Um daraus auch die berufsspezifische Nachfrage bestimmen zu können, wird wiederum die in der Vergangenheit beobachtbare Berufsstruktur in den ambu-lanten und stationären Einrichtungen des Pflegewesens analysiert und der Anteil eines Berufs an allen Berufen in der Einrichtung (BS) bestimmt.
(3.25)
Aus der in der Vergangenheit für jedes Jahr beobachtbare Berufsstruktur wird das arithmetische Mittel BSVZÄb,e,r berechnet.
Die zukünftige Nachfrage nach Personal im Pflegewesen (PN) nach Beruf (b), Einrichtung (e), Jahr (j) und Bundesland (r) wird demnach bestimmt zu
410 Jede selbständige ambulante Einrichtung schließt im Rahmen der Zulassung Rahmen-verträge mit den Pflege- und Krankenkassen ab.
(3.26)
Das Ergebnis ist die berufsspezifische Nachfrage nach Vollzeitäquivalenten in den ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen. Sie wird differenziert nach Berufen (b), Einrichtungen (e), Jahren (j) und Bundesländern (r).
5.2.4 Zukünftige Nachfrage
Als Summe der bisher genannten Größen ergibt sich das zukünftige Nachfrage-potenzial im Gesundheits- und Pflegewesen aus:
• Der Nachfrage in den Einrichtungen des Gesundheitswesens nach Vollzeitäquivalenten. Differenziert nach Beruf, Einrichtung, Jahr und Region (vgl. Kapitel 5.2.2).
• Der Nachfrage in den Einrichtungen des Pflegewesens nach Voll-zeitäquivalenten. Differenziert nach Beruf, Einrichtung, Jahr und Region (vgl. Kapitel 5.2.3).
Für die zum Zeitpunkt t=j nachgefragten Personalressourcen in Vollzeitäquiva-lente ergibt sich demnach:
(3.27)
5.3 Kritische Würdigung
In dieser Arbeit wird die Erstellung eines umfassenden und sektorübergrei-fenden empirischen Berechnungsmodells zur Ermittlung der zukünftigen Perso-nalbedarfe und des Personalangebots in den ambulanten und stationären Einrich-tungen des Gesundheits- und Pflegewesen in Deutschland und den Bundeslän-dern angestrebt. Im Vergleich zu bisher bestehenden Bedarfsprognosen, die in der Regel lediglich Teilbereiche des Gesundheits- und Pflegewesen betrachten, in dem sowohl einzelne Berufe als auch Einrichtungen herausgegriffen werden, besteht das Ziel darin, eine einrichtungs- und berufeübergreifende Bedarfsprog-nose zu erstellen. Dabei sollen sowohl die für die gesundheitliche und pflege-rische Versorgung wichtigen Berufsordnungen bzw. Berufsklassen als auch Ein-richtungen betrachten werden, um den Verflechtungen des Gesundheits- und Pflegewesens besser Rechnung zu tragen. Neben der regionalen, einrichtungs- und berufsspezifischen Differenzierung sollten zentrale und wichtige Einfluss-faktoren berücksichtigt werden. Zudem wurde angstrebt, dies ausschließlich
auf-bauend auf bestehenden amtlichen Statistiken durchzuführen, die in regelmä-ßigen Abständen aktualisiert werden.
Die Beurteilung dieses Vorhabens bedarf einer differenzierten Betrachtung zwischen dem Personalangebot und der Personalnachfrage. Auf der Angebots-seite konnte die Heterogenität sowie die berufs- und einrichtungsspezifische Verflechtung neben diesen beiden Dimensionen auch durch die Berücksich-tigung von Alter, Geschlecht, Region und Jahr herausgestellt werden. Dabei wurde zwischen neun ärztlichen Berufsklassen und sieben nichtärztlichen Be-rufsordnungen unterschieden sowie die Beschäftigten aus insgesamt sieben un-terschiedliche Einrichtungen in das Berechnungsmodell mit aufgenommen. Mit diesen Berufen werden knapp 69,4% der in jenen Einrichtungen laut Gesund-heitspersonalrechnung Beschäftigten abgebildet.
Um diese Kombination der Dimensionen auch auf regionaler Ebene in den Bundesländern zu erreichen, muss bei der Berechnung der Ist-Beschäftigung in den nichtärztlichen Berufen im Ausgangsjahr 2009 jedoch ein Top-Down An-satz durchgeführt werden. Dieser AnAn-satz ist insbesondere aufgrund fehlender und umfangreicher Beschäftigungsstatistiken für die nichtärztlichen Berufe im ambulanten Bereich des Gesundheitswesens annahmegetrieben. Dadurch kann es zu Verzerrungen in der Abbildung der Ist-Beschäftigung in den Regionen kommen. Dagegen lagen für die ärztlichen Berufsklassen detaillierte bundes-landspezifische Beschäftigungsstatistiken vor.
Die Entwicklung der Nachfrageseite wird maßgeblich durch die zukünftige Bevölkerungsentwicklung getrieben, die von den statistischen Landesämtern bis zum Jahr 2030 fortgeschrieben wird. Aus diesen detaillierten Bevölkerungsprog-nosen und den zurückliegenden Diagnosedaten der Krankenhäuser und den Pfle-gestatistiken kann ein gutes Abbild der zukünftigen Morbiditätslast der Bevölke-rung für diese Einrichtungen gezeichnet werden. Weniger stabil ist die Vorher-sage der ambulant anfallenden Morbidität, die lediglich aufgrund der ambulan-ten Krankheitskosambulan-ten prognostiziert wurde. Die ambulanambulan-ten Krankheitskosambulan-ten alleine lassen aber noch keine Rückschlüsse auf die Inanspruchnahme zu. Die ambulante Abrechnungssystematik sieht vor, dass Ärzte nur quartalsweise Fall-pauschalen für behandelte Patienten erhalten, die tatsächliche Anzahl der Arzt-besuche des gleichen Patienten in jenem Quartal sind für die Vergütung nicht entscheidend. Da die tatsächliche Anzahl der Arztbesuche somit nicht explizit in den Krankheitskosten abgebildet ist, spiegeln die Krankheitskosten eventuell nicht den tatsächlichen Bedarf wider.
Obwohl bei der Modellierung der Nachfrageseite alle Sektoren des Gesund-heits- und Pflegewesens berücksichtigt wurden, zeigt das getrennte Vorgehen für die ambulanten und stationären Einrichtungen des Gesundheitswesens bzw.
des Pflegewesens, dass sich die Interdependenzen zwischen den Einrichtungen
bauend auf bestehenden amtlichen Statistiken durchzuführen, die in regelmä-ßigen Abständen aktualisiert werden.
Die Beurteilung dieses Vorhabens bedarf einer differenzierten Betrachtung zwischen dem Personalangebot und der Personalnachfrage. Auf der Angebots-seite konnte die Heterogenität sowie die berufs- und einrichtungsspezifische Verflechtung neben diesen beiden Dimensionen auch durch die Berücksich-tigung von Alter, Geschlecht, Region und Jahr herausgestellt werden. Dabei wurde zwischen neun ärztlichen Berufsklassen und sieben nichtärztlichen Be-rufsordnungen unterschieden sowie die Beschäftigten aus insgesamt sieben un-terschiedliche Einrichtungen in das Berechnungsmodell mit aufgenommen. Mit diesen Berufen werden knapp 69,4% der in jenen Einrichtungen laut Gesund-heitspersonalrechnung Beschäftigten abgebildet.
Um diese Kombination der Dimensionen auch auf regionaler Ebene in den Bundesländern zu erreichen, muss bei der Berechnung der Ist-Beschäftigung in den nichtärztlichen Berufen im Ausgangsjahr 2009 jedoch ein Top-Down An-satz durchgeführt werden. Dieser AnAn-satz ist insbesondere aufgrund fehlender und umfangreicher Beschäftigungsstatistiken für die nichtärztlichen Berufe im ambulanten Bereich des Gesundheitswesens annahmegetrieben. Dadurch kann es zu Verzerrungen in der Abbildung der Ist-Beschäftigung in den Regionen kommen. Dagegen lagen für die ärztlichen Berufsklassen detaillierte bundes-landspezifische Beschäftigungsstatistiken vor.
Die Entwicklung der Nachfrageseite wird maßgeblich durch die zukünftige Bevölkerungsentwicklung getrieben, die von den statistischen Landesämtern bis zum Jahr 2030 fortgeschrieben wird. Aus diesen detaillierten Bevölkerungsprog-nosen und den zurückliegenden Diagnosedaten der Krankenhäuser und den Pfle-gestatistiken kann ein gutes Abbild der zukünftigen Morbiditätslast der Bevölke-rung für diese Einrichtungen gezeichnet werden. Weniger stabil ist die Vorher-sage der ambulant anfallenden Morbidität, die lediglich aufgrund der ambulan-ten Krankheitskosambulan-ten prognostiziert wurde. Die ambulanambulan-ten Krankheitskosambulan-ten alleine lassen aber noch keine Rückschlüsse auf die Inanspruchnahme zu. Die ambulante Abrechnungssystematik sieht vor, dass Ärzte nur quartalsweise Fall-pauschalen für behandelte Patienten erhalten, die tatsächliche Anzahl der Arzt-besuche des gleichen Patienten in jenem Quartal sind für die Vergütung nicht entscheidend. Da die tatsächliche Anzahl der Arztbesuche somit nicht explizit in den Krankheitskosten abgebildet ist, spiegeln die Krankheitskosten eventuell nicht den tatsächlichen Bedarf wider.
Obwohl bei der Modellierung der Nachfrageseite alle Sektoren des Gesund-heits- und Pflegewesens berücksichtigt wurden, zeigt das getrennte Vorgehen für die ambulanten und stationären Einrichtungen des Gesundheitswesens bzw.
des Pflegewesens, dass sich die Interdependenzen zwischen den Einrichtungen
mit den vorhandenen Daten nicht modellieren lassen. Es fehlt beispielsweise in den vorhandenen Daten ein abbildbarer Zusammenhang, welche ambulante Be-handlung oder Diagnose einen stationären Aufenthalt nach sich zieht, welche Leistungen dort notwendig werden und wie lange der Aufenthalt dauert. Die komplexen nachfrageseitigen Verflechtungen können auf diese Weise nicht be-rechnet werden, es sind lediglich statische und einrichtungsspezifische Bedarfs-prognosen für die einzelnen Sektoren im Gesundheits- und Pflegewesen mög-lich.
Neben den Interdependenzen zwischen den Einrichtungen existieren in der Praxis auch aufgabenspezifische Abhängigkeiten zwischen den Berufen, insbe-sondere zwischen ärztlichen und pflegerischen Berufen, aber auch zwischen ärztlichen und eher administrativ tätigen Berufen (bspw. Sprechstundenhel-fer/medizinische Fachangestellte). So wurde in der Vergangenheit bereits inten-siv diskutiert, wie im Zuge einer zunehmenden Arbeitsbelastung die Aufgaben zwischen diesen Berufen vor dem Hintergrund einer möglichst effizienten Auf-gabenerledigung neu verteilt werden könnten. Aus Kostengesichtspunkten geht es dabei vor allem um die Delegation von der höheren Qualifikationsebene (Ärzte) auf die niedrigere (nichtärztliches Personal), ohne dabei die Qualität der Leistung zu verringern. Einer solchen Delegation stehen bisher allerdings noch rechtliche Haftungsbestimmungen im Wege, die den Ärzten die persönliche Leistungspflicht (Diagnose, Heilung, etc.) zuspricht. Damit auch das nichtärztli-che Personal ärztlinichtärztli-che Leistungen erbringen dürfen, müssen zunächst Haftungs-zuständigkeiten geklärt werden.411 Aus diesem Grund wurde nicht der Versuch unternommen, diese Aufgabendelegation im Berechnungsmodell abzubilden.
Mit der in der Berechnungsmethodik vorgenommenen Nachfragemodellie-rung wird implizit unterstellt, dass das in der Vergangenheit bzw. im Startjahr beobachtbare Verhältnis von Gesundheitspersonal zu Leistungen bzw. Krank-heits- und Pflegefällen angemessen war. Im Rahmen dieser Arbeit wird eine Be-urteilung dieser Annahme weder angestrebt noch vorgenommen. Zum einen liegt die Beurteilung der Effizienz des Gesundheitswesens bzw. der gesundheit-lichen Versorgung in den Händen der Versorgungsforschung und erfordert einen ganz anderen Ansatz als den hier vorgestellten. Zum anderen ist der gewünschte Versorgungsgrad, kurz das Verhältnis von Gesundheitspersonal zu Einwohnern, immer auch aus den Zielen der Gesundheitspolitik abgeleitet und Ausdruck ge-sellschaftlicher Werte und Normen. Insbesondere vor den sich abzeichnenden Personalengpässen gilt es zu beurteilen, ob das bisherige Versorgungsniveau auch in Zukunft aufrechterhalten werden kann oder ob andere Maßstäbe ange-setzt werden müssen.
411 Vgl. Ehrhard et al. (2011), S. 113ff.
Die bei der Berechnung der Nachfrageseite ermittelten Personalbedarfe stel-len somit nicht den optimastel-len Bedarf im Sinne einer effizienten Versorgung dar, sondern entspringen vielmehr einer Status-Quo Fortschreibung. Diese Prognose verzichtet damit explizit auf die Fortschreibung von in der Vergangenheit be-obachtbarer Trends und Entwicklungen. Damit wird der, zugegebenermaßen unsicheren zukünftigen Entwicklung – auch im Bezug zum medizinisch tech-nisch Fortschritt, der neue Behandlungsverfahren und Therapiemöglichkeiten entstehen lassen wird – nicht in ausreichendem Maße Rechnung getragen und es können Verzerrungen auftreten. Insbesondere bei der durchschnittlichen Ver-weildauer im Krankenhaus zeigen neuere Daten eine weitere Reduktion, die so nicht im Modell abgebildet wurde. So lange die Projektionen mit den neusten Daten durchgeführt werden, ist dieser Sachverhalt eventuell zu vernachlässigen.
Arbeitsmärkte sind, wie in Kapitel 3.2 ansatzweise skizziert, dynamische Gebilde. Durch eine Reihe vieler Faktoren, wie sich veränderte Rahmenbedin-gungen, (globale) wirtschaftliche Impulse, Veränderungen in der Arbeitnehmer-struktur etc. kommt es fortlaufend zu Such- und Matchingprozessen auf dem Ar-beitsmarkt. Somit sind Arbeitsangebot und -nachfrage keineswegs statische Grö-ßen, sondern können als Stromgrößen interpretiert werden. Diese Strömungen treten in vielfältiger Weise zwischen Berufen, zwischen Unternehmen und Wirt-schaftszweigen und zwischen Regionen auf, um nur einige zu nennen. Auch im vorliegenden abgegrenzten berufs-, einrichtungs- und regionalspezifischen Un-tersuchungsgebiet treten Stromgrößen auf. Dabei muss zwischen Stromgrößen innerhalb des Untersuchungsgebiets und Stromgrößen in das Untersuchungsge-biet hinein oder aus dem UntersuchungsgeUntersuchungsge-biet heraus unterschieden werden.
Letzteres wird maßgeblich durch Neuzugänge aus Studien- und Ausbil-dungsabsolventen, Renteneintritten und der Teilnahme der relevanten Berufe an der gesundheitlichen Versorgung (Teilnahmequote) bestimmt. Während die ers-ten beiden Größen zumindest als jährliche Stromgröße mit den vorhandenen Da-ten modelliert werden können, gestaltet sich die Modellierung der Teilnahme-quote schwieriger. Dass dieser Sachverhalt ausreichender Berücksichtigung be-darf, wurde in Kapitel 3.4.2.2 herausgestellt. Zwar werden bereits einige Arbeit-nehmer direkt nach beendeter Ausbildung nicht ihren erlernten Beruf ergreifen, dennoch ist davon auszugehen, dass ein Großteil der Abgänger aus den relevan-ten Berufen erst im Laufe des Erwerbslebens aufgrund unterschiedlichster Ursa-chen einen neuen Beruf ergreift. Indizien dafür liefern die in Kapitel 2.2 präsen-tierten Studien. Dazu fehlen allerdings insbesondere berufsspezifische Daten, wie lange die Berufsverweildauer tatsächlich andauert und zu welchem Zeit-punkt der Austritt erfolgt. Die vorhandenen Daten lassen lediglich Momentauf-nahmen zu, wie viele der relevanten Berufe aktuell oder in der Vergangenheit in den relevanten Einrichtungen gearbeitet haben und wie viele in anderen
Wirt-Die bei der Berechnung der Nachfrageseite ermittelten Personalbedarfe stel-len somit nicht den optimastel-len Bedarf im Sinne einer effizienten Versorgung dar, sondern entspringen vielmehr einer Status-Quo Fortschreibung. Diese Prognose verzichtet damit explizit auf die Fortschreibung von in der Vergangenheit be-obachtbarer Trends und Entwicklungen. Damit wird der, zugegebenermaßen unsicheren zukünftigen Entwicklung – auch im Bezug zum medizinisch tech-nisch Fortschritt, der neue Behandlungsverfahren und Therapiemöglichkeiten entstehen lassen wird – nicht in ausreichendem Maße Rechnung getragen und es können Verzerrungen auftreten. Insbesondere bei der durchschnittlichen Ver-weildauer im Krankenhaus zeigen neuere Daten eine weitere Reduktion, die so nicht im Modell abgebildet wurde. So lange die Projektionen mit den neusten Daten durchgeführt werden, ist dieser Sachverhalt eventuell zu vernachlässigen.
Arbeitsmärkte sind, wie in Kapitel 3.2 ansatzweise skizziert, dynamische Gebilde. Durch eine Reihe vieler Faktoren, wie sich veränderte Rahmenbedin-gungen, (globale) wirtschaftliche Impulse, Veränderungen in der Arbeitnehmer-struktur etc. kommt es fortlaufend zu Such- und Matchingprozessen auf dem Ar-beitsmarkt. Somit sind Arbeitsangebot und -nachfrage keineswegs statische Grö-ßen, sondern können als Stromgrößen interpretiert werden. Diese Strömungen treten in vielfältiger Weise zwischen Berufen, zwischen Unternehmen und Wirt-schaftszweigen und zwischen Regionen auf, um nur einige zu nennen. Auch im vorliegenden abgegrenzten berufs-, einrichtungs- und regionalspezifischen Un-tersuchungsgebiet treten Stromgrößen auf. Dabei muss zwischen Stromgrößen innerhalb des Untersuchungsgebiets und Stromgrößen in das Untersuchungsge-biet hinein oder aus dem UntersuchungsgeUntersuchungsge-biet heraus unterschieden werden.
Letzteres wird maßgeblich durch Neuzugänge aus Studien- und Ausbil-dungsabsolventen, Renteneintritten und der Teilnahme der relevanten Berufe an der gesundheitlichen Versorgung (Teilnahmequote) bestimmt. Während die ers-ten beiden Größen zumindest als jährliche Stromgröße mit den vorhandenen Da-ten modelliert werden können, gestaltet sich die Modellierung der Teilnahme-quote schwieriger. Dass dieser Sachverhalt ausreichender Berücksichtigung be-darf, wurde in Kapitel 3.4.2.2 herausgestellt. Zwar werden bereits einige Arbeit-nehmer direkt nach beendeter Ausbildung nicht ihren erlernten Beruf ergreifen, dennoch ist davon auszugehen, dass ein Großteil der Abgänger aus den relevan-ten Berufen erst im Laufe des Erwerbslebens aufgrund unterschiedlichster Ursa-chen einen neuen Beruf ergreift. Indizien dafür liefern die in Kapitel 2.2 präsen-tierten Studien. Dazu fehlen allerdings insbesondere berufsspezifische Daten, wie lange die Berufsverweildauer tatsächlich andauert und zu welchem Zeit-punkt der Austritt erfolgt. Die vorhandenen Daten lassen lediglich Momentauf-nahmen zu, wie viele der relevanten Berufe aktuell oder in der Vergangenheit in den relevanten Einrichtungen gearbeitet haben und wie viele in anderen
Wirt-schaftszweigen tätig waren bzw. bei den Ärzten keiner ärztlichen Tätigkeit nachgingen. Eine Modellierung dessen ist möglich und wurde in Kapitel 5.1.2 genauer beschrieben, allerdings kann dies nur unter den dort genannten stati-schen Annahmen erfolgen.
Als wesentlich komplexer sind allerdings die Stromgrößen innerhalb der be-rufs-, einrichtungs- und regionalspezifischen Abgrenzung des Gesundheits- und Pflegewesens einzuschätzen. So ist zwar eine Momentaufnahme der Verteilung der Berufe über die Einrichtungen und Regionen hinweg, anhand der vorgestell-ten Davorgestell-tenquellen möglich, wie sie sich im Laufe ihres Berufslebens allerdings auf die Einrichtungen und Regionen verteilen, kann mit den vorhandenen Da-tensätzen nicht abgebildet werden. Ein Beispiel verdeutlicht diese Problematik besonders gut. Die Hochschulabsolventen im Fach Humanmedizin gehen nach der universitären Ausbildung in der Regel in die stationären Einrichtungen, um dort eine Facharztausbildung zu absolvieren. Dies kann u. a. an dem wesentlich geringeren Altersdurchschnitt der stationär tätigen Ärzte im Vergleich zu ihren ambulanten Kollegen festgemacht werden. Anschließend wird ein großer Teil der ausgebildeten Fachärzte wieder die Krankenhäuser verlassen, um sich ambu-lant niederzulassen oder in einer ambuambu-lanten Praxis als angestellter Arzt tätig zu werden. Datensätze, die die Modellierung dieses Prozesses in einem Berech-nungsmodell ermöglichen würden, existieren allerdings nicht. Auch an dieser Stelle kann nur mit statischen Annahmen bezüglich der Verteilung der Hoch-schulabsolventen auf die Einrichtungen gearbeitet werden, die in Kapitel 5.1.3.1 näher erläutert wurden. Vergleichbar ist die Problematik bei nichtärztlichen Ausbildungsabsolventen (vgl. Kapitel 5.1.3.2).
Im folgenden Kapitel erfolgt die Analyse der Berechnungsergebnisse. Bei der Interpretation dieser Ergebnisse müssen die zugrundeliegenden Annahmen des Berechnungsmodells berücksichtigt werden.
6 Analyse der Ergebnisse
Für die Analyse der Angebots- und Nachfrageprojektion wird der Blick zunächst auf die Entwicklung des Angebotspotenzials und der Personalnachfrage in Deutschland gerichtet. Im Zuge dessen erfolgt eine getrennte Analyse der Di-mensionen Einrichtung und Beruf. Anschließend wird eine differenzierte regio-nale Analyse für jene Bundesländer und Regionen durchgeführt, die einen hohen absoluten oder relativen Personalengpass erwarten lassen. In dieser regionalen Analyse werden die Dimensionen Einrichtung und Beruf miteinander kombi-niert. Abschließend wird im Rahmen einer Szenarienanalyse dargestellt, wie sich das Angebotspotenzial steigern lässt.