4. DISKUSSION
4.2 Vergleich des Patientenkollektivs Lichen ruber mucosae oris mit der
4.2.1 Ausprägung der Symptomatik
Bei 80 der 94 Patienten mit Lichen ruber mucosae oris war die Ausprägung der Symptomatik dokumentiert. 31 der Patienten zeigten eine moderate, 21 der Patienten sogar eine starke Symptomatik. Dass somit der Großteil der Patienten (65,0%) einen höheren Leidensdruck zu beklagen hatte, unterstreicht die Relevanz des Themas dieser Arbeit. Auch in der Subgruppe der Patienten mit Zahnersatz war bei 9 der 13 Patienten die Ausprägung der Symptomatik dokumentiert. 5 der Patienten ließen eine moderate, 1 der Patienten sogar eine starke Symptomatik erkennen.
4.2.2 Einteilung nach Haut- und Mundschleimhautbeteiligung
Bei 90 der 94 Patienten mit Lichen ruber mucosae oris war die Ausbreitung des klinischen Befundes dokumentiert. 60 Patienten (66,7%) wiesen neben Läsionen an der Mundschleimhaut lichenoide Stellen am restlichen Integument auf; dieser Wert liegt deutlich über vergleichbaren Werten (15-20%) aus der Literatur9. Dies mag damit zusammenhängen, dass viele Patienten erst mit dem Auftreten von kutanen Läsionen einen Dermatologen konsultierten beziehungsweise erst zu diesem Zeitpunkt überhaupt eine dermatologische Erkrankung von den zuweisenden Ärzten vermutet wurde. 30 Patienten (33,3%) mit Lichen ruber mucosae oris hatten ausschließlich eine orale Symptomatik. Ein ausschließlich lokales Geschehen weist dabei auf eine lokale Ursache wie beispielsweise Zahnersatz hin.
In der Subgruppe der Patienten mit Lichen ruber mucosae oris und Zahnersatz lag dieser Wert deutlich höher: Hier wiesen 8 von 12 Patienten und damit 66,7% ausschließlich Symptome an der Mundschleimhaut und keine kutanen Läsionen auf. Dies deutet darauf hin, dass Zahnersatz einen Triggerfaktor für Lichen ruber mucosae oris darstellen könnte.
4.2.3 Histopathologische Beurteilung
Bei 18 der 94 Patienten wurde die Diagnose ausschließlich durch die charakteristische Symptomatik an der Mundschleimhaut gestellt. Die klinische Symptomatik kann als alleiniges Diagnosekriterium ausreichen2.
4. DISKUSSION
103 Bei 76 der 94 Patienten mit Lichen ruber mucosae oris wurde eine Probebiopsie der Haut oder Mundschleimhaut zur histopathologischen Diagnosesicherung entnommen. Mittels dieser Methode konnte die Diagnose bei 90,8% dieser Patienten verifiziert werden. Auch in der Subgruppe wurde bei 9 Patienten eine histologische Untersuchung durchgeführt, die bei 7 Patienten (77,8%) positiv war. In unserer Untersuchung wurde damit die zentrale Rolle der Histopathologie (neben der klinischen Symptomatik) in der Diagnosefindung des Lichen ruber mucosae oris bestätigt.
4.2.4 Immunfluoreszenzdiagnostik
Zur weiteren Differentialdiagnostik wurde bei 15 der 94 Patienten mit Lichen ruber mucosae oris eine Biopsie genommen und mittels Immunfluoreszenz untersucht. Das Ergebnis der Biopsie ergab nur bei 7 von 15 Patienten (46,7%) einen positiven Befund. In der Subgruppe ergab diese Untersuchung bei 1 von 2 Patienten (50,0%) die Diagnose Lichen ruber. Diese Werte wirken recht niedrig, sodass die Aussagekraft der Immunfluoreszenzuntersuchung fraglich scheint. Auch in der Literatur ist der Wert dieser diagnostischen Maßnahme umstritten.
In einer Studie aus Thailand wurde bei 72 Patienten, bei denen auf der Basis von klinischem Bild und histopathologischer Beurteilung die Diagnose Lichen ruber gestellt worden ist, eine direkte Immunfluoreszenzuntersuchung durchgeführt57. Bei 53% der Patienten wurden passende Ablagerungen am dermoepidermalen Übergang, bei 60% Ablagerungen an den Zytoidkörpern gefunden. Eine Kombination der Ablagerungen am dermoerpidermalen Übergang (meistens Fibrin) und an den Zytoidkörpern (hauptsächlich IgM) wiesen lediglich 38% der Patienten auf. Eine Kombination von IgM und anderen Ablagerungen aus dem Immunsystem, inklusive Fibrin an den Zytoidkörpern, wurde in 56% der Fälle gefunden.
Laskaris et al. wiesen in einer griechischen Studie bei allen 35 Probanden Fibrin am dermoepidermalen Übergang nach, während die einzelnen Immunglobuline nur jeweils in weniger als 10 Fällen gefunden werden konnten58.
In einer größeren Studie mit 165 Verdachtsfällen für oralen Lichen ruber aus Australien konnte die Immunfluoreszenz allein in 13 Fällen die Diagnose sichern, allerdings passte sie auch in 27 Fällen nicht zum vorherigen Befund59. Diese Studie sieht die Immunfluoreszenz als integralen Bestandteil der Diagnostik.
4. DISKUSSION
104 Ebenso untersuchten Helander et al. 500 Biopsien aus der Mundschleimhaut von Patienten mit verschiedenen Dermatosen60. Dabei bestätigten sie den Wert des Auffindens von Fibrin an der Basalmembran und Immunglobulin-Zytoidkörpern für die Diagnose eines Lichen ruber.
Mehrere Studien weisen zudem darauf hin, dass die Immunfluoreszenzcharakteristika des Lichen ruber zum Teil mit denen des Lupus erythematodes übereinstimmen57,58.
Man kann daraus schlussfolgern, dass die Immunfluoreszenz nur als Ergänzung zum bisherigen diagnostischen Vorgehen aus klinischem und histopathologischem Bild dienen kann. Sollte bei einem Patienten jedoch sowohl klinisches Bild als auch Histopathologie zu keinem eindeutigen Schluss führen, so mag die Immunfluoreszenz als Hinweis in der Differentialdiagnose dienen57.
4.2.5 Mykologischer Befund
Um differentialdiagnostisch eine Candidose auszuschließen, wurde bei 25 der Patienten mit Lichen ruber mucosae oris ein Mundabstrich durchgeführt und dann mykologisch untersucht.
Dieser Abstrich war bei 4 Patienten für Candida albicans positiv, sodass in diesen Fällen der Befall mit Candida albicans als Nebendiagnose zum Lichen ruber gestellt wurde. In 1 der 4 Fälle war die Candidose als Reaktion auf eine mehrfache Antibiotikatherapie erklärt worden.
In der Subgruppe der Patienten mit Zahnprothesenmaterialien war der mykologische Abstrich bei allen 6 Patienten, bei denen er durchgeführt wurde, negativ.
Es ist möglich, dass der Candida-Befall als Nebenwirkung der Therapie mit topischen Steroiden aufgetreten ist, die schon vor der hier bekannten Untersuchung eingesetzt worden waren.
Blomgren et al. untersuchten in Schweden 12 Patienten mit Komposite-Zahnersatz, die lichenoide Reaktionen in der Nähe der Lippen aufwiesen61. Interessanterweise konnte in dieser Gruppe bei 7 Fällen eine Infektion mit Candida nachgewiesen werden61. Die Entfernung des Zahnersatzes und eine fungizide Behandlung erbrachte bei 7 von 9 Patienten eine Verbesserung, sodass ein Zusammenhang von kompositehaltigem Zahnersatz und Reaktionen der Mundschleimhaut wie auch Infektionen mit Candida vermutet wurde61.
In einem Einzelfallbericht wurde ferner beschrieben, dass eine Infektion mit Candida eine falsch-positive Reaktion auf die eigene Zahnprothese im Epikutantest erzeugen kann62. Daher besitzt die bei einem Teil des Patientenkollektivs Lichen ruber mucosae oris vorgenommene
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105 mykologische Untersuchung nicht nur eine Relevanz für die Differentialdiagnose. Leider wurde die mykologische Untersuchung jedoch nicht bei allen Patienten mit Lichen ruber mucosae oris durchgeführt.
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