Reliabilität und Validität der Erfassung Posttraumatischer Belastungsstörung in einer
ostafrikanischen Flüchtlingssiedlung
Wissenschaftliche Arbeit
zur Erlangung des Grades einer Diplompsychologin im Fachbereich Psychologie
der Universität Konstanz
vorgelegt von
Verena Ertl Chérisy-Straße 16
78467 Konstanz
Erstgutachter: Prof. Dr. Thomas Elbert Zweitgutachter: Prof. Dr. Frank Neuner
Konstanz, im Oktober 2005
Konstanzer Online-Publikations-System (KOPS) URL: http://www.ub.uni-konstanz.de/kops/volltexte/2007/4062/
URN: http://nbn-resolving.de/urn:nbn:de:bsz:352-opus-40622
„You are inside my body!”
Zitat einer erstaunt und erleichtert wirkenden somalischen Frau während des CIDI-Interviews (Sektion K). Sie fühlte sich offensichtlich durch meine Fragen in ihrer Symptomatik und ihrem Leid voll erkannt und angenommen.
„This Lady tends to know everything which goes on inside me! Is she a clairvoyant?”
Frage einer somalischen Frau während des CIDI-Interviews (Sektion K) an den Dolmetscher, welcher diese Frage sichtlich amüsiert an mich weitergab. Diese Frau brachte hiermit zum Ausdruck, dass ihre persönlichen Probleme durch die Symptome der Posttraumatischen Belastungsstörung außerordentlich gut beschrieben werden konnten.
INHALTSVERZEICHNIS
1 EINLEITUNG 1
2 THEORIE 3
2.1 Organisierte Gewalt: „New Wars“ und Folter 3 2.1.1 Geschichtlicher Abriss zum Bürgerkrieg in Somalia 5 2.1.2 Geschichtlicher Abriss zum Genozid in Ruanda 7
2.2 Der Flüchtlingsbegriff 10
2.2.1 Grenzen des Flüchtlingsbegriffs 11
2.2.2 Flüchtlingszahlen weltweit und in Afrika mit Fokus auf
Uganda 11
2.2.3 Charakteristika des Flüchtlingslagers Nakivale 13 2.3 Psychische Folgen organisierter Gewalt 15 2.3.1 Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) 15
2.3.2 Komorbide Störungen 17
2.4 Epidemiologische Untersuchungen in Flüchtlingspopulationen 18 2.4.1 Epidemiologische Untersuchungen von
Flüchtlingspopulationen in industrialisierten Gastländern
20
2.4.1.1 Zusammenfassung 23
2.4.2 Epidemiologische Untersuchungen von
Flüchtlingspopulationen in Nachbarländern von Krisengebieten
28
2.4.2.1 Zusammenfassung 30
2.4.3 Epidemiologische Untersuchungen von Opfern von Gewalt im eigenen Land
32
2.4.3.1 Zusammenfassung 35
2.5 Allgemeine methodische Probleme bei epidemiologischen Untersuchungen von Flüchtlingspopulationen
39
2.6 Fragestellungen und Hypothesen 43
2.6.1 Reliabilität der Erhebung 44 2.6.1.1 Itemanalyse und Reliabilität des Ereignisfragebogens 44 2.6.1.2 Stabilität der soziodemographischen Erhebung, der PDS
und der HSCL-25
44 2.6.1.3 Innere Konsistenz der PDS und der HSCL-25 45
2.6.2 Validität des PTBS-Konzeptes 45
2.6.3 Validität der Erhebung 46
2.6.3.1 Validität des neu zusammengestellten Ereignisfragebogens
46 2.6.3.2 Übereinstimmung der Diagnosen nach PDS mit der
CIDI-Sektion K bzw. HSCL-25 mit der CIDI-Sektion E
46 2.6.3.3 Zusammenhang der PTBS-Diagnose nach PDS mit
Depressions-, Angst-, Funktions- und Gesundheitsparametern
47
2.6.3.4 Zusammenhang zwischen der Anzahl erlebter
traumatisierender Ereignisse und dem Schweregrad der PTBS, der Angst- und Depressionssymptomatik und der PTBS-Prävalenz
48
3 METHODEN 49
3.1 Stichprobe 49
3.2 Verfahren 52
3.2.1 Demographischer Fragebogen 52
3.2.2 Ereignisfragebogen 52
3.2.3 Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS) 53 3.2.4 Hopkins Symptom Checklist-25 (HSCL-25) 55 3.2.5 Composite International Diagnostic Interview (CIDI) 56
3.3 Durchführung 58
3.4 Datenauswertung 61
4 ERGEBNISSE 62
4.1 Reliabilität der Erhebung 62
4.1.1 Itemanalyse und Reliabilität des Ereignisfragebogens 62 4.1.1.1 Itemanalyse des neu zusammengestellten
Ereignisfragebogens
62 4.1.1.2 Retest-Reliabilität des Ereignisfragebogens 65 4.1.1.3 Innere Konsistenz des Ereignisfragebogens 67 4.1.2 Stabilität der soziodemographischen Erhebung, der PDS und
der HSCL-25 69
4.1.2.1 Stabilität der soziodemographischen Erhebung 69
4.1.2.2 Stabilität der PDS 72
4.1.2.3 Stabilität der HSCL-25 76
4.1.3 Innere Konsistenz der PDS und der HSCL-25 78
4.1.4 Zusammenfassung 79
4.2 Validität des PTBS-Konzeptes 82
4.2.1 Zusammenhang der PTBS-Diagnose nach CIDI mit
Depressions-, Angst-, Funktions- und Gesundheitsparametern
82 4.2.1.1 Vergleich von Personen mit und ohne Diagnose einer
PTBS anhand von Depressions- und Angstsymptomatik nach der HSCL-25
82
4.2.1.2 Vergleich von Personen mit und ohne Diagnose einer PTBS anhand von körperlichen Beschwerden und Funktionsniveau
83
4.2.1.3 Vergleich von Personen mit und ohne Diagnose einer PTBS anhand von Hilfesuchverhalten, Medikation und Drogenkonsum
85
4.2.2 Zusammenfassung 86
4.3 Validität der Erhebung 88
4.3.1 Validität des neu zusammengestellten Ereignisfragebogens 88 4.3.2 Übereinstimmung der Diagnosen nach PDS beziehungsweise
HSCL-25 und den CIDI-Sektionen K beziehungsweise E
90 4.3.3 Zusammenhang der PTBS-Diagnose nach PDS mit
Depressions-, Angst-, Funktions- und Gesundheitsparametern 92 4.3.3.1 Vergleich von Personen mit und ohne Diagnose einer
PTBS anhand von Depressions- und Angstsymptomatik nach der HSCL-25
93
4.3.3.2 Vergleich von Personen mit und ohne Diagnose einer PTBS anhand von körperlichen Beschwerden und Funktionsniveau
94
4.3.3.3 Vergleich von Personen mit und ohne Diagnose einer PTBS anhand von Hilfesuchverhalten, Medikation und Drogenkonsum
96
4.3.3.4 Prüfung von Zusammenhängen zwischen den PDS- Summenscores und den Summenscores für
Depressions- und Angstsymptomatik, sowie für körperliche Beschwerden, Nahrungsversorgung und persönlichen Besitz
97
4.3.4 Zusammenhang zwischen der Anzahl erlebter
traumatisierender Ereignisse und dem Schweregrad der PTBS, der Angst- und Depressionssymptomatik und der PTBS-Prävalenz
98
4.3.5 Zusammenfassung 101
5 DISKUSSION 102
5.1 Reliabilität der Erhebung 102
5.1.1 Itemanalyse und Reliabilität des Ereignisfragebogens 102 5.1.2 Stabilität der soziodemographischen Erhebung, der PDS und
der HSCL-25
103 5.1.3 Innere Konsistenz der PDS und der HSCL-25 107
5.2 Validität des PTBS-Konzeptes 109
5.3 Validität der Erhebung 112
5.3.1 Validität des neu zusammengestellten Ereignisfragebogens 112 5.3.2 Übereinstimmung der Diagnosen nach PDS mit der CIDI-
Sektion K bzw. HSCL-25 mit der CIDI-Sektion E
112 5.3.3 Zusammenhang der PTBS-Diagnose nach PDS mit
Depressions-, Angst-, Funktions- und Gesundheitsparametern
114 5.3.4 Zusammenhang zwischen der Anzahl erlebter
traumatisierender Ereignisse und dem Schweregrad einer PTBS bzw. dem Schweregrad der Angst- und
Depressionssymptomatik
116
5.4 Kritik an der Untersuchung und Ausblick 118
6 VERZEICHNIS DER TABELLEN UND ABBILDUNGEN 122
7 LITERATURVERZEICHNIS 127
8 ANHANG 135
Einleitung 1
1 EINLEITUNG
Die weltweit konstant hoch bleibende Zahl bewaffneter Konflikte, im Besonderen in Ländern der Dritten Welt, produziert zwangsläufig stete Flüchtlingsströme aus den umkämpften Gebieten in andere Regionen und Länder. Es wird in diesem Zusammenhang immer deutlicher, dass einer großen Zahl der Betroffenen mit materieller Zuwendung allein nicht umfassend geholfen werden kann. So wichtig eine ausreichende medizinische und materielle Grundversorgung auch ist, kann sie oftmals eine vollständige Regeneration hoch belasteter Opfer von Gewalt nicht leisten.
Eine psychosoziale Komponente bei der Betreuung von Flüchtlingen wird daher von einer zunehmenden Zahl von Hilfsorganisationen als wichtig erachtet. Ein besseres Verständnis der Probleme und Bedürfnisse der Flüchtlinge ist unabdingbar, um psychosoziale Programme hilfreich und ökonomisch einsetzen zu können. Folglich spielen wissenschaftliche Erhebungen in Flüchtlingspopulationen eine zentrale Rolle, vor allem wenn sie es nicht versäumen lokale Experten und Angehörige der Flüchtlingspopulationen mit einzubeziehen.
Ein mit Einbeziehen der betroffenen Bevölkerung führt nicht nur zu einer Verbesserung der empirischen Befunde, sondern bezeugt auch die Anerkennung und Wertschätzung kulturspezifischer Komponenten und des Mitspracherechts der Betroffenen.
Die Untersuchung des psychischen Befindens von Opfern organisierter Gewalt stellt eine wichtige Komponente im Rahmen der Entwicklung effektiver psychosozialer Programme für Flüchtlinge dar. Das Störungsbild der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) hat sich als zentrales Konzept zur Beschreibung des psychischen Befindens von Kriegsflüchtlingen erwiesen.
Nach der Erfahrung extremer Gewaltsituationen und Greueltaten haben die betroffenen Personen oft noch Jahre mit den Folgen dieser Erlebnisse zu kämpfen. Sie leiden unter qualvollen Erinnerung und Albträumen aufgrund der vergangenen Ereignisse, zeigen ein erhöhtes Erregungsniveau, was sich oft in Form von Schlaf- und Konzentrationsstörungen, übertriebener Wachsamkeit und Schreckhaftiggkeit zeigt. Sie erleben sich häufig als unfähig im Ausdruck und Wahrnehmen von Gefühlen und fühlen sich isoliert von anderen Menschen.
Gleichzeitig bemühen sie sich die schrecklichen Erfahrungen zu vergessen und meiden Situationen und Menschen, die sie an Vergangenes erinnern.
Die Forschungsanliegen der internationalen Arbeitsgruppe, bestehend aus Mitgliedern der Universitäten Konstanz (Deutschland), Mbarara (Uganda), Leiden (Niederlande) und der NGO vivo international e.V. (Italien) war die Untersuchung von psychischen Folgen extrem belastender Erlebnisse bei somalischen und ruandischen Flüchtlingspopulationen in Uganda und die Evaluation einer Kurzzeittherapie (Narrative Expositionstherapie) zur Behandlung von PTBS in einer vergleichenden Therapiestudie. Es wurde innerhalb des Forschungsprojektes großer Wert darauf gelegt die lokalen Flüchtlingspopulationen miteinzubeziehen, indem Mitglieder der untersuchten Flüchtlingspopulationen nicht nur zur Durchführung einer epidemiologischen Studie ausgebildet wurden, sondern auch lernten oben genannte Kurzzeittherapie einzusetzen.
Die vorliegende Arbeit evaluiert die Reliabilität der erhobenen soziodemographischen Daten, sowie die Validität und Reliabilität der Erfassung der Posttraumatischen Belastungsstörung und Angst- und Depressionssymptomatik innerhalb dieses Projektes. Ausserdem wurde die Validität des PTBS-Konzepts in den untersuchten Populationen von somalischen und ruandischen Kriegsflüchtlingen geprüft.
Dieses Vorgehen ist von großer Wichtigkeit, da ohne angemessene und umfangreiche Validierungsstudien unter besonderer Berücksichtigung kultureller Eigenheiten keine gesicherten Aussagen über die Natur und Prävalenz von mentalen Störungen bei Opfern von Kriegen und Gewalt in verschiedenen Kulturen zu treffen sind (Bolton & Betancourt, 2004;
Summerfield, 1999). Nur wenn sich die verwendeten Instrumente in der vorliegenden Studie als reliabel und valide erweisen, ist es möglich gültige epidemiologische Aussagen zu treffen und auf deren Grundlage oben genannte Kurzzeittherapie gezielt einzusetzen und deren Effekte zu evaluieren.
Theorie 3
2 THEORIE
2.1 Organisierte Gewalt: „New Wars“ und Folter
Zu den Charakteristika organisierter Gewalt gehören das Vorhandensein von direkter Gewalt und Menschenrechtsverletzungen, welche kontinuierlich und in systematischer Weise von einer hierarchisch strukturierten Gruppe ausgeübt werden. Das Ziel dieser Gewalt sind Personen, die von der mächtigeren Gruppe in irgendeiner Art und Weise abweichen und beispielsweise einer anderen Ethnie, einer anderen Glaubensrichtung, einer anderen Nationalität etc. angehören. Organisierte Gewalt tritt in drei Formen auf: Kriegsgewalt, Gewalt durch systematische politische Verfolgung und durch terroristische Vereinigungen (Neuner, 2003).
Die Arbeitsgemeinschaft Kriegsursachenforschung der Universität Hamburg (AKUF) zählte im Dezember 2003 weltweit 40 Auseinandersetzungen, davon 26 Kriege und 14 bewaffnete Konflikte. 37 dieser Kriege und Konflikte fanden in Afrika, Asien und dem Vorderen und Mittleren Orient statt. Bei 86 % der Kriege handelte es sich laut der Klassifikation der AKUF um innerstaatliche Kriege ohne Fremdbeteiligung, also ohne direkte Beteiligung der Streitkräfte eines weiteren Staates. Dies sind Antiregime-Kriege oder Autonomie- und Sezessionskriege. Die übrigen 14% der Kriege fallen in die Kategorie der Antiregime-Kriege mit Fremdbeteiligung (AKUF, 2004).
Die meisten der eben erwähnten Konflikte tragen die Charakteristika der sog. „New Wars“, ein von Kaldor (1999) eingeführter Begriff, der deutlich machen soll, dass sich gegenwärtige Konflikte von den klassischen Vorstellungen über den Krieg, welche vor allem auf den Weltkriegserfahrungen beruhen, unterscheiden. Den charakteristischen Krieg zwischen verschiedenen Staaten mit Kriegs- und Kapitulationserklärungen, klarer Unterscheidung von Soldaten und Zivilisten, einem obligatorischen Kriegsrecht und unabhängigen Kriegsparteien gibt es in dieser Form nicht mehr. Für die neuen Kriege gelten vielmehr die Gegenteile dieser
„klassischen“ Charakteristika. In ihnen geht es nicht um die Kontrolle über, oder die Eroberung von Land, sondern um das Erlangen von Kontrolle über die Zivilbevölkerung.
Üblich sind daher hohe Opferzahlen unter der Zivilbevölkerung (über 80%), systematische Vergewaltigungen, Massaker, Verstümmelungen und das Unbewohnbarmachen des Landes durch Verwüstungen und Landminen.
In diesen Kriegen kämpfen überwiegend irreguläre Streitkräfte, wie Rebellenarmeen, paramilitärische Kräfte, Söldnertruppen, gewaltsam Rekrutierte und Kindersoldaten. Durch die in dieser Weise zusammengesetzten Streitkräfte und der fehlenden Unterscheidbarkeit von Krieg und Frieden entstehen meist Konflikte von langer Dauer bei wechselnder Intensität der Kampfhandlungen.
Neben Krieg gilt Folter als weitere Form organisierter Gewalt und dient in Diktaturen und selbst in einigen „Demokratien“ der Verfolgung „abweichender“ Gruppen mit dem Ziel Informationen zu erlangen, aber vor allem um ein Klima der Angst unter der Bevölkerung zu etablieren und aufrechtzuerhalten.
Die bekannteste Definition des Begriffs Folter findet man im „Übereinkommen gegen Folter und andere grausame, unmenschliche oder erniedrigende Behandlung oder Strafe vom 10.
Dezember 1984“ der UN-Anti-Folter-Konvention (UN-Anti-Folter-Konvention, 1984):
(1) Im Sinne dieses Übereinkommens bezeichnet der Ausdruck "Folter" jede Handlung, durch die einer Person vorsätzlich große körperliche oder seelische Schmerzen oder Leiden zugefügt werden, zum Beispiel, um von ihr oder einem Dritten eine Aussage oder ein Geständnis zu erlangen, um sie für eine tatsächlich oder mutmaßlich von ihr oder einem Dritten begangene Tat zu bestrafen oder um sie oder einen Dritten einzuschüchtern oder zu nötigen, oder aus einem anderen, auf irgendeiner Art von Diskriminierung beruhenden Grund, wenn diese Schmerzen oder Leiden von einem Angehörigen des öffentlichen Dienstes oder einer anderen in amtlicher Eigenschaft handelnden Person, auf deren Veranlassung oder mit deren ausdrücklichem oder stillschweigendem Einverständnis verursacht werden. Der Ausdruck umfasst nicht Schmerzen oder Leiden, die sich lediglich aus gesetzlich zulässigen Sanktionen ergeben, dazu gehören oder damit verbunden sind.(Teil 1, Artikel 1)
Durch wiederkehrende Zyklen von Folter, Kriegsgewalt und systematischen Menschenrechtsverletzungen in vielen Teilen der Welt entstehen immer komplexere Vertreibungssituationen (Jastram & Achiron, 2003).
Opfer organisierter Gewalt werden zu Flüchtlingen und sie selbst und die Missstände in ihrem Umfeld geraten meist erst dann in das Bewusstsein der westlichen Öffentlichkeit, wenn Bilder von Massenflucht und überfüllten Flüchtlingslagern veröffentlicht werden.
Der somalische Krieg und der ruandische Genozid sind nur 2 Vertreter der zahlreichen afrikanischen Konflikte, die Millionen zur Flucht zwangen. Es wird im Folgenden auf die Entwicklung und die Verläufe dieser beiden Konflikte genauer eingegangen, da Flüchtlinge aus diesen beiden Ländern die Stichprobe für vorliegende Studie darstellten.
Theorie 5 2.1.1 Geschichtlicher Abriss zum Bürgerkrieg in Somalia
1883 bis 1888 werden die Kolonialgebiete Französisch-Somaliland und Britisch-Somaliland im Golf von Aden errichtet. 1889 bis 1908 nimmt Italien Besitz von der Südküste Somalias, woraufhin Italienisch-Somaliland entsteht.
Am 1. Juli 1960 erlangt Somalia die Unabhängigkeit durch den Zusammenschluss von Italienisch-Somaliland und Britisch-Somaliland zur Republik Somalia mit territorialen Ansprüchen auf die von Äthiopien annektierte Somali-Region Ogaden, auf Somali-Gebiete in Kenia, sowie auf Französisch-Somaliland (dies wird 1977 als Dschibuti unabhängig).
General Siad Barré ergreift am 21. Oktober 1969 die Macht.
Am 26. Mai 1988 beginnt schließlich der Krieg gegen die Barré-Diktatur, angeführt vom
„Somalia National Movement“ (SNM). Die Gegner der Barré-Diktatur schließen sich am 7.
Januar 1989 zum „United Somali Congress“ (USC) zusammen.
Am 27. Januar 1991 gelingt es den Truppen des SNM General Siad Barré zu stürzen. Als Interim-Präsident wird Ali Mahdi Mohammed (USC) am 29. Januar vereidigt.
Die Republik Somaliland erklärt am 18. Mai 1991 einseitig die Unabhängigkeit von der Republik Somalia, erhält jedoch keine völkerrechtliche Anerkennung.
Ab dem 17. November 1991 tobt ein offener Krieg zwischen den rivalisierenden Klanmilizen um die Macht in Somalia (vor allem zwischen den Anhängern von Farah Aideed und Ali Mahdi Mohammed).
Im Zeitraum 1988 bis 1992 fliehen etwa 520 000 Somalis nach Äthiopien und rund 400 000 weitere nach Kenia und leben dort zumeist in improvisierten und völlig überbelegten Flüchtlingslagern. Die tägliche Sterblichkeitsrate liegt in den Lagern bei 100 Toten je 100 000 Flüchtlinge.
Eine internationale Militärintervention mit 38 500 UN-Soldaten beginnt am 9. Dezember 1992. Im August 1993 kommt es zu blutigen Konfrontationen zwischen den amerikanischen UNO-Einheiten und den Gefolgsleuten Aideeds. Hierauf beginnt der Abzug amerikanischer Truppen aus Somalia. Im März 1994 beenden Amerika und andere westliche Länder ihr Engagement in Somalia, die Mission gilt als gescheitert. UN-Einheiten beschränken sich auf eine symbolische Präsenz mit rein humanitärer Zielsetzung.
Ab dem 30. Juli 1994 geht der rücksichtslose Kampf der Klans weiter. Die Vereinten Nationen ziehen ihre Truppen im März 1995 endgültig aus Somalia zurück. Die Friedensmission ist gescheitert und Bewaffnete prägen weiterhin das Straßenbild in Mogadischu.
Am 14. Juni 1995 wird Aideed, der mit seinen Truppen maßgeblich zum Scheitern der UNO- Friedensmission beitrug, von seiner Partei (USC) entmachtet. Im Südwesten des Landes halten jedoch die Auseinandersetzungen zwischen den Anhängern des nun selbsternannten Präsidenten Aideed und lokalen Gruppierungen an. Nach dem Tod Aideeds übernimmt sein Sohn Hussein Mohammed Farah (Aideed) am 3. August 1996 die Führung der USC-SNA- Fraktion.
Im Januar 1999 ist Somalia seit dem Sturz des Diktators Siad Barré nun 8 Jahre ohne anerkannte Regierung. Das Land ist in drei Teile gespalten, im Nordwesten Somaliland, welches sich auf Eigenstaatlichkeit beruft, im Nordosten das gut organisierte Puntland und ein von Kämpfen und Klanmilizen heimgesuchter Süden.
Anhaltende Dürre, Hunger, Choleraepidemien, Kampfhandlungen und brutale Übergriffe auf die Bevölkerung im Süden Somalias zwingen weiterhin Tausende zur Flucht.
Am 13. August 2000 tritt ein Übergangsparlament für Somalia in Dschibuti zusammen und wählt am 26. August Abdulkassim Salad Hassan zum neuen Präsidenten. Dieser wird von vielen Klan-Führern in Somaliland und Puntland nicht anerkannt, Teilnehmer der Dschibutikonferenz werden bei ihrer Rückkehr verhaftet.
Im Laufe der Jahre 2001/2002 kommt es immer wieder zu Kämpfen zwischen Truppen der Übergangsregierung, welche sich außerhalb der Hauptstadt kaum durchsetzen kann und Truppen verschiedener Klanchefs. Mehrere Häfen werden von Milizen kontrolliert.
Am 16. Oktober 2002 beginnen die Friedensverhandlungen in Eldoret (Kenia) unter Beteiligung mehrerer somalischer Fraktionen und Warlords. Im Zuge der Verhandlungen einigt man sich im Dezember auf ein föderales System und ein Übergangsparlament mit 450 Sitzen.
Mehrere Verhandlungsteilnehmer werden im Laufe des Jahres bei Anschlägen ermordet und im Land kommt es weiterhin zu Kampfhandlungen zwischen verfeindeten Klans und Splittergruppen.
Am 30. Juli 2004 wird ein Übergangsparlament in Nairobi vereidigt, die 4 größten Somali- Klans nominieren hierfür je 61 Delegierte, kleinere Klans je 31 (Auswärtiges Amt, 2003;
BBC, 2004; Brecht, 2003; Netzwerk-Afrika-Deutschland, 2004).
Theorie 7 2.1.2 Geschichtlicher Abriss zum Genozid in Ruanda
1884/1885 wird das Königreich Ruanda Teil Deutsch-Ostafrikas. Im Zuge des Versailler Vertrags wird Belgien 1923 das Völkerbund-Mandat über Ruanda übertragen.
Die Zugehörigkeit zu den drei Bevölkerungsgruppen, die sich im 19. Jahrhundert auf soziale, ökonomische und politische Kriterien gründet (Tutsi sind das Herrenvolk, Hutu die Bauern und Twa die Waldbewohner), wird nun ethnisch definiert. Die per Abstammung vermeintlich eindeutige Zuordnung ist ein Erfordernis kolonialer Herrschaft. Wie schon die Deutschen, verwalten die Belgier Ruanda nach dem Prinzip der indirekten Herrschaft und stützen sich auf die einheimische Aristokratie. Den Tutsi bleibt der Zugang zu weiterführender Bildung und hohen politischen Ämtern lange Zeit vorbehalten. Erst nach dem Zweiten Weltkrieg werden auch Hutu, die die Bevölkerungsmehrheit stellen und Twa an den Bildungsmöglichkeiten und politischen Prozessen beteiligt.
1957 fordern Hutu-Politiker im „Manifest der Bahutu“ die Gleichstellung aller Bevölkerungsgruppen. Mandatsmacht und katholische Kirche unterstützen nun die Hutu.
1959 gründen Tutsi und Hutu eigene Parteien. Im Kampf um die politische Struktur und Macht kommt es zu Pogromen gegen Tutsi und Terrorakten der Tutsi-Partei gegen Hutu.
Infolge dieser, von belgischen Militärs niedergeschlagenen, so genannten Novemberrevolution, die 20 000 Tote fordert, fliehen ca. 100 000 bis 200 000 Tutsi vor allem nach Uganda, teilweise aber auch nach Zaire, Burundi und Tansania. Die Tutsi-Monarchie wird mit der Absetzung König Kigeris V. abgeschafft und die Republik ausgerufen.
Nach Parlamentswahlen, die der Hutu-Partei die Mehrheit bringen und der Wahl von Grégoire Kayibanda, einem Hutu, zum Präsidenten der Republik, erlangt Ruanda am 1. Juli 1962 seine Unabhängigkeit.
Die Armee der Exil-Tutsi, die in Ruanda als Inyenzi (Kakerlaken) bezeichnet wurde, dringt im Zeitraum 1963 bis 1966 mehrmals ins Landesinnere vor. Nach Massakern fliehen über 300 000 Tutsi in die Nachbarländer.
Generalmajor Juvénal Habyarimana leitet 1973 einen Militärputsch und wird zum Präsident und Regierungschef.
1978 kommt es zu einem Verfassungsreferendum und Präsidentschaftswahlen. Habyarimana wird wiedergewählt. Der Zugang zu weiterführenden Schulen, Hochschulen und Stellen im öffentlichen Sektor wird per Quotensystem geregelt. Daraus ergibt sich eine zunehmende Bevorzugung der Hutu-Mehrheit.
1987 gründen Exil-Tutsi, die in der Rebellenarmee Yoweri Musevenis gegen Obote gekämpft hatten, nach Musevenis Machtübernahme in Uganda die FPR (Front Patriotique Rwandais). In Ruanda verschlechtert sich die Situation. Bevölkerungsexplosion, Bodenknappheit, Verfall des Kaffeepreises, Korruption, Machtmissbrauch, sowie die zunehmende Machtkonzentration auf die Hutu aus dem Norden, der Heimatregion des Präsidenten Habyarimana führen zu wachsender sozialer Ungerechtigkeit, Verarmung, Arbeitslosigkeit und politischer Repression.
Die bis Anfang der 1990er Jahre auf 600 000 bis 700 000 angewachsene Zahl der Tutsi- Flüchtlinge in den Nachbarländern Ruandas werden ein zusätzliches Problem. Am 1. Oktober 1990 greift die FPR von Uganda aus Ruanda an. Zur Unterstützung der ruandischen Streitkräfte werden französische und belgische Soldaten entsandt. In den folgenden Jahren erhöht Frankreich regelmäßig seine Militärhilfe. Vom 11. bis 13. Oktober finden erste organisierte Massaker an Tutsi statt.
Am 10. Dezember 1990 veröffentlicht die extremistische Zeitung Kangura die Zehn Gebote für Hutu (Tadjo, 2001):
1. Jeder Hutu muss wissen, dass eine Tutsi-Frau nur im Interesse ihrer ethnischen Gruppe handelt, ganz gleich wo. Deshalb ist für uns jeder Hutu ein Verräter, der eine Tutsi-Frau heiratet, sich mit einer Tutsi-Frau anfreundet, eine Tutsi-Frau als Sekretärin oder Konkubine nimmt.
[…]
4. Jeder Hutu muss wissen, dass ein Tutsi in geschäftlichen Dingen unredlich ist. Er hat nur das eine Ziel: die Vorherrschaft seiner ethnischen Gruppe. Deshalb ist jeder Hutu ein Verräter, der sich auf Geschäfte mit einem Tutsi einlässt, sein Geld oder Geld des Staats in ein Tutsi-Unternehmen steckt, Geld von Tutsi leiht oder an Tutsi verleiht, einem Tutsi in geschäftlichen Angelegenheiten behilflich ist.
5. Alle strategischen Positionen in den Bereichen Politik, Verwaltung, Wirtschaft, Militär und Sicherheit sollen von Hutu besetzt werden.
[…]
8. Hutu dürfen mit Tutsi kein Mitleid mehr haben.
9. Hutu sollen überall Geschlossenheit und Solidarität beweisen und sich vom Schicksal ihrer Hutu-Brüder betroffen fühlen. Hutu sollen innerhalb und außerhalb Ruandas beständig nach Freunden und Verbündeten für ihren Kampf suchen, angefangen mit ihren Bantu-Brüdern. Sie sollen beständig gegen die Tutsi-Propaganda ankämpfen.
Sie sollen unerschütterlich und wachsam sein gegenüber ihrem gemeinsamen Feind, den Tutsi.
[…]
Im Februar 1993 nimmt die FPR den Norden Ruandas ein. Eine Million Menschen sind daraufhin auf der Flucht.
Der UN-Sicherheitsrat entsendet am 5. Oktober 1993 2700 Blauhelmsoldaten (UNAMIR) nach Ruanda.
Am 6. April 1994 wird ein Flugzeug mit Präsident Habyarimana an Bord über Kigali abgeschossen. Daraufhin beginnt fast im ganzen Land die Ermordung der Tutsi-Bevölkerung.
Theorie 9 Am 21. April werden die Blauhelmsoldaten bis auf 450 Mann abgezogen. Vor dem Vormarsch der FPR fliehen 250 000 Ruander nach Tansania.
Die französische Operation „Turquoise“ beginnt am 23. Juni 1994 mit der Einrichtung einer Sicherheitszone, die tausenden Tutsis das Leben rettet, aber auch Mördern die Flucht ermöglicht.
Im Juli des Jahres siegt die FPR, worauf 1,2 Millionen Ruander in die Kivuregion Zaires (heute Demokratische Republik Kongo) fliehen, weitere ca. 800 000 fliehen in andere Nachbarländer und etwa 2,5 Millionen werden zu Binnenflüchtlingen. Das Internationale Komitee des Roten Kreuzes spricht von einer Million Toten des Völkermords im Zeitraum April bis Juli 1994. Wie viele Menschen bei den Kriegshandlungen und Massakern der FPR umgekommen sind ist ungeklärt.
Am 19. Juli wird eine neue Regierung gebildet. Pasteur Bizimungu (FPR) wird Präsident, Vizepräsident und Verteidigungsminister wird Paul Kagame, der bisherige Oberbefehlshaber der FPR und eigentliche Machthaber.
1996 erobert Laurent Kabila mit Unterstützung der FPR, welche nun zur ruandischen Armee geworden ist, die Kivuregion. Dabei werden die Hutu-Flüchtlinge zurück nach Ruanda getrieben. Etwa 500 000 Flüchtlinge kehren im Oktober aus Zaire und Uganda zurück.
Tansania weist im Dezember 300 000, Burundi 90 000 Flüchtlinge aus.
1997 kommt es im Nordwesten Ruandas immer wieder zu Kämpfen zwischen Interahamwe („die, die zusammenhalten“; Hutu-Miliz), Teilen der ehemaligen ruandischen Streitkräfte und der ruandischen Armee (FPR) mit schweren Menschenrechtsverletzungen auf beiden Seiten.
1998 beginnt vor dem UN-Tribunal in Arusha der erste Völkermordprozess. In Ruanda befinden sich 130 000 Menschen wegen des Verdachts auf Beteiligung am Völkermord in den Gefängnissen. Am 24. April werden 22 zum Tode Verurteilte öffentlich hingerichtet. Die schweren Menschenrechtsverletzungen dauern an.
2000 kommt es zu einem Machtkampf an der Staatsspitze, worauf Paul Kagame am 22. April zum neuen Staatspräsidenten wird.
In den Jahren 2001/2002 beginnen die Gacaca-Verfahren gegen die Verbrecher des Genozids.
Paul Kagame wird am 25. August offiziell zum Staatspräsidenten gewählt, EU-Beobachter berichten jedoch von Unregelmäßigkeiten und Betrug im Zuge der Wahlen.
Im Laufe der Jahre 2003/2004 kehren weitere Flüchtlinge aus den umliegenden Ländern, teils freiwillig, teils unfreiwillig nach Ruanda zurück (Auswärtiges Amt, 2004; Kruk & Vorwerk, 2003; Ruanda Komitee, 2004; Tadjo, 2001).
2.2 Der Flüchtlingsbegriff
Der rechtliche Rahmen für das internationale Flüchtlingsschutzsystem wurde im Genfer Abkommen über die Rechtsstellung der Flüchtlinge vom 28. Juli 1951, ergänzt durch das New Yorker Protokoll vom 31. Januar 1967, geschaffen.
Die Genfer Flüchtlingskonvention definiert den Begriff Flüchtling und legt Mindeststandards für die Behandlung der Personen fest, von denen festgestellt wurde, dass sie Anspruch auf Flüchtlingsstatus haben. Der Begriff Flüchtling bezeichnet eine Person, die die Voraussetzungen des Artikels 1 Abschnitt A der Genfer Konvention erfüllt (UNHCR,
„Abkommen über die Rechtsstellung der Flüchtlinge vom 28. Juli 1951“):
„[…]Der Ausdruck „Flüchtling“ findet auf jede Person Anwendung, die: […] aus der begründeten Furcht vor Verfolgung wegen ihrer Rasse, Religion, Nationalität, Zugehörigkeit zu einer bestimmten sozialen Gruppe oder wegen ihrer politischen Überzeugung sich außerhalb des Landes befindet, dessen Staatsangehörigkeit sie besitzt und den Schutz dieses Landes nicht in Anspruch nehmen kann oder wegen dieser Befürchtungen nicht in Anspruch nehmen will; […]“ (Artikel 1A(2)).
Die Konflikte, die mit dem Ende der Kolonialzeit in Afrika einhergingen, lösten eine Kette von Massenfluchtbewegungen aus. Angesichts dieser Vertreibungswellen wurde nicht nur das Flüchtlingsprotokoll von 1967, sondern auch die OAU-Konvention (Organisation der Afrikanischen Einheit) von 1969, zur Regelung der besonderen Aspekte der Flüchtlingsprobleme in Afrika, ausgearbeitet und verabschiedet. Die OAU-Konvention folgt der Flüchtlingsdefinition der Genfer Flüchtlingskonvention, erweitert diese aber durch eine breitere Definition des Flüchtlingsbegriffs (UNHCR, „Konvention der Organisation für Afrikanische Einheit zur Regelung der Probleme von Flüchtlingen in Afrika“):
„Der Begriff „Flüchtling“ gilt auch für jede Person, die aufgrund von äußerer Aggression, Okkupation, ausländischer Vorherrschaft oder Ereignissen, die ernsthaft die öffentliche Ordnung stören, sei es in ihrem gesamten Herkunftsland oder einem Teil davon oder in dem Land, dessen Staatsangehörigkeit sie besitzt, gezwungen ist, den Ort, an dem sie für gewöhnlich ihren Wohnsitz hatte, zu verlassen, um an einem anderen Ort außerhalb ihres Herkunftslandes oder des Landes, dessen Staatsangehörigkeit sie besitzt, Zuflucht zu nehmen“.
Das bedeutet, dass Menschen, die vor Unruhen, allgemeiner Gewalt und Krieg fliehen, berechtigt sind, in den 40 Vertragsstaaten des Abkommens Flüchtlingsstatus zu beantragen, gleichgültig, ob sie begründete Furcht vor Verfolgung haben oder nicht.
Theorie 11 2.2.1 Grenzen des Flüchtlingsbegriffs
Der gesetzliche Schutz, den Flüchtlinge erfahren, hängt in beträchtlichem Maße davon ab, ob sie bei ihrer Flucht eine nationale Grenze überschreiten oder ob sie innerhalb des eigenen Landes vertrieben werden. Dieser Differenzierung kommt heute eine kritische Bedeutung zu, da die Anzahl der Menschen, die innerhalb ihres eigenen Landes vertrieben werden, insgesamt fast zweimal so groß ist wie die Anzahl derer, die in andere Länder fliehen.
Weltweit wird die Zahl der Flüchtlinge im eigenen Land derzeit auf 20 bis 25 Millionen geschätzt. Die ursprüngliche Flüchtlingsdefinition grenzt also eine der größten Gruppen von Opfern organisierter Gewalt aus, die so genannten Binnenvertriebenen (Internally Displaced Persons/IDPs) (Ärzte ohne Grenzen, 2004).
Binnenvertriebene brauchen in der Regel ebenso Schutz wie Flüchtlinge. Da sie jedoch keine internationale Grenze überschritten haben, fallen sie nicht unter die Genfer Flüchtlingskonvention oder die Satzung des UNHCR.
Der UNHCR engagiert sich in einem gewissen Maße für Binnenvertriebene. Dieses Engagement, das sich aus dem humanitären Mandat des UNHCR ergibt, ist jedoch an bestimmte Voraussetzungen gebunden. Daher erreicht die Hilfe des UNHCR nur einen Bruchteil der Binnenflüchtlinge (UNHCR, 2002).
Die Besorgnis der internationalen Gemeinschaft über die verzweifelte Lage der Binnenvertriebenen hat in den letzten Jahren erheblich zugenommen, dennoch sind die internationalen Reaktionen in dieser Frage häufig unsystematisch, uneinheitlich und in vielen Fällen ungenügend.
2.2.2 Flüchtlingszahlen weltweit und in Afrika mit Fokus auf Uganda
Nach Angaben des Flüchtlingshilfswerks der Vereinten Nationen, belief sich die Zahl der unter seinem Schutz stehenden Personen (dies sind neben Flüchtlingen auch Asylbewerber, Binnenvertriebene und in ihre Heimat zurückgekehrte Flüchtlinge) Ende 2003 auf 17,1 Millionen. Die Anzahl der Binnenvertriebenen, Rückkehrer und Staatenlosen betrug etwa 5,3 Millionen, die der Flüchtlinge und Asylsuchenden etwa 11,8 Millionen.
Ungefähr 43% der Schutzbefohlenen des UNHCR waren Kinder unter 18 Jahren, 11% waren weniger als 5 Jahre alt.
Etwa die Hälfte der Flüchtlinge waren Frauen (49%). Es ist jedoch anzumerken, dass der Anteil der Frauen je nach Fluchtsituation und Region stark variiert.
Die Statistiken der „World Refugee Survey 2004“ des amerikanischen Flüchtlingskomitees decken sich mit den Angaben des UNHCR in der Anzahl der Flüchtlinge und Asylsuchenden, weichen jedoch in der Frage der Binnenvertriebenen mit der Angabe von 23,6 Millionen ab.
Diese Abweichung besteht, weil in die UNHCR Statistiken lediglich Schutzbefohlene aufgenommen werden.
In Afrika (ohne Nordafrika) befanden sich Ende 2003 etwa 2,9 Millionen Flüchtlinge, also 30% der Weltflüchtlingspopulation, wobei circa 768 000 auf Ostafrika und das Horn von Afrika entfielen.
Zu den größten Flüchtlingspopulationen zählten Ende des Jahres 2003 nach Afghanen, Sudanesen, Burundern, Kongolesen und Palästinensern auch die Somali.
Nach Schätzungen des UNHCR sind im Laufe des Jahres 2003 etwa 1,1 Millionen Flüchtlinge freiwillig in ihre Heimat zurückgekehrt. Die größten Rückkehrerströme hatte in diesem Jahr nach Afghanistan, Angola, Burundi, Irak und Sierra Leone auch Ruanda mit 23 000 Rückkehrern zu verzeichnen.
Uganda gilt innerhalb der Region Ostafrika und dem Horn von Afrika neben Kenia als größtes Aufnahmeland für Flüchtlinge der Region (siehe Karte im Anhang). Neben 231 000 Flüchtlingen beherbergt Uganda noch über 5000 Asylsuchende und zurückgekehrte Flüchtlinge, die zu den Schutzbefohlenen des UNHCR zählen. In der ersten Hälfte des Jahres 2004 werden die ruandischen Flüchtlinge in Uganda trotz Rückführungsvereinbarungen noch auf 25 000 geschätzt. In den Statistiken des UNHCR tauchen jedoch zusätzliche 1,6 Millionen Binnenvertriebene, die bis Mai 2004 hauptsächlich vor den Rebellen der LRA (Lord’s Resistance Army) im Norden des Landes geflohen sind, nicht auf (UNHCR, 2004a; UNHCR, 2004b; Frushone, 2004).
Uganda besitzt daher eine große Anzahl von Flüchtlingslagern, welche hauptsächlich im westlichen und vor allem im nordwestlichen Teil Ugandas liegen. Nakivale, der Ort des Projektes innerhalb dessen die vorliegende Arbeit entstand, ist eines der größten Lager und befindet sich im Südwesten, unweit der Grenze zu Tansania (siehe Karte im Anhang).
Theorie 13 2.2.3 Charakteristika des Flüchtlingslagers Nakivale
Das Flüchtlingslager Nakivale befindet sich im Oruchinga Tal im Südwesten Ugandas. Es liegt etwa 65 km von der Provinzhauptstadt Mbarara, 27 km von der tansanischen und 72 km von der ruandischen Grenze entfernt.
Ihren Anfang nahm die Siedlung mit der Aufnahme ruandischer Tutsis, welche seit der Ereignisse von 1959 aus ihrem Land flohen (siehe Punkt 2.1.2).
Ursprünglich war dem Lager eine Fläche von über 85 km² zugedacht, welche jedoch aufgrund des Druckes der einheimischen Bevölkerung nach und nach verkleinert wurde und so gegenwärtig etwa auf die Hälfte reduziert ist.
Etwa 14 400 Flüchtlinge leben in Nakivale (Zahlen 2003, Statistik der Lageradministration).
Die größte Lagerpopulation stellen knapp 12 000 ruandische Hutus, welche dem Lager ab 1990 in mehreren Wellen direkt aus Ruanda, oder über den Umweg durch Flüchtlingssiedlungen in Tansania zuströmten. Weiter beherbergt das Lager etwa 1167 kongolesische Hutus, 850 Somalis, die via Kenia nach Uganda flohen, 83 Kenianer (hauptsächlich Angehörige des Luhya Stammes), 53 Sudanesen, 50 Burundier, 40 Äthiopier und einen Eritreer (Karten zur Migration der Ruander und Somalis befinden sich auf CD im Anhang dieser Arbeit).
Das gesamte Lager besteht aus etwa 16 Siedlungszonen mit eigenen Zonennamen und meist dorfähnlichem Charakter, in welchen sich die Flüchtlinge nach Ethnizität und im Falle der ruandischen Hutus nach Ankunftszeitraum getrennt niedergelassen haben.
Es gibt weitere, so genannte Aufnahmezonen, die entfernter vom eigentlichen Lagergebiet liegen. Hier leben viele Flüchtlinge etwa sechs Monate lang unter extremen Bedingungen ohne Unterstützung, bis sie den offiziellen ugandischen Flüchtlingsstatus erhalten. Dann erst stehen sie unter dem Schutz des UNHCR und der ugandischen Regierung und haben Zugang zu sämtlichen Einrichtungen des Lagers.
Von der ugandischen Regierung, vertreten durch das „Office of the Prime Minister“ erhält jeder Flüchtling 0,6 km² Land, um Ackerbau zu betreiben und so die eigene Versorgung schnellstmöglich zu einem Großteil selbst zu übernehmen. Die meisten Flüchtlinge bauen Hirse, Bohnen, Tomaten und Erdnüsse an. Lediglich die somalische Bevölkerung und wenige weitere Flüchtlinge halten Ziegen, selten auch Rinder, oder betreiben Handel.
Die Lagersicherheit, die Sensibilisierung der einheimischen Bevölkerung für das Thema Flüchtlingszustrom und die Zusammenarbeit mit Flüchtlingsorganisationen sind weitere offizielle Aufgaben der ugandischen Regierung. Sie sorgt in enger Zusammenarbeit mit dem
ugandischen Roten Kreuz für eine grundlegende medizinische Versorgung und die Möglichkeit Notfall-Krankentransporte in das Universitätskrankenhaus Mbarara durchzuführen. Die gängigsten medizinischen Probleme im Lager sind Malaria, Diarrhö, Aids, Röteln, Hautausschläge, Unterernährung, Cholera, Würmer, Rachitis und Krätze.
Üblicherweise ist lediglich eine geringe Menge von Medikamenten im Gesundheitszentrum des Lagers vorrätig. Chloroquin gegen Malaria, Panadole und Aspirin für alle anderen Beschwerden. Die Versorgung der Flüchtlinge auf dem Gebiet der psychischen Gesundheit ist wegen Personalmangels und Finanzierungsproblemen auf den seltenen Besuch eines Mitgliedes der psychiatrischen Abteilung der Universität Mbarara beschränkt.
Unter der Schirmherrschaft des Roten Kreuzes wurden von der ugandischen Regierung drei Grundschulen errichtet, welche für alle Flüchtlingskinder kostenlos zugänglich sind und von etwa 2200 Flüchtlingskindern und etwa 900 ugandischen Kindern aus der Umgebung besucht werden. Zudem bestehen über das Lager verteilt 13 Vorschulzentren.
Der UNHCR selbst stellt Baumaterialien für Hütten, Grundnahrungsmittel und eine stark begrenzte Anzahl von Stipendien für weiterführende Schulen zur Verfügung und führt gelegentlich Seminare zu Themen, wie beispielsweise „effektiverer Ackerbau“ durch.
Jeder registrierte, durchschnittliche Flüchtlingshaushalt erhält monatlich eine Essensration von 5kg Bohnen, 10kg Maismehl und 5 Liter Pflanzenöl. Es gibt einen Brunnen und drei Reservoirs für die Wasserversorgung der gesamten Flüchtlingspopulation. Letztere sind gewöhnlich leer.
Gängige Sprachen im Lager sind Kinyarwanda, die Sprache der Ruander, Luganda, die lokale ugandische Sprache, Swahili, eine konstruierte Sprache, die von vielen afrikanischen Völkern zumindest in Grundzügen beherrscht wird, Englisch und Französisch (Jones, 2002).
Theorie 15 2.3 Psychische Folgen organisierter Gewalt
Organisierte Gewalt ist ein weltweites Phänomen, welches von verantwortlichen Personen, Gruppen oder Staaten bewusst und systematisch angewandt wird, um in bestimmter Art und Weise Macht und Profit zu erlangen. Für Betroffene kann das Erleiden organisierter Gewalt zu persönlichem Ruin in allen Lebensbereichen führen. Nur eine der vielfältigen und zahlreichen Folgen von „neuen Kriegen“ und Folter ist psychischer Zusammenbruch, der sich in psychischen Störungen äußern kann.
Unter den psychischen Auffälligkeiten Überlebender organisierter Gewalt, kriegerischer Auseinandersetzungen und Flüchtlingen wird die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) zusammen mit Depression am häufigsten genannt (Fazel, Wheeler, & Danesh, 2005;
Hermansson, Timpka, & Thyberg, 2002; Marshall, Schell, Elliott, Berthold, & Chun, 2005;
Thapa & Hauff, 2005). Angststörungen, Substanzmissbrauch und Somatisierungsstörungen werden in diesen Populationen ebenfalls häufig berichtet (Marshall et al., 2005; Steel, Silove, Phan, & Bauman, 2002).
Eines oder mehrere der eben genannten psychischen Probleme können komorbid mit einer PTBS auftreten. Daher wurden Depressions- und Angstsymptomatik, Substanzmissbrauch, allgemeines Funktionsniveau und körperliche Gesundheit in der vorliegenden Untersuchung mit erhoben und als Außenkriterien zur Validierung des PTSD-Konzeptes, sowie der Posttraumatic Diagnostic Scale gewählt.
2.3.1 Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)
Poeten und Schriftsteller erkannten schon vor vielen Jahrhunderten, dass das Erleben eines Traumas anhaltende psychologische Konsequenzen hervorrufen kann. Sie beschreiben in ihren Werken Phänomene, die der Symptomatik der heutigen Posttraumatischen Belastungsstörung entsprechen (z.B. Homer’s Ilias) (Shay, 1991). Die Aufmerksamkeit der Kliniker begann sich erst im späten 19. Jahrhundert auf die psychischen und physischen Auswirkungen von kriegerischen Auseinandersetzungen zu richten. Die physiologischen Symptome der Soldaten wurden als kardiovaskuläre Syndrome interpretiert (z.B. „Soldier’s Heart“, Da Costa Syndrom, neurozirkulatorische Asthenie), während die psychischen Symptome Diagnosen von beispielsweise Nostalgie, Shell Shock, Combat Fatigue, oder Kriegsneurose nach sich zogen (van der Kolk, Weisaeth, & van der Hart, 1996).
Unter den ersten Opfern von traumatischen Ereignissen im Zuge organisierter Gewalt, die systematisch untersucht wurden, waren Überlebende des Holocaust.
Schon 1948 prägte Friedman den Begriff „Buchenwald-Syndrom“, welcher Schlafstörungen, Panikattacken, Hypervigilanz und affektive Taubheit bei überlebenden Kindern beschrieb.
Später wurden diese Symptome unter dem Begriff des „Konzentrationslagersyndroms“
zusammengefasst (Niederland, 1968). Weitere Begriffe wie „rape trauma syndrome“ (Foa &
Meadows, 1997) und „railway spine“, die mit spezifischen traumatisierenden Erlebnissen in Verbindung standen, wurden geprägt, um posttraumatische Symptome zu beschreiben.
Obwohl unter verschiedenen Namen schon seit dem Altertum bekannt und von der modernen Psychologie schon seit dem späten 19. Jahrhundert beschrieben, wurde der Begriff der Posttraumatischen Belastungsstörung erstmals 1980 im Zuge der Entwicklung des DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-III) als eigenständige psychiatrische Diagnose festgelegt. Es wurde eine einheitliche offizielle Kategorie geschaffen, die eine eindeutige Beschreibung und Diagnostik der PTBS ermöglichte.
In der aktuellen Version des Diagnostischen und Statistischen Manuals, dem DSM-IV, werden sechs Diagnosekriterien unterschieden. Kriterium A verlangt das Vorhandensein eines traumatischen Ereignisses. Ein Ereignis gilt dann als traumatisch, wenn eine Person Zeuge einer Situation war, eine Situation erlebt hat, oder mit einer Situation konfrontiert war, die eigentlichen, oder drohenden Tod, oder eigentliche, oder drohende ernsthafte Verletzung, oder Gefahr der körperlichen Integrität beinhaltete. Eine zweite Bedingung muss ebenso gegeben sein, um Kriterium A als erfüllt anzusehen. Die Reaktion einer Person auf das Ereignis muss in intensiver Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen bestehen.
Die Kriterien B, C und D definieren die posttraumatischen Symptome des Wiedererlebens, Vermeidens und der Übererregung in detaillierter Weise. Kriterium E besagt, dass die posttraumatischen Symptome mehr als 4 Wochen vorhanden sein müssen, um die Diagnose PTBS stellen zu können. Schließlich fordert Kriterium F das Vorliegen von Einschränkungen im psychosozialen Funktionsniveau der betroffenen Person.
Die Diagnose PTBS kann noch weiter spezifiziert werden. Besteht die Störung über drei Monate hinaus fort, so kann von einer chronischen PTBS gesprochen werden, bei einer Dauer von unter drei Monaten von einer akuten PTBS. Falls sich Symptome erst 6 Monate oder später nach dem traumatischen Ereignis zeigen, spricht man von einer PTBS mit verzögertem Beginn (Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed), 1994).
Die Symptomdauer der Störung ist unterschiedlich, wobei laut DSM IV etwa in der Hälfte der Fälle innerhalb von 3 Monaten eine vollständige Remission eintritt. Bei vielen anderen
Theorie 17 bleiben die Symptome jedoch länger als 12 Monate nach dem Trauma bestehen. Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes und Nelson (1995) beschreiben den stärksten Symptomrückgang innerhalb der ersten 12 Monate nach dem ersten Auftreten der Symptomatik. Danach berichten sie eine langsame, graduelle Abnahme während der folgenden Jahre. Bei etwa einem Drittel der ursprünglichen PTBS-Fälle zeigte sich auch nach vielen Jahren keine vollständige Remission.
2.3.2 Komorbide Störungen
Bei epidemiologischen Untersuchungen in der Allgemeinbevölkerung fand sich bei etwa 80%
der Frauen und Männer, die jemals in ihrem Leben eine PTBS hatten mindestens eine komorbide Diagnose. Gängige komorbid gestellte DSM-IV Diagnosen sind affektive Störungen (Major Depression, Dysthyme Störung), Angststörungen (Generalisierte Angststörung, Panikstörung, soziale Phobie, spezifische Phobie und Agoraphobie), Substanzmissbrauch (Alkohol, Medikamente und illegale Drogen), Somatisierungsstörungen, dissoziative Störungen und Anpassungsstörungen (Brady, 1997; Kessler et al., 1995).
Das Erleben traumatischer Ereignisse ist zudem ein Risikofaktor für die Entwicklung körperlicher Beschwerden. Es werden Immunsuppression und Probleme in kardiovaskulären, respiratorischen, gastrointestinalen, endokrinologischen und muskuloskeletalen Bereichen berichtet (Friedman, 1997; Friedman & Schnurr, 1995; McFarlane, Atchison, Rafalowicz, &
Papay, 1994).
Beim Umgang mit komorbiden Diagnosen ist letztlich nicht geklärt, ob sie eine Folge von PTBS oder einen Teil der PTBS darstellen, ob es sich um gleichzeitig auftretende Störungen handelt, oder ob sie vor der PTBS bestanden haben und deren Entwicklung begünstigten.
Wann eine gemeinsame Diathese für PTBS und eine komorbide Störung vorliegt, oder wann eine Störung als Folge einer PTBS gelten kann, kann je nach komorbider Störung unterschiedlich sein (Breslau, 2002; Friedman, 1997).
Kessler et al. (1995) berichten die Lebenszeitprävalenz mindestens einer komorbiden Störung mit 88,3% bei Männern und 79% bei Frauen mit einer PTBS-Diagnose. Im Vergleich liegen die Angaben zu Lebenszeitprävalenzen bei Personen ohne Diagnose einer PTBS mit zwischen 30% und 44% etwa um die Hälfte niedriger (Breslau, Davis, Andreski, & Peterson, 1991;
Helzer, Robins, & McEvoy, 1987).
2.4 Epidemiologische Untersuchungen in Flüchtlingspopulationen
Epidemiologische Untersuchungen befassen sich mit der Beschreibung der zeitlichen und räumlichen Verteilung und der Determinanten von psychischen Erkrankungen. Ihr primärer Nutzen liegt im Liefern von Hinweisen auf Krankheitsursachen und Bilden von Planungsgrundlagen für Behandlungs- und Präventionsmaßnahmen.
Laut DSM-IV ergeben epidemiologische Untersuchungen der PTBS in der Allgemeinbevölkerung westlicher Länder Lebenszeitprävalenzen zwischen 1% und 14%.
Schwankungen in den Angaben hängen vermutlich mit der Auswahl der Erfassungsmethoden und Unterschieden in den jeweils ausgewählten Stichproben zusammen (Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed), 1994). Kessler et al. (1995) geben die Lebenszeitprävalenz von PTBS mit 7,8% an und Breslau et al. (1991) berichten ein bedingtes PTBS-Risiko nach Erleben eines Traumas von 9,2%. Beide Forscher arbeiteten mit großen Stichproben aus der amerikanischen Allgemeinbevölkerung.
Im Vergleich zu westlichen Bevölkerungen finden sich in Zivil- und Flüchtlingspopulationen mit kollektiven Gewalt-, Folter- oder Kriegs- und Verfolgungserfahrungen deutlich höhere Prävalenzzahlen. Fazel et al. (2005) berichten in ihrer Metaanalyse von 17 Studien, die Flüchtlinge aus Südostasien, Ex-Jugoslawien, dem Nahen Osten und Zentralamerika in ihren westlichen Gastländern untersuchten, von PTBS-Prävalenzraten zwischen 3% und 44%.
Oftmals werden noch höhere Prävalenzen von 88% und mehr berichtet (Derluyn, Broekaert, Schuyten, & De Temmerman, 2004; Mollica et al., 1998a).
In Flüchtlingspopulationen lassen sich jedoch nicht nur hohe Raten von PTBS feststellen, sondern auch sehr hohe Symptomatik bei komorbiden Störungen. Vor allem hohe Angst- und Depressionssymptomatik (Thapa & Hauff, 2005) und Substanzmissbrauch werden in der Literatur berichtet. Flüchtlinge mit PTBS suchen zudem häufiger ärztliche Behandlung aufgrund von somatischen Beschwerden auf, als Flüchtlinge ohne PTBS (Drozdek, Noor, Lutt, & Foy, 2003).
Flüchtlingspopulationen sind folglich sowohl durch unzählige widrige äußere Umstände, wie beispielsweise mangelhafter Grundversorgung mit Nahrung, Kleidung, Wohnraum oder ungenügender ärztlicher Versorgung, Asylproblematik und Arbeitslosigkeit, als auch durch vielfältige psychische Probleme belastet.
Theorie 19 Bei der Lektüre epidemiologischer Studien, die Themen der psychischen Belastung bei Flüchtlingen behandeln wird augenfällig, dass überwiegend Flüchtlingspopulationen in ihrem Exil in westlichen Industrieländern untersucht wurden (Bhui et al., 2003; Blair, 2000;
Drozdek et al., 2003; Favaro, Maiorani, Colombo, & Santonastaso, 1999; Fazel et al., 2005;
Hermansson et al., 2002; Kinzie et al., 1990; Lavik, Hauff, Skrondal, & Solberg, 1996;
Marshall et al., 2005; Mollica et al., 1998a; Silove, Steel, McGorry, Miles, & Drobny, 2002;
Steel et al., 2002). Eine deutlich geringere, wenn auch in den letzten Jahren zunehmende, Zahl von Publikationen beschäftigte sich mit Opfern organisierter Gewalt direkt in ihren Heimatländern (Cardozo et al., 2004; de Jong et al., 2001; Dyregrov, Gjestad, & Raundalen, 2002; Nelson et al., 2004; Powell & Rosner, 2005; Thabet & Vostanis, 1999).
Eine gleichsam steigende Anzahl von Studien widmete sich Flüchtlingen, die in die unmittelbar angrenzenden Nachbarländer der Kriegs- und Krisenregionen geflüchtet waren (Crescenzi et al., 2002; Karunakara et al., 2004; Mollica et al., 1998a; Shrestha et al., 1998).
Binnenflüchtlinge als Sondergruppe von Gewaltopfern im eigenen Land fanden bis heute dennoch kaum Beachtung in psychologischen Studien (Thapa & Hauff, 2005).
Es ist unabdingbar, Opfer organisierter Gewalt in ihren verschiedenen Umgebungen zu untersuchen, da Flüchtlinge in industrialisierten Gastländern mit andersartigen Problemen konfrontiert werden als Flüchtlinge in Nachbarländern der Dritten Welt, oder in den Krisengebieten selbst. Flüchtlinge in westlichen Ländern haben mehr mit Problemen der Akkulturation, langwierigen Asylverfahren, Arbeitsverbot und sprachlichen Barrieren zu kämpfen, während Opfer von Gewalt in benachbarten Entwicklungsländern oder im eigenen Land meist in nach wie vor lebensbedrohlichen Umfeldern leben. Sie haben keinerlei Sicherheit in Bezug auf Nahrung, Unterkunft, ärztliche Versorgung und körperliche Unversehrtheit. (Silove, Sinnerbrink, Field, Manicavasagar, & Steel, 1997; Williams & Berry, 1991). Daher können nicht ohne weiteres Schlüsse vom physischen und psychischen Zustand der Flüchtlinge der westlichen Welt auf das Befinden von Gewaltopfern in Entwicklungsländern gezogen werden (Bolton & Betancourt, 2004).
2.4.1 Epidemiologische Untersuchungen von Flüchtlingspopulationen in industrialisierten Gastländern
Fazel et al. (2005) fassen in ihrer Metaanalyse 17 (PTBS) bzw. 14 (Depression) Studien, die Flüchtlinge aus verschiedenen Teilen der Welt in ihren industrialisierten Gastländern untersuchten, zusammen. Sie berichten eine PTBS-Prävalenz von 9% (variierend zwischen 3% und 44%) und eine Depressionsprävalenz von 5% (variierend zwischen 2% und 18%), wobei nur Studien mit einer Stichprobenstärke von n>200 in die Berechnung dieser Werte eingingen und diese somit aus den Ergebnissen von jeweils nur 5 Studien errechnet wurden.
Fazel et al. (2005) merkten an, dass in kleineren Studien (n≤200) systematisch höhere PTBS- und Depressionsraten berichtet werden und daher ein verzerrtes Bild der Prävalenzraten bei Flüchtlingen entsteht.
Von den 11 weiteren, hier angeführten Untersuchungen von Flüchtlingen in industrialisierten Ländern befassen sich 6 Studien ausschließlich mit Flüchtlingen indochinesischer Herkunft, die in den USA (Blair, 2000; Kinzie et al., 1990; Marshall et al., 2005; Mollica et al., 1998a) und Australien (Silove et al., 2002; Steel et al., 2002) untersucht wurden. Die PTBS- Prävalenzen der in den USA untersuchten Flüchtlinge bewegen sich in sehr hohen Bereichen zwischen 45% bei Flüchtlingen aus Kambodscha und bis zu 88% bei ehemaligen politischen Gefangenen aus Vietnam. Prävalenzraten für Major Depression liegen mit zwischen 51% und 81% ebenfalls in einem sehr hohen Bereich. Steel et al. (2002) berichten dagegen in ihrer Stichprobe von vietnamesischen Flüchtlingen in Australien erstaunlich niedrige Raten von PTBS (4%) und Depression (3%).
Die starken Unterschiede bei den Prävalenzraten für vietnamesische Flüchtlinge zwischen den Untersuchungen von Steel et al. (2002), Mollica et al. (1998a) und Kinzie et al. (1990) könnten mit der Strichprobenauswahl zusammenhängen. Kinzie et al. (1990) untersuchten ausschließlich Patienten einer psychiatrischen Klinik für indochinesische Flüchtlinge, darunter waren neben Vietnamesen auch Flüchtlinge aus Laos und Kambodscha. Mollica et al. (1998a) befragten ehemalige politische Gefangene, die sich durchschnittlich erst 1,1 Jahre lang in den USA aufhielten und im Durchschnitt 12,2 Folterereignisse berichteten. Die von Steel et al. (2002) untersuchten Vietnamesen befanden sich durchschnittlich 11,4 Jahre in Australien, traumatische Erlebnisse waren im Schnitt 14,8 Jahre her und sie berichteten im Mittel lediglich 2 traumatische Ereignisse erlebt zu haben. Die vietnamesischen Flüchtlinge in den Studien von Kinzie et al. (1990) und Mollica et al. (1998a) scheinen also um ein
Theorie 21 Vielfaches mehr belastet als die von Steel et al. (2002) untersuchten Flüchtlinge, was die sehr hohen Prävalenzraten in den ersten beiden Studien weitgehend erklären könnte.
Mollica et al. (1998a) berichten von hohen Sensitivitäts- und Spezifitätswerten ihrer vietnamesischen Version des HTQ und guten Werten der vietnamesischen Version der HSCL- 25 (Hopkins Symptom Checklist-25) (siehe Tabelle 01). Sie verweisen in ihrer Publikation auch auf andere Studien, welche die Reliabilität und Validität des HTQ und der HSCL-25 in indochinesischen Populationen nachgewiesen haben.
Steel et al. (2002) geben in ihrer Studie für die von ihnen angewandten Instrumente, CIDI (Composite International Diagnostic Interview), PVPS (Phan Vietnamese Psychiatric Scale) und MOS SF-12 (Medical Outcomes Study Short Form-12) sehr gute Retest-Reliabilitäten und innere Konsistenzen an (siehe Tabelle 01). Die Validität der PVPS wurde von Phan (1997) nachgewiesen.
Die PTBS- und Depressionsdiagnostik bei den Flüchtlingen aus Vietnam, Kambodscha und Laos in der Studie von Kinzie et al. (1990) wurde von geübten Experten der Klinik für indochinesische Flüchtlinge übernommen, was für eine große Güte der Diagnostik spricht.
Sowohl Marshall et al. (2005) als auch Blair (2000) untersuchten kambodschanische Flüchtlinge in den USA. Sie fanden unterschiedliche Prävalenzraten für PTBS (62% versus 45%) in ihren Stichproben, die Depressionsprävalenzen geben beide mit 51% an.
Keine der beiden Studien berichtet über eigene Reliabilitäts- und Validitätsprüfungen der angewandten Untersuchungsinstrumente. Die Autoren verweisen auf andere Quellen (siehe Tabelle 01), die die psychometrische Qualität der Skalen für den transkulturellen Kontext nachgewiesen haben.
Silove et al. (2002) wiesen bei gefolterten tamilischen Flüchtlingen im Vergleich zu nicht gefolterten Flüchtlingen eine signifikant höhere PTBS-Symptomatik nach. Es wurden jedoch keine Prävalenzraten berichtet, da die tamilische Version des HTQ noch nicht an einem klinischen Instrument validiert wurde.
Die Studien von Hermansson et al. (2002) und Lavik et al. (1996) befassten sich mit sehr gemischten Flüchtlingsstichproben, da sie Besucher von Behandlungszentren für Flüchtlinge rekrutierten. Beide Studien geben etwa gleich hohe PTBS-Raten an (50% und 47%). Die berichteten Depressionsprävalenzen unterscheiden sich jedoch deutlich (43% versus 16%), obwohl beide Studien die HSCL-25 verwandten.
Sowohl Hermansson et al. (2002) als auch Lavik et al. (1996) wiesen die Reliabilität und Validität ihrer Versionen der HSCL-25 und der PTSS-10 (Posttraumatic Symptom Scale-10)
nicht selbst nach. Hermansson zitiert andere Autoren, die die schwedischen Versionen der Untersuchungsinstrumente für reliabel und valide befanden (siehe Tabelle 01).
Drozdek et al. (2003) und Bhui et al. (2003) beschäftigten sich hauptsächlich mit Flüchtlingen aus afrikanischen Ländern. Drozdek et al. (2003) untersuchten männliche Flüchtlinge aus afrikanischen Ländern und dem Nahen Osten und fanden PTBS-Prävalenzraten von 76%
anhand des HTQ.
Bhui et al. (2003) befragten eine Stichprobe somalischer Flüchtlinge in Großbritannien, um etwaige Risikofaktoren für die psychiatrischen Symptome der Flüchtlinge zu explorieren. Die Autoren erhoben Angst- und Depressionssymptomatik, Psychosesymptomatik und Suizidalität. Logistische Regressionen kontrollierten für mögliche konfundierende Variablen und lieferten verschiedene traumatische Erlebnisse als unabhängige Prädiktoren für die Symptomatik. So war beispielsweise das „Verlorengegangensein während des Krieges“ ein unabhängiger Risikofaktor für Angst- und Depressionssymptomatik und für Psychosesymptomatik. Gegenwärtiges Konsumieren der Droge Khat, vergangene Arbeitslosigkeit in Somalia und Nahrungsmittelknappheit waren z.B. unabhängige Risikofaktoren für Suizidalität. Insgesamt fanden Bhui et al. (2003) bei 22% der Männer und 28% der Frauen Angst- und Depressionssymptomatik, bei 21% der Männer und 18% der Frauen Psychosesymptome und bei 43% der Männer und 27% der Frauen Suizidalität.
Drozdek et al. (2003) prüften die Reliabilität und Validität ihrer Untersuchungsinstrumente nicht, verweisen jedoch auf eine Quelle, die die Güte der HSCL-38 und des HTQ in verschiedenen Sprachen nachgewiesen hat. Bhui et al. (2003) weisen die Reliabilität und Validität ihrer Instrumentenversionen selbst nach (siehe Tabelle 01).
Favaro et al. (1999) untersuchten in ihrer Studie Flüchtlinge aus Ex-Jugoslawien in einem Flüchtlingslager in Italien. Sie fanden PTBS- und Depressionsprävalenzen von 50% und 35%.
Die Autoren geben eine hohe Reliabilität der von ihnen angewandten Instrumente an. In der Publikation wird jedoch nicht von der Validität der Untersuchung berichtet.
Theorie 23 2.4.1.1 Zusammenfassung
Die hier beschriebenen Studien untersuchten Flüchtlinge unterschiedlicher Herkunft in verschiedenen industrialisierten Gastländern. Sie unterschieden sich jedoch nicht nur in den untersuchten Populationen und dem Studienort, sondern auch in der Stichprobenzusammensetzung, dem Stichprobenumfang, der Art der Stichprobenselektion und der Instrumentenauswahl. Abermals bestehen daher große Schwankungen in der Berichterstattung der Prävalenzraten von PTBS und Depression.
Am stärksten belastet scheinen die Gruppen der ehemals politischen Gefangenen und Gefolterten mit einer PTBS-Prävalenzrate von 88% und Depressionsraten von 57% (Mollica et al., 1998a). Die Prävalenzangaben zu PTBS und Depression fielen in Studien, die sich anfallender Stichproben aus Kliniken, Behandlungs- und Betreuungszentren bedienten (Hermansson et al., 2002; Favaro et al., 1999; Lavik et al., 1996; Kinzie et al., 1990) tendenziell höher aus, als die Angaben der Studien, die Zufallsverfahren zur Auswahl der Befragten heranzogen (Bhui et al., 2003; Blair, 2000; Marshall et al., 2005; Steel et al., 2002).
Es ist zu vermuten, dass diese Unterschiede von einer größeren Konzentration hoch- und höchstbelasteter Flüchtlinge in Kliniken, oder Behandlungs- und Betreuungszentren herrühren.
Eine große Zahl der hier zitierten Studien konnten Hinweise auf einen „Dosis-Effekt“ finden.
Blair (2000) berichtet, dass eine größere Anzahl von traumatischen Erlebnissen das Risiko von PTBS und Depression erhöhte. Ebenso waren bei Marshall et al. (2005) sowohl die Anzahl der Prä-, als auch die Anzahl der Postmigrationstraumen positiv mit PTBS und Depression assoziiert. Auch Drozdek et al. (2003), Mollica et al. (1998a und 1998b) und Favaro et al. (1999) berichten eine signifikant höhere Anzahl von traumatischen Ereignissen bei Flüchtlingen mit PTBS verglichen mit Flüchtlingen ohne PTBS. In der Studie von Bhui et al. (2003) erwies sich die Anzahl der Prämigrationstraumen als unabhängiger Risikofaktor für Angst- und Depressionssymptomatik, jedoch nicht für Psychosesymptomatik.
Die eben erwähnte Studie von Bhui et al. (2003) weist als einzige der hier besprochenen Studien die Reliabilität und Validität der angewandten Instrumente hinreichend nach. Weitere 3 Studien prüften die Reliabilität und Validität ihrer Untersuchungsinstrumente zumindest teilweise (Favaro et al., 1999; Mollica et al., 1998a; Steel et al., 2002). In den restlichen Studien wurden keine Reliabilitäts- und Validitätsprüfungen durchgeführt, bzw. zumindest nicht in den Publikationen erwähnt (Lavik et al., 1996). Meist zitieren die Autoren lediglich
andere Quellen, welche sich mit der Reliabilitäts- und Validitätsprüfung der relevanten Instrumente, wenn oftmals auch in anderen Sprachversionen, beschäftigt hatten (Blair, 2000;
Drozdek et al., 2003; Hermansson et al., 2002; Marshall et al., 2005; Mollica et al., 1998a;
Silove et al., 2002).
