SPEKTRUM LESERBRIEFE
Virussicherheit
Zu dem Beitrag „Hitzebehandelte Immunglobuline: Erhöhte Virussi- cherheit" von Christine Schaefer in Heft 33/1993:
Besorgniserregende Verunsicherung
Unter dem Titel „Erhöhte Virussicherheit" erschien ein Artikel, mit welchem für die bevorzugte Verwendung von thermoinaktiviertem Immun- globulin plädiert wird. Bei herkömmlicher Herstellung sei die Übertragung von Vi- ren (speziell HAV und HCV) nicht ausgeschlossen, und dies sei eine fatale Situation, stellt die Autorin (Medizin- journalistin) fest, würde man
doch von einer Immunglobu- lingabe eigentlich Schutz er- warten.
Für ihre Behauptungen bleibt die Verfasserin den Be- weis schuldig, sie verweist statt dessen auf ein Experten- treffen in Frankfurt (Presse- gespräch einer Herstellerfir- ma von hitzebehandelten Im- munglobulinen), bei welchem über derartige Fälle berichtet worden sei.
Noch nie wurden Immun- globuline in so breiter Indika- tion und in einer so hohen Gesamtmenge verabfolgt wie gegenwärtig. Virale Kontami- nationen des gepoolten Se- rums hätten längst zu epide- mischen Konsequenzen ge- führt. Dies wäre. nicht verbor- gen geblieben und auch von der Fachliteratur nicht ver- schwiegen worden. Vielleicht rundet die Verfasserin ihren Beitrag deshalb mit dem be- ruhigenden Hinweis ab, daß von der Thermoinaktivierung auch Schutz gegenüber Viren zu erwarten sei, die noch gar nicht bekannt seien.
In der vorliegenden Form hat der Artikel eine allein werberische Funktion. Zu sei- ner Verbreitung bei über 300 000 Ärzten konnte es of- fenbar kommen, weil die Me- dizinisch-Wissenschaftliche Redaktion des DÄ nicht ein- bezogen wurde. Sollte es er- forderlich sein, die deutschen Ärzte vor möglichen — bei den
Präparaten der letzten Gene- ration nicht erwiesenen — In- fektionsgefahren durch Im- munglobuline herkömmlicher Provenienz zu warnen, stehen der deutschen Ärzteschaft wissenschaftlich übliche und anerkannte Methoden der Abwendung zur Verfügung.
Der Kampf um Marktan- teile ist legitim. Die Verunsi- cherung der Anwender von Konkurrenzpräparaten in der hier aufgezeigten Weise ist besorgniserregend. Die unzu- reichende Sensibilität des für die Annahme dieses Artikels in der Schriftleitung verant- wortlichen -Redakteurs ist be- klagenswert.
Prof. Dr. H. D. Pohle, Mit- glied des Wissenschaftlichen Beirats der BÄK, Chefarzt der II. Medizinischen Klinik, Universitätsklinikum Rudolf Virchow (Standort Wedding), Augustenburger Platz 1, 13353 Berlin
Einkommen
Zu der im Bericht „Entwurf zum neuen Arbeitszeitgesetz: Ärzte wer- den ausgespart' von Petra Ge- schwandtner-Andreß in Heft 37/1993 wiedergegebenen Rech- nung der Deutschen Krankenhaus- gesellschaft, daß ein angestellter Arzt im Krankenhaus ein durch- schnittliches Jahresgehalt von 150 000 DM bekommt:
Diffamierende Falschinformation
Der Artikel enthält eine diffamierende Falschinfor- mation, die die negative öf- fentliche Meinung im Hin- blick der „zu gut verdienen- den Ärzteschaft" noch be- stärkt:
Ein an einer Klinik in Deutschland angestellter Arzt verdient keine 150 000 DM Jahresgehalt und erst recht nicht der Durchschnitt der angestellten Ärzte. Ich bin Facharzt für Mund-Kie- fer- und Gesichtschirurgie, bin ängestellt an der Universi- tätsklinik Erlangen-Nürnberg und habe einschließlich mei- ner Dienste einen Bruttover- dienst von 80 000 DM im
Jahr. Nur Kollegen mit einer solchen Gehaltsspanne sind auch diejenigen, die Bereit- schafts- beziehungsweise Rufbereitschaftsdienst ver- richten.
Krankenhausärzte, deren Jahresgehalt sich auf 150 000 DM beläuft, sind sicher zu- mindest Chefärzte, die ohne- hin am genannten Dienst sich nicht mehr oder nur in Aus- nahmefällen beteiligen.. .
Dr. Dr. Eberhard Bender, Rapsdorf 2, 91334 Hemhofen
Doppelblindstudie
Zu dem „Seite eins"-Beitrag „The- ma Pharma-Anzeigen" in Heft 34-35/1993:
Unerfreuliches Ergebnis
Die Untersuchung der LA-MED hat glücklicherwei- se durchaus nicht bewiesen, daß Anzeigen von Pharmaun- ternehmen wichtig für die In- formation der Ärzte sind, wie in diesem Artikel behauptet wird. Vielmehr hat sie bewie- sen, wie wirksam sie den Arzt beeinflussen können, und zwar auch dann, wenn er sich selbst für kritisch gegenüber Einflüsterungen kommerziel- ler Interessen hält. Das aber ist ein Ergebnis, über das wir Ärzte uns ganz und gar nicht freuen können.. .
Walter Schimmler, Hinden- burgstraße 46 b, 28717 Bre- men
Placebo-Effekt
. . . Pharmaanzeigen sind also besser als ihr Ruf. Eine erfreuliche Nachricht für die Pharmawerbung und die von ihr erhaltene erstaunliche Fülle deutscher medizini- scher Zeitschriften! Denn keine strenger wissenschaftli- cher Kritik unterworfene Qualitätskontrolle des Medi- kamentes am Kranken garan- tiert den Erfolg so wie der
„Placebo-Effekt" beim Arzt.. .
Dr. Georg Nachtigal MSc, Burgstraße 27, 60316 Frank- furt
Arzneimittel
Zu dem Kurzbericht „Entwurf zum Medizinproduktegesetz: Mehr Si- cherheit für die Patienten" von Gi- sela Klinkhammer in Heft 34-35/1993:
Nicht bieten lassen.. . Mit Recht hat der Bun- desrat der 5. Arzneimittelge- setz-Novelle nicht zuge- stimmt. Am 27. Oktober muß sie der zuständige Bundes- tagsausschuß erneut beraten.
Sie, wie der nordrhein-west- fälische Gesundheitsminister, als „Mogelpackung" zu be- zeichnen, geht sicher zu weit.
Die Forderungen der Ärzte für ihre Patienten sind jedoch gegenüber den Wünschen der Industrie eindeutig ins Hin- tertreffen geraten: Nach wie vor muß der Arzt die „Fach- information" für seine Arz- neimittel einzeln anfordern.
Über deren Änderung oder Ergänzung wird er nicht un- terrichtet. Der beim Herstel- ler für diese Information Ver- antwortliche braucht nicht Arzt zu sein. In ihrem Erfah- rungsbericht zu früheren No- vellen betont die Bundesre- gierung, daß der für die Arz- neimittelsicherheit beim Her- steller verantwortliche „Stu- fenplanbeauftragte ärztlich- therapeutische Gesichtspunk- te im Unternehmen zur Gel- tung zu bringen hat".
Es gilt auch hier, daß er kein Arzt zu sein braucht. So gering setzt man in Bonn die Qualitätsansprüche an die Fachinformation und Risiko- beratung an. Wen wundert's, daß der Herstellerverband begrüßt, daß die Anforderun- gen an den Informationsbe- auftragten „entschärft" wor- den seien. Schließlich sucht man vergeblich nach den zum Schutze der Probanden und Patienten bei allen Ärzte- kammern und Universitäten eingerichteten Ethikkommis- sionen, bei denen sich nach der Musterberufsordnung der deutschen Ärzte jeder Kolle- ge vor Versuchen am Men- schen insbesondere mit Arz- neimitteln beraten lassen soll oder muß. Will man auch hier A1-2814 (6) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 43, 29. Oktober 1993
Clivarie 1.750
Zusammensetzung:
1 Fertigspritze zu 0,25 ml Injektionslösung enthält: Reviparin-Natrium, in der Anti-Xa-Wirksamkeit entsprechend 10,4 mg des Ersten Inter- nationalen Standards für Heparin niedriger Molekülmasse (entspricht 11-16 mg Heparinfragment). Heparinfragment aus Heparin aus Schweine- darmmukosa durch Nitritspaltung (mittlere Molmasse 3500-4500).
Anwendungsgebiete
Zur peri- und postoperativen Primärprophylaxe tiefer Venenthrombosen bei niedrigem oder mittlerem thromboembolischem Risiko (z. B. All- gemeinchirurgie).
Gegenanzeigen:
Operationen am Zentralnervensystem; Lumbalpunktion; Spinalanästhesie und Periduralanästhesie; bekannte Allergie gegen Reviparin-Natrium und/oder Heparinallergie einschließlich allergisch bedingter Thrombozy- topenien; Erkrankungen, die mit einer erhöhten Blutungsbereitschaft ein- hergehen, zum Beispiel: hämorrhagische Diathese, Mangel an Gerin- nungsfaktoren, schwere Leber-, Nieren- oder Bauchspeicheldrüsener- krankungen, schwere Thrombozytopenie Erkrankungen, bei denen der Verdacht einer Läsion des Gefäßsystems besteht, zum Beispiel: Ulzera im Magen- und/oder Darmbereich, Hypertonie (RRdiast größer 105 mm Hg), hämorrhagischer apoplektischer Insult, Hirnarterienaneurysma, Retinopathien, Glaskörperblutungen, Endokarditis lenta; Abortus immi- nens. Clivarin darf nicht intravenös bzw. intramuskulär appliziert wer- den. Clivarin sollte nicht angewendet werden bei: Verdacht auf Malignom mit Blutungsneigung, Nieren- und/oder Harnleiterstein, chronischem Alkoholismus. Clivarin sollte nur mit besonders sorgfältiger ärztlicher Überwachung angewendet werden bei: älteren Patienten, insbesondere Frauen, gleichzeitiger Behandlung mit den Serum-Kaliumspiegel erhöhenden Medikamenten, oralen Antikoagulantien, Acetylsalicylsäure und/oder Cephalosporin-Antibiotika.
Klinische Erfahrungen mit Kindern liegen nicht vor.
Hinweis:
Die Thrombozytenzahl muß bei Gabe von Clivarin vor sowie zumindest nach dem 1. und 4. Behandlungstag und anschließend dann 2x wöchent- lich kontrolliert werden.
Anwendung in der Schwangerschaft und Stillzeit:
Niedermolekulares Heparin ist plazentagängig. Es sollte in der Schwan- gerschaft nicht verabreicht werden, da über die Unbedenklichkeit der Anwendung noch keine Erfahrungen vorliegen. Unter der Geburt ist die epidurale Anästhesie bei Schwangeren, die mit Antikoagulantien behan- delt werden, absolut kontraindiziert. Niedermolekulares Heparin geht in geringem Maße in die Muttermilch über. Ein gerinnungshemmender Effekt auf den Säugling ist nicht wahrscheinlich.
Nebenwirkungen:
In Abhängigkeit von der Dosierung muß mit einem vermehrten Auftreten von Blutungen, insbesondere aus Haut, Schleimhaut, Wunden, Gastroin- testinaltrakt und Urogenitaltrakt, gerechnet werden. Gelegentlich tritt eine Thrombozytopenie leichteren Grades auf. Eine schwere Thrombo- zytopenie kann auftreten und ist selten mit Verbrauchskoagulopathie, Thrombosen und/oder Thromboembolie und/oder Hautnekrosen im Bereich der subkutanen Injektionsstellen verbunden. Das Krankheits- bild entwickelt sich schleichend zumeist nach einigen Therapietagen, ist unabhängig von der verwendeten Dosis und typischerweise mit Manife- stationen eines „Blutungsübels" sowie einer ausgeprägten Thrombozyto- penie verbunden. Petechien/Purpura und Meläna sind typisch. Häufig wird ein Anstieg der Serum-Transaminasen (GOT, GPT, Gamma—GT) sowie der LDH und Lipase beobachtet, der zumeist nach Absetzen der Behandlung reversibel und klinisch nicht bedeutsam ist. Eine überemp- findlichkeit gegenüber Reviparin-Natrium sowie anaphylaktische Reak- tionen sind selten. In Einzelfällen wurde das Auftreten eines anaphylakti- sehen Schocks nach Heparingabe beschrieben. Dies ist besonders bei Patienten zu beobachten, die früher bereits Clivarin und/oder Heparin erhalten haben. Allergische Reaktionen beinhalten Symptome wie Ubel- keit, Kopfschmerzen, Temperaturanstieg, Gliederschmerzen, Urtikaria, Erbrechen, Pruritus, Dyspnoe, Bronchospasmen und Blutdruckabfall.
Nach längerer Anwendung von Standard-Heparin (Monate) kann sich, vor allem bei dazu disponierten Patienten, eine Osteoporose entwickeln.
Diese unerwünschte Arzneimittelwirkung ist auch bei Anwendung von Clivarin nicht auszuschließen. Selten kann eine zumindest vorübergehen- de Alopezie (Haarausfall) auftreten. Nach Absetzen der Medikation tritt der Haarwuchs meistens spontan in absehbarer Zeit wieder ein. Ein Anstieg der Serum-Kalium-Konzentration ist nicht auszuschließen. In sehr seltenen Fällen kann die Behandlung einen Hypoaldosteronismus verbunden mit Hyperkaliämie und metabolischer Azidose, besonders bei Patienten mit Einschränkung der Nierenfunktion und Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), induzieren. In Einzelfällen wurde über das Auftreten von Priapismus und Vasospasmen bei der Behandlung mit Standard- Heparin berichtet. Diese unerwünschte Arzneimittelwirkung ist auch bei Anwendung von Clivarin nicht auszuschließen. Lokale Gewebsreäktio- nen (Verhärtungen, Rötungen, Verfärbungen und kleinere Hämatome) an der Injektionsstelle werden gelegentlich beobachtet.
Wechselwirkungen mit anderen Mitteln und Dosierungsanleitung:
siehe Gebrauchsinformation
Darreichungsformen und Packungsgrößen:
N1 5 Fertigspritzen zur s.c. Injektion 53,08 DM N1 10 Fertigspritzen zur s.c. Injektion 98,50 DM
Nordmark Arzneimittel GmbH, 25430 Uetersen
LESERBRIEFE
hinter dem EG-Standard zu- rückbleiben? Das kann sich die Ärzteschaft nicht bieten lassen.
Dr. med. Karl H. Kimbel, Oevelgönne 92c, 22605 Ham- burg
Operieren
Zu dem Kurzbericht „Qualitätsstan- dards für ambulantes Operieren"
von Dr. med. H. Hohmann in Heft 37/1993:
Utopische Thesen
Diese Bremer Arbeits- gruppe hätte ihre Zeit lieber mit sinnvolleren Beschäfti- gungen, wie zum Beispiel et- was mit dem Freund, Freun- din, Ehemann oder Ehefrau zu unternehmen, verbringen sollen, als sie so unfruchtbar zu vergeuden. Sie hätte viel- leicht auch mit Seehofer es- sen gehen können, um sich bei dieser Gelegenheit gegen- seitig geistig zu befruchten.
Ihre Thesen sind nämlich ge- nau so utopisch, praxisfern und staatsbürokratisch rück- sichtslos wie die Konzepte des jovialen Dauerlächlers.
Dr. med. Pawel Mora, Haupt- straße 178, 42579 Heiligen- haus
Strahlentherapie
Zu dem Beitrag „Angebliche Be- handlungsfehler im Klinikum Ep- pendorf: Mit einer besseren Nach- sorgestruktur wären Strahlenfolgen schneller erkannt worden" von Dr.
med. Vera Zylka-Menhorn in Heft 37/1993:
Gut recherchiert Der Bericht über die Vor- gänge um die Strahlenbe- handlung des Rektumkarzi- noms am UKE ist sehr gut re- cherchiert. Er zeichnet sich durch eine große Fairneß aus.
Die Stellungnahmen des ver- antwortlichen Strahlenthera- peuten und der Gutachter werden sachlich klar gegen- übergestellt. Dies kann am ehesten dazu beitragen, be- rechtigte Ansprüche der be-
troffenen Patienten zu befrie- digen.
Die Forderung nach einer sorgfältigen und regelmäßi- gen Nachsorge durch die erst- behandelnden Klinikärzte wird von den deutschen Strahlentherapeuten seit Jah- ren erhoben. Der Gesetzge- ber hat dies auch in der Richtlinie Strahlenschutz in der Medizin als Vorausset- zung für eine zeitgemäße Tu- morbestrahlung aufgeführt.
Die Nachsorgerichtlinien für alle Tumorformen liegen in aktualisierter Form vor. Es muß daher befremden, daß vielen Strahlentherapeuten die Nachsorge von den zu- ständigen Kassenärztlichen Vereinigungen versagt wird.
Widersprüche und Klagen vor den Sozialgerichten sind anhängig. Der Strahlenthera- peut ist vertraut mit den aku- ten Strahlenreaktionen und der Verhinderung von chroni- schen Strahlenfolgen. Es be- deutet daher eine unverant- wortliche Benachteiligung der bestrahlten Patienten, wenn sie nicht fachgerecht durch den Behandler nachge- sorgt werden können. Dieser Zustand ist nicht zu rechtfer- tigen.
Eine wissenschaftlich be- gründete und entsprechend den rechtlichen Vorschriften durchgeführte Strahlenthera- pie gehört zu den Standards der Tumorbehandlung. Die Annahme des Anwalts, die Ereignisse am UKE würden zu einer tiefgreifenden Dis- kussion um Kontrollen und Indikationen der Strahlenthe- rapie führen, ist nicht richtig.
Es gibt jedoch bei der Be- handlung von Tumorerkran- kungen mit schlechter Pro- gnose die Erfordernis, die Heilungsraten zu verbessern.
Dazu bedarf es kontrollierter Behandlungskonzepte in Stu- dien, welche von einer Ethik- Kommission akzeptiert wer- den müssen. Über etwaige Risiken sind die Patienten aufzuklären; die Behandlung bedarf der ausdrücklichen Zustimmung des Kranken.
Nicht zu verstehen ist die Bemerkung, ein Universitäts- professor am UKE unterstün-
A1 -2816 (8) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 43, 29. Oktober 1993
