Archiv "USA: Andere Sicht" (02.07.1999)

USA

Zu dem Beitrag „Clinical Skills Assess- ment in den USA: Auf ,Alltags- tauglichkeit‘ geprüft“ von Dr. med.

Iris Wimmer in Heft 19/1999:

Arbeit in einer anderen Welt

US-Assistenzärzte (Resi- dents) arbeiten in einer ande- ren Welt: ihre Alltagstaug- lichkeit mißt sich daran, wie sie ihre Patienten betreuen, die der Assistenten in Deutschland daran, wie sie ihre Station betreuen. Dies spiegelt sich im Arbeitsalltag und dessen Schwerpunkten wider.

Arbeitsalltag Deutsch- land: Blutabnehmen – Visite – Papierkram – ergebnislose Telefonate – wieder Papier- kram – Mittagessen – Scheine ausfüllen – Termine organi- sieren – überfällige Befunde anmahnen – Botengänge – Befunde durchsehen – Tele- fonate nach fehlenden Befun- den auf morgen verschieben, da Labor nicht mehr besetzt – Kurvenvisite (jetzt mit „aktu- ellem“ Labor) – Röntgenbe- sprechung – weitere Scheine ausfüllen – Briefe diktieren.

Arbeitsalltag USA: Team- besprechung mit Vorstellung der neu aufgenommenen Pa- tienten – umfassende Visite (Labor vom Tage, von „Phle- botomists“ früh abgenom- men, liegt gegen 9:00 vor, Zeit pro Patient zirka 15 bis 20 Min., detaillierte Dokumen- tation) – Besprechung der

„eigenen“ Röntgenbilder mit dem Radiologen – bei der täglich stattfindenden Wei- terbildungsveranstaltung – Kleinkram, Telefonate mit Laborarzt über erklärungsbe- dürftige Befunde – Literatur- studium in der 24 Stunden täglich geöffneten Bibliothek – Teambesprechung mit Pro- blemdiskussion und Fortbil- dung.

Diese Aufstellung, so lückenhaft sie ist, führt vor Augen, daß der Schwerpunkt in Deutschland im Organisie- ren liegt, in den USA in der Patientenbetreuung. Der As-

sistent in Deutschland ent- wickelt eine organisatorische Kompetenz, die dem Resi- dent in den USA komplett abgeht, ist es für diesen doch selbstverständlich, daß Be- funde von selbst zeitgerecht und lesbar eingehen, Unter- suchungstermine nicht wie auf einem orientalischen Ba- sar verhandelt werden müs- sen, und letztlich jeder im Krankenhaus seine Aufgaben erfüllt, ohne vom Assistenten im einzelnen dazu angetrie- ben werden zu müssen. Die dadurch gewonnene Zeit kann dem Patienten gewid- met werden, sei es in Form ei- ner „meaningful“ Visite oder in Form von Weiterbildung.

Der deutsche Assistenzarzt ist so um die zwei Stunden seiner täglichen Arbeitszeit im eigentlichen Sinne ärztlich tätig, die übrige Zeit als Se- kretär. Dies zieht sich durch die gesamte Ausbildung, an- gefangen bei den Famulan- ten, und spiegelt sich in der clinical competence wider, die neuerdings in den USA abge- prüft wird und um die es, wie ich aus eigener Erfahrung be- stätigen kann, bei den mei- sten foreign medical gradu- ates derart verheerend steht, daß mein Residency Program für foreign medical graduates eine zweimonatige Hospitati- on vor Arbeitsantritt zur Pflicht machte. Auch liegt das American Board of Internal Medicine in etwa richtig, wenn es jedes Jahr qualifizier- ter ausländischer Weiterbil- dung mit nur zwei Monaten auf die amerikanische Fach- arztweiterbildung anzurech- nen erlaubt.

Dr. Joachim Siegmund, Lipa- er Straße 9A, 12203 Berlin

Andere Sicht

Man kann nur hoffen, daß die deutschen Universitäten diesem Beispiel nicht folgen werden. Theorie heißt: den- ken, wobei das Ergebnis of- fen ist. Praktikum heißt hier:

Effizienz. Nicht ohne Grund kommt die neue sogenannte

„Bioethik“, gut und erlaubt ist, was nützlich ist, aus Ame-

B

ei einigen Krebserkrankungen haben sich die Überlebensraten der Betroffenen in den letz- ten Jahren verbessert, beispielsweise bei Ho- denkrebs, malignen Melanomen und Leukämien.

Bei Malignomen von Mundhöhle und Rachen hat sich die Prognose sogar verschlechtert, beim Pan- kreaskarzinom ist sie extrem schlecht geblieben. Ins- gesamt haben sich die Chancen von Erkrankten im Verlauf der letzten 20 Jahre jedoch erhöht. Das ist das Ergebnis eines Berichts „Entwicklung der Über- lebensraten von Krebspatienten in Deutschland“, den das Robert Koch-Institut (RKI) Mitte Juni in Berlin vorstellte. Für die Studie wurden Daten des Krebsregisters des Saarlandes sowie des Nationalen Krebsregisters der DDR (heute Gemeinsames Krebsregister der neuen Bundesländer) ausgewertet.

D

ie berechneten Überlebensraten beziehen sich abhängig von der Vollständigkeit der Sterbemeldungen für die DDR auf Diagno- sen aus den Jahren 1961 bis 1984. Für das Saarland werden alle Erkrankungen aus dem Zeitraum 1970 bis 1988 teilweise überlappend genutzt. Die Beob- achtungszeit ist so gewählt, daß sie mindestens fünf Jahre umfaßt. Sie endet für die DDR-Daten 1989, für die des Saarlands 1993. Die ausgewerteten Meldun- gen legen den Schluß nahe, daß in vielen Fällen jün- gere Erkrankte bessere Überlebenschancen haben als ältere. Männer weisen tendenziell schlechtere re- lative Fünf-Jahres-Raten auf als Frauen. Das RKI er- klärt dies damit, daß sie besonders häufig an Krebs- arten mit schlechten Prognosen erkranken. Ihre Chancen haben sich gleichwohl in größerem Maß verbessert als die der Frauen.

E

s gibt auch Beispiele dafür, daß die besseren Überlebensaussichten eine Folge frühzeitige- rer Diagnose und besserer Therapie sind. Das ist jedoch pauschal schwer nachzuweisen, weil die Angaben in den Meldebögen hierzu oft nicht voll- ständig sind. Die optimistische Einschätzung, daß man bei der Bekämpfung des Brustkrebses Erfolge erzielt habe, muß nach Auffassung des RKI zwar korrigiert werden. Zieht man die Zehn-Jahres- und nicht die Fünf-Jahres-Überlebensraten heran, so zei- ge sich, daß der Anteil der als geheilt geltenden Frau- en nur geringfügig zugenommen hat. Aktuellere Da- ten als die für den Bericht verwendeten legen aller- dings nahe, daß sich die Situation in den letzten Jah- ren tatsächlich verbessert hat. Der Bericht kostet 34 DM und ist zu beziehen beim Robert Koch-Institut, Nordufer 20, 13353 Berlin. Sabine Rieser

Krebserkrankungen

Überlebensraten

verbessert

rika. Ich bin sogar dafür, daß das Physikum, welches 1871 das „Philosophikum“ ablöste, ergänzt wird durch eine Art Poetikum, damit der Student (mehr als in der Schule) alle Feinheiten seiner Sprache kennenlernt, damit eine Ver- ständigung mit seinem künfti- gen Gegenüber, dem Patien- ten, möglich ist. Für das

„Praktische“ hat er nach dem Examen noch viel Zeit.

Übrigens: Der von ei- nem Schauspieler dargestell- te Schmerz bringt nie das Wesen eines wirklichen Schmerzes dar. Was soll also ein derartiges Theater?

Dr. med. Ludwig Henning, Bahnhofstraße 68, 27324 Ey- strup

Psychotherapie

Zum Zulassungsverfahren für psycho- logische Psychotherapeuten:

Willkürliche Barrieren

Nach fast zwanzigjähriger Diskussion trat Ende 1998 das sogenannte Psychothera- peutengesetz in Kraft, wel- ches die Kriterien für die Zulassung von psychologi- schen Psychotherapeuten re- gelt. Nach Erteilen der Appro- bation durch die Landesprü- fungsämter wurden Zulas- sungsausschüsse gebildet, die unter dem organisatorischen Dach der Kassenärztlichen Vereinigungen nochmals eine Prüfung der Unterlagen vor- nehmen und über die Erlaub- nis zur Kassentätigkeit ent- scheiden.

Ich hatte Gelegenheit, an einer mündlichen „Anhö- rung“ mittelbar teilnehmen zu dürfen. Neben zahlreichen Formfehlern, auf die ich hier nicht näher eingehen möchte, war für mich jedoch das will- kürliche Errichten von Bar- rieren überraschend, um of- fensichtlich möglichst viele Bewerber abzulehnen. Die vom Gesetz klar umrissenen Zulassungskriterien wurden in vielen Bereichen ver- schärft, ohne daß dafür eine rechtliche Grundlage besteht.

Sowohl die Einsetzung eines

sogenannten Zeitfensters (ei- ne in einem Jahr mit den Kas- sen abgerechnete Mindest- stundenzahl) als auch die Nichtanerkennung von theo- retischer Ausbildung ent- spricht keiner rechtlichen Grundlage.

Bezüglich des letzten Punktes möchte ich ein Bei- spiel aus den Richtlinienver- fahren „tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie“

geben: Hier schreibt der Ge- setzgeber theoretische Aus- bildung, die bis Ende 1998 (dem Inkrafttreten des Ge- setzes) erbracht werden muß, vor. Der Zulassungsausschuß schränkte die Anerkennung dieser theoretischen Qualifi- kation mehrfach ein. Bei- spielsweise wurden Ausbil- dungen, die 1998 durchlaufen wurden, nicht anerkannt.

Nichtärztlichen Psychothera- peuten war es gar nicht mög- lich, eine entsprechende Aus- bildung vor dem Jahre 1998 zu durchlaufen.

Der Gesetzgeber hat diese Problematik erkannt und ex- plizit sogenannte Nachquali- fikationen bis 1998 ermög- licht. Es geht der KV offen- sichtlich nicht um Qualitäts- prüfung, sondern darum, den sogenannten Besitzstand der ärztlichen Psychotherapeu- ten in der kassenärztlichen Versorgung zu sichern. Dabei wird allerdings vergessen, daß gerade die Psychologi- schen Psychotherapeuten in den letzten Jahrzehnten eine halbwegs ausreichende psy- chotherapeutische Versorgung der Bevölkerung gewährlei- stet haben.

Eben diese größtenteils hochqualifizierten und seit vielen Jahren im kassenärztli- chen Kostenerstattungsver- fahren tätigen Psychologi- schen Psychotherapeuten sol- len nun aus der Kassenärztli- chen Finanzierung rausge- worfen werden.

Spätestens vor den Ar- beits- und Sozialgerichten werden viele Entscheidun- gen zurückgenommen wer- den müssen. Bis dahin dürften einige der psychologischen Kollegen jedoch finanziell und beruflich ruiniert sein.

Die neue Folge der Sendereihe „Praxis extra-Nacht“im ZDFam 7. Juli, ab 0.30 Uhr,steht unter dem Motto „Praxis extra aus Lourdes: Die Nacht der Wunder“. Die Sendung unter Moderation von Christian Floto kommt direkt aus dem Wallfahrtsort Lourdes in den französischen Pyrenäen.

Jedes Jahr zieht es Millionen Menschen dorthin, um „Hei- lung“ zu erhoffen. In der Sendung geht es um die soge- nannte Wunderheilung und das Drumherum. Es wird be- richtet, daß nur einige der ungewöhnlichen Heilungen, die in einem komplizierten Gutachtenverfahren untersucht wurden, als unerklärbar eingestuft wurden. Es wird über die Geschichte eines Wundergeheilten berichtet, der vor gut zehn Jahren angeblich von seiner schweren Multiplen Sklerose geheilt wurde. In weiteren Beiträgen geht es auch um Phänomene, die sich im Zuge der rasanten naturwissen- schaftlichen Erkenntnisfortschritte abzeichnen. EB

TV-Tip

Man muß sich fragen, ob dieser Preis für die Stabilisie- rung des Punktwertes um ei- nige Zehntel nicht zu hoch und unverantwortlich ist?

G. Florack-Genotte, Kirch- weg 18, 34305 Niedenstein- Metze

Kassenarzt

Zu den Vordrucken der vertragsärztli- chen Versorgung:

St. Bürokratius

Beim Lesen der „Ände- rung der Vereinbarung über Vordrucke für die ver- tragsärztliche Versorgung“

und beim Blick auf meine seit 20 Jahren immer gleichen Pri- vatrezepte, die für alles tau- gen, kommen einem so die Gedanken über St. Bürokra- tius in der kassenärztlichen Versorgung.

Dr. med. Cornelius Spangen- berg, Soltauer Straße 6 a, 21335 Lüneburg

Hausarzt

Zur Schwächung der Hausarztposi- tion:

Weniger Medizin – mehr Verwaltung

Bereits zum Zeitpunkt meiner Niederlassung vor nunmehr 19 Jahren sollte mit Einführung des Facharztes für Allgemeinmedizin unter dem Slogan „soviel ambulant wie möglich, sowenig sta- tionär wie nötig“ die Position des Hausarztes gestärkt wer- den. Nachdem zwischenzeit- lich ein Umdenken stattge- funden hat, das statt einer Stärkung eine Schwächung der Hausarztposition bewirk- te, soll nunmehr erneut unter dem Motto „sowenig Medizin wie nötig, soviel Verwaltung wie möglich“ die hausärztli- che Position gestärkt werden.

Gefragt ist ein Informati- ker mit medizinischen Grund- kenntnissen. Dies führt in meinem Fall dazu, daß meine Investitionen in medizinische Geräte gleich Null sind,

während ich bei der Anschaf- fung von Computern bereits bei der dritten Generation angelangt bin, von Fotoko- pier- und Faxgeräten ganz zu schweigen.

. . . Stand früher beim Hausarzt die medizinische Betreuung des Patienten im Vordergrund, so ist es heute die Verwaltung. Ärztliche Leistungen werden weiterge- leitet, die zuvor selbstver- ständlich von uns selber durchgeführt wurden. Welche Kosten dabei bei einer sta- tionären statt ambulanten Pleura- oder Aszitespunktion entstehen, kann sich jeder ausmalen. Ebenso verhält es sich bei der chirurgischen Be- handlung von Wunden, wo das Geld nicht einmal für das erforderliche Nahtmaterial ausreicht. Fazit: Immer weni- ger Medizin, immer mehr Verwaltung.

Sicherlich findet ein ar- beitsloser Mediziner in der Verwaltungsmedizin seine Nische, nur ob das Freude macht und zur Kosten- senkung im Gesundheitswe- sen beiträgt, wage ich zu be- zweifeln. Schade nur, daß mir im Alter kein Hausarzt mehr zur Verfügung stehen wird.

Ich werde mich wohl oder übel in das Los schicken müs- sen, von Sozialstationen und Pflegeheimen gepflegt und von Rechtsanwälten bevor- mundet zu werden.

Dr. med. Udo Fuchs, Steen- wisch 105, 22527 Hamburg

Weiterbildung

Zum Initiativprogramm zur Förderung der Allgemeinmedizin:

Nachteilig

Welche Blüte treibt dieses Förderprogramm für uns an der Basis!

Wir bilden seit vielen Jahren in unserer Praxisge- meinschaft Weiterbildungsas- sistenten für Allgemeinmedi- zin regelmäßig mit Erfolg aus.

Seit vielen Jahren erhielten wir dafür auch den beantrag- ten Zuschuß unserer KV Nie- dersachsen. Seitdem nun die-

ses Förderprogramm zur Un- terstützung der Weiterbil- dung in Kraft ist, erhalten wir auf Anfrage schon im März dieses Jahres die lapidare Auskunft: die Fördermittel sind bereits für das gesamte Jahr ausgeschöpft.

Wir sollen nun also ab jetzt die Belastung einer Wei- terbildung vollständig alleine tragen. Dieses Förderpro- gramm ist für uns demnach nachteilig, und wir werden daher unsere Weiterbildungs- stelle streichen müssen.

Dr. med. U. Gründler, Jürgen Hübel, Petra Maikranz-Hü- bel, Pestalozziallee 26, 29227 Celle

Allgemeinmedizin

Zu dem Leserbrief „Hervorragende Ausbildung sicherstellen“ von Dr.

med. Christian Bünemann in Heft 20/1999:

Bereitet mir große Freude

Herr Bünemann hat recht:

Allgemeinmedizin bedarf ei- ner hervorragenden Weiter- bildung – heute geregelt durch die Weiterbildungsord- nung. Und die Ärzteschaft braucht positive Wertschät- zung sowie konstruktive Kri- tik untereinander, auch um gemeinsam nach außen zu wirken.

Zu seiner provokanten These über die Majorität der Ärzteschaft „Allgemeinme- diziner sind heute Ärzte zwei- ter Wahl“ und seinem Urteil über meinesgleichen (Ärztin- nen erwähnt er übrigens nicht explizit, trotzdem darf ich mich wohl angesprochen fühlen): „Man hat . . . nicht den Eindruck, daß sich die Elite . . . für diesen Beruf ent- scheidet.“ Im Fach Allge- meinmedizin werden akade- mische Weihen verteilt, aktiv sowie attraktiv Forschung und Bildung betrieben. Zu meiner Person: 29 Jahre, ehe- malige Stipendiatin der Stu- dienstiftung des Deutschen Volkes, wissenschaftlich am- bitioniert, promoviert, prakti-

zierende Fachärztin für All- gemeinmedizin.

„Junge Kollegen, die et- was erreichen wollen, suchen sich eine gute Klinik aus und entscheiden sich aus gutem Grund für eine Facharztwei- terbildung, die dieser Be- zeichnung auch würdig ist.“ –

„Allgemeinmedizin? Mäd- chen, bleiben Sie bloß bei uns an der Uni, draußen verdie- nen Sie nichts – und erst das Risiko.“

„Man kann heute einem jungen Kollegen, der den Wunsch hat, hausärztlich tätig zu sein, nur raten, eine internistische Facharztwei- terbildung zu machen und sich . . . in weiteren Fächern umzusehen . . ., langfristige klinische Weiterbildung in ei- nem großen Fach ist dazu die beste Grundlage.“ Allge- meinmedizin umfaßt die le- bensbegleitende hausärztli- che Betreuung. Fakten sind das abwartende Offenlassen, unausgelesenes Krankengut, das Erkennen des abwendbar gefährlichen Verlaufes und die kurze Konsultationszeit.

Die Kasugraphie der Allge- meinpraxis (im Gegensatz zur Nosographie des Klinikers) bewegt sich in den Begriffen Symptom / Symptomgruppe / Bild einer Krankheit und in zehn Prozent der Fälle Dia- gnose. Deshalb wird Allge- meinmedizin in der Allge- meinpraxis erlernt! Die Aus- bildung in anderen Fächern dient der Vorbereitung und muß angemessen sein: Wir sind spezialisiert auf das, was häufig vorkommt, unsere Neigung, Abwenden gefährli- cher Verläufe, auf die Syn-

opse, das Begleiten und Wei- terleiten im Gesundheitssy- stem.

Das Wesen der Allge- meinmedizin ist kein Konglo- merat aus allen Bereichen, sondern grenzt sich, wie er- wähnt, deutlich von den an- deren Fächern ab, auch von der Inneren Medizin. Dies er- fordert viel, sich ständig er- neuerndes Wissen in sämtli- chen Gebieten, das meiste aber in der Allgemeinmedizin selbst, die – wider jegliche Umstände – mir große Freu- de bereitet.

Dr. med. Susanne Spring- born, Costloffstraße 47, 65207 Wiesbaden

Rehabilitation

Zu dem Beitrag „Neue Aufgaben in der Rehabilitation“ von Prof. Dr. h. c.

J. F. Volrad Deneke in Heft 21/1999:

Positive Erfahrungen

Erfreut und mit großem Interesse habe ich zur Kennt- nis genommen, daß Prof. De- neke bezüglich der Behand- lung von Patienten mit Bela- stungs- und Anpassungsstö- rungen „die Durchführung von Therapieplänen in Ab- teilungen von Großkliniken für nicht sinnvoll durch- führbar hält, sondern fami- liär betriebene Fachkliniken mit freundlichem Ambien- te“ hierfür als Lösung der Wahl sieht.

Dies entspricht exakt den von mir im Artikel „Sta- tionäre psychosomatische Kurzzeittherapie“ (DÄ, Heft 12/1998) publizierten Erfah- rungen mit unserer Behand- lung in der Panorama Fach- klinik in Scheidegg. Gerade bei in ihren Lebensbezügen und in ihrem Selbstwertge- fühl verunsicherten Patienten ist die Schaffung einer persön- lichen Klinikatmosphäre mit einem offenen und konstruk- tiven Klima zwischen Thera- peut und Patient und wesent- lich auch innerhalb der thera- peutischen Gemeinschaft ein wesentlicher Grundsatz unse- res Behandlungskonzeptes.

Aktive Hilfe zur Problembe-

wältigung bei lösungsorien- tierten Ansätzen in Distanz zu den Belastungen im häusli- chen Umfeld ist das Ziel ei- ner stationären Reha-Be- handlung, weiterhin wird die raschestmögliche Wiederge- winnung der Selbständigkeit und der sozial-kommunika- tiven Fähigkeiten des Pa- tienten gefördert. Deshalb ist eine individuelle, auf die Bedürfnisse und Ressourcen des Patienten abgestimmte Therapieplangestaltung und -durchführung mit Kombina- tion von Einzel- und Grup- pentherapien erforderlich.

Dem Aufbau von Kontakt- fähigkeit und Kontaktpflege und einem Gefühl von Ge- borgenheit ist eine kühle At- mosphäre in einer anonymen Großklinik abträglich. Des- halb ist eine Begrenzung der Patientenzahl auf unseres Er- achtens maximal 80 bis 90 Betten sinnvoll. Wir konnten in den letzten fünf Jahren nachweisen, daß auch in einer solchen kleinen Klinik eine hohe therapeutische Dichte mit einem marktgerechten Pflegesatz zu erreichen ist und innerhalb von vier bis sechs Wochen eine sehr gute Ergeb- nisqualität erzielt werden kann. Allerdings ist hierzu un- seres Erachtens auch eine we- sentliche Voraussetzung, daß der Patient den Bezugsthera- peuten wechseln kann, wenn keine Vertrauensbasis ent- steht. Die weithin bekannte Tatsache, daß die Beziehungs- qualität zwischen Patient und Therapeut und die Passung der wesentlichste therapeuti- sche Faktor ist, wird zwar im ambulanten Bereich zuneh- mend berücksichtigt, im sta- tionären Bereich allerdings werden leider immer noch viel zu selten Konsequenzen hieraus für das Behandlungs- konzept gezogen. In Schei- degg haben wir sehr positive Erfahrungen mit der Möglich- keit der freien Arztwahl auch im stationären Rahmen in ei- ner familiär geführten kleinen Klinik gemacht.

Dr. med. Wolf-Jürgen Mau- rer, Panorama Fachklinik für Psychosomatik, Kurstraße 22, 88175 Scheidegg/Allgäu

Anmerkung

Unser Leser, Herr Dr.

Jochen Kuberka, legt Wert auf die Feststellung, daß sein Leserbrief „Zwangs- enteignung“, der in unse- rem Heft 14/1999 erschie- nen ist, sich nicht auf den Themenkreis Praxisaufga- be bezieht. Vielmehr be- handelt er die allgemeine Situation eines niederge- lassenen Arztes. DÄ

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