Fazel et al. (2005) fassen in ihrer Metaanalyse 17 (PTBS) bzw. 14 (Depression) Studien, die Flüchtlinge aus verschiedenen Teilen der Welt in ihren industrialisierten Gastländern untersuchten, zusammen. Sie berichten eine PTBS-Prävalenz von 9% (variierend zwischen 3% und 44%) und eine Depressionsprävalenz von 5% (variierend zwischen 2% und 18%), wobei nur Studien mit einer Stichprobenstärke von n>200 in die Berechnung dieser Werte eingingen und diese somit aus den Ergebnissen von jeweils nur 5 Studien errechnet wurden.
Fazel et al. (2005) merkten an, dass in kleineren Studien (n≤200) systematisch höhere PTBS- und Depressionsraten berichtet werden und daher ein verzerrtes Bild der Prävalenzraten bei Flüchtlingen entsteht.
Von den 11 weiteren, hier angeführten Untersuchungen von Flüchtlingen in industrialisierten Ländern befassen sich 6 Studien ausschließlich mit Flüchtlingen indochinesischer Herkunft, die in den USA (Blair, 2000; Kinzie et al., 1990; Marshall et al., 2005; Mollica et al., 1998a) und Australien (Silove et al., 2002; Steel et al., 2002) untersucht wurden. Die PTBS-Prävalenzen der in den USA untersuchten Flüchtlinge bewegen sich in sehr hohen Bereichen zwischen 45% bei Flüchtlingen aus Kambodscha und bis zu 88% bei ehemaligen politischen Gefangenen aus Vietnam. Prävalenzraten für Major Depression liegen mit zwischen 51% und 81% ebenfalls in einem sehr hohen Bereich. Steel et al. (2002) berichten dagegen in ihrer Stichprobe von vietnamesischen Flüchtlingen in Australien erstaunlich niedrige Raten von PTBS (4%) und Depression (3%).
Die starken Unterschiede bei den Prävalenzraten für vietnamesische Flüchtlinge zwischen den Untersuchungen von Steel et al. (2002), Mollica et al. (1998a) und Kinzie et al. (1990) könnten mit der Strichprobenauswahl zusammenhängen. Kinzie et al. (1990) untersuchten ausschließlich Patienten einer psychiatrischen Klinik für indochinesische Flüchtlinge, darunter waren neben Vietnamesen auch Flüchtlinge aus Laos und Kambodscha. Mollica et al. (1998a) befragten ehemalige politische Gefangene, die sich durchschnittlich erst 1,1 Jahre lang in den USA aufhielten und im Durchschnitt 12,2 Folterereignisse berichteten. Die von Steel et al. (2002) untersuchten Vietnamesen befanden sich durchschnittlich 11,4 Jahre in Australien, traumatische Erlebnisse waren im Schnitt 14,8 Jahre her und sie berichteten im Mittel lediglich 2 traumatische Ereignisse erlebt zu haben. Die vietnamesischen Flüchtlinge in den Studien von Kinzie et al. (1990) und Mollica et al. (1998a) scheinen also um ein
Theorie 21 Vielfaches mehr belastet als die von Steel et al. (2002) untersuchten Flüchtlinge, was die sehr hohen Prävalenzraten in den ersten beiden Studien weitgehend erklären könnte.
Mollica et al. (1998a) berichten von hohen Sensitivitäts- und Spezifitätswerten ihrer vietnamesischen Version des HTQ und guten Werten der vietnamesischen Version der HSCL-25 (Hopkins Symptom Checklist-HSCL-25) (siehe Tabelle 01). Sie verweisen in ihrer Publikation auch auf andere Studien, welche die Reliabilität und Validität des HTQ und der HSCL-25 in indochinesischen Populationen nachgewiesen haben.
Steel et al. (2002) geben in ihrer Studie für die von ihnen angewandten Instrumente, CIDI (Composite International Diagnostic Interview), PVPS (Phan Vietnamese Psychiatric Scale) und MOS SF-12 (Medical Outcomes Study Short Form-12) sehr gute Retest-Reliabilitäten und innere Konsistenzen an (siehe Tabelle 01). Die Validität der PVPS wurde von Phan (1997) nachgewiesen.
Die PTBS- und Depressionsdiagnostik bei den Flüchtlingen aus Vietnam, Kambodscha und Laos in der Studie von Kinzie et al. (1990) wurde von geübten Experten der Klinik für indochinesische Flüchtlinge übernommen, was für eine große Güte der Diagnostik spricht.
Sowohl Marshall et al. (2005) als auch Blair (2000) untersuchten kambodschanische Flüchtlinge in den USA. Sie fanden unterschiedliche Prävalenzraten für PTBS (62% versus 45%) in ihren Stichproben, die Depressionsprävalenzen geben beide mit 51% an.
Keine der beiden Studien berichtet über eigene Reliabilitäts- und Validitätsprüfungen der angewandten Untersuchungsinstrumente. Die Autoren verweisen auf andere Quellen (siehe Tabelle 01), die die psychometrische Qualität der Skalen für den transkulturellen Kontext nachgewiesen haben.
Silove et al. (2002) wiesen bei gefolterten tamilischen Flüchtlingen im Vergleich zu nicht gefolterten Flüchtlingen eine signifikant höhere PTBS-Symptomatik nach. Es wurden jedoch keine Prävalenzraten berichtet, da die tamilische Version des HTQ noch nicht an einem klinischen Instrument validiert wurde.
Die Studien von Hermansson et al. (2002) und Lavik et al. (1996) befassten sich mit sehr gemischten Flüchtlingsstichproben, da sie Besucher von Behandlungszentren für Flüchtlinge rekrutierten. Beide Studien geben etwa gleich hohe PTBS-Raten an (50% und 47%). Die berichteten Depressionsprävalenzen unterscheiden sich jedoch deutlich (43% versus 16%), obwohl beide Studien die HSCL-25 verwandten.
Sowohl Hermansson et al. (2002) als auch Lavik et al. (1996) wiesen die Reliabilität und Validität ihrer Versionen der HSCL-25 und der PTSS-10 (Posttraumatic Symptom Scale-10)
nicht selbst nach. Hermansson zitiert andere Autoren, die die schwedischen Versionen der Untersuchungsinstrumente für reliabel und valide befanden (siehe Tabelle 01).
Drozdek et al. (2003) und Bhui et al. (2003) beschäftigten sich hauptsächlich mit Flüchtlingen aus afrikanischen Ländern. Drozdek et al. (2003) untersuchten männliche Flüchtlinge aus afrikanischen Ländern und dem Nahen Osten und fanden PTBS-Prävalenzraten von 76%
anhand des HTQ.
Bhui et al. (2003) befragten eine Stichprobe somalischer Flüchtlinge in Großbritannien, um etwaige Risikofaktoren für die psychiatrischen Symptome der Flüchtlinge zu explorieren. Die Autoren erhoben Angst- und Depressionssymptomatik, Psychosesymptomatik und Suizidalität. Logistische Regressionen kontrollierten für mögliche konfundierende Variablen und lieferten verschiedene traumatische Erlebnisse als unabhängige Prädiktoren für die Symptomatik. So war beispielsweise das „Verlorengegangensein während des Krieges“ ein unabhängiger Risikofaktor für Angst- und Depressionssymptomatik und für Psychosesymptomatik. Gegenwärtiges Konsumieren der Droge Khat, vergangene Arbeitslosigkeit in Somalia und Nahrungsmittelknappheit waren z.B. unabhängige Risikofaktoren für Suizidalität. Insgesamt fanden Bhui et al. (2003) bei 22% der Männer und 28% der Frauen Angst- und Depressionssymptomatik, bei 21% der Männer und 18% der Frauen Psychosesymptome und bei 43% der Männer und 27% der Frauen Suizidalität.
Drozdek et al. (2003) prüften die Reliabilität und Validität ihrer Untersuchungsinstrumente nicht, verweisen jedoch auf eine Quelle, die die Güte der HSCL-38 und des HTQ in verschiedenen Sprachen nachgewiesen hat. Bhui et al. (2003) weisen die Reliabilität und Validität ihrer Instrumentenversionen selbst nach (siehe Tabelle 01).
Favaro et al. (1999) untersuchten in ihrer Studie Flüchtlinge aus Ex-Jugoslawien in einem Flüchtlingslager in Italien. Sie fanden PTBS- und Depressionsprävalenzen von 50% und 35%.
Die Autoren geben eine hohe Reliabilität der von ihnen angewandten Instrumente an. In der Publikation wird jedoch nicht von der Validität der Untersuchung berichtet.
Theorie 23 2.4.1.1 Zusammenfassung
Die hier beschriebenen Studien untersuchten Flüchtlinge unterschiedlicher Herkunft in verschiedenen industrialisierten Gastländern. Sie unterschieden sich jedoch nicht nur in den untersuchten Populationen und dem Studienort, sondern auch in der Stichprobenzusammensetzung, dem Stichprobenumfang, der Art der Stichprobenselektion und der Instrumentenauswahl. Abermals bestehen daher große Schwankungen in der Berichterstattung der Prävalenzraten von PTBS und Depression.
Am stärksten belastet scheinen die Gruppen der ehemals politischen Gefangenen und Gefolterten mit einer PTBS-Prävalenzrate von 88% und Depressionsraten von 57% (Mollica et al., 1998a). Die Prävalenzangaben zu PTBS und Depression fielen in Studien, die sich anfallender Stichproben aus Kliniken, Behandlungs- und Betreuungszentren bedienten (Hermansson et al., 2002; Favaro et al., 1999; Lavik et al., 1996; Kinzie et al., 1990) tendenziell höher aus, als die Angaben der Studien, die Zufallsverfahren zur Auswahl der Befragten heranzogen (Bhui et al., 2003; Blair, 2000; Marshall et al., 2005; Steel et al., 2002).
Es ist zu vermuten, dass diese Unterschiede von einer größeren Konzentration hoch- und höchstbelasteter Flüchtlinge in Kliniken, oder Behandlungs- und Betreuungszentren herrühren.
Eine große Zahl der hier zitierten Studien konnten Hinweise auf einen „Dosis-Effekt“ finden.
Blair (2000) berichtet, dass eine größere Anzahl von traumatischen Erlebnissen das Risiko von PTBS und Depression erhöhte. Ebenso waren bei Marshall et al. (2005) sowohl die Anzahl der Prä-, als auch die Anzahl der Postmigrationstraumen positiv mit PTBS und Depression assoziiert. Auch Drozdek et al. (2003), Mollica et al. (1998a und 1998b) und Favaro et al. (1999) berichten eine signifikant höhere Anzahl von traumatischen Ereignissen bei Flüchtlingen mit PTBS verglichen mit Flüchtlingen ohne PTBS. In der Studie von Bhui et al. (2003) erwies sich die Anzahl der Prämigrationstraumen als unabhängiger Risikofaktor für Angst- und Depressionssymptomatik, jedoch nicht für Psychosesymptomatik.
Die eben erwähnte Studie von Bhui et al. (2003) weist als einzige der hier besprochenen Studien die Reliabilität und Validität der angewandten Instrumente hinreichend nach. Weitere 3 Studien prüften die Reliabilität und Validität ihrer Untersuchungsinstrumente zumindest teilweise (Favaro et al., 1999; Mollica et al., 1998a; Steel et al., 2002). In den restlichen Studien wurden keine Reliabilitäts- und Validitätsprüfungen durchgeführt, bzw. zumindest nicht in den Publikationen erwähnt (Lavik et al., 1996). Meist zitieren die Autoren lediglich
andere Quellen, welche sich mit der Reliabilitäts- und Validitätsprüfung der relevanten Instrumente, wenn oftmals auch in anderen Sprachversionen, beschäftigt hatten (Blair, 2000;
Drozdek et al., 2003; Hermansson et al., 2002; Marshall et al., 2005; Mollica et al., 1998a;
Silove et al., 2002).
Studie Jahr Stichprobe Herkunft Exil Selektion Verfahren Validität / Reliabilität PTBS Major
Marshall 2005 482 Flüchtlinge; Kambodscha USA
3-stufige
Kambodschanischer HTQ11 / Survey of Exposure to Community Violence / CIDI3 (Sektionen K und E) / Alcohol Use Disorders Identification Test);
Validität des kambodschanischen HTQ berichtet bei Mollica et al.
(1992); Reliabilität und Validität der Survey of Exposure to Community Violence nachgewiesen durch Bertman et al., 1996; Feigelman et al., 2000;
Reliabilität und Validität des CIDI nachgewiesen (auch interkulturelle Anwendbarkeit) bei de Jong et al.
(2001);
62% 51%
Drozdek 2003 74 männliche Flüchtlinge; (PTBS cutoff-score ≥ 2,25) / HSCL-3812 / Anzahl ärztlicher Konsultationen im Zeitraum von einem Jahr);
Validität des HTQ und HSCL-38 wurde für verschiedene Kulturen und Sprachen nachgewiesen (Kleijn et al.
2001);
76% ---
Bhui 2003 180 somalische
Flüchtlinge; Somalia UK
Einfache im oberen Quartil der Verteilung oder ≥ 55 führte zur Diagnose) / BDI15);
Übereinstimmung zwischen Psychiater und Interviewer für Psychose-Items (κ=0,76); valide, da Assoziationen zwischen psychiatrischen Symptomen und Psychopharmakaeinnahme und psychiatrischer Behandlung; Split-Half Reliabilitäten der Depressions- und Angstsubskalen und der Psychoseskala r>0.95;
1DIS = Diagnostic Interview Schedule of the National Institute of Mental Health (NIMH), 2SCID = Structured Clinical Interview for the Diagnostic and Statistical Manual, 3CIDI
= Composite International Diagnostic Interview, 4PSE = Present State Examination, 5PTSS = Posttraumatic Symptom Scale, 6CAPS = Clinician-Administered Posttraumatic Stress Disorder Scale, 7SADS = Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, 8K-SADS = Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for school-age Children,
9DISC = Diagnostic Interview Schedule for Children, 10ADIS-R = Anxiety Disorders Interview Schedule - Revised, 11HTQ = Harvard Trauma Questionnaire, 12HSCL-38 =,
13BPRS = Brief Psychiatric Rating Scale, 14SCL-90 = Symptom Checklist 90, 15BDI = Beck Depression Inventory Tabelle 01: Epidemiologische Untersuchungen in industrialisierten Gastländern
Studie Jahr Stichprobe Herkunft Exil Selektion Verfahren Validität / Reliabilität PTBS Major HSCL-251 (HSCL-Angst und HSCL-Depression schwedischen Übersetzung der HSCL-25 laut Ekblad (1996); PTSS-10 laut Holen (1990) valide und reliabel; Well-Being Scale wurde für diese Studie entwickelt;
50% 43%
Steel 2002 1161
Flüchtlinge; Vietnam Australien
Klumpenauswahl mit
Die PVPS, speziell für vietnamesische Stichproben entwickelt, wurde umfassend auf ihre Validität überprüft (Phan, 1997);
innere Konsistenzen zwischen α=0,87 und α=0,95 für die 3 Skalen,
Retest-Reliabilitäten (nach 4 Tagen) zwischen 0,81 und 0,89;
Sri Lanka Australien Gelegenheitsstichprobe Fragebogen
(Demographie / HTQ6);
Validität und Reliabilität des HTQ in anderen Kulturen nachgewiesen (Mollica et al., 1992); tamilische Version des HTQ jedoch nicht an einem klinischen Instrument validiert;
Blair 2000 124 Flüchtlinge; Kambodscha USA
Einfache Zufallsauswahl aus
Gesundheitsscreening-Unterlagen im Salt Lake County, USA;
Interview (Demographie / DIS7 / DICA-R8 / WTS9 / RSS10);
Watson et al. (1991) halten die DIS für ein transkulturell reliables Instrument; Sack et al. (1994) halten das DICA-R für reliabel;
Clarke et al. (1993) berichten zufriedenstellende Retest- und Interraterreliabilitäten für die WTS; die RSS wurde nicht auf Reliabilität und Validität geprüft;
Innere Konsistenzen wurden für die HSCL-58 mit α=0,94 und für die DES mit α=0,90 angegeben;
50% 35%
1HSCL-25 = Hopkins Symptom Checklist-25, 2PTSS-10 = Posttraumatic Symptom Scale – 10, 3CIDI = Composite International Diagnostic Interview, 4PVPS = Phan
Vietnamese Psychiatric Scale, 5MOS SF-12 = Medical Outcomes Study Short Form-12, 6HTQ = Harvard Trauma Questionnaire, 7DIS = Diagnostic Interview Schedule of the National Institute of Mental Health (NIMH), 8DICA-R = Diagnostic Interview for Children and Adolescents-R, 9WTS = War Trauma Scale, 10RSS = Resettlement Stressor Scale, 11SCID = Structured Clinical Interview for the Diagnostic and statistical manual, 12DES = Dissociative Experiences Scale, 13HSCL-58 = Hopkins Symptom Checklist-58 Tabelle 01: Epidemiologische Untersuchungen in industrialisierten Gastländern (Fortsetzung)
Studie Jahr Stichprobe Herkunft Exil Selektion Verfahren Validität / Reliabilität PTBS Major
Vollständige Auswahl aus der Flüchtlingsliste der „Vietnamese Civic Association“; ad-hoc Auswahl von geeigneten Männern in der vietnamesischen Gemeinde, Boston für die Vergleichsgruppe;
Interview (Demographie / Life Events and Social History Questionnaire / HSCL-251 (HSCL-Angst und HSCL-Depression cutoff-score ≥1,75) / HTQ2(PTBS cutoff-score
≥1,17) / SCID3);
Kriteriumsvalidität und Reliabilität des HTQ, der HSCL-25 und des SCID wurden für indochinesische Populationen nachgewiesen (Smith Fawzi et al., 1997; Mollica et al., 1992);
Sensitivität des HTQ: 98%, Spezifität: 100%; Sensitivität der HSCL-Depression: 88%,
Ad-hoc Auswahl aus Besuchern des “Psychosocial Centre for Refugees”, Univerity of Oslo;
Fragebogen und Interview
Kinzie 1990 322 Flüchtlinge
Hauptregionen: welche mindestens 2 Jahre mit indochinesischen Flüchtlingen
1HSCL-25 = Hopkins Symptom Checklist-25, 2HTQ = Harvard Trauma Questionnaire, 3SCID = Structured Clinical Interview for the Diagnostic and Statistical Manual, 4BPRS
= Brief Psychiatric Rating Scale, 5PTSS-10 = Posttraumatic Symptom Scale – 10, 6GAF = Global Assessment of Functioning Tabelle 01: Epidemiologische Untersuchungen in industrialisierten Gastländern (Fortsetzung)
2.4.2 Epidemiologische Untersuchungen von Flüchtlingspopulationen in