Eckpunkte für den Entwurf eines Gesundheits-Strukturgesetzes
(Fortsetzung aus Heft 43/1992)
Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln
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1. Arzneimittelbudget
(1) Bei einer Überschreitung des für 1993 im Art. 20 des Gesetz- entwurfes definierten Arzneimittel- budgets sorgt
—bis zu einem Betrag von 280 Millionen DM die KBV
—bis zu einem Betrag zwischen 280 Millionen und 560 Millionen DM die Pharmazeutische Industrie für einen Ausgleich.
Der Ausgleich der Pharmazeuti- schen Industrie wird durch einen Vor- wegabzug auf die Arzneimittelpreise sichergestellt, der gegebenenfalls ver- zinst zurückgezahlt wird. Für den OTC-Markt beträgt der Vorwegab- zug 50 Prozent des zu errechnenden Betrages. Wird der Ausgleich durch die KBV nicht sichergestellt, erfolgt eine Verrechnung im Rahmen der Gesamtvergütung im Jahr 1994.
(2) Wirtschaftlichkeitsprüfun- gen aufgrund von Richtgrößen wer- den auf der Grundlage des Gesetz- entwurfes ab 1993 durchgeführt.
(3) Die Richtgrößen für 1994 werden abgesenkt, wenn 1993 das Arzneimittelbudget überschritten wird.
(4) Ab 1994 wird das Arzneimit- telbudget ausgesetzt, wenn die Vor- aussetzungen zu 2) und 3) erfüllt sind.
(5) Die Schwellenwerte für au- tomatische Wirtschaftlichkeitsprü- fungen und Regresse werden auf 15 Prozent und 25 Prozent durch Ge- setz bis einschließlich 1994 vorgege- ben. Eine Klage nach Zurückwei- sung des Widerspruchs gegen den Regreß hat keine aufschiebende Wirkung.
2. Preismoratorium für Arzneimittel
Die Preissenkung für nicht re- zeptpflichtige Arzneimittel wird von 2,5 auf 2 v. H. reduziert.
3. Liste verordnungsfähiger Arzneimittel in der gesetz-
lichen Krankenversicherung Es wird ein Institut „Arzneimit- tel in der Krankenversicherung" mit einer gesetzlich bestimmten Aufga- benzuweisung gebildet:
a) Das Institut wird dem Bun- desausschuß der Ärzte und Kran- kenkassen als Träger zugeordnet. Es ist in seinen fachlichen Entscheidun- gen und Empfehlungen unabhängig.
Das Institut hat eine Geschäftsstelle.
Als Geschäftsstelle fungiert für eine Übergangszeit die Geschäfts- stelle der Transparenzkommission nach § 39 a ff. AMG. Die Transpa- renzkommission wird aufgelöst. Die hierbei freiwerdenden Verwaltungs- mittel werden für Aufgaben des In- stituts verwandt. Der BMG wird er- mächtigt, das Nähere über das Ver- fahren des Instituts durch Rechtsver- ordnung zu regeln.
b) Das Institut setzt sich zusam- men aus unabhängigen Sachverstän- digen. Ihm gehören an:
3 Sachverständige der klinischen Pharmakologie,
3 Sachverständige der ärztlichen Praxis,
je 1 Sachverständiger der beson- deren Therapierichtungen Phytothe- rapie, Homöopathie und Anthropo- sophie,
1 Sachverständiger der medizini- schen Statistik,
1 Sachverständiger der Pharma- zie.
Der Träger beruft mit Zustim- mung des BMG die Sachverständi- gen.
c) Das Institut erarbeitet eine Vorschlagsliste verordnungsfähiger Fertigarzneimittel für die Anwen- dung in der kassenärztlichen Versor- gung. Die Therapiefreiheit bleibt er- halten. Bei Arzneimitteln der beson- deren Therapierichtungen Phytothe- rapie, Homöopathie und Anthropo- sophie ist der besonderen Wirkungs- weise dieser Arzneimittel Rechnung zu tragen.
Die Vorschlagsliste ergeht zu In- dikationsgebieten, Stoffgruppen und Stoffen. Sie beschreibt eine ausrei- chende, zweckmäßige, das Maß des Notwendigen nicht überschreitende Leistung der Arzneiversorgung (§ 12 Abs. 1 SGB V).
Die Vorschlagsliste enthält nicht
—Arzneimittel, für die nach dem jeweiligen Stand der Wissen- schaft ein nur geringfügiger thera- peutischer Nutzen hinsichtlich des Ausmaßes des zu erzielenden thera- peutischen Effektes erwiesen ist,
—Arzneimittel gegen geringfü- gige Gesundheitsstörungen (§ 34 Abs. 1 und 2 SGB V),
—unwirtschaftliche Arzneimit- tel (§ 34 Abs. 3 SGB V),
—Arzneimittel, bei deren Ver- ordnung wegen bekannter Risiken oder zweifelhafter therapeutischer Zweckmäßigkeit besondere Auf- merksamkeit geboten ist (§ 92 Abs. 2 Satz 3 Nr. 3 SGB V).
d) Der BMG legt durch Rechts- verordnung die Liste verordnungsfä- higer Fertigarzneimittel fest. Hierbei ist er inhaltlich an den Vorschlag des Instituts gebunden. Das Institut ar- beitet dem BMG bei der Festlegung der Liste zu.
e) Das Institut arbeitet dem Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen bei der Erfüllung sei- ner Aufgaben im Bereich der Arz- neimittelversorgung, insbesondere bei der Erstellung der Arzneimittel- richtlinien nach § 92 SGB V zu. Der Bundesausschuß entscheidet selb- ständig und eigenverantwortlich.
f) Der Kassenarzt kann in Ein- zelfällen auch andere Fertigarznei- mittel verordnen; er hat diese Ver- ordnungen gesondert zu begründen.
Näheres regelt die gerheinsame Selbstverwaltung von Arzten und Krankenkassen.
g) Die Liste verordnungsfähiger Fertigarzneimittel soll vorhandene Arzneimittellisten (zum Beispiel Preisvergleichsliste) ablösen.
h) Festbeträge werden nur für solche Arzneimittel gebildet, die in der Liste sind.
i) Die Bildung von Festbetrags- gruppen für Arzneimittel wird er- leichtert (s. 4). Ausgenommen von der Festbetragsgruppenbildung sind weiterhin Arzneimittel mit patentge- Dt. Ärztebl. 89, Heft 44, 30. Oktober 1992 (23) A1-3635
schützten Wirkstoffen, deren Wir- kungsweise neuartig ist und die eine Verbesserung, auch wegen geringer Nebenwirkungen, bedeuten (§ 35 Abs. 1 Satz 3, 2. Halbsatz).
4. Erleichterte Umsetzung der Arzneimittel-Festbeträge a) Erleichterte Gruppenbildung für die Stufen 2 und 3 mit dem Ziel, 70 bis 80 v. H. des GKV-Marktes zu erreichen.
b) Wegfall der Sperrfrist für Festbeträge der Stufe 1 (Streichung
§ 35 Abs. 4 SGB V).
5. Zuzahlung
Für 1993 wird eine nach Preis- klassen gestufte Zuzahlung einge- führt:
—0 bis 30 DM Zuzahlung 3,00 DM
—30 bis 50 DM Zuzahlung 5,00 DM
—über 50 DM Zuzahlung 7,00 DM
Ab 1994 wird eine auf die Pak- kungsgröße bezogene Zuzahlung eingeführt:
—kleine Packung (zum Beispiel 20 Tabl.)
Zuzahlung 3,00 DM
—mittlere Packung (zum Bei- spiel 50 Tabl.)
Zuzahlung 5,00 DM
—große Packung (zum Beispiel 100 Tabl.)
Zuzahlung 7,00 DM.
Organisation
Risikostrukturausgleich
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1. Das gegliederte System der GKV wird bewahrt. Die Sondersyste- me in der GKV — landwirtschaftliche Krankenversicherung, Bundesknapp- schaft, See-Krankenkasse — bleiben erhalten. Die Funktionsfähigkeit und Effektivität des gegliederten Systems wird durch Einführung einer wirt- schaftlichkeitsorientierten Wettbe- werbsordnung verbessert.
2. Mit der Einführung eines ein- nahmeorientierten Risikostruktur- ausgleichs zwischen allen Kranken- kassen und Kassenarten werden die Voraussetzungen für einen wirt- schaftlichkeitsorientierten Kassen- wettbewerb und für mehr Beitrags-
gerechtigkeit im gegliederten GKV- System hergestellt. Der Risikostruk- turausgleich umfaßt die Faktoren beitragspflichtige Einnahmen (Grundlöhne), mitversicherte Fami- lienangehörige, Alter und Ge- schlecht der Versicherten. Der Aus- gleich wird zwischen allen Kranken- kassen in der Bundesrepublik Deutschland (bundesweit) durchge- führt. Bis zur Angleichung der wirt- schaftlichen Verhältnisse in den neu- en Ländern an das Niveau im übri- gen Bundesgebiet wird der Aus- gleich für beide Gebiete jeweils ge- trennt durchgeführt; dabei wird Ber- lin als Gesamteinheit in den Aus- gleich West mit der Maßgabe einbe- zogen, daß der Grundlohn Ost ge- wichtet wird.
3. Mit Wirkung vom 1. Januar 1994 an wird der Risikoausgleich in der allgemeinen Krankenversiche- rung und ab 1. Januar 1995 auch in der Krankenversicherung der Rent- ner eingeführt. Der geltende Finanz- ausgleich in der KVdR (§§ 268 ff.
SGB V) wird mit Wirkung ab 1. Ja- nuar 1995 aufgehoben. Die Durch- führung des Risikoausgleichs wird dem Bundesversicherungsamt über- tragen.
Kassenwahlrechte der Versicherten
1. Die bestehenden Unterschie- de in den Kassenwahlrechten von Arbeitern und Angestellten werden beseitigt. Alle Mitglieder von Orts-, Betriebs- und Innungskrankenkas- sen haben ab 1. Januar 1997 unter Einhaltung einer einjährigen Kündi- gungsfrist (das heißt früheste Kündi- gungsmöglichkeit 1. Januar 1996) gleichberechtigten Zugang zu allen Angestellten- und Arbeiter-Ersatz- kassen mit Kontrahierungszwang.
Mitglieder von Betriebs- und In- nungskrankenkassen können außer- dem zu Ortskrankenkassen wech- seln. Die bestehenden berufs- und statusspezifischen Mitgliederkreis- beschränkungen der Ersatzkassen werden aufgehoben.
2. Die geltenden Mitglieder- kreis- und Wahlrechtsbeschränkun- gen bei den Sondersystemen (land-
wirtschaftliche Krankenkassen, Bun- desknappschaft, See-Krankenkasse) bleiben bestehen. Die gesetzlichen Zugangsbeschränkungen bei den Be- triebs- und Innungskrankenkassen bleiben erhalten; eine Öffnung der Betriebs- und Innungskrankenkassen ist für alle anderen Versicherten — oh- ne Mitgliederkreisbeschränkungen — durch Satzungsregelung möglich. Für mitversicherte Familienangehörige gilt die Kassenwahlentscheidung des Mitgliedes. An seine Kassenwahl ist das Mitglied für die Mindestdauer ei- nes Jahres gebunden.
Versicherter Personenkreis
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Für Empfänger von Hilfe zum Lebensunterhalt mit Ausnahme von Asylbewerbern und ähnlichen Perso- nengruppen wird ab 1997 Versiche- rungspflicht eingeführt. Über das Wahlrecht und die Versicherungs- pflicht dieses Personenkreises wird in weiteren Gesetzgebungsverfahren entschieden.
Wettbewerbsgleichheit/
innere Organisation
—Verwaltungskosten für Be- schäftigte von Betriebskrankenkas- sen können ab 1. 1. 1996 aus dem Beitragsaufkommen und nicht mehr vom Arbeitgeber finanziert werden.
—Die Mindestmitgliederzahl bei der Neugründung von Betriebs- und Innungskrankenkassen beträgt 1000. Voraussetzung für die Neu- gründung von Innungskrankenkas- sen ist die Zustimmung der Mehrheit der Beschäftigten der Innungsbe- triebe.
—Das Dienstordnungsrecht ent- fällt für Neueinstellungen bezie- hungsweise im Einvernehmen mit dem DO-Angestellten.
—Vorstand und Vertreterver- sammlung der Krankenkassen wer- den ab 1. 1. 1996 zu einem Verwal- tungs-/Aufsichtsrat zusammenge- faßt. Dieser bestellt einen hauptbe- ruflichen Vorstand auf Zeit. Die Zu- sammensetzung des Verwaltungs-/
Aufsichtsrates wird der jeweiligen Kassenart freigestellt. ❑ A1-3636 (24) Dt. Ärztebl. 89, Heft 44, 30. Oktober 1992
