P O L I T I K
A
A2428 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 97½½½½Heft 38½½½½22. September 2000
A
kten schleppen, Laborwerte ab- fragen, Betten organisieren, Brie- fe diktieren – einen beachtlichen Teil seiner Arbeitszeit „vergeudet“ ein Krankenhausarzt mit Tätigkeiten, für die er überqualifiziert beziehungsweise überbezahlt ist. „Dazu braucht es kein Medizinstudium“, sagt Prof. Dr. med.Günther Lob, Klinikum Großhadern der Ludwig-Maximilians-Universität München. Besonders zeitaufwendig sind jene Schreibarbeiten, die für die einzelnen Dokumentationsvorgaben erledigt werden müssen. „Das Zeitver- hältnis zwischen der eigentli- chen Patientenbetreuung und der dazu erforderlichen Doku- mentation beträgt teilweise eins zu vier“, berichtete Prof. Dr.
med. Jörg-Dietrich Hoppe, Prä- sident der Bundesärztekammer, beim 4. Baden-Württembergi- schen Ärztetag im Juli in Kon- stanz. „Im Klartext: Fünf Minu- ten Heilbehandlung, 20 Minuten Dokumentationsarbeit!“
Die Klinikärzte sind genervt:
Allein die Erfassung der Patien- tendaten, die die Krankenhäu- ser nach § 301 des Sozialgesetz- buchs V (SGB V) den Kranken- kassen liefern müssen, bean- sprucht einen in diesen Dingen erfahrenen Stationsarzt einige Stunden am Tag. „Wir schreiben jeden Tag einen kleinen Roman“, klagt Dr.
med. Bernd Schmidt-Dannert vom Borromäus-Hospital in Leer. Die Zeit für die eigentlichen ärztlichen Aufga- ben werde mehr und mehr durch Büro- kratismen verknappt, ohne dass sich die Qualität der Behandlung oder auch de- ren Wirtschaftlichkeit verbessere. Hin- zu kommt, dass es für viele Ärzte oft-
mals keine geeigneten Räume auf den Stationen oder in den Verwaltungen für Büroarbeiten gibt.
Erfasst werden müssen nach den Vorgaben des Gesetzes der Tag, die Uhrzeit, der Grund der Aufnahme ei- nes Patienten, die Einweisungs- und die Aufnahmediagnose, die nachfolgenden Diagnosen, die erwartete und tatsächli- che Verweildauer, die Gründe für eine mögliche Diskrepanz et cetera. Hinzu kommt seit Anfang des Jahres die ge- setzliche Verpflichtung, die meisten ärztlichen Maßnahmen von der Infusi-
on bis zur Operation aus Datenschutz- gründen zu verschlüsseln. „Zum Teil müssen mehrere Schlüssel gleichzeitig verwendet werden“, berichtet ein Kin- derarzt aus Braunschweig, der nicht na- mentlich genannt werden will. Sein Bei- spiel: Ein normales Baby, das nach der Geburt mit seiner Mutter im Kinder- zimmer untergebracht wird, erhält die Codes 9.262.0, 16.01, Z 38.0 und 019.
Der Arzt wünscht viel Spaß beim Ent- schlüsseln.
„Die Datenberge wachsen und wachsen. So entstehen noch mehr Bürokratenstellen in den Verwaltungen zur Verwaltung derselben. Circulus vi- tiosus: sich-selbst-verwalten-und-erhal- ten . . .“, kommentiert ein Krankenhaus- arzt, der ebenfalls anonym bleiben möchte, die Datenflut. Auch viele an- dere Ärzte haben das Gefühl, dass die Verwaltungen in den Krankenhäusern und bei den Krankenkassen weiter auf- gebläht werden, während die Zahl der Klinikärzte stagniert oder sogar sinkt. Eine Anpassung der ärzt- lichen Stellenpläne an die zu- nehmenden Anforderungen – sowohl hinsichtlich der Anzahl der zu bearbeitenden Bögen als auch der Komplexität und dem Erfordernis der raschen, zeitna- hen Dokumentation – hat je- denfalls nicht stattgefunden.
Die bürokratischen
„Zeitfresser“
Was aber sind die großen bürokratischen „Zeitfresser“?
Bei vielen Klinikärzten nimmt das Diktieren beziehungsweise Schreiben der Arztbriefe eine Menge Zeit in Anspruch; oft wird die- se Aufgabe außerhalb der Arbeitszeit zu Hause erledigt. Allerdings empfin- den nur wenige Ärzte dies als überflüs- sige Belastung: „Das Verfassen der Arztbriefe ist eine originäre ärztliche Aufgabe. Ich wehre mich dagegen, dies als Verwaltungsaufwand zu be- zeichnen“, sagt beispielsweise Dr. med.
Hannelore Machnik, Ärztin an der
Verwaltungsaufwand im Krankenhaus
Jeden Tag ein kleiner Roman
Viele Klinikärzte verbringen mehr Zeit mit Büroarbeiten als mit ihren Patienten. Ein Teil der Dokumentationsaufgaben könnte auch von anderen Mitarbeitern geleistet werden. Hochmoderne und vernetzte Computer, die den Arzt zusätzlich entlasten könnten, gibt es selten.
P O L I T I K
Krankenhaus
Ärzte in den Fängen der Verwaltung
Klinik für Innere Medizin Lübeck, Vorsitzende des Marburger Bundes, Landesverband Schleswig-Holstein. In der Tat dürfte der Arztbrief „unmittel- bar“ zur medizinischen Versorgung beitragen, was ihn auch aus der weit gefassten Verwaltungs-Definition des
„Gabler Wirtschaftslexikons“ heraus- nimmt: „Verwaltung – Alle Tätigkeits- bereiche innerhalb der Unterneh- mung, die nicht unmittelbar zum Pro- duktionsbereich gehören.“ Also im Krankenhaus sämtliche Tätigkeiten, die nicht direkt zur medizinischen Ver- sorgung beitragen.
Als lästig, im Einzelfall zeitraubend und oft nicht in den Ablauf passend empfindet der Braunschweiger Kinder- arzt die Bereiche Medizinischer Dienst der Krankenkassen (MDK), ICD-Ver- schlüsselung und Korrespondenz mit niedergelassenen Ärzten (ausgenom- men Arztbriefe). Er sagt aber auch:
„Insgesamt nehmen diese Tätigkeiten nicht so sehr viel Zeit in Anspruch.“ Als wirklich zeitaufwendig beurteilt er:
❃ die vorhandenen Daten (Diagno- sen, Stammdaten, körperliche Maße, Auszüge aus der Anamnese et cetera) in unterschiedlicher Anordnung hand-
schriftlich auf diverse Formblätter/An- forderungsbögen zu verteilen
❃ die Aktenführung und das Sortie- ren der Akten
❃ Termine zu veranlassen und zu ko- ordinieren
❃ den Befunden „hinterherzulaufen“
❃ sowie die Dokumentation von Un- tersuchungen, Gesprächen und sonsti- gen Handlungen.
„Mich nerven besonders die kleinen Dinge“, ergänzt Machnik. Teilweise sei es ein wahnwitziger Aufwand, ein Bett für einen Patienten in der Klinik zu or- ganisieren.
P O L I T I K
A
A2430 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 97½½½½Heft 38½½½½22. September 2000
D
DÄÄ:: Viele Krankenhausärzte klagen über Doppel- und Dreifachdokumentationen auf ihren Stationen.
Sind die EDV-Systeme in den deutschen Kliniken noch zeitgemäß?
Kleinholz:Pauschal lässt sich diese Frage nicht be- antworten. In den vergangenen Jahren haben die Kliniken Millionen in moderne EDV-Systeme inve- stiert, allerdings vorrangig im Verwaltungsbereich.
Der Modernisierung und Integration der medizini- schen Systeme wurde meist wenig Bedeutung bei- gemessen, und diese medizinischen Dokumentati- onssysteme sind tatsächlich umständlich zu hand- haben. Dies zeigt sich besonders in der Tatsache, dass in den Krankenhäusern zwar verschiedene In- formationssysteme für die verschiedenen Bereiche eingesetzt werden; beispielsweise das Radiologiein- formationssystem (RIS), das Laborinformationssy- stem (LIS) oder das Krankenhausinformationssy- stem (KIS). Ein Datenaustausch, beziehungsweise die Integration der vorhandenen Daten in Form ei- ner elektronischen Akte, kann meist aber nicht statt- finden. Auch die Eingabe von medizinischen Befun- den und Maßnahmen über den Computer erfolgt so- mit nur bedingt.
D
DÄÄ::Welche Folgen hat das?
Kleinholz:Aus dieser Tatsache resultiert ein beacht- liches Maß an Ineffizienz, wie zum Beispiel die Suche nach Befunden und häufige Anfragen nach Ort und Inhalt, für die Ärzte einen hohen Anteil ihrer Arbeits- zeit aufbringen. Dies ist nicht zeitgemäß. Die Web- basierte Patientenakte bietet die Möglichkeit, Daten patientenbezogen zu kumulieren und effizient zu er- fassen, sodass sie von jedem PC der Klinik, aber auch von autorisierten Nutzern außerhalb, abgerufen wer- den können. Dies sichert ein hohes Maß an Effizienz.
D
DÄÄ::Wie viel Geld muss ein Krankenhaus investieren, wenn es ein topmodernes auf Internet/Intranet-Tech- nologie basierendes Informationssystem installieren will? Muss das alte System dann verschrottet werden?
Kleinholz:Nein, die Integration der vorhandenen oder auch neuer Informationssysteme ist möglich.
Somit sind Investitionen, die für die bestehenden Sy- steme getätigt wurden, keinesfalls verloren. Dies hat auch den Vorteil, dass weiterhin alle Abteilun- gen die für sie jeweils besten Systeme nutzen kön- nen. Somit wird deutlich, dass ein Web-basiertes In- formationssystem sich keinesfalls im Preissegment eines KIS bewegt, sondern deutlich darunter. Bei ei- ner Investitionsentscheidung müssen aber auch die Opportunitätskosten berücksichtigt werden, also:
Was kostet es, wenn für die Suche nach Patienten- daten oder für die Arztbriefschreibung ein Vielfa- ches an Zeit aufgewandt wird, während diese Arbei- ten mit einer modernen Lösung innerhalb von Se- kunden erbracht werden können?
D
DÄÄ::Wie kann ein Krankenhaus, das heute in ein Computersystem investiert, sicher sein, dass es nicht in drei Jahren wieder veraltet ist?
Kleinholz:Einerseits sind bei der Systemauswahl die derzeit üblichen Standards zu beachten. Bei medizini- schen Geräten beziehungsweise Informationssyste- men setzten sich in der Vergangenheit mit dem
„Health Level Seven“ (HL 7) und dem „Digital Imag- ing and Communications in Medicine“ (DICOM) zwei Datenstandards durch, die sicherlich auch künftig nicht an Relevanz verlieren werden. Ein zukunftsfähi- ges Computersystem muss also diese Standards inte-
grieren können. Darüber hinaus sollte das System durchaus mit einer Vision des sich abzeichnenden Ge- sundheitswesens ausgesucht werden. Dabei spielen Integrierte Versorgung und Diagnosis Related Groups (DRGs) die eine, Kommunikation mit Leistungserbrin- gern, Patienten, Kollegen über Internet und Handy die andere Rolle. Ich will damit sagen, dass einerseits wirtschaftlichen und qualitativen Anforderungen, die in nicht allzu ferner Zukunft steigen werden, Genüge getan werden muss. Andererseits werden aber auch Kommunikationswege und Vernetzungen relevant, die technologisch relativ leicht zu bewältigen sind.
Der Leidensdruck zur Umsetzung fehlt aber noch.
D
DÄÄ:: Wieviel Zeit muss ein Arzt täglich weniger für Dokumentationsaufgaben aufwenden, wenn seine Verwaltung in ein System für Verwaltung und Medi- zin investiert?
Kleinholz: Uns liegen keine Daten zu Verwaltungs- systemen vor, da wir uns ausschließlich auf die Inte- gration medizinischer Daten konzentrieren. Wie viel rascher die Informationsübermittlung in Minuten vonstatten geht, kann man an der Tatsache bemes- sen, dass ein Stationsarzt nach unseren Erhebungen im Schnitt eine Stunde pro Tag nach Bildern und Be- funden sucht und noch einmal ein bis zwei Stunden mit Nachfragen über eigentlich verfügbare Informa- tionen vergeudet. Beispielsweise wird die Auftrags- und Befundkommunikation vielfach noch durch Per- sonal vorgenommen. Mit der Web-basierten Lösung lässt sich dieser Prozess innerhalb von wenigen Mi- nuten bewerkstelligen, da die Befunde sofort nach ihrer Erstellung auf jedem PC der Klinik abrufbar sind.
D
DÄÄ::Gilt das auch für die Erstellung von Arztbriefen?
Kleinholz: Ja. Die Erstellung eines Entlassungsbriefes ist auf konventionelle Art recht zeitintensiv. Durch den Einsatz innovativer Lösungen wird der Arztbrief dank der Zugriffsmöglichkeit auf bestehende Befunde oder Therapien in Dateiform komfortabel und rasch erstellt und steht dem weiter behandelnden Arzt sofort zur Verfügung. Mit dieser Art der Informationsübermitt- lung steigt auch die Attraktivität der Klinik für die nie- dergelassenen Ärzte. Des Weiteren entfällt für die Kli- nikärzte die leidige Suche nach Befunden, da ja sämt- liche Informationen sozusagen per Mausklick überall zur Verfügung stehen. DÄ-Fragen: Jens Flintrop
Beachtliches Maß an Ineffizienz
Sechs Fragen an den EDV- Experten Dr. Lutz Kleinholz
Nachgefragt
Dr. Lutz Kleinholz, ehemaliger Leiter der Abteilung In- formationstechno-
logie der
Charité/Virchow Klinikum Berlin, heutiger Geschäfts- führer der GMD Ge- sellschaft für Medi- zinische Daten- verarbeitung mbH, München Foto: GMD
Die Krankenhausärzte sind sich prinzipiell bewusst, dass die sach- gemäße Dokumentation ein wichtiger Bestandteil ihrer ordentlichen Lei- stungserbringung ist. Es gilt den Be- handlungsverlauf für nachbehandelnde Ärzte nachvollziehbar zu machen, ge- setzliche Vorgaben zu erfüllen, das Krankenhaus vor Schadensersatzkla- gen zu schützen und dafür zu sorgen, dass die Verwaltung die ärztlichen Lei- stungen mit den Krankenkassen ab- rechnen kann. Was den Ärzten jedoch zunehmend aufstößt, ist der Anstieg der Verwaltungsaufgaben bei zumeist unveränderten und ohnehin schon zu eng bemessenen Stellenplänen. Sie fra- gen sich, ob die Krankenkassen die Da- tenberge der mehr als 15 Millionen jährlichen Krankenhausfälle überhaupt verarbeiten können oder ob nicht reine
„Datenfriedhöfe“ produziert werden.
Gereizt von der ständigen Pflicht zur Rechtfertigung sind bei einigen Ärzten deutliche Motivationsverluste zu beob- achten.
Abläufe optimieren!
Reibungslos funktionierende Compu- tersysteme, eine bessere Software, ein optimierter Datenaustausch durch Computervernetzung (sowohl inner- halb der Klinik, mit den Krankenkassen
als auch mit den niedergelassenen Ärz- ten), mehr EDV-Schulungen, Software- Pflege – die meisten Anregungen von Ärzten zur Reduzierung des Verwal- tungsaufwandes zielen auf eine Moder- nisierung der EDV-Systeme bezie- hungsweise auf einen optimalen Ein- satz der vorhandenen Ressourcen. Nur so ließen sich die zahlreichen Doppel- und Mehrfacherfassungen vermeiden, sind sich die Ärzte einig. Das Haupt- problem: Neue EDV-Systeme sind teu- er. Viele Krankenhäuser tun sich schwer damit, ihre Einzel-Software-Lö- sungen angesichts leerer Kassen in großem Umfang auszutauschen. Viele scheuen die hohen Investitionen, weil sie ihre alten Systeme noch nicht abge- schrieben haben und weil sie befürch- ten, dass die neuen Systeme in zwei bis drei Jahren auch bereits wieder veraltet sind (dazu auch das Interview mit EDV- Experte Dr. Lutz Kleinholz).
Doch nicht nur durch Investitionen in die Technik ließen sich die innerbe- trieblichen Abläufe in den Kliniken op- timieren. Auch oder gerade die Zusam- menarbeit zwischen den medizinischen Abteilungen/Stationen und den Ver- waltungen in den Krankenhäusern scheint oft nicht reibungslos zu funktio- nieren. „Mehr gegenseitiges Verständ- nis der Berufsgruppen im Krankenhaus untereinander“, antwortet denn auch der Verband der Krankenhausdirekto-
ren Deutschlands (VDK), Mülheim an der Ruhr, an erster Stelle auf die Frage, wie sich die Belastung der Ärzte auf- grund des wachsenden Verwaltungsauf- wandes eindämmen ließe. Optimal wä- re es wohl, wenn die Abrechnungspro- fis aus den Verwaltungen „vor Ort“ auf den Stationen eingesetzt würden, um Reibungsverluste zu vermeiden und das gegenseitige Verständnis zu stärken. Ei- gene Verwaltungssekretariate auf den Stationen, die untereinander vernetzt sind und zudem eine Anzahl von Bild- schirmarbeitsplätzen für die Ärzte be- reitstellen – „das wärs“, meinen viele Krankenhausärzte.
Dominanz von Juristen und Verwaltungsmitarbeitern
Zudem herrscht Übereinstimmung, dass viele Dinge dokumentiert werden müssen, die überflüssig sind. „Es gilt, unsinnige externe Anforderungen zu reduzieren“, unterstreicht Dr. rer. pol.
Rudolf Hartwig, VDK-Referent für Öf- fentlichkeitsarbeit. Neue Formulare er- scheinen oft nach der „Plus-Technik“, ohne dass ein altes Formblatt weichen muss. Offensichtlich fehlt den Verwal- tungen im Krankenhaus und bei den Krankenkassen der medizinische Sach- verstand, um Aufwand und Nutzen neuer Regelungen richtig einordnen zu können. Aber auch der Gesetzgeber und die Rechtsprechung sind gefordert:
Es kann nicht sein, dass ein Klinikarzt einen Großteil seiner täglichen Berufs- arbeit damit verbringt, seine ärztlichen Tätigkeiten bis in das kleinste Detail zu dokumentieren, um gesetzliche Vorga- ben zu erfüllen beziehungsweise sich und seine Klinik vor Schadensersatzkla- gen zu schützen. „Vertrauen statt Doku- mentation“, fordert Dr. med. Holger J.
Barenthin, Oberarzt am Krankenhaus in Celle: „Wir müssen zurückkehren zu einem moralisch-ethischen Umgang auf allen Ebenen miteinander.“
Machnik appelliert an die Ärzte, sich prinzipiell mehr in den Verwal- tungsapparat einzubringen. Die Ab- läufe würden fast ausschließlich von Verwaltungsmitarbeitern und Juristen vorgeschrieben: „Kein Wunder, dass die Belange der Ärzte zu kurz kom-
men.“ Jens Flintrop
P O L I T I K
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 97½½½½Heft 38½½½½22. September 2000 AA2431
Zur ordentlichen Leistungserbringung gehört eine sachgemäße Dokumentation: Durch moderne EDV-Systeme ließe sich die Schreibarbeit aber für viele Krankenhausärzte deutlich reduzieren.Foto:
Peter Wirtz
