eine Auftreibung des Knochen eine Kompressionsgefahr für das zentrale oder periphere Nervensystem be- steht (Wirbelkörper, Schädel). An- zustreben ist eine Normalisierung der biochemischen Parameter des Knochenumbaus und eine konse- quente Erhaltungstherapie.
Bei der Seltenheit des Morbus Paget nimmt die Austestung der neuen Therapiemöglichkeiten leider beträchtliche Zeit in Anspruch, so
Kongreß
„Fortschritte der
Allergologie, Immunologie und Dermatologie",
Davos,
September 1992
I
ieaDtoelougtsice undDeutsche iniklerfgüire p Deari vos — Alexanderhausklinik — (Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. Dr.
phil. S. Borelli) veranstaltet seit dem Jahre 1961 Kongresse und Tagun- gen; rechnet man alle Tagungen und Seminare, die auch in Zusammenar- beit mit den internationalen Fortbil- dungskongressen der Deutschen Bundesärztekammer und der Öster- reichischen Ärztekammer zusammen veranstaltet wurden, so war der dies- jährige Kongreß der 56. Die Themen ändern sich im Laufe der Jahre, die Schwerpunkte waren und sind Aller- go] ogie, Immunologie und Dermato- logie. In diesem Jahr beschäftigten sich die Vorträge mit neuen Verfah- ren für die Diagnostik und Labordia- gnostik immunologischer und allergi- scher Erkrankungen, mit der Thera- pie akuter und chronischer Viruser- krankungen, sowie mit neuen Thera- piekonzepten im Bereich der Aller- gologie und Immunologie. Weitere Referate befaßten sich mit Erkran- kungen, bei denen bisher kein Bezug zur Immunologie zu bestehen schien.
In einem Manuskript, das jeder Teil-
daß bislang keines der neuen Bis- phosphonate für die Indikation M.
Paget zugelassen ist. Die Therapie muß deshalb zunächst weiterhin im Rahmen klinischer Studien erfolgen.
Dr. med. Andreas Grauer Abt. für Innere Medizin I, Medizinische Universitätsklinik Bergheimer Str. 58
W-6900 Heidelberg
nehmer des Kongresses erhielt, wur- den von Professor Borelli aktuelle Fragen der Allergologie, Immunolo- gie und Dermatologie aufgegriffen.
Die schwierige Frage „Was ist Neu- rodermitis?" wurde darin in dem Satz zusammengefaßt: es ist ein äu- ßerst vielschichtiges Geschehen, an dem laufend wissenschaftlich gear- beitet wird, dessen Auslöser zwar weitgehend bekannt sind, jedoch zur Zeit weder quantitativ noch qualita- tiv eingeschätzt werden können. In diesem Lichte müssen „Behand- lungskonzepte" bei der Neuroder- mitis wie etwa „Spezialdiäten", de- ren wissenschaftliche Absicherung in keiner Weise erbracht wurde, von verantwortungsbewußten Ärzten kri- tisch und zurückhaltend beurteilt werden.
Nach der Begrüßung der Teil- nehmer durch Prof. S. Borelli wurde der Kongreß mit zwei sehr unter- schiedlichen Vorträgen eröffnet:
Professor Wagner, TU-München, be- faßte sich mit mikrobiellen Superan- tigenen, die bei der gram-positiven Sepsis über einen aberranten Me- chanismus eine akute T-Zell-Akti- vierung auslösen können. Als Zei- chen der T-Zell-Aktivierung findet man im Tiermodell erhöhte TNF- (Tumornekrosefaktor) und IL-2- (Interleukin-2)Serumspiegel sowie IL-2-Rezeptor-Expression. Für die Entwicklung der Schocksymptomatik kommt offenbar TNF eine zentrale Bedeutung zu, denn eine passive
Immunisierung mit neutralisieren- den Anti-TNF-Antikörpern schützt Mäuse im Tiermodell vor dem an- sonsten letalen Ausgang. TNF muß als wichtiger Mediator des gram-po- sitiven (Exotoxin-)Schocks angese- hen werden.
Als Kontrast zur (kostenintensi- ven) aktuellen Forschung holte Mi- nisterialdirigent Dr. Zipperer vom Bundesgesundheitsministerium die Zuhörer auf den Boden des deut- schen Gesundheitswesens zurück und stellte die Vorstellungen zur Weiterentwicklung der Gesundheits- und Sparpolitik seines Hausherren vor.
Allergiediagnostik im aller- gologischen Formenkreis Trotz neuer diagnostischer Mög- lichkeiten hat das Gesamt-IgE nach wie vor eine Schlüsselstellung in der Allergiediagnostik. Professor Bauer, Bonn, berichtete in seinem Referat, daß die im Serum gemessenen Kon- zentrationen an Gesamt-IgE mit der klinischen Symptomatik der Patien- ten mit Neurodermitis signifikant korrelieren. Der Median beträgt bei Patienten mit leichter Symptomatik 280 KU/L, bei Patienten mit schwe- rer Symptomatik 658 KU/L. Ein ho- hes Gesamt-IgE führt zu ekzematö- sen Hautläsionen und nicht zu einer inhalativen Symptomatik, auch wenn allergenspezifisches IgE nachgewie- sen werden kann. Es existiert eine signifikante Korrelation zwischen dem Gesamt-IgE und dem allergen- spezifischen IgE, auch wenn keine klinische Symptomatik für eine Typ- I-Reaktion nach Coombs und Gell vorhanden ist. Im Gegensatz zum Gesamt-IgE sowie dem spezifischen IgE auf spezielle Allergene, wie zum Beispiel die Hausstaubmilbe, ist die Bedeutung des allergenspezifischen IgG in der Literatur umstritten. Frau Dr. Schön, München, untersuchte bei 440 Atopiepatienten allergenspe- zifisches IgG gegenüber 35 Nah- rungsmittel- und Inhalationsallerge- nen. Trotz umfangreicher verglei- chender Untersuchungen konnte ei- ne klinische Relevanz des allergen- spezifischen IgG bei atopischen Er- krankungen im Rahmen dieser Ar-
Allergien -
Diagnostik und Therapie
A1 .444 (66) Dt. Ärztebl. 90, Heft 7, 19. Februar 1993
beit nicht nachgewiesen werden. Dr.
Beykirch, Hamburg, verglich bei 75 Patienten mit einer perennealen oder saisonalen Inhalationsallergie Anamnese, Pricktest und In-vitro- Methoden wie fluorometrischer En- zym-Immunassay und semiquan- tit ativen enzymimmunologischen Schnelltest. Insgesamt waren bei der Untersuchung die gewählten In-vi- tro-Methoden den Ergebnissen einer gezielten Anamnese und Scratch-Te- stung deutlich unterlegen. Besondere Aufmerksamkeit wurde dem Eosino- phil Cationic Protein (ECP) als mög- lichem serologischen Marker für den Krankheitsverlauf bei der Neuroder- mitis geschenkt. Dr. Czech, Freiburg, fand einen signifikanten Abfall des Serum-ECP-Spiegels mit der klini- schen Besserung des Krankheitsbil- des bei Neurodermitikern. In der Diskussion wurde allerdings die ge- ringe Fallzahl von 19 Patienten der Studie kritisiert. In den letzten Jah-
Therapiekonzepte im Bereich der Allergologie und Immunologie
Die Angst der Bevölkerung ge- genüber Kortikoiden nimmt zu, ob- wohl die Ärzteschaft mit zunehmen- der Kenntnis der Steroidhormone den therapeutischen Wert bei richti- ger Indikationsstellung schätzt. Pro- fessor Vogt, München, stellte in sei- nem Vortrag heraus, daß kein Zwei- fel daran besteht, daß Kortikoide in- tern oftmals lebensrettend und bei gesicherter Diagnose entsprechen- der Hauterkrankungen extern ange- wendet den Krankheitsverlauf ab- kürzen. Stellt man Vor- und Nach- teile einer lokalen Steroidtherapie gegenüber, so überwiegen deutlich die Vorteile, wenn Indikationen und Kontraindikationen beachtet wur- den. Der Patient muß eingehend und mehrfach über die Anwendung in- formiert werden. Als eine mögliche Therapieform der Neurodermitis constitutionalis atopica ohne Steroi- de beschrieb Frau Dr. Müseler, Mün- chen, die Behandlung mit Lotio alba und Zubereitungen auf Lotio-alba- Basis. In der Kortisonära weitgehend in Vergessenheit geraten, wird Lotio
ren haben Arzneimittelexantheme deutlich zugenommen. Die diagnosti- schen Möglichkeiten sind jedoch nach wie vor begrenzt. Professor Hei- se, Rostock, hat aus diesem Grunde ein neues klinisches Testprinzip er- probt, das den Einsatz eines Penetra- tionsvermittlers (DMSO) bei epiku- taner Testung vorsieht. In der Dis- kussion wurde der Expositionstest als die beste, aber auch gefährlichste Nachweismethode herausgestellt.
Professor Rakoski, München, berich- tete in seinem Vortrag über Diagno- stik und Therapie von Insektengiftall- ergien. Rund ein Prozent der Er- wachsenen in der Bundesrepublik er- leiden eine Allgemeinreaktion auf Bienen- oder Wespenstiche. Insek- tengiftallergien sind IgE-vermittelt, aber ohne Bezug zu atopischen Er- krankungen. Die Diagnose einer In- sektengiftallergie wird gestellt auf Grund der Anamnese, Hauttestung und des spezifischen IgE.
alba als steroidfreies, nebenwir- kungsarmes und preisgünstiges Langzeittherapeutikum zunehmend interessanter. Einen möglichen An- satz zum Verständnis stellt unter den nichtimmunologischen Funktions- störungen der Neurodermitikerhaut der komplex gestörte Wasserhaus- halt dar. Dr. Buhles, Westerland, stellte eine randomisierte, doppel- blinde Studie auf Wirksamkeit und Verträglichkeit zwischen tamolhalti- gen (0,4prozentig) und bufexamac- haltigen (fünfprozentig) Cremes zur Behandlung von Ekzemen vor. Als Ergebnis wurden tamolhaltige Cremes als gute Alternative zu Lo- kalsteroiden und in Wirksamkeit und Verträglichkeit dem Bufexamac zu- mindest ebenbürtig identifiziert.
Professor Kaiser, Augsburg, ging in seinem Beitrag vorwiegend auf die interne Anwendung der Steroide ein. Die fluorierten Kortikoide blei- ben länger im Organismus und ha- ben deshalb eine stärkere Hemmwir- kung auf den adrenalen Regelkreis.
Aus diesem Grunde stellen die „al- ten Präparate" Prednison und Pred- nisolon nach wie vor den Standard für die systemische Therapie dar.
Nur bei speziellen Indikationen und insbesondere zur topischen An-
wendung werden die fluorierten Prä- parate bevorzugt. Während bei aku- ten Krankheitszuständen immer hö- here Dosen in immer kürzerer Zeit verwendet werden, wurden die Do- sen für die Langzeitbehandlung im- mer weiter heruntergedrückt. Bei den meisten chronischen Krankhei- ten kann man mit 6,5 und sogar 4 mg/
Tag Prednisolon auskommen, sofern man sehr langsam und in kleinsten Schritten (zum Beispiel um 1 mg/
Monat) reduziert. Ein gleichartiges Vorgehen empfiehlt sich auch für das Absetzen einer Kortikoidthera- pie. Weniger unerwünschte Wirkun- gen (mit Ausnahme der Osteoporo- se) können auch durch alternierende Anwendung erreicht werden.
Dr. Disch und Dr. Flohr (beide Davos) gingen in ihren Vorträgen auf die Möglichkeit des internen und externen Steroidabbaus in dem be- sonderen Klimabereich der in dieser Form innerhalb der Grenzen von Deutschland nicht gegebenen Hoch- gebirgs-Tal-Lage von Davos (1560 m ü. M.) ein. Unter dem Fehlen des hochpotenten Inhalationsallergens Hausstaubmilbe, auf Grund der ge- ringen Pollenzahl sowie der vermin- derten Schimmelpilzsporenkonzen- tration können bei atopischen Er- krankungen wie Asthma bronchiale allergicum oder Neurodermitis con- stitutionalis atopica systemische Ste- roide abgesetzt oder auf topische Anwendungen beschränkt werden.
Nach den bisherigen Ergebnissen können interne Steroide bei 93,7 Prozent der Patienten, externe Ste- roide bei 71,1 Prozent der Patienten abgesetzt werden.
Professor Weinmann, München, ging in seinem Vortrag über die The- rapie viraler Enzephalitiden im Kin- desalter auf die bahnbrechenden Er- folge der modernen Virostatika ein.
Unterschiedliche Viren — darunter auch Erreger vieler „exanthema- tischer Kinderkrankheiten" — kön- nen zu entzündlichen Hirnaffektio- nen führen, teils als postinfektiöse Entzündungsreaktion mit immunolo- gisch vermittelter ZNS-Schädigung.
Aciclovir gilt heute bei gesicherten Herpes-simplex-(HS)-Enzephaliti- den als Therapie der Wahl; leider ist jedoch seine Wirksamkeit bei Vari- zellen-Zoster-Viren begrenzt. Bei Dt. Ärztebl. 90, Heft 7, 19. Februar 1993 (69) A1-445
Virus-Enzephalitiden mit Erregern, die nicht den Herpesviren angehö- ren, wurde Interferon beta (IFN-13) mit beachtlichem Erfolg als Mono- therapie eingesetzt. Nebenwirkun- gen bei systemischer (und intrathe- ka ler) Interferon-Therapie sind ge- genüber Aciclovir wesentlich ausge- prägter, aber (bei Therapiedauer von fünf Tagen) voll reversibel. Her- vorzuheben ist die Temperaturerhö- hung, gelegentlich Panzytopenie und Anstieg der PTT (deshalb keine sy- stemische Heparinisierung während einer IFN-Therapie).
Hautalterung
Beim Alterungsprozeß der Haut spielen zwei Entwicklungen eine Rolle: das „intrinsic aging" (chrono- biologische Alterung wie vaskuläre, endokrine und enzymatische Abbau- prozesse) und das „photoaging"
(UV-Strahlung). Nach Professor Stüttgen, Berlin, führen die schädli- chen Auswirkungen der Ultraviolett- B-Strahlung zu ähnlichen phänome- nologischen Veränderungen wie das biologische Altern „instrinsic aging", läßt aber molekularbiologisch eine andere Dynamik erkennen. Intensi- ves Rauchen und durchschnittlich ein bis zwei Stunden Sonnenexpositi- on pro Tag erhöhen das Risiko einer vorzeitigen Faltenbildung um das Zwölffache. Dr. Drosner, München, führte in seinem Vortrag zur Hautal- terung aus, daß neben Lichtexposition und Rauchverhalten auch Reini- gungsprozeduren und die Physiogno- mie Einfluß auf die Faltenbildung und Hautalterung haben. Professor Merk, Köln, ging in seinem Beitrag auf die pharmakologischen Besonderheiten kr Altershaut ein. Hautalterung geht mit einer Änderung ihrer Barriere- funktion, Lipidmenge, Lipidzusam- mensetzung und Durchblutung ein- her. Alle diese Faktoren beeinflussen Sie Funktion der Haut als Resorpti- msorgan. Professor Raab, Wien, sieht in molekularen Traumen, die immer wieder auf die Desoxyribonukleinsäu-
-en einwirken, eine Hauptursache des Nlterungsprozesses der Haut. Her- rorzuheben sind in diesem Zusam- nenhang die Effekte der „freien Ra- likale". Die meisten Menschen ak-
zeptieren nur die Sonnenbrand- schwelle als Limit für das Sonnenbad und überschreiten damit regelmäßig Jahr für Jahr die Kapazität der Re- pairmechanismen ihrer Epidermis- zellen. Der mit diesem Verhalten pro- vozierte chronische Lichtschaden ver- ursacht ein vorzeitig gealtertes Ausse- hen sowie aktinische Keratosen und — später — Epitheliome. Beim chroni- schen Lichtschaden läßt sich durch lo- kale Anwendung von Tretinoin (Vit- amin A-Säure) in vielen Fällen eine bemerkenswerte Besserung des Er- scheinungsbildes erzielen. Professor Wohlrab, Halle, warnte jedoch in sei- nem Vortrag vor unkontrolliertem Einsatz sogenannter Repairproduk-
Antirefluxtherapie
Die Sklerotherapie mit Äthoxy- sklerol im Rahmen einer Osopha- gusvarizenblutung führt zu Ulzera- tionen der Speiseröhrenschleimhaut mit einer Tendenz zur Narbenbil- dung, die durchaus erwünscht ist.
Diese Sklerosierungsulzera sind seit vielen Jahren wie peptische Ulzera behandelt worden, ohne daß hierfür primär ein Grund ersichtlich war, handelte es sich doch um „iatroge- ne" Ulzera nach Gabe einer schleim- hautschädigenden Substanz.
Die Autoren aus Japan haben jedoch aufgrund von 24-h pH-Mes-
sungen gezeigt, daß bei sklerosierten Patienten signifikant häufiger ein pa-
Typenwandel
beim Magenkarzinom
Vielfach wird eine kontinuierli- che Zunahme von Karzinomen im proximalen Magendrittel registriert.
Die Autoren aus Amsterdam haben zwei Zeiträume verglichen, in denen die Daten von insgesamt 302 Patien- ten mit einem Magenkarzinom ana- lysiert wurden, nämlich 1973 bis 1980 und 1981 bis 1988. Was klinische Pa- rameter anlangt, ließ sich lediglich eine Zunahme dysphagischer Be- schwerden in der zweiten Periode feststellen. Die Trefferquote der ge- zielten gastroskopischen Biopsie lag unverändert bei 99,7 Prozent. Zwi-
te. Dagegen sind die Möglichkeiten zur Behandlung der Trockenheit al- ternder Haut besser bekannt und durch Verbesserung der Wasserbin- dungskapazität mit „moisturizing fac- tors" sowie durch Substitution von Li- piden, auch in Form von Liposomen, erreichbar.
Dr. med. Josef Pilz Klinik für Dermatologie und Allergie Davos
— Alexanderhausklinik — Direktor: Univ.-Prof. Dr. med.
Dr. phil. S. Borelli Tobelmühlestraße 2 CH-7270 Davos-Platz
thologischer Reflux nachweisbar ist im Vergleich zu einer unbehandelten Kontrollgruppe. Aus diesem Grunde erscheint es durchaus probat, eine antisekretorische Therapie mit H2- Blockern oder Protonenpumpen- hemmern nach einer Sklerosierungs- behandlung für einige Wochen ein- zuleiten.
Kinoshita, Y., N. Kitajima, T. Itoh et al.:
Gastroesophageal Reflux after Endoscopic Injection Sclerotherapy. AM. J. Gastroent- erology 87: 282 — 286, 1992
Department of Internal Medicine, Miki Ci- ty Hospital, Miki, and Department of Geri- atrics, Kobe University School of Medici- ne, Kobe, Japan
schen 1981 und 1988 ließ sich eine signifikante Zunahme an Patienten mit einem Kardiakarzinom nachwei- sen. Der Anteil der Patienten mit ei- nem Magenfrühkarzinom fiel von 11 Prozent auf 7,2 Prozent. Patienten mit einem Intestinalzellkarzinom fanden sich immer weniger bei gleichzeitiger Zunahme des diffusen Karzinoms in den Jahren 1981 bis 1988.
Craanen, M. E., W. Dekker, P. Blok et al.:
Time Trends in Gastric Carcinoma: Chan- ging Patterns of Type and Location. Amer.
J. Gastroenterol. 87: 572-579, 1992 Department of Internal Medicine, St. Eli- sabeth's of Groote Gasthuis, Boerhaave- laan 22 und Academic Medical Centre, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam, Niederlande
t1 -446 (70) Dt. Ärztebl. 90, Heft 7, 19. Februar 1993
