Die Forderung der Autoren nach ei- nem „einfachen, praxisnahen, com- pliancefreundlichen Behandlungs- konzept" läßt sich so vielleicht leich- ter erfüllen.
Dr. med. Ulrich Drerup Arzt für Psychiatrie/
Psychotherapie
Schillerstraße 16 2300 Kiel
Mit ihrer Forderung „Die Be- gleiterkrankung bestimmt das Hoch- druckmedikament" rennen die Au- toren offene Türen ein. Bereits 1986 hat die Deutsche Liga zur Bekämp- fung des hohen Blutdrucks in ihren Empfehlungen zur Hochdruckbe- handlung darauf hingewiesen, daß das Stufenschema nur für Patienten gilt, die außer dem Hochdruck keine weiteren Erkrankungen oder Risi- kofaktoren aufweisen und daß das Schema modifiziert werden muß, wenn Begleiterkrankungen oder Zu- satzkriterien vorliegen. In unserem Leserbrief müssen wir uns auf einige Punkte beschränken.
O Eine patientenbezogene, in- dividuelle Auswahl von Antihyper- tonika kann sich nicht nur nach der Begleitkrankheit richten, sondern muß ebenso Lebensalter der Patien- ten und Schwere des Hochdrucks auf der einen, Langzeiterfahrungen, Einfluß auf die Lebenserwartung, Verträglichkeit, Wirkdauer und Ko- sten von Antihypertensiva auf der anderen Seite berücksichtigen.
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Die von Heimsoth und Graul angeführten zwölf Krank- heitsbilder können beliebig erwei- tert werden, beispielsweise bedurfte die von den Autoren aufgeführte Zusammenstellung für eine antihy- pertensive Therapie bei Hochdruck und koronarer Herzkrankheit einer Aufgliederung in Behandlung des Hochdrucks bei akutem Myokardin- farkt, Zustand nach akutem Myo- kardinfarkt, Angina pectoris und ventrikulärer Extrasystolie, um nur einige zu nennen. Eine solche Liste wird zu umfangreich. Solange man nicht unterscheidet, welche der vie- len Begleitkrankheiten eine diffe-renzierte Auswahl erforderlich macht und nur eine Vielzahl mög- licher oder theoretisch denkbarer differentialtherapeutischer Möglich- keiten anbietet, macht man die Hochdrucktherapie unnötigerweise viel zu kompliziert. Eine Beschrän- kung auf das Wesentliche tut not.
• Die apodiktische Einteilung in „geeignete" und „ungeeignete"
Antihypertensiva ist unrichtig und führt in dieser Form zur Verunsiche- rung von Patient und Arzt.
O Nicht alle verfügbaren Anti- hypertensiva sind frei kombinierbar und ergeben sinnvolle Kombinatio- nen. Dies gilt nicht nur für die von den Autoren aufgeführten fünf An- tihypertensiva, sondern auch für ei- ne Kombination von Dihydralazin und Nifedipin, die beide zu Tachy- kardie führen. Damit widerlegt sich die griffige Aussage der Autoren über eine prinzipiell freie Kombi- nierbarkeit von selbst.
• Die Einteilung in die zwei Stufen „geringer Überwachungsauf- wand" und „hoher Überwachungs- aufwand" verwirrt zusätzlich. Soll der Arzt — in Form einer Stufen- therapie nach Heimsoth und Graul — zunächst das Medikament nach der Begleitkrankheit und dann nach dem Überwachungsaufwand aus- wählen? Widersprüchlich ist, daß das in der Tabelle aufgeführte Mo- denol einen „geringen Überwa- chungsaufwand", das in diesem Prä- parat enthaltene Saluretikum aber einen „höheren Überwachungsauf- wand" erfordern soll.
• Eine Häufigkeit von 60 Pro- zent latenter oder manifester Herz- insuffizienz bei Hochdruckkranken erscheint wesentlich zu hoch. 70 bis 80 Prozent aller Hypertoniker gehö- ren in den Bereich der milden Hy- pertonie, bei der Hochdruckfolgen (noch nicht) vorliegen. Übernimmt man die von Heimsoth und Graul angegebenen Zahlen und ihre Ein- teilung in „geeignete" und „nicht geeignete" als richtig, wären bei mehr als 50 Prozent der Hypertoni- ker Beta-Blocker, Verapamil, Dil- tiazem oder Clonidin ungeeignet.
• Heimsoth und Graul heben als „ideales Medikament" für die Langzeitbehandlung einer milden Hypertonie die Kombination von re-
tardiertem Schleifendiuretikum und Kaliumsparer hervor. Diese Kombi- nation wurde bisher in keiner kon- trollierten klinischen Langzeitstudie geprüft, eine Voraussetzung, die ge- rade für die Langzeitbehandlung ei- ner chronischen Erkrankung unab- dingbar gefordert werden muß.
Für den Vorstand der
Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdrucks
Professor Dr. D. Klaus Medizinische Klinik Mitte Beurhausstraße 40
4600 Dortmund 1
Schlußwort
Das derzeitige Stufenbehand- lungsschema der Hochdruckliga eig- net sich nicht für die Mehrheit der Ärzte in der Praxis.
Leserbrief Berger und Mitarbeiter
Zu 1.: Es ist nicht damit getan, Behandlungsrichtlinien herauszuge- ben. Sie müssen auch befolgt wer- den. In über zehn Jahren ist es der Hochdruckliga nicht geglückt, sich bei der Mehrheit der Ärzte mit ihren Behandlungsempfehlungen durch- zusetzen. Einer der Meinungsbild- ner der Hochdruckliga, Anlauf (Kli- nikum Essen), drückt dies deutlich aus, wenn er auf einem Workshop in Baden-Baden formuliert: Das Liga- Schema ist die eine Sache, das Ver- halten vieler oder der meisten Ärzte eine andere (2). Gründe hierfür sind: Die heute — bei nahezu gleicher Wirkungsstärke der empfohlenen Antihypertensiva — unbrauchbare Orientierung einer Hochdruckbe- handlungsempfehlung an der Schwe- re der Hypertonie, die auf unser ei- genes, in den 60er Jahren entwickel- tes und damals sinnvolles Stufen- schema unserer Essener Klinik zu- rückgeht, die Nichtberücksichtigung der Begleitkrankheiten, das Benut- zen allgemein nicht verständlicher pharmakologischer Gruppenbe- zeichnungen (zum Beispiel postsy- naptische Alpha-I-Blocker oder zen- trale Alpha-H-Stimulatoren), ein ungenügendes Präparateangebot für leichte und mittelschwere Hyperto-
1 3 Nicht nur die Begleitkrankheit....
Dt. Ärztebl. 85, Heft 39, 29. September 1988 (53) A-2677
nien, eine besondere Empfehlung von Substanzen, die wegen Neben- wirkungen in die Diskussion geraten sind, zu häufige Änderungen des Schemas im Einjahresrhythmus und, besonders schwerwiegend, eine un- einheitliche, zum Teil kontroverse Diskussion des Schemas durch die Vertreter der Hochdruckliga selbst (3, 7, 8, 10, 17, 18).*)
Zu 2.: Berger und Mitarbeitern scheinen die brennenden Fragen der Hochdruckforschung der letzten Jahre und eine unübersehbare Lite- ratur hierüber überhaupt nicht be- kannt zu sein, anders ist dieses völli- ge Fehldeuten unseres Anliegens nicht zu verstehen. Wir haben die derzeitige Literatur zitiert, wenn wir sagen, es sei zu Diskussionen dar- über gekommen, ob die sogenannte milde Hypertonie behandelt werden soll (4, 13, 19, 20, 33).*) Das Pro- blem besteht ja gerade darin, daß es trotz der Empfehlungen der WHO und der Deutschen Hochdruckliga überwiegend durch Mitglieder der Hochdruckliga selbst zu diesen Dis- kussionen kam und daß so die Ärzte verunsichert wurden. Wie wenig man sich hier einig ist, zeigen Äuße- rungen sogar von Preisträgern der Hochdruckliga. So sieht zum Bei- spiel K. D. Bock (Sanatorium Bern- rieder Hof, Garmisch) in der milden Hypertonie ein studientechnisches Artefakt, W. und H. Vetter (Uni- versität Zürich und Bonn) würden lieber den Begriff milde Hypertonie durch die bisherigen Definitionen ersetzt sehen (9, 32).
Zu 3.: Die Aussage, daß in allen bisher durchgeführten Langzeitstu- dien zur diabetischen Nephropathie nur Betablocker und Diuretika ver- wendet worden seien und daß ver- gleichbare Studien mit den unserer- seits genannten Substanzen nicht vorliegen, entspricht nicht dem wis- senschaftlichen Kenntnisstand. Sind Herrn Berger und Mitarbeitern die zum Teil hervorragenden Arbeiten der letzten fünf bis zehn Jahre zum Thema diabetische Nephropathie und Hypertonie wirklich alle entgan- gen? So etwa aus den Arbeitskreisen von C. E. Mogensen, E. Mathiesen usw. (12, 21, 28).*) Im übrigen wäre Berger und Mitarbeitern beim ge- nauen Durchlesen der von ihnen zi-
tierten Langzeitstudien aufgefallen, daß die Autoren dieser Studien zum Teil wegen Zuckerstoffwechselstö- rungen unter Betablockern gezwun- gen waren, auf andere Antihyper- tensiva umzustellen (zum Beispiel bei Parving et al. in 25 Prozent der Fälle) (26). Gerade wegen der dia- betischen Störungen halten wir Be- tablocker und Saluretika für weniger geeignet, und zwar solange die für die erfolgreiche Beeinflussung der diabetischen Nephropathie erforder- liche Blutdrucksenkung auch durch andere Substanzen möglich ist.
Zu 4.: Auch hier müssen wir wieder Berger und Mitarbeiter lei- der darauf hinweisen, daß sie ohne Kenntnis der Literatur Kritik üben.
So liegen selbstverständlich zahlrei- che Studien zur Frage der Langzeit- sicherheit einer Therapie mit ACE- Hemmern bei chronisch obstrukti- ven Lungenerkrankungen vor (5, 6, 14).*) Es ist richtig, daß ACE-Hem- mer einen Husten verursachen kön- nen. Gleichzeitig ist aber auch litera- risch belegt, daß eine erhöhte bron- chiale Reaktivität nicht verstärkt wird (11, 14, 30).*)
Leserbrief Hochdruckliga Die Tatsache, daß das Hoch- druckligaschema nur für Patienten ohne Begleitkrankheiten, also nur für 20 bis 30 Prozent der Hochdruck- patienten konzipiert ist, ist sicherlich neben dem bereits angesprochenen ein weiterer Grund für die fehlende allgemeine Akzeptanz. Der erwähn- te Hochdruckligahinweis (1984), das Stufenschema sei bei Begleiterkran- kungen zu modifizieren, ist offen- sichtlich auch Vorstandsmitgliedern nicht bekannt, sonst hätte Philipp 1986 in einer Publikation nicht auf die fehlende Berücksichtigung der Begleitkrankheiten im Ligaschema hingewiesen (27).
Zu 1.: Diesen Empfehlungen, die allerdings von der Hochdruckli- ga selbst nicht berücksichtigt werden
— wie erwähnt, orientiert sie sich ausschließlich an der Schwere des Hochdrucks —, kann auch unserer- seits nur voll zugestimmt werden.
*) Aus Platzgründen konnte nur ein kleiner Teil der vorhandenen Literatur zitiert wer- den (gilt auch für alle folgenden*)).
Wie im letzten Teil unseres Beitra- ges deutlich gemacht, führt die Orientierung an den Begleitkrank- heiten zu einem besonderen Einge- hen auf diese Punkte.
Zu 2.: Hier können wir nur Zu- stimmung für unsere Behandlungs- empfehlungen entnehmen, die be- wußt vereinfacht wurden und sich auf das Wesentliche beschränken.
Zu 3.: Es sollten schon klare Gründe und Argumente vorgelegt werden, um auszudrücken, was mit der sehr allgemein gehaltenen Aus- sage „unrichtig" gemeint ist. Unse- re schematisierten Empfehlungen basieren neben nahezu 30jährigen eigenen praktischen Erfahrungen ausschließlich auf Literaturmittei- lungen (15, 24, 29).*) In zahlreichen Zuschriften bedanken sich im übri- gen viele Ärzte bei uns für die „kla- ren, praktischen und vernünftigen Behandlungsanweisungen".
Zu 4.: Unsererseits wurde nicht gesagt, daß alle verfügbaren Antihy- pertensiva frei kombinierbar seien.
Insofern verstehen wir den ersten Satz nicht. Mit den von uns angege- benen antihypertensiven Substanzen
— beim richtigen Zählen sind es je- doch mehr als fünf — sind weit über 100 Kombinationen möglich. Mit der aus dieser Vielzahl bewußt her- ausgegriffenen Kombination Dihy- dralazin und Nifedipin ist sicherlich eine Ausnahmebehandlung ange- sprochen, die durchaus mal für Hy- pertoniker mit Bradykardien geeig- net sein kann. Insofern kann selbst diese Kombination sinnvoll sein.
Die freie Kombinierbarkeit der un- sererseits empfohlenen Substanzen ist mit diesem Beispiel nicht wider- legt, vielmehr zeigt es, daß sogar Ausnahmesituationen bei unserer Empfehlung mitbedacht wurden.
Zu 5.: Da Unterschiede in den Behandlungsvoraussetzungen und Nebenwirkungen der Antihyperten- siva bestehen, haben wir diese ent- sprechend dem Überwachungsauf- wand zwei Gruppen zugeordnet.
Den unglücklichen Begriff Stufen haben wir bewußt von vornherein vermieden. Die Wahl des Medika- mentes orientiert sich ausschließlich an der Begleitkrankheit und nicht am Überwachungsaufwand. Bei Kombinationspräparaten ist dann ei- A-2678 (54) Dt. Ärztebl. 85, Heft 39, 29. September 1988
ne besondere Überwachung erfor- derlich, wenn eine stärker überwa- chungspflichtige Substanz in der Kombination enthalten ist (zum Bei- spiel das Saluretikum im Modenol).
Diese pragmatische Empfehlung hat offensichtlich im Gegensatz zu den ausschließlich positiven Zuschriften, die uns erreichten, nur bei der Hochdruckliga zur Verwirrung ge- führt.
Zu 6.: Wir haben uns bei der Angabe zur Häufigkeit der. Herzin- suffizienz ausschließlich auf die vor- handene Literatur gestützt (25, 31).*) Es enttäuscht, wenn ein Gre- mium, das für sich in Anspruch nimmt, für die Behandlung des Hochdrucks die alleinige Richtli- nienkompetenz zu haben, statt einer wissenschaftlich fundierten Argu- mentation die gefühlsmäßige Äuße- rung „es scheint wesentlich zu hoch" anbietet.
Zu 7.: Das auch von Klaus selbst in eigenen Untersuchungen positiv bewertete Kombinationsprä- parat Diutrix wurde in klinischen Langzeitstudien geprüft (1, 22, 23).
Die Literatur wäre hier leicht zu be- schaffen gewesen. Uns kam es weni- ger auf das Präparat Diutrix an, als auf den Hinweis, verstärkt die mit weniger Nebenwirkungen belasteten retardierten Schleifendiuretika in der Behandlung des Hochdrucks überhaupt einzusetzen. Auf die Wi- dersprüchlichkeit der Hochdruckliga im Aufstellen von Forderungen und eigenem Handeln muß jedoch hin- gewiesen werden. So empfiehlt die Hochdruckliga beispielsweise für die Langzeitbehandlung des Hoch- drucks sogar Präparate wie Osyrol- Lasix, für das nicht nur keine klini- schen Langzeitstudien vorliegen, sondern für das der Hersteller selbst keine Indikation zur Hochdruck- langzeitbehandlung vorsieht.
Uns liegt es fern, in die seit Jah- ren laufenden, zum Teil polemi- schen Auseinandersetzungen zum Hochdruckligaschema einzugreifen (2, 7, 8, 10, 16).*) Die Verdienste der Deutschen Hochdruckliga, ins- besondere ihres Vorsitzenden, Herrn Prof. Klaus, um die Volks- krankheit Nummer eins sind unbe- stritten, wenngleich das Behand- lungsschema einer völligen Umge-
staltung bedarf. Auch die Argumen- tation in den Leserbriefen (Berger und Mitarbeiter; Hochdruckliga) macht deutlich, wie sehr es an Pra- xisnähe fehlt, die man von einer Be- handlungsempfehlung zur wirksa- men Bekämpfung einer Volkskrank- heit fordern muß. Ein derartiges Schema muß wirklich nicht dem letz- ten wissenschaftlichen Kenntnis- stand entsprechen. Ständige Ände- rungen des Schemas stehen einer vernünftigen praktischen Anwen- dung entgegen. Unser Beitrag sollte lediglich eine vereinfachte praxisna- he Hochdruckbehandlungsempfeh- lung für den niedergelassenen Arzt darstellen. Für die grundsätzliche Zustimmung zu diesen Empfehlun- gen ( „offene Türen eingerannt") durch die Hochdruckliga danken wir ausdrücklich.
Leserbrief Dr. med.
Ulrich Drerup
Wir bestätigen gern, daß eine Reihe von Antihypertensiva psychi- sche Begleiteffekte auslösen kön- nen. Aus Gründen der Vereinfa- chung konnten wir aber psychische Begleitkrankheiten nicht berück- sichtigen. Schematisierte Behand- lungsempfehlungen müssen leider immer unvollständig bleiben.
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, zu beziehen über die Verfasser.
Für die Verfasser:
Professor Dr. med.
Volker Herwart Heimsoth Chefarzt der Inneren Abteilung der Ostseeklinik Damp
und der Dialyseabteilung Damp 2335 Damp
FOR SIE REFERIERT
Prophylaktische Sklerotherapie ausgeprägter
Ösophagus-Varizen
Die Autoren prüften (randomi- siert) 95 Patienten mit großen Oso- phagus-Varizen (Stadium 3 oder 4) ohne vorherige Blutung im oberen gastrointestinalen Trakt in zwei Gruppen: 49 erhielten eine intrava- rizelle Sklerotherapie und 46 wur- den als Kontrollpersonen beobach- tet.
Innerhalb des durchschnitt- lichen Nachuntersuchungszeitrau- mes von 13 Monaten bestand kein Unterschied zwischen der Skle- rotherapie-Gruppe und der Kon- troll-Gruppe hinsichtlich der Letali- tät (24,4 Prozent) und kein signifi- kanter Unterschied für den durch- schnittlichen Krankenhausaufent- halt pro Monat (3,0 gegenüber 2,6 Tagen). Mit der Sklerotherapie wa- ren signifikant mehr Episoden obe- rer gastrointestinaler Blutungen as- soziiert (26 gegenüber 10 Episoden, P < 0,05); 75 Prozent der in der Sklerotherapie-Gruppe aufgetrete- nen Todesfälle standen im Zusam- menhang mit einer Blutung im Ver- gleich zu 18 Prozent in der Kontroll- Gruppe.
Von weiteren 54 Patienten mit Zirrhose, die in diese Studie eingin- gen, wiesen 20 kleine und 34 keine Varizen auf. Die Letalität betrug hier jeweils 20 und 15 Prozent. Kein Todesfall war auf eine Blutung zu- rückzuführen.
Die Autoren kommen zu der Meinung, daß eine Sklerotherapie- Prophylaxe für Patienten mit großen Ösophagus-Varizen keinen klini- schen Vorteil bringt. Lng
Santangelo W. C. et al: Prophylactic Scle- rotherapy of Large Esophageal Varices.
New Engl. Journ. Med. 318, 13 (1988) 814-818.
Dr. William C. Santangelo, Department of Internal Medicine, Baylor University Medical Center, 3500 Gaston Ave., Dal- las, TX 75246, U.S.A.
A-2680 (56) Dt. Ärztebl. 85, Heft 39, 29. September 1988
