Ultrasonographie

Die Ultrasonographie ist eine relativ alte und bewährte Technik in der orthopädischen Diagnostik. Sie ist wenig zeitaufwendig und nicht invasiv und es können sowohl Veränderungen im Gewebe als auch die Konturen von Knochen und Gelenken beurteilt werden. In der Diagnostik von Halswirbelsäulenerkrankungen kann die Sonographie als ergänzende Maßnahme zur klinischen Untersuchung und röntgenologischen Darstellung hinzugezogen werden. Für die optimale Abbildung der Facettengelenke werden in der Literatur verschiedene Vorgehensweisen beschrieben.

Vor der sonographischen Untersuchung wird der zu untersuchende Bereich der Halswirbelsäule palpiert, wobei eine eindeutige Palpation zur Applikation des Schallkopfes nur bei schlecht bemuskelten Tieren gelingt. Um die Gelenke lokalisieren zu können, empfehlen einige Autoren zunächst die Anfertigung von Röntgenaufnahmen und die Kennzeichnung der betroffenen Gelenke mit Markern (MATTOON et al. 2004). Die Facettengelenke sind ausschließlich von lateral der sonographischen Untersuchung zugänglich. Dorsal wird der Zugang durch den Mähnenkamm, ventral durch die luftgefüllte Trachea verhindert (PLÄTZER 1998).

Daran anschließend erfolgt die Schur, das Waschen und Entfetten, sowie die Applikation des Kontaktgels (KÜNZEL u. PROBST 1994, BERG et al. 2003, NIELSEN et al. 2003, MATTOON et al. 2004). Für die Darstellung ist die Verwendung einer 5 MHz Konvexsonde oder einer 7,5 MHz Linearsonde (KÜNZEL u. PROBST 1994; BERG et al. 2003, DENOIX u. AUDIGIE 2005, FÜRST 2006) beschrieben. Die Gelenke sind zwischen 2,5 und 3,5 Zentimetern unter der Halsmuskulatur gelegen (NIELSEN et al. 2003, DENOIX u. AUDIGIE 2005).

MATTOON et al. (2004) beschrieben die Verwendung einer Sektor – oder Linearsonde und positionierten diese parallel zur Längsachse des Halses.

Ein Transversalschnitt zeigt den caudalen Gelenkfortsatz des cranialen Wirbels, den Gelenkspalt zwischen den Wirbeln, den cranialen Gelenkfortsatz des caudalen Wirbels, die Aa. / Vv. vertebralis sowie den Processus transversus des caudalen Wirbels (DENOIX u. AUDIGIE 2005)

An den Grenzflächen zwischen Weichteil und Knochen wird nahezu die gesamte Ultraschallenergie reflektiert. Die Knochenoberfläche stellt somit eine Barriere für die ultrasonographische Untersuchung dar. Sie erscheint als dünner, mehr oder weniger glatt konturierter weißer Reflexstreifen (PLÄTZER 1998).

In Studien werden unterschiedliche Techniken zur Darstellung der anatomischen Strukturen aufgezeigt:

BERG et al. (2003) wählten drei Untersuchungsfelder aus, innerhalb derer drei weitere Lokalisationen unterschieden wurden. Bei zwei aufeinander folgenden Wirbeln wird zunächst der mittlere Abschnitt des cranial gelegenen Wirbels, danach auf Höhe der weitesten Stelle des Facettengelenks im mittleren Abschnitt des

caudalen Wirbels in dorsaler, mittlerer und ventraler Schallkopfposition untersucht.

Die Untersuchung beginnt auf Höhe des tiefsten Punktes des Wirbelbogens beziehungsweise am weitesten Punkt des Facettengelenks.

Mit einer ähnlichen Technik kann eine ultraschallgeleitete Gelenkinjektion durchgeführt werden. Dabei wird die Ultraschallsonde quer zum Verlauf der Wirbelsäule positioniert und über der weitesten Stelle des Gelenkspalts die Injektion durchgeführt (NIELSEN et al. 2003). Im Gegensatz zur transversalen war mit einer longitudinalen Darstellung eine Interpretation der Knochenstruktur nicht ausreichend möglich, weil sich dabei die Gelenkflächen der gelenkbildenden Wirbel überlagern.

Allerdings werden so größere Ausschnitte beider Gelenkflächen abgebildet und es entsteht eine Vorstellung von der Oberfläche dieser Strukturen (PLÄTZER 1998). Im ultrasonographischen Bild stellen sich die Intervertebralgelenke als hyperechogener Bereich dar. MATTON et al. (2004) verglichen das ultrasonographische Bild mit einem Stuhl, wobei innerhalb eines Gelenks der craniale Processus articularis die Sitzfläche und der caudale Gelenkfortsatz die Lehne formt. Der Gelenkspalt liegt am Übergang vom cranialen zum caudalen Gelenkfortsatz und erscheint anechogen.

Mit Hilfe der Ultrasonographie können Form und Kontur der Gelenkfortsätze sowie der Gelenkspalt erfasst werden. Es zeigen sich allerdings erhebliche intra – sowie interindividuelle Variationen. Der Gelenkknorpel lässt sich nur sehr selten abbilden.

Das Tuberculum ventrale des Processus transversus, der Wirbelbogen und der rudimentäre Processus spinosus sind dagegen mit der oben beschriebenen Methode gut darstellbar. Das umliegende Weichteilgewebe zeigt aufgrund des Fettgewebes, der hypoechogenen Muskelfasern und der hyperechogenen Kollagenfasern ein heterogenes Bild. Die einzelnen Muskeln dieser Halsregionen sind nicht immer eindeutig zu identifizieren (BERG et al. 2003).

Im Gegensatz zum Röntgenbild sind ultrasonographisch dezente Veränderungen (unebene Kontur oder irreguläre Form) der Gelenkfortsätze nur schwer von Unebenheiten, die z.B. durch Insertion der epaxialen Muskulatur entstehen, zu differenzieren.

Immer häufiger werden degenerative Veränderungen der Facettengelenke als Ursache für Steifheit oder Schmerzen im Bereich der Halswirbelsäule gesehen und

die Injektion von entzündungshemmenden und schmerzlindernden Präparaten als Therapie beschrieben. Aufgrund der anatomischen Verhältnisse sollten diese Injektionen unter ultrasonographischer Kontrolle der Kanülenposition erfolgen. Dazu kann mit einer an die Sonde gekoppelten Zielvorrichtung gearbeitet, oder die Kanüle handgeführt werden. Dabei hat sich allerdings keine dieser Methoden als überlegen herausgestellt (NIELSEN et al. 2003). Die ultrasonographisch geführte Punktion hat jedoch gegenüber der Blindpunktion eine deutlich höhere Trefferquote.

Für die Durchführung einer Injektion am stehenden Pferd wird die Sedation der Pferde und eine etwas gestreckte Halsposition empfohlen. Der Processus transversus des vorderen Wirbels kann eventuell den Zugang zum Facettengelenk behindern (RUSH 2006). Durch geringgradiges Abbiegen des Halses zur kontralateralen Seite wird der Gelenkspalt geweitet und die Positionierung der Nadel erleichtert (MATTOON et al. 2004, FÜRST 2006).

Nach antiseptischer Vorbereitung des Injektionsfeldes wird eine 15 Zentimeter lange Spinalkanüle verwendet (RUSH 2006) und circa fünf Zentimeter cranial des Facettengelenks in einem Winkel von 30 Grad zur Hautoberfläche cranial oder caudal und etwas unterhalb der Sonde in Richtung auf den Gelenkspalt eingestochen. Der Weg der Nadel führt durch die umliegenden Strukturen über die ventrolaterale Öffnung des Gelenkes und kann ultraschallkontolliert verfolgt werden.

Mit einer anderen Methode wird zunächst das Gelenk aufgesucht und durch transversale, geringgradig nach kranial gedrehter Schallkopfhaltung dargestellt. Mit einer Injektionskanüle (Größe 0,9/ 7 mm bzw. 1,2/ 5 mm) wird von lateral, im rechten Winkel zum Schallkopf, eingestochen und die Nadel nach kaudomedial und circa 10 bis 15 Grad nach ventral vorgeschoben (PLÄTZER 1998). Der Sitz der Kanüle im Gelenkspalt kann nicht immer durch Erhalt von Synovia bestätigt werden.

Die Injektion der Facettengelenke erfolgt in der Regel bilateral (MATTOON et al.

2004).

Zur Verteilung und Wirkung eines injizierten Anästhetikums oder therapeutisch wirkenden Medikaments durch Bewegungen des Pferdes liegen derzeitig nur wenige Informationen vor (NIELSEN et al. 2003, MATTOON et al. 2004).

Durch die Behandlung der dorsalen Intervertebralgelenke mit Depotkortikosteroiden (bspw. Celestovet®) soll innerhalb von drei bis fünf Tagen eine Verbesserung der klinischen Symptomatik und die Linderung der Schmerzen über einige Monate erreicht werden (REED 2005). Besonders ältere Pferde mit Lahmheiten durch gering – bis mittelgradige Spondylarthrosen im Bereich der caudalen Halswirbel sollen von einer Therapie mit Glukocortikoiden profitieren (NOUT u. REED 2003, REED 2005, RUSH 2006). Allerdings führt die Anwendung von Glukocortikoiden und nichtsteroidalen Antiphlogistika nur vorübergehend zu einer Verbesserung der neurologischen Symptome und der Mobilität des Halses.

Grundsätzlich sollen die therapeutischen Maßnahmen die Ödembildung und die Zellschwellung und die dadurch bedingte Rückenmarkskompression reduzieren. Die Praxis hat allerdings gezeigt, dass klinische Anzeichen einer Ataxie damit nicht signifikant verbessert werden (RUSH 2006).

3 Material und Methode