DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
KONGRESSBERICHT
Infektionskrankheiten des Auges
Internationales Symposium der
Deutschen Ophthalmo- logischen Gesellschaft in Münster,
vom September 1991
ür Patienten mit akut auftreten- n den „roten Augen", chronischen Entzündungen des äußeren Auges oder des Augeninnern reichen die Beschwerden von lästigem Jucken bis zu Sehverlust und Blindheit.
Die Dringlichkeit für einen in- terdisziplinären Informationsaus- tausch ist vor dem Hintergrund der rasanten Entwicklung infektiologi- scher Grundlagenforschung, der De- finition neuer Krankheitsbilder und therapeutischer Wege zu sehen. Ein fachübergreifendes Forum des wis- senschaftlichen und praktischen Ge- dankenaustausches ist deshalb not- wendig geworden, weil eine optimale Diagnostik und Versorgung des In- fektionskranken in Deutschland nur durch eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit gewährleistet sein kann — im Gegensatz zum klinikeige- nen Infektiologen, wie er in den USA etabliert ist. Die Deutsche For- schungsgemeinschaft und das Mini- sterium für Wissenschaft und For- schung des Landes Nordrhein-West- falen haben diese Zusammenkunft ermöglicht.
Unter der Schirmherrschaft der Deutschen Ophthalmologischen Ge- sellschaft und mit Hilfe der Associa- tion for Research in Vision and Oph- thalmology, der Association for Eye Research, der American Uveitis So- ciety und der Ocular Microbiology
and Immunology Group der Ameri- can Academy of Ophthalmology wurden vom 19. bis 21. 9. 1991 in Münster in etwa 200 Vorträgen und Referaten mit Teilnehmern aus 34 Ländern in komplementären Beiträ- gen neue grundlagenwissenschaftli- che, praktische und klinische Er- kenntnisse diskutiert. Ein Drittel der Teilnehmer waren Nicht-Ophthal- mologen wie Infektionsepidemiolo- gen, Mikrobiologen, Molekularbiolo- gen, Virologen, Pathologen, Immu- nologen, Pharmakologen, Dermato- Venerologen, Internisten, Infektio- logen, Rheumatologen, Pädiater und Tropenmediziner. Auch Selbsthilfe- gruppen von Patienten wurden mit einbezogen, um die Betroffenen selbst mit den vielfältigen Möglich- keiten und Fortschritten der Be- handlung bekanntzumachen.
Nach einer Übersicht zur Ent- wicklung der Mikrobiologie und Im- munologie in der Augenheilkunde wurde in sieben Sitzungen in Plenar- vorträgen und freien Beiträgen Neu- es zu
• Grundlagenwissenschaften (Infektionspathogenese, Laboratori- umsdiagnostik, Chemotherapie und Chirurgie),
• Infektionen des äußeren Au- ges und der vorderen Augenab- schnitte,
• postoperativen und nosoko- mialen einschließlich der Kontaktlin- sen-assoziierten Infektionen,
• Augenbeteiligung bei Sy- stemerkrankungen (beispielsweise Lyme-Borreliose, sexuell übertrag- bare Erkrankungen wie den „klas- sischen Geschlechtskrankheiten", AIDS oder Epstein Barr Virus-In- fektionen, Toxoplasmose),
• Akutem Retinalen Nekrose- syndrom und seltenen Infektionen,
• Infektions-assoziierten Er- krankungen und
• Tropenerkrankungen (Tra- chom, Onchozerkose, Lepra) erar- beitet.
Neue Konzepte
Die Pathogenese exogener In- fektionen kann zu Ligand-Rezeptor- Interaktionen, Mukosa-Assoziiertem Lymphoiden Gewebe (MALT), dem Tränenfilm und der immunologi- schen Kompetenz der Hornhaut in Beziehung gesetzt und die intraoku- laren Barrieren können anhand kli- nisch-pathologischer Korrelationen mit der Überwindung von Barrieren durch Mikroben aufgezeigt werden.
Eine Besonderheit des Immun- privilegs des vorderen Augenab- schnittes stellt das Phänomen der Anterior Chamber Associated Im- mune Deviation (ACAID) dar. Hier- bei handelt es sich um das Zusam- menspiel immunsuppressiver Fakto- ren, die eine intraokulare Abwehrre- aktion vermindern und das Augenin- nere gegenüber bestimmten Patho- genen, wie beispielsweise HSV-1 oder Parasiten, besonders empfäng- lich machen.
Die Konjunktiva und Kornea bieten vielfältige zelluläre Abwehr- mechanismen. Antigen-präsentie- rende und Zytokin-produzierende Zellen sind in diesen Geweben zu finden, und die Konjunktiva ist über das Konjunktiva-assoziierte lympho- ide Gewebe (CALT) an das Mukosa- assoziierte lymphoide Gewebe ange- schlossen. Neuere Forschungen ha- ben die Zahl präoperativ existieren- der, Antigen präsentierender Zellen in der Kornea mit dem Abstoßungs- risiko für eine Keratoplastik korre- lieren können.
Destruktive Effekte bei Pseudo- monas-Keratitiden mögen in Zu- kunft durch neuentwickelte Protea- se-Inhibitoren vermindert werden.
A1-1140 (72) Dt. Ärztebl. 89, Heft 13, 27. März 1992
Die tektonische Keratoplastik ä chaud bietet eine therapeutische Möglichkeit, wodurch die Erhaltung des Auges mit brauchbarem Sehver- mögen nicht mehr aussichtslos er- scheint. Bei Keratoplastiken ä chaud nach Pseudomonas-Infektionen liegt allerdings die Abstoßungsrate bei bis zu über 50 Prozent.
Entscheidende Voraussetzun- gen für die Epidemiologie äußerer und intraokularer Infektionen sind die Evaluierung von Risikofaktoren und die Etablierung von Konzepten für Infektionskontrolle. So können die molekulare Epidemiologie von Adenoviren festgestellt, Infektketten etabliert und eine erfolgreiche Be- kämpfung der epidemischen Kerato- konjunktivitis über Hygienemaßnah- men durchgeführt werden.
Kontaktlinsen-Risiko
Träger von Kontaktlinsen stellen eine Gruppe von Personen mit sehr hohem Infektionsrisiko dar. Patien- ten mit Dauertragelinsen haben ein relatives Risiko von 20.1, Patienten mit täglich entfernten Kontaktlinsen ein relatives Risiko von 3.6 für das Auftreten einer ulzerativen Kerati- tis, die zu bleibendem Sehverlust führen kann. Im Tiermodell wird ein
„Verbandeffekt" durch Kontaktlin- sen postuliert, der zur Schwere der Infektion beitragen mag. — Die Akanthamöben-Keratitis, in den USA bereits ein schwerwiegendes Problem für Kontaktlinsenträger, ist in Deutschland bisher nur in Einzel- fällen beobachtet worden. Neuent- wicklungen bei der sehr schwierigen Therapie bestehen neben der häu- fig angewendeten Neomycin/Brolen- Tropftherapie in der Anwendung von Antiseptika wie Polyhexamethy- len-Biguanid; die schlechte Prognose für eine perforierende tektonische Keratoplastik bei entzündeten Au- gen spiegelt sich darin wider, daß nur etwa 50 Prozent der Spender- hornhäute transparent bleiben. Als Risikofaktoren werden Rezidive der Primärinfektion, Begleitskleritis und Sekundärglaukom genannt.
Therapeutische Neuerungen sind mit der Einführung der neuen Chino- lone Ofloxacin, Norfloxacin, Cipro-
floxacin als Lokalantibiotika in die Augenheilkunde zu sehen. Als neues lokales Antimykotikum mit erfolgrei- cher Anwendung bei Pilzerkrankun- gen des äußeren Auges und der vorde- ren Augenabschnitte sind Econazol und Fluconazol vorgestellt worden.
Ophthalmologische
Leitbefunde
Ein wichtiges Thema stellen Au- generkrankungen als Leitbefunde für System-Infektionen dar. Hier kann der Augenarzt eine Schlüssel- rolle für die Diagnose einer System- erkrankung mit entsprechenden the- rapeutischen Konsequenzen spielen.
Besonders in der Zusammenar- beit mit Fachgebieten, die schwerst- kranke Patienten betreuen, spielt der Augenarzt eine entscheidende Rolle bei der Aufdeckung einer Fungämie, die zu fortgeleiteter Endophthalmitis mit häufiger Er- blindungsfolge führen kann. Präven- tionsstrategien, ophthalmoskopische Kontrollen und frühzeitige Diagno- stik (Ophthalmoskopie und Titer- dynamik) können in Verbindung mit rechtzeitiger Antimykotikagabe und Vitrektomie Katastrophen verhin- dern. Bei i. v. Drogenabhängigen mit einer Retinochorioiditis kann ein Aspergillus-Antigentest höhere Trefferwahrscheinlichkeit erzielen.
In einem Mini-Symposium zur Problematik der Augenmanifestatio- nen bei sexuell übertragbaren Er- krankungen ist neben den „klassi- schen" Bildern auch das Spektrum der Epstein-Barr-Virus-Infektionen dargestellt. Erst kürzlich ist bekannt- geworden, daß eine Vielzahl von Au- genbefunden wie Keratokonjunktivi- tis sicca, epitheliale und stromale Keratitis und Chorioiditis durch die- sen Erreger bedingt sein können.
Die Diagnostik opportunisti- scher Infektionen hat dem Augen- arzt eine große Bedeutung für die mögliche Aufdeckung einer HIV-In- fektion zukommen lassen. So können eine isoliert an der Konjunktiva auf- tretende Kryptokokkose oder erre- gerbedingte Chorioiditiden einer HIV-Serokonversion manchmal um Wochen vorangehen. Eine Therapie- kontrolle bei Zytomegalovirusseptik-
ämie oder Toxoplasmose im Rah- men von AIDS läßt sich besonders gut am Auge als klinischem „Fen- ster" photographisch dokumentie- ren, und es kann im Falle der okulä- ren Toxoplasmose auch der Rück- schluß für die wirksamste Therapie des sonst Gesunden (Pyrimethamin/
Sulfadiazin[/Clindamycin !]Predni- son) gezogen werden. — Die Immun- therapie mit alpha-Interferon bei Molluscum infectiosum am Auge von AIDS-Patienten scheint gegenüber herkömmlichen Methoden vorteil- haft zu sein.
Das Akute Retinale Nekrose- syndrom ist ein erst in den letzten Jahren erforschtes Krankheitsbild, das bei klinisch Gesunden ein- oder beidseitig auftritt und bisher fast im- mer zur Blindheit geführt hat. Im Tiermodell kann eine retinale Nek- rose im nicht-inokulierten Auge ex- perimentell induziert werden. — Die Frage eines spezifischen zellulären Immundefekts beim Menschen als Voraussetzung für die Erkrankung ist noch nicht endgültig geklärt. Zur Diagnostik infektiös bedingter intra- okularer Entzündungen mit ätiologi- schem Verdacht eignet sich ange- sichts der extrem geringen Menge untersuchbaren Materials aus dem Auge die Diagnostik mittels PCR (Polymerase Chain Reaction).
Augenmanifestationen, wie Au- genmuskelparesen, Konjunktivitis, intraokulare Entzündungen (insbe- sondere Chorioiditiden und Neuro- retinitiden) und Entzündungen des Optikus können der einzige Hinweis auf eine Lyme-Borreliose sein. Viele chronische intraokulare Entzündun- gen, die früher als „endogen" be- zeichnet wurden, sind heutzutage mit infekt-assoziierten Immunphänome- nen oder persistierenden Infektionen in anderen Schleimhäuten erklärbar.
Durch eine fachübergreifende Zu- sammenarbeit mit Mikrobiologen, Rheumatologen, Immunologen und Dermatologen kann häufig eine Dia- gnose erarbeitet werden, die eine spezifische Therapie ermöglicht.
Nosokomiale Infektionen
Nosokomiale äußere Infektio- nen sind nicht nur mit der Kerato- Dt. Ärztebl. 89, Heft 13, 27. März 1992 (75) A1-1143
konjunktivitis epidemica als „lästi- ger" und selten zu bleibenden Schä- den führender Erkrankung gegeben, sondern schließen auch Tropffla- schenkontamination mit vorwiegen- der Ansiedlung grampositiver Bakte- rien in den Kappen, gramnegativer Bakterien in den Behältern und Aus- flußwegen ein.
Nosokomiale intraokulare In- fektionen treten heutzutage am häu- figsten nach Implantation von Intra- okularlinsen auf. Die Besiedlung der Eintrittspforten mit Erregern, vor al- lem koagulasenegativen Staphylo- kokken, S. aureus (neben Propioni- bacterium acnes und gramnegativen) macht deutlich, daß Adhärenzphä- nomene von Staphylokokken an Polymeroberflächen eine wesentli- che Rolle für die Infektionspathoge- nese spielen. Diskutiert wird die bestmögliche Dekontamination die- ser Eintrittspforten, die durch bakte- rizide Antibiotika oder schleimhaut- verträgliche Antiseptika erreicht werden mag. Die beste Therapie bei akuter postoperativer Endophthal- mitis scheint nach Einzel- und Multi- centerstudien eine systemische, topi- sche und intraokulare Antibiotikaga- be und frühe Vitrektomie zu sein.
Seltene Infektionen und Tropenerkrankungen
Meier egelmeeee 1
Diagnostische und therapeuti- sche Probleme sind insbesondere durch die ausschließliche Augenma- nifestation seltener Infektionen mit Mykobakterien, Vibrionen, Parasi- ten oder im Rahmen von Anthropo- zoonosen gegeben. — Für die kutane orientalische Leishmaniase, die auch in Deutschland bei Auswanderern aus dem vorderasiatischen Gebiet am Auge zu sehen sein kann, scheint die Immuntherapie mit y-Interferon als neuem Behandlungskonzept er- folgversprechend und weniger ein- greifend als die herkömmliche Anti- mon-Therapie.
In den Tropen stellen Infekti- onskrankheiten die häufigste Erblin- dungsursache dar. Das Trachom al- lein bedingt ein Viertel der Blindheit in der Welt. Kommunen-gestützte Hygienekonzepte und topische Che- motherapie, orale Antibiotikathera-
pie bei Kindern mit massiver Ent- zündung und rekonstruktive Chirur- gie sind die erfolgreichsten Bemü- hungen, das Problem zu bewälti- gen. Trotz wesentlicher Fortschritte im infektionsimmunologischen Ver- ständnis von C. trachomatis ist eine Vakzination nicht in Sicht.
Bei der Onchozerkose, von der etwa 80 Millionen Menschen betrof- fen sind, und die die zweithäufigste infektiös bedingte Erblindungsursa- che in der Welt darstellt, gelingt zu- nehmend die Vernichtung der Simu- lium-Fliegenlarven, und die Mikrofi- larien-Therapie mit Ivermectin hat in großen Studien der letzten Jahren mit Skinsnip-Monitoring deutliche Erfolge gezeigt.
Das Krankheitsbild der Lepra wird häufig verkannt und die anson- sten meist wirksame Multi-Therapie zu spät eingesetzt, insbesondere, wenn sie in Europa auftritt.
Das Spektrum der Erreger bei Neugeboreneninfektionen hat sich geändert: Es steht nicht mehr N. go- norrhoeae, sondern C. trachomatis (neben anderen Erregern) im Vor- dergrund. Derzeit ist im Bundesge- sundheitsamt Berlin eine Kommissi- on zur Neufassung von Empfehlun- gen für die Prävention der Neugebo- renenenblennorrhoe tätig.
Ausblick
Die schnelle Entwicklung des Verständnisses der Pathogenese und der präventiven, diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten auf den verschiedenen Gebieten der Infektionskrankheiten des Auges macht eine enge interdisziplinäre Kooperation erforderlich. Nur auf diese Weise kann wissenschaftlicher Fortschritt und Informationsaus- tausch erzielt werden, der eine opti- male Patientenversorgung gewähr- leistet.
Priv.-Doz. Dr. med.
Alexander Bialasiewicz
Klinik und Poliklinik für Augenheil- kunde der Universität
Domagkstraße 15 W-4400 Münster
FÜR SIE REFERIERT
Normale
Cholesterinwerte trotz exzessiven Eierkonsums
Ein 88jähriger Alzheimer-Pa- tient aß seit mindestens 15 Jahren 20 bis 30 Eier pro Tag. Sein Gesamt- cholesterin lag bei 200 mg/dl, sein LDL-Cholesterin betrug 142 mg/dl und das HDL-Cholesterin 45 mg/dl.
Eine detaillierte Untersuchung sei- nes Cholesterinstoffwechsels ergab besonders effiziente Kompensations- mechanismen für diese skurrile Er- nährungsweise, nämlich eine stark verminderte Cholesterinresorption, eine hohe Abbaurate zu Gallensäu- ren und eine deutlich verminderte endogene Cholesterinsynthese.
Eine individuell unterschiedli- che Reaktion auf Nahrungscholeste- rin ist dafür verantwortlich, daß ein Einfluß von Nahrungscholesterin auf den Plasmacholesterin-Spiegel in manchen Studien nicht nachweisbar war Ein Extrembeispiel der anderen Art ist der vor Jahren im Lancet pu- blizierte Fall einer Frau, die infolge ungewöhlich starken Verzehrs von Hühnereiern ein der homozygoten familiären Hypercholesterinämie ähnliches Bild mit Xanthomen ent- wickelt hatte, die sich nach Reduk- tion der Cholesterinzufuhr mit der Nahrung zurückbildete.
Fazit für unsereinen mit „nor- malem" Cholesterinstoffwechsel ist ein vernünftiger Umgang mit chole- sterinhaltigen Lebensmitteln. Chole- sterin ist zwar ein essentieller Kör- perbestandteil, aber eben kein essen- tieller Nährstoff, und manche wer- den besser und andere weniger gut mit einer cholesterinreichen Kost zu- rechtkommen shf
Kern, F.: Normal plasma cholesterol in an 88-year-old man who eats 25 eggs a day.
The New England Journal of Medicine 324 (1991) 896-899
Department of Medicine, Division of Gas- troenterology, University of Colorado School of Medicine, Denver, CO 80262, USA
A1-1144 (76) Dt. Ärztebl. 89, Heft 13, 27. März 1992
