DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
K NGRESSBERICHTE
Morbus Paget des Knochens
lst International Symposium an Paget's Disease
of Bone, Manchester (UK)
V
om 26. bis 29. August 1992 fand in Manchester (UK) das weltweit erste Meeting statt, das ausschließlich dem Morbus Pa- get — der nach der Osteoporose zweithäufigsten Knochenerkrankung— gewidmet war. Mehr als hundert Jahre zuvor, 1877, berichtete der englische Chirurg Sir James Paget vor der Royal Medical and Surgical Society in London über diese defor- mierende Erkrankung des Skelettes.
Bei einem Soldaten aus der Gegend von Manchester war es über 22 Jahre hinweg unter anderem zu erhebli- chen Verformungen des linken Schienbeins, zu einer Verbiegung des rechten Oberschenkels und zu einer Auftreibung der Schädelkalot- te gekommen. Die Veränderungen am Schädel waren so ausgeprägt, daß sein Helm jedes Jahr an den ver- größerten Kopfumfang angepaßt werden mußte. Bei der Obduktion fand Paget eine erhebliche Verdik- kung der betroffenen Knochen mit geradezu anarchischer Struktur, in denen er Entzündungszeichen aus- machte und die Erscheinung deshalb Osteitis deformans nannte.
Slow
-Virus
-Erkrankung?
Die Wahl von Manchester als Tagungsort war nicht zufällig. In Mittelengland liegt die Prävalenz der Erkrankung mit 7 bis 8 Prozent der über 50jährigen weltweit am höch- sten. Diese geographische Häufung war auch Thema der ersten Sitzun- gen, die sich mit der Ätiologie und Epidemiologie beschäftigten. Die Ursache der Erkrankung ist weiter unklar. Die Osteoklasten sind in den
vom M. Paget betroffenen Knochen erheblich verändert. Eine unkontrol- lierte Stimulation des osteoklastären Knochenabbaus gilt deshalb auch als pathogenetische Grundlage der Er- krankung. Bei etwa 20 bis 40 Prozent der Patienten enthalten die betroffe- nen Osteoklasten Einschlußkörper- chen, die denen von Paramyxoviren vergleichbar sind (Singer, Los Ange- les, USA). Das Hunde-Staupe-Virus, aber auch das Masernvirus, die eben- falls zu dieser Gruppe gehören, wur- den mit molekularbiolgischen Tech- niken in bis zu 50 Prozent der unter- suchten Knochenbiopsien von Paget- Patienten gefunden (Sharp, Manche- ster, UK). Eine Slow-Virus-Infektion könnte dieser Erkrankung also zu- grunde liegen. Trotzdem bleibt die geographische Häufung der Erkran- kung, vor allem in Mittelengland ebenso rätselhaft, wie eine familiäre Häufung bei 18 Prozent der Patien- ten. Maserninfektionen in der Ju- gend disponierten in einer epidemi- ologischen Studie jedoch ebenso we- nig für die Erkrankung wie das Le- ben mit Hunden (Siris, New York, USA).
Therapie: Neue Bisphos- phonate erlauben eine zu- verlässige Unterdrückung der Krankheitsaktivität
Die Erkrankung ist zunächst durch einen pathologisch vermehr- ten und ungeordneten osteoklastä- ren Knochenabbau gekennzeichnet.
Diesem folgt sekundär ein über- schießender und chaotischer Kno- chenanbau. Daraus resultiert ein aufgetriebener und mechanisch we- niger stabiler Knochen. Die Folgen sind Verformungen der Knochen und Nervenkompressionen bei Be- fall des Schädels und der Wirbel. Die Therapie der Erkrankung basiert deshalb auf dem Prinzip der Osteo- klastenhemmung (Kanis, Sheffield, UK), für die zunächst das Calcitonin zur Verfügung stand. Calcitonin hemmt die Osteoklasten, eine Nor-
malisierung der Umbauaktivität ist jedoch häufig nicht oder nicht anhal- tend zu erreichen. Die alkalische Phosphatase (AP) als Marker der Erkrankung im Serum fällt selten um mehr als die Hälfte ab. Die Entwick- lung einer sekundären Resistenz nach anfänglichem Ansprechen ist bei Verwendung von Lachscalcitonin häufig durch Bildung neutralisieren- der Antikörper bedingt (Wallach, Ja- maica, USA).
Daneben wird seit Jahren Eti- dronat, ein Bisphosphonat der ersten Generation, verwendet, ohne dem Calcitonin jedoch deutlich überlegen zu sein. Die Bisphosphonate der zweiten und dritten Generation wer- den seit längerem weltweit in klini- schen Studien getestet und können die Behandlung des M. Paget deut- lich verbessern. Sie sind gut verträg- lich, hochwirksam und können fast bei jedem Patienten die Aktivität der Erkrankung zuverlässig unterdrük- ken (Grauer, Heidelberg, Deutsch- land). Bei einem Nachlassen der Wirkung kann die Therapie nahezu beliebig oft wiederholt werden (An- derson, Hongkong). Am besten stu- diert sind die Bisphosphonate Clo- dronat und Pamidronat, aber auch eine ganze Reihe neuerer Präparate unterscheiden sich in ihrer sehr gu- ten Wirksamkeit nur wenig.
Ausblick: Den Morbus Pa- get früher erkennen und ag- gressiver behandeln, um Knochendeformierungen zu verhindern
Die konsequente Unterdrük- kung des erhöhten Knochenumbaus über einen längeren Zeitraum, wie sie durch Bisphosphonate möglich ist, kann zu einer Normalisierung der zuvor veränderten Knochenarchitek- tur führen (Meunier, Lyon, Frank- reich). Sind jedoch bereits statische Veränderungen im betroffenen Kno- chen oder angrenzenden Gelenken eingetreten, sind diese meist nicht mehr reversibel (Altman, Miami, USA). Deshalb sollte der Morbus Paget in mechanisch belasteten Are- alen früher und konsequenter als bisher möglich behandelt werden.
Dies gilt auch für Bezirke, wo durch Dt. Ärztebl. 90, Heft 7, 19. Februar 1993 (65) A1-443
eine Auftreibung des Knochen eine Kompressionsgefahr für das zentrale oder periphere Nervensystem be- steht (Wirbelkörper, Schädel). An- zustreben ist eine Normalisierung der biochemischen Parameter des Knochenumbaus und eine konse- quente Erhaltungstherapie.
Bei der Seltenheit des Morbus Paget nimmt die Austestung der neuen Therapiemöglichkeiten leider beträchtliche Zeit in Anspruch, so
Kongreß
„Fortschritte der
Allergologie, Immunologie und Dermatologie",
Davos,
September 1992
I
ieaDtoelougtsice undDeutsche iniklerfgüire p Deari vos — Alexanderhausklinik — (Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. Dr.
phil. S. Borelli) veranstaltet seit dem Jahre 1961 Kongresse und Tagun- gen; rechnet man alle Tagungen und Seminare, die auch in Zusammenar- beit mit den internationalen Fortbil- dungskongressen der Deutschen Bundesärztekammer und der Öster- reichischen Ärztekammer zusammen veranstaltet wurden, so war der dies- jährige Kongreß der 56. Die Themen ändern sich im Laufe der Jahre, die Schwerpunkte waren und sind Aller- go] ogie, Immunologie und Dermato- logie. In diesem Jahr beschäftigten sich die Vorträge mit neuen Verfah- ren für die Diagnostik und Labordia- gnostik immunologischer und allergi- scher Erkrankungen, mit der Thera- pie akuter und chronischer Viruser- krankungen, sowie mit neuen Thera- piekonzepten im Bereich der Aller- gologie und Immunologie. Weitere Referate befaßten sich mit Erkran- kungen, bei denen bisher kein Bezug zur Immunologie zu bestehen schien.
In einem Manuskript, das jeder Teil-
daß bislang keines der neuen Bis- phosphonate für die Indikation M.
Paget zugelassen ist. Die Therapie muß deshalb zunächst weiterhin im Rahmen klinischer Studien erfolgen.
Dr. med. Andreas Grauer Abt. für Innere Medizin I, Medizinische Universitätsklinik Bergheimer Str. 58
W-6900 Heidelberg
nehmer des Kongresses erhielt, wur- den von Professor Borelli aktuelle Fragen der Allergologie, Immunolo- gie und Dermatologie aufgegriffen.
Die schwierige Frage „Was ist Neu- rodermitis?" wurde darin in dem Satz zusammengefaßt: es ist ein äu- ßerst vielschichtiges Geschehen, an dem laufend wissenschaftlich gear- beitet wird, dessen Auslöser zwar weitgehend bekannt sind, jedoch zur Zeit weder quantitativ noch qualita- tiv eingeschätzt werden können. In diesem Lichte müssen „Behand- lungskonzepte" bei der Neuroder- mitis wie etwa „Spezialdiäten", de- ren wissenschaftliche Absicherung in keiner Weise erbracht wurde, von verantwortungsbewußten Ärzten kri- tisch und zurückhaltend beurteilt werden.
Nach der Begrüßung der Teil- nehmer durch Prof. S. Borelli wurde der Kongreß mit zwei sehr unter- schiedlichen Vorträgen eröffnet:
Professor Wagner, TU-München, be- faßte sich mit mikrobiellen Superan- tigenen, die bei der gram-positiven Sepsis über einen aberranten Me- chanismus eine akute T-Zell-Akti- vierung auslösen können. Als Zei- chen der T-Zell-Aktivierung findet man im Tiermodell erhöhte TNF- (Tumornekrosefaktor) und IL-2- (Interleukin-2)Serumspiegel sowie IL-2-Rezeptor-Expression. Für die Entwicklung der Schocksymptomatik kommt offenbar TNF eine zentrale Bedeutung zu, denn eine passive
Immunisierung mit neutralisieren- den Anti-TNF-Antikörpern schützt Mäuse im Tiermodell vor dem an- sonsten letalen Ausgang. TNF muß als wichtiger Mediator des gram-po- sitiven (Exotoxin-)Schocks angese- hen werden.
Als Kontrast zur (kostenintensi- ven) aktuellen Forschung holte Mi- nisterialdirigent Dr. Zipperer vom Bundesgesundheitsministerium die Zuhörer auf den Boden des deut- schen Gesundheitswesens zurück und stellte die Vorstellungen zur Weiterentwicklung der Gesundheits- und Sparpolitik seines Hausherren vor.
Allergiediagnostik im aller- gologischen Formenkreis Trotz neuer diagnostischer Mög- lichkeiten hat das Gesamt-IgE nach wie vor eine Schlüsselstellung in der Allergiediagnostik. Professor Bauer, Bonn, berichtete in seinem Referat, daß die im Serum gemessenen Kon- zentrationen an Gesamt-IgE mit der klinischen Symptomatik der Patien- ten mit Neurodermitis signifikant korrelieren. Der Median beträgt bei Patienten mit leichter Symptomatik 280 KU/L, bei Patienten mit schwe- rer Symptomatik 658 KU/L. Ein ho- hes Gesamt-IgE führt zu ekzematö- sen Hautläsionen und nicht zu einer inhalativen Symptomatik, auch wenn allergenspezifisches IgE nachgewie- sen werden kann. Es existiert eine signifikante Korrelation zwischen dem Gesamt-IgE und dem allergen- spezifischen IgE, auch wenn keine klinische Symptomatik für eine Typ- I-Reaktion nach Coombs und Gell vorhanden ist. Im Gegensatz zum Gesamt-IgE sowie dem spezifischen IgE auf spezielle Allergene, wie zum Beispiel die Hausstaubmilbe, ist die Bedeutung des allergenspezifischen IgG in der Literatur umstritten. Frau Dr. Schön, München, untersuchte bei 440 Atopiepatienten allergenspe- zifisches IgG gegenüber 35 Nah- rungsmittel- und Inhalationsallerge- nen. Trotz umfangreicher verglei- chender Untersuchungen konnte ei- ne klinische Relevanz des allergen- spezifischen IgG bei atopischen Er- krankungen im Rahmen dieser Ar-
Allergien -
Diagnostik und Therapie
A1 .444 (66) Dt. Ärztebl. 90, Heft 7, 19. Februar 1993
