DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Aktuelle Medizin
Zur Fortbildung
Die Überwachung
des Feten in der Schwangerschaft einer Diabetikerin
Wolfgang Burkart, Hein Christoph Dominick und Hermann Peter G. Schneider
Aus der Universitäts-Frauenklinik
(Direktor: Professor Dr. med. Herrmann P. G. Schneider) und der Universitäts-Kinderklinik
(Direktor: Professor Dr. med. Klaus Ditmar Bachmann) der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster
Entsprechend den Empfehlungen von White wurde eine schwange- re Diabetikerin vorzeitig, häufig durch Sectio caesarea entbun- den. Durch präkonzeptionell er- reichte Normoglykämie, die wäh- rend der Dauer der Schwanger- schaft aufrechterhalten wird, ha- ben diese Empfehlungen zumin- dest teilweise ihre Gültigkeit ver- loren. Strebt man eine natürliche Entbindung am Termin an, so ist es notwendig, das fetale Wohler- gehen dauernd zu überwachen.
D
ie perinatale Mortalität von Neugeborenen diabeti- scher Mütter, die noch in den fünfziger Jahren mit bis zu 90 Prozent angegeben wurde, liegt heute bei einer optimalen Betreuung der diabetischen Schwangeren zwischen zwei und vier Prozent. Pionierarbeit leistete hier Priscilla White, indem sie erstmals versuchte, das individu- elle Risiko von Mutter und Feten zu erfassen (1) und durch eine frühzeitige Entbindung der sich in der späten Schwangerschaft häu-fig einstellenden plazentaren In- suffizienz zuvorzukommen (siehe Tabelle 1).
Das angegebene Schema wurde in der Zwischenzeit von mehreren Autoren, so auch von P. White selbst modifiziert und erweitert;
eine wesentliche Neuerung ergab sich jedoch erst, als der Gedanke entstand, daß auch eine Diabeti- kerin wie die stoffwechselgesun- de Mutter normoglykämische Blutzuckerwerte aufweisen sollte (2). Durch eine strenge Blut- zuckereinstellung mit Glukose- werten zwischen 80 und 120 mg/dl lassen sich nahezu alle Risiken der Schwangerschaft bei einer Diabetikerin auf ein normales Maß reduzieren. Hierzu ist eine beson- ders flexible Insulintherapie not- wendig. Neben der intensivierten konventionellen Spritztherapie (ICT) bietet bei geschulten Patien- tinnen der Einsatz einer Insulin- pumpe (CSU) wesentliche Vortei- le. Unsere Ergebnisse belegen den Wert dieser Therapie (3).
Klinische Pyelonephritis, Präko- ma oder schwere Azidose, Präek- lampsie oder auch mangelnde Ko- operation der Patientin gelten als
prognostisch ungünstige Zeichen einer Schwangerschaft. Pedersen (4) konnte zeigen, daß bei Vorlie- gen dieser Komplikationen die perinatale Mortalität sprunghaft ansteigt. Mit der Ausbildung eines Typ-l-Diabetes bei Kindern diabe- tischer Mütter ist lediglich in etwa einem Prozent zu rechnen (5).
Mißbildungen
und präkonzeptionelle Diabeteseinstellung
Die Angaben über die Häufigkeit von Mißbildungen bei Kindern diabetischer Mütter schwanken zwischen vier und 18 Prozent (6).
Besonders häufig werden Fehlan- lagen des Herzens, der großen Gefäße und des Neuralrohres ge- nannt, diese sind jedoch nicht als diabetesspezifisch anzusehen.
Die Häufigkeit des kaudalen Re- gressionssyndroms ist bei Kin- dern diabetischer Mütter gegen- über den Kindern stoffwechselge- sunder Mütter auf das 200fache erhöht. Dieses Mißbildungssyn- drom schließt Agenesien und Hy- poplasien der unteren Extremitä- ten und des kaudalen Wirbelsäu- Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 6 vom 5. Februar 1986 (35) 313
100% 40 A
67% 38
B
48% 36
c
32% 35
D
13% 35
E
Nephropathie 3%
F 35
nicht insulinpflichti- ger Diabetes Manifestation nach 20. Lebensjahr Dauer weniger als 10 Jahre
Manifestation nach 10. Lebensjahr Dauer weniger als 20 Jahre
Manifestation vor 10. Lebensjahr Dauer über 20 Jahre Retinopathie, Hypertension Verkalkung der Beckenarterien
Tabelle 1: Schweregrad des Diabetes
in der Klassifizierung nach White (1949) mit Risikoangaben und Empfehlungen zum Entbindungszeitpunkt
fetale Überlebens-
rate
Entbindungs- zeitpunkt
(SSW) Gruppe Kriterien
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lenbereiches ein sowie Fehlbil- dungen des Magen-Darm- und Urogenitaltraktes (7).
Das Vorkommen von Mißbildungen bei Kindern diabetischer Mütter ließ zunächst an genetisch determi- nierte Faktoren denken. Die Tatsa- che jedoch, daß Kinder diabeti- scher Väter nicht überdurch- schnittlich häufig mißgebildetsind, spricht gegen diese Vermutung.
Als weitere Ursachen werden Ni- dationsstörungen oder der Einfluß von Hypoglykämien mit konseku- tiver Gewebshypoxie im ersten Trimenon diskutiert, ebenso wur- de ein Einfluß des Schweregrades des mütterlichen Diabetes ange- nommen (6). Neuere Ansichten gehen jedoch dahin, daß die müt- terliche Hyperglykämie als terato- gener Faktor anzusehen ist.
Fuhrmann (8) gelang es, in ein- drucksvoller Weise darzustellen, daß die Häufigkeit von Mißbildun- gen gegenüber der Normalbevöl- kerung nicht erhöht ist, wenn die Mutter bereits vor Konzeption ei- ner strengen Stoffwechselkontrol- le unterzogen wird. So traten bei 110 präkonzeptionell eingestell- ten Diabetikerinnen keine Mißbil- dungen auf, während die Mißbil- dungsrate 7,9 Prozent betrug, wenn die strikte Stoffwechselkon- trolle erst während des ersten Tri- menons begonnen hatte.
Kontrolle
der kindlichen Entwicklung Abweichungen der kindlichen Entwicklung von der Norm kön- nen Ausdruck einer entstehenden diabetischen Fetopathie sein, die entweder in der bekannten meta- bolischen Form mit Makrosomie, Viszeromegalie und Hyperinsuli- nismus, oder, bei bestehenden mütterlichen Spätschäden, auch in der vaskulären Form mit Min- derentwicklung des Feten auftritt.
Letztere führt im dritten Trimenon häufig unter dem Bild einer aku- ten plazentaren Insuffizienz zum intrauterinen Fruchttod.
Um das kindliche Wachstum in Beziehung zum Gestationsalter setzen zu können, ist es notwen- dig, den Konzeptionstermin zu kennen. Ein regelmäßiger Zyklus, wie er bei präkonzeptioneller nor- moglykämischer Blutzuckerein- stellung meist zu finden ist, stellt hierfür die beste Voraussetzung dar. Eine Basaltemperaturkurve aus dem Konzeptionszyklus lei- stet nicht nur bei unregelmäßigen Blutungsintervallen Dienste. Frü- he Ultraschalluntersuchungen helfen, die Terminberechnung zu bestätigen, in der 6. SSW kann be- reits die Größe der Fruchtblase, danach die Scheitel-Steiß-Länge des Embryo als ein Maß für das Schwangerschaftsalter herange- zogen werden.
Ab der 20. SSW kann sich eine diabetische Fetopathie entwik- keln. Von diesem Zeitpunkt an werden daher Ultraschalluntersu-
chungen in 14tägigen Abständen durchgeführt und die Maße des biparietalen Durchmessers in ei- ner Wachstumskurve registriert.
Abweichungen von der normalen Entwicklung des Feten, auch im Sinne einer Wachstumsretardie- rung, können so frühzeitig erfaßt und eine entsprechende Therapie eingeleitet werden. In den letzten Schwangerschaftswochen gilt die Differenz zwischen biparietalem Durchmesser minus untere Thoraxapertur (BIP — THQ) als ein Maß für das Vorliegen einer Ma- krosomie. Ist diese Differenz grö- ßer als 1,4 cm, gilt die Diagnose als gesichert (9).
Nicht nur die somatische Entwick- lung des Feten kann durch den Einsatz der Echosonographie kontrolliert werden, diese eignet sich auch zum Ausschluß kind- licher Fehlbildungen (Embryopa- thia diabetica). Der günstigste 314 (36) Heft 6 vom 5. Februar 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
Mutter Kind Stoffwechsel Tabelle 2: Festlegung des Entbindungszeitpunktes
spätere Entbindung:
Gestationsdiabetes kurze Diabetesdauer keine Spätschäden
E3 normal HPL normal
CPG, NST, OST o. B.
präkonzeptionelle Einstellung dauernde Normo- glykämie
Neu ropathie, Gastro- parese, Retinopathie Nephropathie höheres Alter lange Diabetesdauer
Hinweise auf Makrosomie Fruchtwasserinsu- lin erhöht
„brittle diabetes"
frühzeitige Entbindung:
PBSP: Ketoazidose Präeklampsie Pyelo-
nephritis
„neglector"
E3-Sturz Abnahme der Kindsbewegungen CTG, NST, OST pathologisch
späte oder schlechte Diabeteseinstellung
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Zeitpunkt liegt etwa in der 20.
SSW, früh genug, um im Falle des Nachweises einer schwerwiegen- den Mißbildung eine Interruptio graviditatis vorzunehmen. Bei die- ser Untersuchung ist besonders auf Fehlanlagen des Neuralroh- res, des Herzens und der großen Gefäße zu achten. Auch das kau- dale Regressionssyndrom in sei- ner schwersten Ausbildung, der Sirenomelie, kann auf diese Wei- se diagnostiziert werden.
Ergänzt wird diese Diagnostik durch eine Amniozentese in der 16. SSW, die bei der über 35 Jahre alten Patientin obligat sein sollte.
Sie dient dem Nachweis chromo- somaler Aberrationen, die bei Dia- betikerinnen nicht gehäuft auftre- ten. Aus diesem Grunde wird bei der jungen Diabetikerin nur dann eine Amniozentese durchgeführt, wenn nach der Ultraschallunter- suchung der Verdacht auf eine kindliche Mißbildung besteht. Die- se zusätzliche Untersuchung dient dann in erster Linie zur Be- stimmung der Alpha-Fetoprotein- konzentration im Fruchtwasser.
In der 34. SSW halten wir eine Be- stimmung der L/S-ratio und der
Fruchtwasser-Insulinkonzentra- tion für angezeigt. Während die glykolysierten Hämoglobine einen Parameter für die Kontrolle der mütterlichen Stoffwechselsitua- tion darstellen, kann durch die Be- stimmung des im Fruchtwasser enthaltenen Insulins direkt die Stoffwechselsituation des Feten überprüft werden. Der Fet, der ab der 16. SSW ein funktionierendes Pankreas besitzt, produziert Insu- lin entsprechend dem Glukosean- gebot von seiten der Mutter.
Insulin und das bei der Spaltung von Proinsulin anfallende C-Pep- tid werden über die fetalen Nie- ren ins Fruchtwasser ausgeschie- den. Ist der Glukosestrom von der Mutter zum Feten chronisch er- höht, so findet man als Folge da- von eine ß-Zellhyperplasie und damit ansteigende Fruchtwasser- Insulinspiegel. So ist die Konzen- tration von Insulin und C-Peptid
im Fruchtwasser zur Prognose be- ziehungsweise zum Ausschluß ei- ner diabetischen Fetopathie ge- eignet (10).
Der Nachweis der fetalen Lungen- reife durch die Bestimmung des
Lecithin/Spingomyelin-Quotien- ten im Fruchtwasser stellt bei gu- ter mütterlicher Stoffwechselkon- trolle einen aussagekräftigen Pa- rameter dar, der für den Fall einer notwendigen frühzeitigen Entbin- dung eine wichtige Entschei- dungshilfe gibt.
Ab der 28. SSW, zu einem Zeit- punkt also, zu dem der Fet als be- dingt lebensfähig anzusehen ist, werden routinemäßig CTG-Kon- trollen durchgeführt. Bei Brady- kardie des Feten ist auch an eine symptomlose Hypoglykämie der Mutter zu denken, die Prognose für das Kind ist günstig. Entspre- chend der zunehmenden Gefähr-
dung zum Ende der Schwanger- schaft hin werden hier die Kon- trollintervalle kleiner, zusätzlich wird die Aussage des CTG durch die Einführung des Non-Stress- Tests (NST) und des Wehenbela- stungstests (OST) ergänzt. Regel- mäßige Bestimmungen der Es- triolkonzentrationen im mütter- lichen Serum runden das Bild ab.
Vielfach wird, um eine besonders enge Überwachung der Diabetike- rin in den letzten Wochen der Schwangerschaft zu gewährlei- sten, eine Hospitalisierung nach vollendeter 36. SSW empfohlen.
In Einzelfällen wird man von die- ser Regel abweichen können, wenn zum Beispiel die Mutter in der Nähe der Klinik wohnt und die Bereitschaft zeigt, mehrmals wö- chentlich oder täglich zu Kontrol- len der oben angeführten Para- meter die Klinik aufzusuchen. Auf diese Weise kann die Dauer des Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 6 vom 5. Februar 1986 (41) 315
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Klinikaufenthaltes, der durch die nicht zu vermeidende Erwartungs- angst die Mutter psychisch bela- stet, individuell variiert werden.
Der Grundgedanke des White'- schen Behandlungsschemas war es, der gefürchteten plazentaren Insuffizienz in den letzten Schwangerschaftswochen mit in- trauterinem Fruchttod durch eine frühzeitige Entbindung zuvorzu- kommen. Damit erhöhte sich aber das Risiko für das Neugeborene erheblich. Durch eine straffe und konsequente Stoffwechselfüh- rung ist es möglich geworden, den Beginn spontaner Wehentä- tigkeit abzuwarten, auch wenn diese erst nach dem errechneten Termin einsetzen.
Entbindung
und Stoffwechselkontrolle Die Problematik der Festlegung des Entbindungszeitpunktes be- wegt sich also zwischen schema- tisch festgelegter vorzeitiger Ent- bindung und dem Abwarten des natürlichen Geburtsbeginns. Der behandelnde Arzt muß eine indivi- duelle Entscheidung treffen, in die sämtliche Parameter des müt- terlichen Diabetes, der Stoffwech- selführung und die kindlichen Pa- rameter mit einbezogen werden (Tabelle 2).
Auch wenn die Mortalitäts- und Morbiditätsrisiken bei der Schnitt- entbindung heute gering sind, wird man doch versuchen, eine vaginale Entbindung zu errei- chen. Eine Beendigung der Schwangerschaft durch Sectio caesarea wird bei der diabeti- schen Schwangeren nur noch bei Vorliegen zusätzlicher Risiken notwendig werden. Neben allge- mein geburtshilflichen Indikatio- nen sollten die in Tabelle 2 ge- nannten Parameter berücksichtigt werden. Der Diagnostik der feta- len Makrosomie kommt dabei be- sondere Bedeutung zu. Im Falle des Vorliegens einer diabetischen Retinopathie mit frischen Einblu- tungen erscheint der Einsatz ei-
nes Forceps oder des Vakuumex- traktors gerechtfertigt, damit die Preßphase möglichst verkürzt und vermieden werden kann.
Versorgung des Neugeborenen Das Neugeborene sollte unmittel- bar nach der Geburt dem Pädiater übergeben werden. Vorwiegend durch die abrupte Unterbrechung des diaplazentaren Glukosetrans- fers entwickelt sich als Folge des fetalen Hyperinsulinismus eine Hypoglykämie (Blutglukose unter 30 mg/dl). Etwa ein bis zwei Stun- den post partum werden die nied- rigsten Glukosekonzentrationen gemessen. Die meisten Neugebo- renen mit Hypoglykämie sind asymptomatisch oder zeigen un- spezifische Symptome wie Ta- chypnoe, Apnoe, Irritabilität, Hy- potonie und Zyanoseattacken.
Nur bei nicht makrosomen Kin- dern ist es gerechtfertigt, durch Frühfütterung (Anlegen post par- tum und orale Gabe von Polysac- charidlösung) bei engmaschiger Kontrolle den spontanen Blutglu- koseabfall nach der Geburt im Normbereich zu halten. Makroso- me Kinder erfordern praktisch im- mer ebenso wie Kinder mit Hypo- glykämiesymptomen eine paren- terale Glukosezufuhr, wobei der kontinuierlichen Gabe von Gluko- se gegenüber der Bolusinjektion der Vorzug zu geben ist. Wegen der weiteren möglichen Kompli- kationen (Hypocalcämie, Hyperbi- lirubinämie, Polyglobuliesyndrom, Nierenvenenthrombose, Kardio- myopathie usw.) sollte das Kind dann in eine mit der Problematik vertraute neonatologische Einheit verlegt werden, wobei der soge- nannte „Transport in utero", das heißt die Verlegung der Mutter zur Entbindung in die Klinik in der das Kind betreut wird, optimale Be- dingungen schafft.
Schlußfolgerungen
Es wird deutlich, daß die mannig- fachen Gefahren, die die Schwan- gerschaft einer Diabetikerin mit
sich bringt, heute durch normo- glykämische Blutzuckereinstel- lung und durch enge Überwa- chung auf ein Minimum reduziert werden können. Oft ist es schwie- rig, eine bestehende Symptoma- tik frühzeitig zu erkennen und in der richtigen Weise zu behandeln.
Es muß also gefordert werden, daß die Betreuung schwangerer Diabetikerinnen unter der Feder- führung erfahrener Diabeteszen- tren erfolgt.
Der große diagnostische und the- rapeutische Aufwand, der wäh- rend der Schwangerschaft betrie- ben wird, muß in gleicher Weise nach der Geburt auch dem Neo- naten zukommen, damit die Ge- fahren der ersten Lebenstage ab- gewendet werden und eine blei- bende Schädigung des Kindes verhindert werden kann.
Literatur
(1) White, P.: Pregnancy Complicating Diabe- tes. Am. J. Med. 7 (1949) 609 — (2) Roversi, G.
D.; Gargiulo, M.; Nicolini, U. et al.: A New Ap- proach to the Treatment of Diabetic Pregnant Women. Am. J. Obstet. Gynecol. 135 (1979) 567
— (3) Burkart, W.; Klein, E.; Sauer, H.; Günther, C.; Schneider, H. P. G.: Schwangerschaft und Diabetes. Erfolg der aggressiven Insulinthera- pie. Vorträge auf der 19. Jahrestagung der Deutschen Diabetesgesellschaft, München 1984 — (4) Pedersen,J.: Welche Konsequenzen hat eine schlechte Diabeteseinstellung? In:
Diabetesprobleme in der Schwangerschaft.
Hrsg.: K. Irsigler, H. Regal und J. Brändle, Ur- ban und Schwarzenberg, München 1978 — (5) Simpson, N. E.: Diabetes in the Family of Dia- betics. Canad. Med. Ass. J. 98 (1968) 427 — (6) Heisig, N.: Diabetes und Schwangerschaft.
Thieme, Stuttgart 1975 — (7) Dominick, H. Chr.
und W. Burkart: Kinder diabetischer Mütter.
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J.; Freeman, R. K. et al.: Ultrasonic Prediction of Fetal Macrosomia in Diabetic Patients. Ob- stet. Gynecol. 60 (1982) 159 — (10) Burkart, W.;
Dame, W. R.; Ruppin, E. und Schneider, H. P.
G.: Die Bedeutung von Hormonen im Frucht- wasser. I. Insulin und C-Peptid. Geburtsh. und Frauenheilk. 44 (1984) 781
Anschrift für die Verfasser:
Dr. rer. nat. Dr. med.
Wolfgang Burkart Universitäts-Frauenklinik Albert-Schweitzer-Straße 33 4400 Münster
316 (42) Heft 6 vom 5. Februar 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
