A Aktuelle Lebenssituation
Der allgemeine Erhebungsbogen beginnt mit Fragen zu Ihrer derzeitigen Lebenssituation.
1. Wie alt sind Sie? Alter:_______________ Jahre 2. Sind Sie männlich oder weiblich? ❍ männlich ❍ weiblich
3. Wie viele Personen leben in Ihrem Haushalt? Bitte zählen Sie sich mit. _____ Personen 4. In welcher Partnerschaftssituation befinden Sie sich derzeit und wie lange schon?
❍ alleinstehend seit:__________ ❍ in fester Partnerschaft seit:__________
❍ verheiratet seit:__________ ❍ getrennt lebend/ geschieden seit:________
❍ verwitwet seit:__________
5. Haben Sie Kinder? ❍ ja ❍ nein
Falls ja, geben Sie bitte das Geschlecht und das Alter all Ihrer Kinder an.
1. Kind______________________ 2. Kind______________________
weitere Kinder_________________________________________________________
6. Welches ist ihr höchster Schulabschluss?
❍ Schüler/in ❍ kein Schulabschluss ❍ Sonderschulabschluss ❍ Hauptschulabschluss ❍ Realschulabschluss ❍ Fachhochschulreife
❍ Hochschulreife
7. Was für eine Berufsausbildung haben Sie absolviert? (Sollten Sie mehrere Ausbildungen absolviert haben, kreuzen Sie bitte den akademisch höchsten Grad an.)
❍ noch in der Ausbildung ❍ keine Berufsausbildung
❍ abgeschlossene Lehre ❍ abgeschlossene Fachschulausbildung
❍ abgeschlossenes FH-Studium ❍ abgeschlossenes Universitätsstudium
❍ sonstiges ___________________________________________________
Wie lautet Ihre Berufsbezeichnung?______________________________________
8. Sind Sie zurzeit berufstätig? ❍ ja ❍ nein
falls ja: Sind Sie in Ihrem erlernten Beruf tätig? ❍ ja ❍ nein
Sollten Sie nicht im erlernten Beruf Tätig sein, welche berufliche Tätigkeit üben Sie zurzeit aus?
__________________________________________________________
❍ in beschützter Tätigkeit (medizinische, berufliche, soziale Rehabilitation) falls Sie zurzeit nicht berufstätig sind, was ist der Hauptgrund dafür?
❍ zurzeit in Familienphase ❍ zurzeit arbeitslos
❍ zurzeit dauerhaft krankgeschrieben ❍ berentet / pensioniert
❍ sonstiges:___________________________________________________________
Psychologischer / Psychiatrischer Hintergrund
Wir werden Ihnen jetzt einige Fragen zu Ihren Erfahrungen mit der Beratung und Psychotherapie und zu den bei Ihnen gestellten Diagnosen stellen.
Die Fragen beziehen sich auf den ersten Kontakt zum psychosozialen System (Abschnitt B), auf mögliche Erfahrungen mit Aufenthalten in psychiatrischen Kliniken (Abschnitt C) sowie mit stationären (Abschnitt D) und ambulanten Psychotherapien (Abschnitt E).
9. Bitte geben Sie zunächst an, welche Diagnose(n) bei Ihnen gestellt wurde(n).
Kreuzen Sie dazu bitte in der folgenden Liste alle Diagnosen an, die bei Ihnen gestellt wurden und nennen Sie bitte jeweils das Jahr, in dem die Diagnose erstmals gestellt wurde, sowie den Rahmen (z.B. stationär psychiatrische Behandlung, stationäre Psychotherapie, ambulante Psychotherapie, etc.) in dem die Diagnose gestellt wurde.
Diagnose Jahr Rahme, in dem die Diagnose gestellt wurde
Depression
B
Erster Kontakt zum psychosozialen System
10. Wann hatten Sie erstmals Kontakt zum psychosozialen System (z.B. Erziehungsberatungsstelle, Beratungsstelle für Erwachsene, psychotherapeutische oder psychiatrische Praxis oder Klinik etc.) und wie lange dauerte dieser erste Kontakt?
Erstkontakt:__________(Jahr) Dauer: von________ bis_________ (Monat/Jahr) 11. Was für eine Art von Einrichtung war das? Mehrfachantworten möglich.
❍ Erziehungsberatungsstelle ❍ Jugendamt
❍ Kinder-/Jugendtherapeutische Praxis ❍ Kinder-/Jugendpsychiatrische Klinik
❍ Beratungsstelle für Erwachsene ❍ Psychotherapeutische Praxis
❍ Psychosomatische Klinik ❍ Psychiatrische Praxis
❍ Psychiatrische Klinik
❍ Sonstiges___________________________________________________________
12. Warum wurde Kontakt zu dieser Einrichtung aufgenommen?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
13. Um was für eine Art von Kontakt handelte es sich? Mehrfachantworten möglich.
❍ längerfristige Familienbetreuung durch das Jugendamt ❍ stationäre kinder-jugendpsychiatrische Behandlung
❍ einmaliges Beratungsgespräch ❍ Erziehungsberatung über mehrere Sitzungen ❍ Spieltherapie ❍ Familientherapie
❍ psychologische Beratung ❍ ambulante Psychotherapie
❍ stationäre Psychotherapie ❍ ambulant psychiatrische Behandlung ❍ stationär psychiatrische Behandlung
❍ sonstiges____________________________________________________________
14. Wie erfolgreich war die Behandlung in Bezug auf die Häufigkeit bzw. den Schweregrad der Probleme, die zur Kontaktaufnahme zu der Institution bzw. zu der Beratung/Behandlung führten und welchen Einfluss hatte der Kontakt auf die allgemeine Lebensqualität?
Schätzen Sie bitte auf den folgenden Skalen ein, wie erfolgreich die Beratung/Behandlung war. 0 bedeutet, dass es zu keiner Veränderung gekommen ist, -10 bedeutet, dass es zu einer erheblichen Verschlechterung kam, +10 bedeutet, dass es zu einer erheblichen Verbesserung kam. Bitte markieren Sie die Zahl, die Ihrer persönlichen Einschätzung am besten entspricht. Hierzu steht Ihnen die gesamte Skala von -10 bis +10 zur Verfügung.
Häufigkeit / Schweregrad der Probleme
Allgemeine Lebensqualität
C Stationäre psychiatrische Behandlung
15. Waren Sie in der Vergangenheit in stationärer psychiatrischer Behandlung?
❍ ja ❍ nein à falls nein, weiter zu Abschnitt D.
falls ja: Von wann bis wann war das?
(Sollten Sie mehrfach stationär psychiatrisch behandelt worden sein, so geben Sie bitte die Gesamtzahl der psychiatrischen Aufenthalte und die jeweiligen Behandlungszeiträume an.)
insgesamt_________ stationär psychiatrische Aufenthalte
von______________ bis_____________ von______________ bis______________
von______________ bis_____________ von______________ bis______________
von______________ bis_____________ von______________ bis______________
-10 -7,5 -5 -2,5 0 2,5 5 7,5 10
-10 -7,5 -5 -2,5 0 2,5 5 7,5 10
16. Wurden Sie irgendwann gegen Ihren Willen (gesetzliche Unterbringung) in einer psychiatrischen Klinik behandelt?
❍ ja ❍ nein
falls ja: Wann war das? von______________
bis_____________ von______________ bis_____________
17. Wie wurden Sie behandelt? Nennen Sie bitte alle Behandlungsarten, mit denen Sie Erfahrung haben.
❍ medikamentöse Behandlung ❍ Sozialtherapie
❍ mit Antidepressiva ❍ Arbeits- & Beschäftigungstherapie ❍ mit Neuroleptika ❍ therapeutische Gespräche
❍ mit Beruhigungsmitteln
❍ Sonstige Therapie:____________________________________________________
❍ Therapieform nicht bekannt
18. Wie erfolgreich war die Therapie in Bezug auf die Häufigkeit bzw. den Schweregrad der Symptome, die zur stationären Aufnahme führten bzw. in Bezug auf Ihre allgemeine Lebensqualität?
Falls sie mehrfach stationär psychiatrisch behandelt wurden, beantworten Sie die Fragen bitte für den Klinikaufenthalt, der für Sie persönlich am wichtigsten war. Geben Sie in diesem Fall bitte auch an, um welchen Klinikaufenthalt es sich handelte.
Aufnahmetermin: _______________________(Monat / Jahr), der_____. Aufenthalt
Auch bei dieser Skala bedeutet 0 keine Veränderung, -10 bedeutet eine erhebliche Verschlechterung und +10 bedeutet eine erhebliche Verbesserung. Bitte markieren Sie auf der Skala die Zahl, die Ihrer persönlichen Einschätzung am besten entspricht.
Häufigkeit / Schweregrad der Symptome
Allgemeine Lebensqualität
-10 -7,5 -5 -2,5 0 2,5 5 7,5 10
-10 -7,5 -5 -2,5 0 2,5 5 7,5 10
19. Gab es in der Vergangenheit Phasen, in denen Sie sich mehrfach kurz nacheinander in stationär-psychiatrische Behandlung begeben mussten?
❍ ja ❍ nein
Falls ja, wann war das?
Sollte es mehrere solcher Phasen mit direkt aufeinander folgenden stationären Aufenthalten gegeben haben, geben Sie bitte alle jeweiligen Zeiträume an.
Zeitraum von ____________ bis ___________
Zeitraum von ____________ bis ___________
20. Haben Sie irgendwann versucht, sich das Leben zu nehmen?
❍ ja ❍ nein
Falls ja, wann war das?
Sollten Sie mehrfach versucht haben, sich das Leben zu nehmen, geben Sie bitte die Zeitpunkte aller Versuche an.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
D Stationäre Psychotherapie
21. Waren Sie in der Vergangenheit in stationärer psychotherapeutischer Behandlung?
❍ ja ❍ nein à falls nein, weiter zu Abschnitt E.
Falls ja, von wann bis wann war das?
Falls Sie mehrere stationäre Psychotherapien gemacht haben, geben Sie bitte die Gesamtzahl der Therapien und die jeweiligen Behandlungszeiträume an.
insgesamt __________ Therapien
von _______________ bis ________________
von _______________ bis ________________
von _______________ bis ________________
von _______________ bis ________________
22. Um was für eine Art von Psychotherapie handelte es sich? Nennen Sie bitte alle Therapieformen, mit denen Sie Erfahrung haben und nennen Sie jeweils den Behandlungsbeginn.
Therapieform Behandlungsbeginn (Monat/Jahr)
Gesprächspsychotherapie Verhaltenstherapie Gestalttherapie Psychoanalyse
Psychodynamisch orientierte Therapie Familientherapie
Gruppenpsychotherapie
Traumazentrierte Psychotherapie Körpertherapie
Sonstige
Therapieform unbekannt
23. Wie erfolgreich war die Therapie in Bezug auf die Häufigkeit bzw. den Schweregrad der Symptome die zur Aufnahme der Behandlung führten bzw. in Bezug auf Ihre allgemeine Lebensqualität? Falls Sie mehrfach stationär psychotherapeutisch behandelt wurden, beantworten Sie die Fragen bitte für die Therapie, die für Sie persönlich am wichtigsten war. Geben Sie dann bitte auch an, um welche Therapie es sich handelte.
Aufnahmetermin: _______________________(Monat / Jahr), der_____. Aufenthalt
Bitte markieren Sie auf der Skala die Zahl, die Ihrer persönlichen Einschätzung am besten entspricht. 0 = keine Veränderung, -10 = erhebliche Verschlechterung, +10 =erhebliche Verbesserung
Häufigkeit / Schweregrad der Symptome
Allgemeine Lebensqualität
-10 -7,5 -5 -2,5 0 2,5 5 7,5 10
-10 -7,5 -5 -2,5 0 2,5 5 7,5 10
E Ambulante Psychotherapie
24. Waren Sie in der Vergangenheit in ambulanter psychotherapeutischer Behandlung?
❍ ja ❍ nein à falls nein, weiter zu Abschnitt F.
Falls ja, von wann bis wann war das?
Falls Sie mehrere ambulante Psychotherapien gemacht haben, geben Sie bitte die Gesamtzahl der Therapien und die jeweiligen Behandlungszeiträume an.
insgesamt __________ Therapien
von _______________ bis ________________
von _______________ bis ________________
25. Um was für eine Art von Psychotherapie handelte es sich? Nennen Sie bitte alle Therapieformen, mit denen Sie Erfahrung haben und nennen Sie jeweils den Beginn der Behandlungen.
Therapieform Behandlungsbeginn (Monat/Jahr)
Gesprächspsychotherapie Verhaltenstherapie Gestalttherapie Psychoanalyse
Psychodynamisch orientierte Therapie Familientherapie
Gruppenpsychotherapie
Traumazentrierte Psychotherapie Körpertherapie
Sonstige
Therapieform unbekannt
26. Wie erfolgreich war die Therapie in Bezug auf die Häufigkeit bzw. den Schweregrad der Symptome bzw. in Bezug auf Ihre allgemeine Lebensqualität? Falls Sie mehrfach ambulante Psychotherapien gemacht haben, beantworten Sie die Fragen bitte für die Therapie, die für Sie persönlich am wichtigsten war. Geben Sie dann bitte auch an, um welche Therapie es sich handelte und wann Sie diese begonnen haben.
Aufnahmetermin: _______________________(Monat / Jahr), der_____. Aufenthalt
Bitte markieren Sie auf der Skala die Zahl, die Ihrer persönlichen Einschätzung am besten entspricht. 0 = keine Veränderung, -10 = erhebliche Verschlechterung, +10 =erhebliche Verbesserung
Häufigkeit / Schweregrad der Symptome
Allgemeine Lebensqualität
F
Aktuelle Behandlungssituation
27. Befinden Sie sich derzeit in psychiatrischer und/oder psychologischer Behandlung?
❍ ja ❍ nein à falls nein, weiter zu Abschnitt G.
28. Bei welchen Ärzten oder Heilkundlern sind Sie derzeit in laufender Behandlung?
❍ Allgemeinmediziner ❍ Neurologen / Nervenärzte ❍ Psychiater
❍ Psychotherapeuten / Psychologen ❍ Heilpraktiker
❍ Andere Fachärzte, nämlich _____________________________________________
❍ derzeit keine laufende Behandlung
29. Unter welchen Diagnosen werden Sie zurzeit behandelt?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
-10 -7,5 -5 -2,5 0 2,5 5 7,5 10
-10 -7,5 -5 -2,5 0 2,5 5 7,5 10
30. Nehmen Sie derzeit eines oder mehrere der folgenden Medikamente ein? Bitte geben Sie das Medikament und zusätzlich die jeweilige Dosierung an.
Antidepressiva? ❍ ja ❍ nein
welche und wieviel?_____________________________________________________
Schlafmittel? ❍ ja ❍ nein
welche und wieviel?_____________________________________________________
Beruhigungsmittel? ❍ ja ❍ nein
welche und wieviel?_____________________________________________________
Andere Psychopharmaka? ❍ ja ❍ nein
welche und wieviel?_____________________________________________________
Schmerzmittel? ❍ ja ❍ nein
welche und wieviel?_____________________________________________________
Andere Medikamente? ❍ ja ❍ nein
welche und wieviel?_____________________________________________________
31. Sind Sie zurzeit krank geschrieben? ❍ ja ❍ nein
falls ja: seit _____________ wegen ________________________________________
32. Läuft bei Ihnen zurzeit ein Rentenverfahren?
❍ nein ❍ Rentenantrag gestellt
❍ Laufendes Rentenstreit-/Sozialgerichtsverfahren ❍ Zeitrente
G
Suchtverhalten
33. Halten Sie sich in Bezug auf Suchterkrankungen für gefährdet? ❍ ja ❍ nein 34. Trinken Sie regelmäßig Alkohol?
❍ nein ❍ ja, etwa ______Mal die Woche, eine Menge von ________________
35. Rauchen Sie?
❍ nein ❍ ja, etwa _________________________________ pro Tag
36. Nehmen Sie andere Suchtmittel zu sich oder sind Sie medikamentenabhängig?
❍ nein ❍ ja, und zwar _____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
37. Haben Sie schon einmal eine Entziehungsbehandlung durchgeführt?
❍ nein ❍ ja, und zwar von (1) _______________________________
❍ Entgiftungsbehandlung ❍ Entwöhnungsbehandlung
(2) _______________________________
❍ Entgiftungsbehandlung ❍ Entwöhnungsbehandlung
(3) _______________________________
❍ Entgiftungsbehandlung ❍ Entwöhnungsbehandlung
38. Haben Sie das Gefühl, von bestimmten Verhaltens- und Erlebnisweisen im Sinne einer Sucht abhängig zu sein? Mehrfachantworten möglich.
❍ nein ❍ ja, und zwar von ❍ Essen ❍ Arbeiten ❍ Einkaufen ❍ Glücksspiel ❍ Spekulieren ❍ Stehlen ❍ Sport ❍ Sex
❍ Sonstiges: _______________________
H Mediennutzung
Im Folgenden möchten wir Sie bitten, Auskunft über Ihren Umgang mit einzelnen Medienformen zu geben.
Dabei kommt es uns vor allem auf Ihre Motivation, die konsumierten Medieninhalte und die Häufigkeit und Dauer der Nutzung an.
H1 Mediennutzung allgemein
39. Welche Medien nutzen Sie und welche sind für Sie am wichtigsten? Bitte kreuzen Sie alle Medien an, die Sie nutzen. Um die Rangfolge der Bedeutung, die diese Medien für Sie haben, einzustufen, vergeben Sie bitte Ziffern von 1 bis max. 8 (1 an das Medium, das für Sie die größte Bedeutung hat, 2 an das zweitwichtigste, etc.).
Rang:
❍ Bücher _____
❍ Tageszeitung _____
❍ Zeitschriften _____
❍ Radio _____
❍ Fernsehen _____
❍ Video & DVD _____
❍ Computer- & Videospiele _____
❍ Internet _____
40. Machen Sie bitte dieselben Angaben für Kommunikationsmedien.
Rang:
❍ persönliches Gespräch _____
❍ Brief _____
❍ Telefonat _____
❍ Fax _____
❍ e-Mail _____
❍ SMS _____
41. Sind Sie mit Häufigkeit und Dauer Ihres Medienkonsums allgemein zufrieden?
Bitte markieren Sie auf der Skala die Zahl, die Ihrer persönlichen Einschätzung am besten entspricht. -10 = unzufrieden, 0 = neutral, +10 =zufrieden
42. Sind Sie mit den Inhalten der von Ihnen konsumierten Medien allgemein zufrieden?
Bitte markieren Sie auf der Skala die Zahl, die Ihrer persönlichen Einschätzung am besten entspricht. -10 = unzufrieden, 0 = neutral, +10 =zufrieden
H2 Fernsehen
43. Schauen Sie Fernsehen? ❍ ja ❍ nein à falls nein, weiter zu Abschnitt H3.
44. Wie viele Fernseher gibt es in Ihrem Haushalt? ________ Fernseher 45. Seit wie vielen Jahren schauen Sie fern? Seit ca. ________ Jahr(en)
46. An wie vielen Tagen der Woche schauen Sie fern? ________ Tag(e) pro Woche 47. Wie viele Stunden schauen Sie durchschnittlich fern? ca.______ Stunde(n) pro Tag
48. Was ist Ihre Motivation Fernsehen zu schauen? Bitte geben Sie Ihre Hauptgründe an und entscheiden Sie sich für maximal drei.
❍ zur Unterhaltung ❍ zur Information ❍ zur Bildung
❍ aus Langeweile ❍ aus Einsamkeit ❍ aus Kontaktbedürfnis
❍ zur Anregung ❍ zum Entspannen ❍ aus Gewohnheit
❍ generelles Interesse
❍ Sonstige______________________________________________
49. Können Sie sich vorstellen, gänzlich auf das Fernsehen zu verzichten?
❍ auf keinen Fall ❍ eher nicht ❍ eher ja ❍ auf jeden Fall
-10 -7,5 -5 -2,5 0 2,5 5 7,5 10
-10 -7,5 -5 -2,5 0 2,5 5 7,5 10
50. Was für Arten von Sendungen schauen Sie sich hauptsächlich an? Bitte geben Sie die Sendungen in absteigender Reihenfolge ihrer Häufigkeit an. (z.B. Talkshows, Spielfilme, Reportagen, Magazine, Nachrichtensendungen, etc.)
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
51. Sind Sie mit der Häufigkeit und Dauer Ihres Fernsehkonsums zufrieden?
Bitte markieren Sie auf der Skala die Zahl, die Ihrer persönlichen Einschätzung am besten entspricht. -10 = unzufrieden, 0 = neutral, +10 =zufrieden
52. Sind Sie mit den Inhalten Ihres Fernsehkonsums zufrieden?
Bitte markieren Sie auf der Skala die Zahl, die Ihrer persönlichen Einschätzung am besten entspricht. -10 = unzufrieden, 0 = neutral, +10 =zufrieden
53. Glauben Sie in Bezug auf das Fernsehen eine Abhängigkeit entwickelt zu haben?
❍ ja ❍ nein ❍ vielleicht
54. Was möchten Sie gegebenenfalls an Ihrem Fernsehkonsum bzw. an Ihrem Umgang mit dem Fernsehen ändern?
❍ nichts ❍ folgendes _______________________________________________
H3
Computer- und Videospiele
55. Spielen Sie Computer- bzw. Videospiele? ❍ ja ❍ nein à falls nein, weiter zu H4.
56. Wie viele Computer- und Videospiele besitzen sie etwa? Bitte geben Sie die Anzahl der Spiele, nicht die der Konsolen oder Computer an. ca. ____________ Spiel(e)
57. Seit wie vielen Jahren spielen Sie Computer-/Videospiele? seit ca._________ Jahr(en) 58. An wie vielen Tagen spielen Sie Computer-/Videospiele? _____ Tag(e) pro Woche
-10 -7,5 -5 -2,5 0 2,5 5 7,5 10
-10 -7,5 -5 -2,5 0 2,5 5 7,5 10
59. Was ist Ihre Motivation Computer-/Videospiele zu spielen? Bitte geben Sie Ihre Hauptgründe an und entscheiden Sie sich für maximal drei.
❍ zur Unterhaltung ❍ zur Information ❍ zur Bildung
❍ aus Langeweile ❍ aus Einsamkeit ❍ aus Kontaktbedürfnis
❍ zur Anregung ❍ zum Entspannen ❍ aus Gewohnheit
❍ generelles Interesse
❍ Sonstige______________________________________________
60. Können Sie sich vorstellen, gänzlich auf das Computer-/Videospielen zu verzichten?
❍ auf keinen Fall ❍ eher nicht ❍ eher ja ❍ auf jeden Fall
61. Was für Arten von Computer-/Videospielen spielen Sie hauptsächlich? Bitte geben Sie die Spielarten in absteigender Reihenfolge ihrer Häufigkeit an. (z.B. Egoshooter, Rennspiele, Jump&Run, Kartenspiele, Sportsimulationen, etc.)
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
62. Sind Sie mit der Häufigkeit und Dauer Ihres Computer-/Videospielens zufrieden?
Bitte markieren Sie auf der Skala die Zahl, die Ihrer persönlichen Einschätzung am besten entspricht. -10 = unzufrieden, 0 = neutral, +10 =zufrieden
63. Sind Sie mit den Inhalten Ihres Computer-/Videospielens zufrieden?
Bitte markieren Sie auf der Skala die Zahl, die Ihrer persönlichen Einschätzung am besten entspricht. -10 = unzufrieden, 0 = neutral, +10 =zufrieden
64. Glauben Sie in Bezug auf das Computer-/Videospielen eine Abhängigkeit entwickelt zu haben?
❍ ja ❍ nein ❍ vielleicht
-10 -7,5 -5 -2,5 0 2,5 5 7,5 10
-10 -7,5 -5 -2,5 0 2,5 5 7,5 10
65. Was möchten Sie gegebenenfalls an Ihrem Computer-/Videospielekonsum bzw. an Ihrem Umgang damit ändern?
❍ nichts ❍ folgendes _______________________________________________
H4
Internet
66. Nutzen Sie das Internet? ❍ ja ❍ nein à falls nein, weiter zu Abschnitt H5.
67.
67. Wie viele Computer mit Internetzugang gibt es in Ihrem Haushalt? ________
68. Seit wie vielen Jahren nutzen Sie das Internet? Seit ca.___________ Jahr(en) 69. An wie vielen Tagen der Woche nutzen Sie das Internet? ______ Tag(e) pro Woche
70. Was ist Ihre Motivation das Internet zu nutzen? Bitte geben Sie Ihre Hauptgründe an und entscheiden Sie sich für maximal drei.
❍ zur Unterhaltung ❍ zur Information ❍ zur Bildung
❍ aus Langeweile ❍ aus Einsamkeit ❍ aus Kontaktbedürfnis
❍ zur Anregung ❍ zum Entspannen ❍ aus Gewohnheit
❍ zum Einkaufen ❍ generelles Interesse
❍ Sonstige______________________________________________
71. Können Sie sich vorstellen, gänzlich auf das Internet zu verzichten?
❍ auf keinen Fall ❍ eher nicht ❍ eher ja ❍ auf jeden Fall
72. Was für Arten von Internetseiten nutzen Sie hauptsächlich? Bitte geben Sie die Art der Seiten in absteigender Reihenfolge ihrer Häufigkeit an. (z.B. Foren, Nachrichtenseiten, „Soziale Netzwerke“, Auktionsseiten, Einkaufsportale, Erotikseiten, Datenbanken, etc.)
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
73. Sind Sie mit der Häufigkeit und Dauer Ihres Internetkonsums zufrieden?
Bitte markieren Sie auf der Skala die Zahl, die Ihrer persönlichen Einschätzung am besten entspricht. -10 = unzufrieden, 0 = neutral, +10 =zufrieden
74. Sind Sie mit den Inhalten Ihres Internetkonsums zufrieden?
Bitte markieren Sie auf der Skala die Zahl, die Ihrer persönlichen Einschätzung am besten entspricht. -10 = unzufrieden, 0 = neutral, +10 =zufrieden
75. Glauben Sie in Bezug auf das Internet eine Abhängigkeit entwickelt zu haben?
❍ ja ❍ nein ❍ vielleicht
76. Was möchten Sie gegebenenfalls an Ihrem Internetkonsum bzw. an Ihrem Umgang damit ändern?
❍ nichts ❍ folgendes _______________________________________________
77. Nutzen Sie an Ihrem Arbeitsplatz einen Computer?
❍ nein ❍ ja, und zwar ca. ________ Stunden pro Arbeitstag
78. In welchem Verhältnis steht Ihre berufliche zur Ihrer privaten Internetnutzung?
❍ ausschließlich privat ❍ überwiegend privat ❍ beruflich und privat zu gleichen Teilen
❍ überwiegend beruflich ❍ ausschließlich beruflich
-10 -7,5 -5 -2,5 0 2,5 5 7,5 10
-10 -7,5 -5 -2,5 0 2,5 5 7,5 10
79. Wofür benutzen Sie das Internet? Bitte kreuzen Sie alle Internetangebote an, die Sie nutzen und vergeben Sie anschließend Ziffern, mit denen Sie die Rangfolge der Nutzung angeben (1 für das meistgenutzte Angebot, 2 für das am zweithäufigsten genutzte Angebot, etc.)
Rang: Rang:
❍ E-Mail _____ ❍ Internetauktion _____
❍ Chat _____ ❍ Internetspekulation _____
❍ soziale Netzwerke _____ ❍ um Kontakte zu knüpfen _____
❍ Diskussionsforen _____ ❍ Internetshopping _____
❍ Videokonferenzen/ ❍ Erotik-Dienste _____
Internettelephonie _____ ❍ Rollenspiele _____
❍ Digitalradio _____ ❍ Tauschbörsen _____
❍ Informationsseiten _____ ❍ Online-Spiele (MUD) _____
❍ sonstiges:__________________________________________ _____
80. Wie viele E-Mail-Adressen unterhalten Sie? ________
81. Wie viele dieser E-Mail-Adressen beinhalten nicht Ihren Namen? ________
82. Wie viele Web-Seiten unterhalten Sie im Internet? ________
83. Wie viele dieser Web-Seiten sind anonym / mit Pseudonym erstellt? _________
84. Wie oft geben Sie sich im Internet als jemand anderes aus, als Sie sind?
❍ nie ❍ selten ❍ manchmal ❍häufig ❍ fast immer Wenn, in welchem Zusammenhang?_______________________________________
85. Sind Sie schon einmal im Internet belästigt worden?
❍ nein ❍ ja, in folgendem Zusammenhang:____________________________
86. Haben Sie im Internet schon einmal etwas Illegales getan?
❍ nein ❍ ja
H5 Andere Medienabhängigkeiten
87. Haben Sie das Gefühl, von einem anderen Medium, außer dem Fernsehen, Computer-/Videospielen und dem Internet abhängig zu sein?
❍ nein ❍ ja, und zwar von _________________________________________
à falls nein, bitte weiter zum nächsten Fragebogen.
88. Wie viele dieser Medien gibt es in Ihrem Haushalt? _________
89. Seit wie vielen Jahren nutzen Sie dieses Medium? Seit ca.___________ Jahr(en) 90. Wie viele Tage pro Woche nutzen Sie dieses Medium? _________ Tage(e) pro Woche 91. Wie viele Stunden am Tag benutzen Sie dieses Medium? ________ Stunde(n) pro Tag
92. Was ist Ihre Motivation dieses Medium zu nutzen? Bitte geben Sie Ihre Hauptgründe an und entscheiden Sie sich für maximal drei.
❍ zur Unterhaltung ❍ zur Information ❍ zur Bildung
❍ aus Langeweile ❍ aus Einsamkeit ❍ aus Kontaktbedürfnis
❍ zur Anregung ❍ zum Entspannen ❍ aus Gewohnheit
❍ generelles Interesse
❍ Sonstige______________________________________________
93. Können Sie sich vorstellen, gänzlich auf dieses Medium zu verzichten?
❍ auf keinen Fall ❍ eher nicht ❍ eher ja ❍ auf jeden Fall
94. Welche Inhalte dieses Mediums nutzen Sie hauptsächlich? Bitte geben Sie Inhalte in absteigender Reihenfolge ihrer Häufigkeit an.
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
95. Sind Sie mit der Häufigkeit und Dauer des Konsums dieses Mediums zufrieden?
Bitte markieren Sie auf der Skala die Zahl, die Ihrer persönlichen Einschätzung am besten entspricht. -10 = unzufrieden, 0 = neutral, +10 =zufrieden
-10 -7,5 -5 -2,5 0 2,5 5 7,5 10
96. Sind Sie mit den konsumierten Inhalten dieses Mediums zufrieden?
Bitte markieren Sie auf der Skala die Zahl, die Ihrer persönlichen Einschätzung am besten entspricht. -10 = unzufrieden, 0 = neutral, +10 =zufrieden
97. Was möchten Sie gegebenenfalls an Ihrem Konsum dieses Mediums bzw. an Ihrem Umgang damit ändern?
❍ nichts ❍ folgendes _______________________________________________
-10 -7,5 -5 -2,5 0 2,5 5 7,5 10