usw.

Bei genetischer Belastung empfiehlt sich die frühzeitige Kontaktaufnah- me zu einem humangenetischen In- stitut, insbesondere weil deren La- bor-Kapazitäten vielerorts limitiert

sind. Amniozentesen in der 16. SSW

lassen einen relativ hohen Anteil an kultivierbaren Zellen gewinnen. Soll- te sich zwei bis drei Wochen später herausstellen, daß die Zellkultur nicht angegangen i$t (was in etwa 3,5 Prozent der Fälle vorkommt), so kann die Amniozentese wiederholt werden .

Das Ergebnis der Wiederholung trifft auch dann noch früh genug ein, um nötigenfalls innerhalb der Frist für die eugenische Indikation (22 Wo- chen post conceptionem) die Schwangerschaft zu beenden.

Neben der Chromosomenanalyse werden durch die Bestimmung des Alpha-1-Fetoproteins im Fruchtwas- ser Neuralrohrdefekte und Anenze- phalen mit 90prozentiger Sicherheit erfaßt. Weiter können Speziallabora- torien etwa 50 erbliche Stoffwech- selstörungen biochemisch pränatal feststellen.

Finden sich im blutgruppenserologi- schen Antikörpersuchtest Antikör- per (AK des Rh-, Keil-, Duffy-, Luthe- ran-, Lewis- oder Kidd-Systems; An- ti-M, -N oder -P, AK gegen die A- Untergruppen A1 und A2), so ist bei belastender Anamnese (Totgeburt, Austauschtransfusion usw.) eine Amniozentese ab einem Titer ;:,: 1 :8 ab der 24. SSW, sonst ab einem Titer

;:,: 1 :16 ab der 28. SSW zur Delta-E- Bestimmung durchzuführen. Fetoskopien in der 16. bis 20. SSW werden heute zur Inspektion des Fe- ten bei Verdacht auf Mißbildungen, wie Dysmelien, dysrhaphische Ver- änderungen usw. und zur Entnahme von Fetalblut bei Verdacht auf Tha- lassämie und Sichelzellanämie an einigen Frauenkliniken durchge- führt.

514 Heft 9 vom 28. Februar 1980 DEUfSCHES ARZTEBLATT

Zahlreiche Geburtshelfer sehen in Mehrlingsschwangerschaften eine Indikation dafür, die Schwangere ab der 30. bis 34. SSW zu hospitalisieren und wegen der erhöhten Risiken (Frühgeburt, Plazentainsuffizienz, EPH-Gestose, Polyhydramnion usw.) intensiv zu überwachen.

Polyhydramnien finden sich außer bei Diabetes und Mehrlingen bis zu

· 32 Prozent bei fetalen Mißbildungen.

· Zum Ausschluß von Mißbildungen im Bereich der Körperoberfläche beziehungsweise einer Ösophagus- atresie kann eine Feto- beziehungs- weise Amniographie durchgeführt werden. Mittels Amniozentese ein- gebrachte fett- beziehungsweise wasserlösliche Kontrastmittel brin- gen im Röntgenbild die Hautoberflä- che beziehungsweise den Intesti- naltrakt des Feten deutlich zur Dar- stellung. Zahlreiche Mißbildungen (Acranii, Hydro-, Mikrozephali, Spi- na bifida, Omphalozele, Zysten- nieren, Extremitätenmißbildungen usw.) können heute mittels Ultraso- nographie festgestellt werden. Die Amnioskopie kann in 2- oder 1 tä- gigen Abständen zur Überwachung von Risikoschwangerschaften ab der 35. bis 37. SSW und bei allen Schwangerschaften (insbesondere bei niedrigen SF-Maßen) ab dem er- rechneten Termin eingesetzt werden. Neben Menge und Farbe des Fruchtwassers werden die im Fruchtwasser enthaltenen Bestand- teile der Vernix caseosa beurteilt. 2 bis 3 Tage nach einem häufig hyp- oxisch bedingten Mekonium-Ab- gang wird das Fruchtwasser wieder klar.

ln der Regel wird diese Untersu- chung, die ein hypoxisches Gesche- hen während der letzten 48 Stunden erkennen lassen kann, mit einem

Kardiotokogramm kombiniert, das

ohne oder mit (eventuell durch Oxy- tocin-DTI induzierten) Wehen den aktuellen Zustand des Feten gut be- urteilen läßt.

Weiter werden zur Beurteilung der

Funktion von Plazenta und fetepla- zentarer Einheit Human-placentar-

(5)

lactogen (HPL) im Serum und Ostrial im Serum oder im 24-Stun- den-Urin bestimmt.

Bei Beckenendlagen ist eine äußere Wendung in der 36. bis 38. SSW zu erwägen. Sie wird in Sektio-Bereit- schaft durchgeführt und gelingt - ohne stärkeren Kraftaufwand- in bis zu 75 Prozent der Fälle. Das erhöhte fetale Risiko einer vaginalen Bek- kenendlagegeburt beziehungsweise das erhöhte mütterliche Risiko einer abdommalen Schnittentbindung (dreifache Mortalität) kann dadurch vermieden werden.

Der Blutdruck sinkt im zweiten Tri- mester vorübergehend ab. So kann eine leichte essentielle Hypertonie dann normotone Werte erreichen.

Für die Abgrenzung einer Aufpfropf- gestose eignet sich die Kontrolle der Netzhautgefäße, die bei Präeklamp- sien nach Hollwich eine charakteri- stische Engerstellung der Arterien zeigt.

Zur Früherkennung der Präeklamp- sie kann man den von Gant (1) zwi- schen der 28. und 32. SSW erprob- ten Roll-over-Test einsetzen.

Roll-over-Test

0

ln Seitenlage Blutdruckmes- sung alle 5 Minuten über mindestens 15 Minuten bis Werte stabil bleiben.

f) ln Rückenlage drehen, Blut- druck sofort und nach 5 Minuten messen.

Beurteilung: Steigt der diastolische Druck in Rückenlage um ;;" 20 mm Hg an, ist der Test positiv.

Bei positivem Test entwickelt die Mehrzahl der Patientinnen späte- stens innerhalb von 4 bis 5 Wochen eine schwangerschaftsinduzierte Hypertonie. Nach negativem Test verlaufen über .80 Prozent der Schwangerschaften normoton.

Für die Behandlung einer Pyelone- phritis in der Schwangerschaft steht eine begrenzte Anzahl von Antibioti-

ka zur Verfügung, deren Verabfol- gung zur Zeit als für Embryo und Feten unbedenklich angesehen werden kann. Porath (2) hat 1977 über 75 Medikamente auf ihre Wirkungen während der Schwangerschaft und während der Laktation überprüft und sie in "kontraindizierte", "bes- ser nicht", "Zurückhaltung" und

"Mittel der Wahl" untergliedert.

Symphysen-Fundus-(SF-)Abstand Der Symphysen-Fundus-(SF-)Ab- stand (Abbildung 2) wird zwischen Oberrand der Symphyse und Fun- dusmitte entlang der Längsachse des Uterus beziehungsweise (bei Längslagen) des Feten gemessen. ..,. Vorbedingungen:

Rückenlage

ausgestreckte Beine leere Blase

nicht kontrahierter Uterus

Das SF-Maß korreliert genau mit der Sitzhöhe des Feten. Die Zuwachs- kurven von Gewicht und Leibesum- fang (LU) streuen dreimal breiter als die des SF-Maßes, das sich daher am besten für die Überwachung der Größenzunahme der Gebärmutter eignet.

Bei abnormen SF-Maßen ist zu- nächst die korrekte Bestimmung des Gestationsalters zum Beispiel mittels Ultrasonagrammes zu verifizie- ren.

Zwei Drittel aller Fälle von Zerebral- parese und geistiger Retardierung gehen mit intrauteriner Wachstums- retardierung einher.

Bei 75 Prozent der wachstumsretar- dierten Feten finden sich niedrige oder konstant bleibende SF-Maße, während klinische Hinweise in 50 bis 70 Prozent der Fälle fehlen.

Niedrige oder konstante SF-Maße erfassen häufiger und früher als HPL, Oxytocinase (= CAP) und östriol eine fetale Wachstumsretar- dierung. Abbildung 3 zeigt den Ver-

lauf der SF-Maße bei einer Prä- eklampsie mit intrauteriner Mangel- entwicklung.

Hohe SF-Maße finden sich bei Ma- krosomie (Diabetes), Mehrlingen und Polyhydramnion (Mißbildun- gen). 63 bis 89 Prozent der fetalen Wachstumsakzelerationen korrelie- ren mit hohen SF-Maßen, die diese Fälle häufiger und im Mittel 10,6 beziehungsweise 11,9 Wochen vor dem Auftreten pathologischer HPL- beziehungsweise östrioi-Werte erkennen lassen.

Bei um ;;" 8 Zentimeter erhöhten SF- Maßen steigt ab der 30. SSW das Risiko einer Frühgeburt und ab der 38. SSW das einer akuten Plazen- tainsuffizienz.

Zur Erleichterung der Eintragungen in der Gewichtskurve ist eine Skala individueller Gewichte in die außen überragenden weiß-grünen Felder (Abbildungen 2 und 4) einzutragen, beginnend mit dem abgerundeten prägraviden Gewicht auf der Null- Linie. Zum Beispiel werden bei einem prägraviden Gewicht von 57,2 kg in dem ersten links überragenden grünen Feld auf der Null-Linie (*) 57 kg, in dem darüber gelegenen weißen Feld 58 kg usw. eingetragen (Abbiidung 4).

Die grau-weiß schräg schraffierten Felder sind für die Eintragungen von Ödemen 1. bis 3. Grades vorge- sehen.

Die roten vertikal beziehungsweise horizontal schraffierten leicht ge- rundeten Dreiecke zeigen jeweils mit der Spitze den Mittelwert und mit der Basis den 95-Prozent-Konfi- denzbereich für die ersten Kindes- bewegungen bei Erst- und Mehrge- bärenden an.

Zervix-Score nach Westin

in der linken oberen Ecke (Abbildun- gen 2 und 4) ist der Cervix-Score nach Westin aufgeführt (der nicht dem Pelvic-Score nach Bishop ent- spricht!). Der Score bewertet den Höhenstand der Portio, die Dilata-

DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 9 vom 28. Februar 1980 515

(6)

ECHO

Zu: „Ergebnisse nach Oberschen- kelamputationen" von Dr. med.

Albrecht Schneider im DEUT- SCHEN ÄRZTEBLATT, Heft 43/

1979, Seite 2810 ff.

Gefäßschäden

erfordern immer mehr Amputationen

„Trotz großer Fortschritte in der Gefäßchirurgie müssen immer mehr Beine wegen schwerer arterieller Durchblu- tungsstörungen amputiert werden. Dafür sind die höhere Lebenserwartung, verstärktes Rauchen, chronische Überer- nährung, Bewegungsmangel und vermehrte Stoffwechsel- erkrankungen, vor allem Dia- betes, verantwortlich. An der chirurgischen Klinik des Kran- kenhauses Detmold wurden von 1974 bis 1977 beispiels- weise bei 60 Kranken 64 Ober- schenkel amputiert.

Wie Dr. Albrecht Schneider berichtet, lag das Alter der Pa- tienten zwischen 44 und 84 Jahren. Das Durchschnittsal- ter betrug 71 Jahre. 20 Pro- zent der Kranken sind in den ersten 30 Tagen nach der Operation gestorben. Die Nachuntersuchungen von 31 Amputierten haben ergeben, daß nur 19 über Prothesen verfügten.

Davon hatte wiederum nur die Hälfte eine Geh-Schule be- sucht. Da gerade bei älteren Menschen körperliche und psychische Störungen sowie Umweltfaktoren die Rehabili- tation verhindern, sind offen- sichtlich größere Anstrengun- gen notwendig, um den Am- putierten zu der eigentlich wünschenswerten Unabhän- gigkeit und zu besserer Mobi- lität zu verhelfen." (Frankfur- ter Allgemeine Zeitung) Zur Fortbildung

Aktuelle Medizin

Schwange renvorso rge-Karte

tion des Muttermundes sowie Ver- kürzung, Konsistenz und Position der Portio.

Der Höhenstand der Portio wird auf die Interspinalebene bezogen in Zentimeter gemessen. Zum Beispiel entsprechen „-4" einer 4 cm ober- halb oder „+2" einer 2 cm unterhalb der Interspinalebene stehenden Portio.

Um während des weiteren Schwan- gerschaftsverlaufes eine Verkür- zung der Portio in Prozent registrie- ren zu können, ist die bei der ersten Untersuchung festgestellte primäre Portio-Länge am linken oberen Kar- tenrand zu vermerken. Die Position der Portio wird auf die Längsachse des Geburtskanales bezogen.

Der untere Teil der Karte enthält Fel- der für die Eintragung der Score- Werte. — Die frühzeitige Erkennung einer Zervixinsuffizienz erfordert ei- ne regelmäßige Untersuchung der Zervix reife.

Über den Kästchen für die Eintra- gungen des Scores sind in zwei Rei- hen die in den einzelnen Schwan- gerschaftswochen bei Erst- und Mehrgebärenden maximal tolerablen Score-Werte angegeben, bei deren Überschreitung unter Um- ständen eine Cerclage in Frage kommt.

Ein hohes Frühgeburtsrisiko be- steht, wenn die Zervix 1,5 cm di la- tiert, > 50 Prozent verkürzt ist oder unterhalb — 2 steht.

Durch Bestimmung der Rheobase und Tokographie kann eine vorzeiti- ge Wehenbereitschaft evaluiert und gegebenenfalls eine Tokolyse einge- leitet werden.

Die Zahl der in der Schwangerschaft tolerablen Uteruskontraktionenwird unterschiedlich angegeben. Wäh- rend Saling (3) ab 10 Kontraktionen oder 5 Kontraktionen von jeweils über 40 sec. Dauer pro Tag eine To- kolyse beginnt, sieht Zahn (5) die Indikation für die Tokolyse als gege- ben an, wenn die 97er-Perzentilen- Kurve der Häufigkeitsverteilung

nicht gemittelter Kontraktionen zwischen der 25. und 41. SSW über- schritten wird. Diese Kurve liegt in der 26. bis 28. SSW bei 3, in der 29.

sowie 33. bis 34. SSW bei 4, in der 30. bis 32. SSW sowie 35. bis 37.

SSW bei 5 Kontraktionen pro Stunde.

Die graphische Überwachung der SF-Maße und der Zervix-Score sind wesentliche Bestandteile eines von B. Westin entwickelten Gravido- grammes (4).

Der Anteil der damit in Schweden überwachten Schwangerschaften ist zwischen 1974 und 1977 von 43 Pro- zent auf 93 Prozent gestiegen. In dem gleichen Zeitraum fiel die peri- natale Mortalität von 14 Promille auf 10 Promille.

Literatur

(1) Gant, N. F.; Worley, J.: "Prospective Laboratory and Clinical Studies of Pregnancy- Induced Hypertension - in Goldstein, A. I. (ed.) Advances in Perinatal Medicine. Miami, Sym- posia Specialists, 1977, pp. 61-67 — (2) Porath, U.: „Pharmakotherapie in der Perinatalperio- de - in G. Stark: Prophylaxe und Therapie peri- nataler Schäden, Demeter, Gräfelfing, 1978

—(3) Saling, E.: Prämaturitäts- und Dysmaturi- täts-Präventionsprog ramm (PDP-Programm) Z.

Geburtsh. und Perinat. 176 (1972) 70 — (4) Westin, B.: Gravidogram and Fetal Growth, Acta Obstet. Gynecol. Scand. 56 (1977) 273 — (5) Zahn, V.: Physiologie der Uteruskontraktio- nen, Z. Geburtsh. u. Perinat. 182 (1978) 263

Anschriften der Verfasser:

Dr. med. Diether Langnickel, Frauenklinik

des Zentralkrankenhauses St.-Jürgen-Straße,

2800 Bremen 1

Professor Dr. med. Björn Westin Kvinnokliniken,

Danderyd's Sjukhus, Stockholm,

Schweden

516 Heft 9 vom 28. Februar 1980 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT