Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
diesen Gruppenpraxen meist um Unternehmen handelt, die auf Ge- winn ausgerichtet sind, wird au- ßerordentlich viel in die technisch- apparative Ausrüstung investiert.
Auch dies ist eine Frage des „Er- folgs". Die Praxis kann nur dann existieren, wenn sie sich an den Bedürfnissen der Patienten und der modernen Medizin orientiert.
Schwierigkeiten, die sich für den Patienten dann ergeben, wenn er sich, insbesondere in großen Grup- penpraxen, einen Arzt des Vertrau- ens suchen will, sind in den Verei- nigten Staaten organisatorisch ge- löst worden. Aber der durchschnitt- liche amerikanische Patient erwar- tet auch hinsichtlich des Arzt-Pa- tienten-Verhältnisses etwas ande- res als der deutsche.
Eines soll aus der Studie von Troschkes noch erwähnt werden:
die . besondere Form der Zusam- menarbeit zwischen Ärzten und nichtärztlichen Mitarbeitern. In der amerikanischen Gruppenpraxis gilt ein abgestuftes System von Lei- stung und Verantwortung. Man hat erkannt, daß es unwirtschaftlich ist, wenn Fachkräfte Arbeiten ausfüh- ren, die auch weniger qualifizierte Mitarbeiter tun können. Das Ver- hältnis von nichtärztlichem Perso- nal zu Ärzten ist auch vergleichs- weise hoch; auf einen Arzt kom- men vier bis fünf nichtärztliche Mit- arbeiter!
Die Analyse über amerikanische Gruppenpraxen gibt viele Anregun- gen für eine Entwicklung ärztlicher Kooperation in der Bundesrepublik Deutschland. Sie zeigt jedoch auch deutlich die Kriterien auf, die einer unterschiedlichen Entwicklung ärztlicher Gemeinschaftseinrich- tungen in der Bundesrepublik Deutschland und in den Vereinig- ten Staaten zugrunde liegen. Es wäre falsch, zu behaupten, daß die historisch gewachsene Entwick- lung in der Bundesrepublik Deutschland daran schuld sei, wenn Gruppenpraxen amerikani- schen Charakters bei uns bisher nicht entstanden sind. Die Gründe
Gruppenpraxen
hierfür sind andere und liegen tie- fer. Professor von Troschke hat sie in seiner Studie sehr deutlich her- ausgearbeitet.
Zukunftschancen
Die Gemeinschaftspraxis in der Bundesrepublik Deutschland ist eine von mehreren Möglichkeiten ambulanter ärztlicher Versorgung.
Sie wird an Bedeutung gewinnen, besonders dort, wo ambulante ärzt- liche Versorgung durch den Einzel- arzt nicht voll sicherzustellen ist.
Auch der Umfang und die Organi- sation von Gruppenpraxen wird sich in der Zukunft ändern. Versu- che, Betteneinheiten an Praxisge- meinschaften anzugliedern und da- mit Praxiskliniken zu schaffen, wer- den bereits unternommen. In vielen Bereichen entstehen Arzthäuser, die von der Ärzteschaft selbst ein- gerichtet und gefördert werden.
Auch hierfür gibt es keine Kli- schees. Arzthäuser sehen in Nie- dersachsen anders aus als in Hes- sen oder Nordrhein-Westfalen. Sie sind den jeweiligen Notwendigkei- ten angepaßt. Manches wird auch zunächst in Modellform erprobt, und das ist gut so. Nicht jede neue Organisationsform bringt Verbes- serungen.
Die Gemeinschafts- bzw. Gruppen- praxis trägt einen Teil der ambu- lanten ärztlichen Versorgung unse- rer Bevölkerung. Es ergibt sich aus unserer Mentalität, daß ein Großteil der Bevölkerung auch weiterhin in Individualpraxen von einzelnen Ärzten behandelt werden will.
Wenn die freie Arztwahl und das Arzt-Patienten-Vertrauensverhältnis erhalten bleiben sollen, darf die Planung im Gesundheitswesen an diesem Patientenwunsch nicht vorbeigehen.
Anschrift des Verfassers:
Dipl.-Volkswirt
Hanns-Joachim Wirzbach Kassenärztliche
Bundesvereinigung Haedenkampstraße 3 5000 Köln 41 (Lindenthal)
BLICK ÜBER DIE GRENZEN
Allgemein- medizinische Ausbildung
in den USA
Helmut Seidl
Nach der von anderen Ent- wicklungen bekannten zeitli- chen Differenz zwischen den USA und Westeuropa geht man seit einiger Zeit auch in der Bundesrepublik dazu über, Ausbildungsplätze für die kommende Generation an Allgemeinmedizinern zu schaffen. Verschiedene ame- rikanische Studien besagen, daß dies der einzige Weg ist, den Bedarf an geeigneten Allgemeinärzten für die Zu- kunft sicherzustellen.
Wie in einem Handbuch der Ameri- can Academy of Family Physicians zitiert wird(1), hat man festgestellt, daß die Entscheidung des jungen Mediziners für eine bestimmte Fachrichtung durch die Person des Lehrers dieses Fachgebietes be- einflußt wird. Es kann mithin ein Lehrgebäude, das die Allgemein- medizin nicht berücksichtigt, kaum Ärzte hervorbringen, die sich per primam für das Berufsziel des All- gemeinarztes entscheiden. Viel- mehr rekrutiert sich zur Zeit noch möglicherweise das Gros der Prak- tiker aus den Reihen von Ärzten, die nach den verschiedensten klinischen Startversuchen den Krankenhäusern mit dem öfters schon gehörten Satz den Rücken kehren: „Ich kann ja immer noch eine Praxis aufmachen." Ein letzter Ausweg aus einem frustrierten Kli- nikerdasein sollte die Allgemein- medizin jedoch keinesfalls sein. >
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 19 vom 6. Mai 1976 1335
Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
USA: Allgemeinmedizinische Ausbildung
Ein Programm
für Aus- und Weiterbildung
In den USA gibt es rund 120 Aus- bildungsstätten für Ärzte mit dem Berufsziel Allgemeinmedizin an Krankenhäusern mit und ohne Uni- versitätsbetrieb. Die Ausbildungs- programme werden vom Residency Review Committee for Family Prac- tice überprüft, das aus Vertretern der American Academy of Family Physicians, des American Board of Family Practice und des Council an Medical Education of the Ameri- can Medical Association besteht.
Sie umfassen im wesentlichen die gleichen Inhalte. Für die allgemein- medizinische Ausbildung der Stu- denten hat die American Academy of Family Physicians ein Curricu- lum erstellt, das die Behandlung folgender Themen vorsieht: Bedeu- tung der Medizin schlechthin — Was ist Gesundheit? — Verschie- dene Familienformen — Geburt und ihre Bedeutung — Krankheit
— Reaktion auf Krankheit, Patient und Beruf — Lebensverlängerung, ein Dilemma? — Terminale Krank- heit als eine Herausforderung für den Patienten, die Familie und den Arzt — Formen des Todes — For- men der Fürsorge — Das berufli- che Verhältnis des Arztes zu Kran- kenhäusern, Personal des Gesund- heitswesens, zum Patienten und dessen Angehörigen — Menschli- ches Sexualverhalten — Psycholo- gie — Menschliches Wachstum vom Uterus bis zur psychischen und sozialen Entwicklung — Die Entwicklung von familiären Verhält- nissen — Ehe- und Familienbera- tung — Medizinische Rechtskunde.
Dabei kann der Stoff in der tradi- tionellen Form von Vorlesungen, audiovisuell, im Interviewverfahren, durch Forschungsaufgaben, Prakti- ka oder im Rollenspiel dargestellt und vermittelt werden. Eine wichti- ge Stelle nimmt in der studenti- schen Ausbildung die „Model Fa- mily Practice Unit" ein, in der schon der Student die Rolle des Allgemeinarztes einüben kann und in der immer für einen repräsenta- tiven Querschnitt durch alle sozia-
len Schichten der Patientenschaft gesorgt wird. Entscheidend ist, daß jeder Student diese Ausbildung er- hält und eine positive Entschei- dung für die Allgemeinmedizin schon früh treffen kann.
Für junge Ärzte besteht ein Drei- jahresprogramm der Weiterbil- dung, das zum „Specialist for Fa- mily Practice" führt. Neben der Ar- beit in einer Modellpraxis müssen in Austauschkursen Methoden und Techniken anderer Fachgebiete er- lernt werden. Das methodische Be- trachten menschlicher Verhaltens- weisen im Hinblick auf das Arzt- Patient-Verhältnis gehört ebenso zur Ausbildung wie die Präventiv- medizin, das Zusammenarbeiten mit einem erfahrenen Allgemein- mediziner in dessen Praxis und das Erlernen von Methoden, in der ei- genen Praxis Forschung auf klini- schem, laborchemischem und so- zio-ökonomischem Gebiet zu be- treiben. Der Allgemeinmediziner wird in besonderem Maße als Schlüsselfigur zwischen der Welt des Patienten und den Leistungen des Gesundheitswesens angese- hen.
Praktisches Jahr im Studium Während einer Famulatur an der Universitätsklinik in Minneapolis (2) hatte ich an einigen Tagen auch die Gelegenheit, Einblick in das dortige Ausbildungsprogramm der Allgemeinmedizin zu nehmen, das zu den besten der Welt gehören soll. Eine von vielen Abteilungen der Universität ist das „Department of Family Practice and Community Health" (Prof. Verby). Dieser allge- meinmedizinischen Abteilung un- terstehen 6 Krankenhäuser im Stadtgebiet, deren Programmdirek- toren zusammen mit dem Leiter des Departments ein Ausbildungs- team bilden. Sie sind alle zur Wei- terbildung zum Specialist for Fami- ly Practice berechtigt und betreuen die Studenten und Assistenten, die allgemeinmedizinisches Wissen und Können erlangen wollen und sollen. Als lokale Besonderheit in- nerhalb der allgemeinen amerika-
nischen Richtlinien gibt es dort ein praktisches Jahr für Studenten:
Hat ein Medizinstudent bereits während seines klinischen Stu- diums die Absicht, sich intensiv mit Family Practice zu beschäftigen, so steht ihm an der Universität von Minneapolis ein besonderer Weg offen: das „Rural Physician Asso- ciate Programme".
Dieses staatlich geförderte Pro- gramm beinhaltet folgendes: In ih- rem zweiten Jahr an der medical school (etwa dem 3. und 4. klini- schen Semester bei uns entspre- chend) können je 40 Studenten für ein volles Jahr zu niedergelasse- nen Praktikern in ländlichen Bezir- ken Minnesotas gehen, die sowohl die Bereitschaft als auch die Fä- higkeit zu einer einjährigen Lehrer- rolle neben ihrer Praxisausübung haben.
Die erste Hälfte dieses Famu- laturjahres besteht für den Stu- denten hauptsächlich im Lernen und dem Über-die-Schulter-Sehen (Häussler) (3). Dabei wird von dem jeweiligen Praktiker ein Maximum an Informationsweitergabe an den Studenten verlangt. Der Student soll assistieren, bereits kleinere Aufga- ben übernehmen und sein theoreti- sches Wissen durch Eigenstudium erweitern. Für dieses erste halbe Jahr zahlt der Staat dem Famulus 5000 $. In der zweiten Jahreshälfte wird vom Famulus, dem physician associate, erwartet, daß er seinen Tagesablauf ähnlich dem des Arz- tes gestaltet und seine eigenen Pa- tienten betreut. „... the physician associate should be able to func- tion by this time at least at a 50°/o capacity, when compared with the preceptor, in dealing with primary and basic health care Pro- blems (4)".
In diesem zweiten Halbjahr zahlt dann der Arzt 5000 $ an den mitar- beitenden Studenten. Sämtliche Lebenshaltungskosten muß der Student in diesem Jahr selbst tra- gen, wobei auch das Anlegen einer eigenen kleinen Bibliothek und der Besitz einer eigenen Arzttasche nachgewiesen werden muß.
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vom 6. Mai 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATTSpektrum der Woche Aufsätze • Notizen
USA: Allgemeinmedizinische Ausbildung
Selbstkontrolle audiovisuell
Der Student steht während dieses ganzen Jahres mit einem advisor in Verbindung, der in erster Linie als mehr allgemeiner Berater zur Ver- fügung steht. Bei kurzen wöchentli- chen Treffen können hier persönli- che Probleme besprochen werden.
Der Berater macht sich darüber hinaus ein Bild über den Stand des Wissens und der Fähigkeiten des ihm anvertrauten Studenten. Famu- laturen, die nicht zufriedenstellend verlaufen, können abgebrochen werden. Gemäß einem schriftlichen Vertrag zwischen Famulus und Universität muß der Student vor und nach dem Praxisjahr an einer 400 Fragen umfassenden Multiple- choice-Prüfung teilnehmen und ei- nen Aufsatz von mindestens 1000 Wörtern über seine Erfahrungen in der Landpraxis abliefern. Das Er- lernen von rund 20 grundlegenden ärztlichen Handfertigkeiten wie zum Beispiel Gelenkspunktion, in- direkte Laryngoskopie oder Schie- nung einer Extremitätenfraktur ge- hört ebenfalls zu den wichtigsten Nachweisen. Es wird größter Wert auf das Erlernen eines angemesse- nen Verhaltens dem Patienten ge- genüber gelegt. Dabei geht man von der grundsätzlichen Überle- gung aus, daß auch diese Dinge bis zu einem gewissen Grad Ge- genstand von Unterweisungen und erlernbar sind, sogenannte „Ärztli- che Kinderstube". Der Student wird zum Beispiel bei der Erhe- bung einer Anamnese und der Un- tersuchung eines Patienten von ei- nem Videorekorder aufgenommen und sieht sich nachher sein eige- nes Verhalten in einem Kommuni- kationszentrum zusammen mit sei- nen Lehrern an, welche ihn auf eventuelle Mängel aufmerksam ma- chen. Dabei werden Fehler wie zum Beispiel mangelnder Blickkon- takt zum Patienten, ein verlegenes Sich-hinter-dem-Ohr-Kratzen oder ein unangebrachtes Lachen Punkt für Punkt in einem Vordruck ange- kreuzt, der 50 kardinale Fehler bei der Anamnese und der Untersu- chung, in Gruppen geordnet, regi- striert.
Nach diesem Jahr auf dem Land wird das Studium normal weiterge- führt. Sowohl in der einjährigen au- ßerklinischen Famulatur als auch in der Fachausbildung wird die Be- deutung des Allgemeinarztes im Sinne des Familienarztes hervorge- hoben. Die Tatsache, daß zur Hei- lung bestimmter Organleiden die Behandlung des gesamten Indivi- duums Patient wichtig ist, wird konsequent auf das Verhältnis Pa- tient—Familie ausgedehnt. Gerade psychogene Beschwerden können oft nur durch Verständnis der Fa- miliensituation ursächlich behan- delt werden.
Residents'-Programm zur Facharztprüfung
Das Facharztweiterbildungspro- gramm in Minnesota scheint in ge- wisser Weise unserem Weg zum
„Arzt für Allgemeinmedizin" ähn- lich zu sein, obwohl dort ganz of- fensichtlich mehr darauf geachtet wird, daß ein Assistent auf den ein- zelnen Stationen auch wirklich das an Kenntnissen erwirbt, was er später in der Praxis verwerten kann.
Das erste Jahr führt den Medizinal- assistenten (Intern) über die Statio- nen Innere, Chirurgie, Kinderheil- kunde, Frauenheilkunde und Ge- burtshilfe, Notfallambulanz und All- gemeinpraxis zur Approbation.
Schon in diesem Jahr hat er stän- digen Kontakt mit niedergelasse- nen Ärzten aller Fachrichtungen, denn die meisten Krankenhäuser sind ähnlich unseren Beleghäusern organisiert.
Im zweiten Jahr macht der Assi- stenzarzt (Resident) für 10 Monate Dienst in einem Ambulatorium,
„doctors office" oder „clinic" ge- nannt. Diese Species von Allge- meinpraxis gehört fast zu jedem Hospital. In ihr arbeiten ein oder mehrere Assistenten mit dem Hilfs- personal unter der Leitung des Programmdirektors des Kranken- hauses. Ein Monat des zweiten Jahres wird obligatorisch auf einer
kardiologischen Intensivstation, der letzte nach freier Wahl ver- bracht.
Das dritte und letzte Jahr der Aus- und Weiterbildung hat während der ersten neun Monate kleinere Ein- griffe der allgemeinen, orthopädi- schen und geburtshilflichen Chirur- gie zum Inhalt und gibt im letzten Vierteljahr die Gelegenheit zur Be- schäftigung mit speziellen Gebie- ten der inneren Medizin, mit Psy- chologie oder anderen Themen nach freier Wahl. Die Ausbildungs- zeit wird mit einer Prüfung abge- schlossen, aus der der Kandidat als Facharzt für Allgemeinmedizin hervorgeht (Specialist for Family Practice). Dabei wird bei ihm das Wort „specialist" so verstanden, daß der fertig ausgebildete Allge- meinarzt in besonderem Maße viel- seitige Fähigkeiten erworben ha- ben muß, während der Spezialist im herkömmlichen Sinn auf einen großen Teil der ärztlichen Betäti- gungen bei seiner Berufsausübung verzichtet. („He will be a specialist by inclusion, in contrast to the classical clinical specialist who specializes bei exclusion" (5).)
Literatur
(1) „Education for Family Practice", Ameri- can Academy of Family Physicians, Kansas City 1972, S. 1 — (2) „Erlebnisse eines Fa- mulus in den USA", H. Seidl, Der Prakti- sche Arzt, 1974, Heft 15/16, S. 1832 — (3)
„Der Praktische Arzt heute und morgen", 1.
Teil: Die Ausbildung während des Stu- diums, Siegfried Häussler, Schriftenreihe der Bezirksärztekammer Nordwürttemberg
— (4) „Rural Physician Associate Program- me", University of Minnesota Medical School, Department of Family Practice and Community Health, J. E. Verby, M. D., J. P.
Connolly, M. D. April 1973, S. 4 — (5) „The Master of Science Degree in Family Practi- ce and Community Health", Sponsored by the Department of Family Practice and Community Health, University of Minnesota Medical School 1970, S. 4.
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Helmut Seidl Eichenweg 5
6072 Dreieichenhain
1340 Heft 19 vom 6. Mai 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
