er rasche medizinische und medizinisch-technische Fort- schritt vor allem in der Hoch- leistungsmedizin ist nur mit Hilfe in- novativer und zum Teil revolutionärer Technologien umsetzbar und mit ent- sprechenden finanziellen Ressourcen rasch in die Krankenversorgung im- plementierbar. Die Kehrseite der Me- daille: Die Großgerätemedizin und die teuren Entwicklungen und Inno- vationen schlagen vor allem bei den Ausgaben der Gesetzlichen wie priva- ten Krankenversicherung teuer zu Buche. Gewisse Gesetzmäßigkeiten sind unverkennbar:
¿ Aus einer vor einigen Jahren noch feststellbaren akuten bis latenten Unter- versorgung mit be- stimmten Großgerä- ten kann sehr schnell eine latente bis merk- lich kostentreibende Überversorgung mit Großgeräten entste- hen.
À Viele Neuent- wicklungen auf dem Großgerätesektor gesellen sich zu den älteren, zumeist noch funktionstüchtigen Geräten. Es erfolgt also keine Substi- tution der älteren, technisch überhol- ten, aber noch funk- tionierenden Geräte durch brandneue, aber dafür teurere Geräte. Ein Großteil der Geräte sowohl der älteren als auch der neueren Genera- tion wird parallel und nebeneinander
betrieben. Dies ist der häufig kritisier- te „Additions- und Überlappungsef- fekt“. Darauf hat bereits vor Jahren der Krankenhausreferent im Nieder- sächsischen Sozialministerium, Ltd.
Ministerialrat Dr. jur. Ernst Brucken- berger, Hannover, eindringlich hinge- wiesen. Der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesund- heitswesen nahm davon allerdings bisher noch keine Notiz.
Á Fast nie wird sich ein lupenrei- ner Substitutionseffekt auf diesem Sektor auch mit staatlichen und ge- setzlichen Rahmenvorgaben und ei- ner auch über die Sektoren abge-
stimmten Planung erzielen lassen (mit dem 2. GKV-Neuordnungsgesetz 1997 ist die staatliche Großgerätepla- nung deshalb auch entfallen). Die jetzt völlig liberalisierte Großgerä- teinstallation kann unter diesem Blickwinkel nicht befriedigen.
 Ein weiteres Phänomen: Be- stimmte teure Großgeräte oder ein ganzer Park von Großapparaturen werden sowohl im ambulanten als auch im stationären Sektor vorgehal- ten, finanziert und betrieben. Diese Doppelinvestitionen und Doppel- strukturen sind denn auch ein Hauptansatzpunkt für die Politik, hier einzugreifen und ak- tiver als bisher zu steuern. Hier werden Spar- und Wirtschaft- lichkeitsreserven – zu Recht oder zu Un- recht – in Milliarden- höhe vermutet, die auch wegen der an- haltend knappen fi- nanziellen Ressour- cen mobilisiert wer- den müßten.
à Vielfach ste- hen die Großgeräte am falschen Ort und in den falschen Ein- richtungen (etwa in medizinisch-technisch nur leicht aufgerüste- ten Kliniken und in den Rehabilitations- einrichtungen der Rentenversicherungs- träger), ohne die strik- te medizinische Indi- kation zu beachten und auf das dafür notwendige qualifi- zierte Personal zu- rückgreifen zu kön-
nen. !
A-470 (30) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 8, 26. Februar 1999
T H E M E N D E R Z E I T BERICHTE
Medizinische Großgeräte
Seit Jahren Wildwuchs
Mit dem rasanten Fortschritt in der Medizin haben mehr und mehr medizinische
Großgeräte in der ambulanten und in der stationären Versorgung Einzug gehalten. Die Bonner Regierungskoalition will wieder eine gesetzliche Bedarfsplanung in Kraft setzen.
D
Tabelle
Linkskatheter-Untersuchungen und PTCAs (Erwachsene) nach Ländern – 1997
LKU LKU pro PTCA PTCA pro
Land gesamt 1 Mio. Ew. gesamt 1 Mio. Ew.
Hamburg 18 984 11 121 6 603 3 868
Bremen 6 442 9 540 2 498 3 699
Saarland 8 516 7 871 3 190 2 948
Berlin* 25 177 7 328 7 913 2 303
Hessen 40 142 6 652 16 205 2 685
Nordrhein-Westfalen 132 329 7 362 33 781 1 879
Bayern* 77 075 6 388 19 856 1 646
Sachsen 28 872 6 372 7 239 1 598
Rheinland-Pfalz 20 439 5 089 5 970 1 486
Mecklenburg-Vorpommern 7 315- 4 040- 3 868 2 136 Baden-Württemberg 48 118 4 629 14 477 1 393
Niedersachsen 37 369 4 766 8 656 1 104
Schleswig-Holstein 10 373 3 765 2 489 903
Sachsen-Anhalt 10 237 3 778 1 951 720
Thüringen 8 986 3 622 1 549 624
Brandenburg 6 866 2 674 1 756 684
Deutschland 1997 487 240 5 936 138 001 1 681 Deutschland 1996 451 185 5 497 125 528 1 529
* Schätzung
Darstellung auf der Grundlage einer Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AOLG, ehemalige AGLMB
Quelle: Ernst Bruckenberger: Herzbericht 1997 mit Transplantationschirurgie.
10. Bericht des Krankenhausausschusses der Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbehörden der Länder, Hannover, Juli 1998, Seite 20
Ä Auch werden die Geräte nur im Zusammenhang mit der Errich- tung von Spezialkliniken (etwa Herz- zentren) installiert, weil in einem be- stimmten Sektor der medizinischen Versorgung latente Unterversorgung bestand und mit politischer Sanktio- nierung „aufgerüstet“ werden sollte.
Å Manche Großgeräte werden nur deswegen bedient und ausgela- stet, weil die notwendigen Frequenzen im Hinblick auf vorgegebene Weiter- bildungsobliegenheiten und im Hin- blick auf die nachzuweisende Routine
und die Qualitätssicherung erreicht werden sollen.
! Inzwischen hat sich die neue Bundesregierung darauf verständigt, daß gerade bei den medizinisch-tech- nischen Großgeräten, deren Installa- tion, Finanzierung und Nutzung künf- tig eine besser abgestimmte Koopera- tion erfolgen müsse. Die Bedarfspla- nung solle wieder eingeführt werden;
darauf hat sich Bundesgesundheitsmi- nisterin Andrea Fischer bereits fest- gelegt. Sowohl die Sozialdemokraten als auch die Bündnisgrünen hatten,
unterstützt durch die Krankenhaus- träger, das Krankenhaus ohnedies als den prädominanten Standort für die Großgeräte auserkoren.
Linksherzkatheter:
Hohe Auslastung
Ein Schlaglicht auf die Installati- onsdichte, die regionale Verteilung und die Auslastung gibt die aktuelle Statistik über die in West- und Ost- deutschland betriebenen Linksherz- katheter-Meßplätze – ein ebenso ty- pisches wie unverzichtbares, aber enorm teures Großgerät. Die Statistik wurde im Juli 1997 vom Kranken- hausausschuß der Arbeitsgemein- schaft der Obersten Landesgesund- heitsbehörden der Länder vorgelegt.
! Von den Ende 1997 in Deutschland betriebenen 431 Links- herzkatheter-Meßplätzen für Erwach- sene und Kinder waren – von wenigen Ausnahmen abgesehen – alle an Großgerätestandorten installiert, die nach § 122 SGB V abgestimmt wor- den sind. Von den Meßplätzen für Er- wachsene und Kinder wurden 176 (= 41 Prozent) unmittelbar in Verbin- dung mit einem der in West- und Ost- deutschland betriebenen 78 Herzchir- urgie-Zentren vorgehalten.
Sowohl die Auslastung als auch die Zahl der Meßplätze ist in den Zen- tren sehr unterschiedlich: An 59 Zen- tren wurde 1997 mehr als ein Meß- platz betrieben, an 14 Zentren drei, an 12 vier und an zwei Herzzentren fünf Linksherzkatheter-Meßplätze.
Auf einen Meßplatz kamen im Durchschnitt 190 000 Einwohner. Da- bei ist die Versorgungsdichte in den alten Bundesländern fast doppelt so hoch wie in den neuen Bundeslän- dern: In den alten Ländern kamen auf eines dieser Großgeräte im Durch- schnitt 174 000 Einwohner, in den neuen Ländern dagegen 309 000. Län- derbezogen hatte der Stadtstaat Ham- burg mit Abstand die größte Groß- gerätedichte mit rund 114 000 Ein- wohnern je Gerät, gefolgt von Hessen mit 147 000 Einwohnern je Linksherz- katheter-Meßplatz. Auf diesem Sek- tor teilen sich in Brandenburg im Durchschnitt 428 000 Einwohner ei- nen Meßplatz, in Sachsen 302 000
Einwohner. !
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T H E M E N D E R Z E I T BERICHTE
DÄ: Die medizini- schen Großgeräte sind seit Jahren ein Zankapfel in der gesundheitspoliti- schen Diskussion – allein wegen der Kostendimen- sion. Was sagt die Kas- senärztliche Bundesverei- nigung dazu?
Hess: Der Anteil medizinisch-technischer Großgeräteleistungen an der Gesamtvergütung für die vertragsärztliche Ver- sorgung beträgt rund sie- ben Prozent mit steigen- der Tendenz. Eine Ab- stimmung von Großge- rätestandorten gibt es nicht. Deswegen ist abge- sehen von den neuen Bundesländern teilweise eine massive Überver- sorgung zu verzeichnen.
Im derzeitigen Vergü- tungssystem geht dies ausschließlich zu Lasten der Kassenärzte, wobei die Krankenhäuser teil- weise gezielt Großgerä- teleistungen aus dem sta- tionären in den ambulan- ten Bereich verschieben, um ihre Krankenhaus- budgets zu schonen. Fol- ge dieser Entwicklung ist ein verfallender Punkt- wert für die Großge- räteleistungen. Dennoch werden mit finanzieller Unterstützung der Groß- geräteindustrie zusätzli- che Großgeräte aufge- stellt, und zwar an Stand- orten, die bereits über- versorgt sind. So kann
diese Entwicklung nicht weitergehen.
DÄ: Andeutungen im Eckpunktepapier der neu amtierenden Regie- rungskoalition lassen ver- muten, daß erneut eine Großgeräte-Bedarfspla- nung erfolgen soll.
Hess: Eine aus- schließliche Steuerung der Großgeräteleistun- gen über das Vergütungs- system hat sich als nicht wirksam erwiesen. Im Ge- genteil führen sinkende Punktwerte für Großge- räteleistungen zu einer ökonomisch bedingten Leistungsausweitung, die ihrerseits den Punktwert- verfall noch weiter an- heizt. Letztlich sind dann die Kassenärztli- chen Vereinigungen zum Schutz einer qualifizier- ten Leistungserbringung gezwungen, Interventi- onspunktwerte zur Stüt- zung der Leistungsent-
gelte für Großgeräte ein- zuführen. Dies erhält dann aber auch unwirt- schaftliche Strukturen am Leben. Mit den Mit- teln der Honorarvertei- lung läßt sich dieses Strukturproblem daher nicht lösen. Eine Rück- kehr zur gesetzlichen Großgeräteplanung ist daher unvermeidbar.
DÄ:In der Vergan- genheit haben die Gerich- te oftmals zugunsten der vorhandenen Großgerä- testandorte entschieden.
Hess: Die durch das Gesundheitsreform- gesetz ab 1989 eingeführ- te Großgeräteplanung ist tatsächlich zunächst an der Rechtsprechung der Sozialgerichte geschei- tert. Nachdem die Recht- sprechung des BSG je- doch eine Großgeräte- planung mit genehmi- gungspflichtigen Stand- orten grundsätzlich für rechtmäßig erklärt hat, besteht die Möglichkeit, zur Standortplanung zu- rückzukehren und dabei auch das Problem einer gemeinsamen Nutzung solcher Geräte besser als bisher zu lösen. Voraus- setzung hierfür ist, daß im Zusammenhang mit der Genehmigung eines Standortes die gemein- same Nutzungsmöglich- keit durch Vertragsärzte und durch dafür in Be- tracht kommende Kran- kenhäuser sichergestellt
wird. N
N A C H G E F R A G T
Dr. Rainer Hess, Hauptge- schäftsführer der Kassenärzt-
lichen Bundesvereinigung
Foto: Bernhard Eifrig, Bonn
Auch die Untersuchungsfrequenz ist sehr unterschiedlich: 11 121 Links- herzkatheter-Untersuchungen je eine Million Einwohner im Stadtstaat Hamburg stehen lediglich 4 629 Un- tersuchungen in Baden-Württemberg gegenüber. Allerdings muß man bei Hamburg mit berücksichtigen, daß der Stadtstaat grenzüberschreitend auch Niedersachsen und Schleswig- Holstein mit versorgt.
Im Jahr 1997 wurden 487 240 Linksherzkatheter-Untersuchungen in West- und Ostdeutschland und 138 001 perkutane-transluminale-Angioplasti- en durchgeführt. Dabei entfielen im Bundesdurchschnitt auf einen Meß- platz 1 185 Linksherzkatheter-Unter- suchungen und 335 Angioplastien.
Des Guten zuviel
Daraus könnte nun geschlossen werden, daß noch eine rechnerische Unterversorgung in einigen Regionen besteht. Nimmt man als Vergleichsmaß- stab die Versorgungsdichte bei diesen aufwendigen Großgeräten in den alten Bundesländern, so müßten in den neu- en Bundesländern zu den Anfang 1997 betriebenen 42 Meßplätzen weitere 37 Meßplätze zusätzlich installiert und be- trieben werden. Einmal abgesehen von den kaum mehr verkraftbaren Installa- tionsaufwendungen und den enormen Betriebskosten, wären dadurch bundes- weit sicherlich unterausgelastete Kapa- zitäten oder gar Überkapazitäten auf dem Gebiet der Meßplätze bewirkt – Politiker, Krankenkassen und sonstige Interessenten und Lobbyisten werden hier schon Obacht geben, damit nicht des Guten zuviel geschieht.
Im übrigen müssen auch die Krankenkassen und die niedergelas- senen Vertragsärzte darauf drängen, daß hier mehr aktive Kooperation und Koordination geschieht. Es dür- fen nicht infolge einer drohenden Überversorgung mit Großgeräten zu viele Kassenfinanzen für die erbrach- ten und angeforderten Großgerätelei- stungen absorbiert werden mit der Folge, daß diese für die ärztliche Ge- samtvergütung, für die akutstationäre Versorgung in Krankenhäusern, für die Rehabilitation und die medika- mentöse Therapie fehlen oder verlo- rengehen. Dr. Harald Clade
uropäische Gesundheitspolitik
„bürgernah“ gestalten – dieses Ziel sieht Bundesgesundheits- ministerin Andrea Fischer als Haupt- aufgabe der neuen EU-Gesundheits- politik an. Erste Vorschläge wurden in Potsdam auf einer Konferenz des Robert Koch-Instituts in Zusammen- arbeit mit dem Bundesministerium für Gesundheit erarbeitet.
Neben einer Bestandsaufnahme der aktuellen Gesundheitsstrategie der Europäischen Union sollte zudem die durch Artikel 152 des Amsterda- mer Vertrages erweiterte Gesund- heitskompetenz der Gemeinschaft durch neue gesundheitspolitische Zie- le umgesetzt werden. Denn, so die Gesundheitsministerin in ihrer Rede zur Tagungseröffnung am 27. Januar, Gesundheit sei bis heute noch kein wesentliches, gestaltendes Element der europäischen Integration. Um den Stellenwert der Gesundheitspoli- tik zu erhöhen, bedürfe es konkreter inhaltlicher Gestaltungsvorschläge.
Diese Vorschläge wurden auf der Konferenz, gestützt auf die Aktions- bereiche „Verbesserung der Informa- tion zur Entwicklung der öffentlichen Gesundheit“, „rasche Reaktion auf Gesundheitsgefahren“ sowie „Be- rücksichtigung der für die Gesundheit entscheidenden Faktoren durch Ge- sundheitsförderung und Prävention“
in Arbeitsgruppen zusammengestellt.
Neben dem Ziel, Gesundheitpolitik künftig verständlich und transparent, also bürgernah, zu gestalten, nahm auch die Schutzfunktion und Präven- tionsaufgabe von Gesundheitpolitik einen wichtigen Stellenwert ein. Mini- sterin Fischer betrat Neuland, indem sie erstmals „Gesundheitsverträglich- keitsprüfungen“ als neuen Sicher- heitsmechanismus ansprach.
Eine weitere Arbeitsgruppe be- schäftigte sich mit dem Thema „For- schung zur EU-Gesundheitspolitik“.
Hierbei war man sich einig darüber, daß eine Allianz zwischen Forschung und Politik notwendig ist, damit die Relevanz von Forschungsprojekten für politische Entscheidungen gestei- gert werden kann. Aufklärungskam- pagnen wie „Europa gegen Krebs“
und „Europa gegen AIDS“ werden weiterhin eine große Rolle spielen.
Aber auch hier sollen künftig Projek- te in konkrete politische Maßnahmen münden. Pádraig Flynn, EU-Kom- missar für Beschäftigung und soziale Angelegenheiten, hält „Frühwarnsy- steme“ für notwendig, damit die EU möglichst schnell auf Gesundheitsge- fahren reagieren kann.
Harmonisierung ausgeschlossen
Die Ergebnisse der einzelnen Arbeitsgruppen sollen als Ent- schließung in den nächsten Gesund- heitsministerrat am 8. Juni eingehen.
Bundesgesundheitsministerin An- drea Fischer kam es besonders dar- auf an, daß europäische Gesund- heitspolitik nur dann ihre Aufgaben erfolgreich bewältigen kann, wenn sie die geltenden Rahmenbedingun- gen berücksichtigt. So verliere die na- tionale Verantwortung der Mitglied- staaten für ihre Gesundheitssysteme trotz des europäischen Integrations- prozesses nicht an Bedeutung. Wer künftig Gesundheitspolitik unter dem Aspekt der Verschiedenheit der Gesundheitssysteme und Gesund- heitssituationen betreibe, werde die neuen Entwicklungen durchaus posi- tiv bewerten. Martina Merten A-473 Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 8, 26. Februar 1999 (33)
T H E M E N D E R Z E I T BERICHTE
