492 Deutsches Ärzteblatt
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9. Juli 2010M E D I Z I N
DISKUSSION
Gezielte Zweitlinientherapie
In ihrem Übersichtsartikel stellen Lübbers et al.
beim Abschnitt „Magenerkrankungen“ fest, dass bei Patienten mit einem Ulcus ventriculi beziehungswei- se einem Ulcus duodeni mit Komplikationen eine Kontrollendoskopie durchgeführt werden muss, wo- bei die Therapiekontrolle durch eine Kombination aus Urease-Test und Histologie, gegebenenfalls un- ter Einschluss einer Spezialfärbung erfolgen soll.
Hierzu ist zu ergänzen, dass entsprechend der von den Autoren zitierten S3-Leitlinie (1, 2) bereits beim ersten Therapieversagen (welches bei einem positi- ven Urease-Test vorläge) im Rahmen der Kontroll - endoskopie unbedingt eine Helicobacter pylori-Kul- tur mit Resistenztestung veranlasst werden sollte, um so eine gezielte Zweitlinientherapie zu ermögli- chen. Nur dadurch können die weitere Ausbreitung von Resistenzen und ein erneutes Therapieversagen verhindert werden.
DOI: 10.3238/arztebl.2010.0492a LITERATUR
1. Fischbach W, Malfertheiner P, Hoffmann JC, Bolten W, Kist M, Ko- letzko S: Helicobacter pylori and gastroduodenal ulcer disease [Klinische Leitlinie „Helicobacter pylori und gastroduodenale Ul- kuskrankheit“]. Dtsch Arztebl Int 2009; 106: 801–8.
2. Fischbach W, Malfertheiner P, Hoffmann JC, et al.: S3-guideline
„helicobacter pylori and gastroduodenal ulcer disease“ of the German society for digestive and metabolic diseases (DGVS) in cooperation with the German society for hygiene and microbiolo- gy, society for pediatric gastroenterology and nutrition e.V., Ger- man society for rheumatology, AWMF-registration-no. 021 / 001.
Z Gastroenterol 2009; 47: 1230–63.
3. Lübbers H, Mahlke R, Lankisch PG, Stolte M: Follow-up endosco- py in gastroenterology: When is it helpful? [Kontrollendoskopie in der Gastroenterologie: Sinnvoll oder Ballast?]. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(3): 30–6
Dr. med. Jonathan Jantsch Prof. Dr. med. Christian Bogdan Mikrobiologisches Institut –
Klinische Mikrobiologie, Immunologie und Hygiene Universitätsklinikum Erlangen
Wasserturmstr. 3/5 91054 Erlangen
E-Mail: jonathan.jantsch@uk-erlangen.de
Verzicht auf Kontrollendoskopie
Lübbers und Kollegen empfehlen bei Zöliakiepatien- ten zum Nachweis einer erfolgreichen glutenfreien Diät eine Kontrollbiopsie. Diese Einschätzung wird von den Mitgliedern des wissenschaftlichen Beirates
der Deutschen Zöliakiegesellschaft aus folgenden Gründen nicht geteilt:
Patienten, die auf eine glutenfreie Diät ansprechen und keine Beschwerden mehr aufweisen, benötigen auch nach den Empfehlungen der ESPGHAN (1) kei- ne erneute Biopsie. Klinische und serologische (IgA- Transglutaminase-Antikörper) Verlaufskontrollen sind völlig ausreichend. Der Verzicht auf eine Kontrollen- doskopie trifft – im Gegensatz zur Darstellung im Ar- tikel – auch auf asymptomatische Patienten mit sero- logischer Remission unter glutenfreier Diät zu. Nur bei denjenigen Patienten, die klinisch und/oder serolo- gisch nicht auf die Diät ansprechen, wird eine erneute Biopsie empfohlen. Zudem haben verschiedene Ar- beitsgruppen zeigen können, dass es bei Erwachsenen mehrere Jahre dauern kann, bis es unter glutenfreier Diät zu einer Normalisierung der Schleimhaut kommt.
So wiesen nach zwölf Monaten circa 30 % der Patien- ten noch eine Marsh-III-Läsion auf (2). Somit kann ei- ne erneute Ösophagogastroduodenoskopie nicht nur überflüssig, sondern auch irreführend sein.
Zudem ist kritisch anzumerken, dass die Autoren einen Übersichtsartikel zitierten (3) und eine Grafik dahingehend modifizierten (Grafik 2), dass die Aus- sage eine völlig andere ist. In der ursprünglichen Ab- bildung wird eine Kontrollbiopsie nach gesicherter Diagnose explizit nicht empfohlen. Hierdurch konn- te möglicherweise beim Leser der falsche Eindruck entstehen, dass auch die Übersichtsarbeit von Holt- meier eine Kontrollbiopsie empfohlen hat.
DOI: 10.3238/arztebl.2010.0492b LITERATUR
1. Walker-Smith JA, Guandalini S, Schmitz J, Shmerling DH, Visa- korpi JK: Revised criteria for diagnosis of coeliac disease. Arch Dis Child 1990; 65: 909–11.
2. Kaukinen K, Sulkanen S, Maki M, Collin P: IgA-class transgluta- minase antibodies in evaluating the efficacy of gluten-free diet in coeliac disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 311–5.
3. Holtmeier W: Diagnosis of celiac disease. Z Gastroenterol 2005;
43: 1243–52.
4. Lübbers H, Mahlke R, Lankisch PG, Stolte M: Follow-up Endosco- py in Gastroenterology: When is it helpful? [Kontrollendoskopie in der Gastroenterologie: Sinnvoll oder Ballast?]. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(3): 30–6
W. Holtmeier und K.-P. Zimmer im Namen des wissenschaftlichen Bei- rates der Deutschen Zöliakie Gesellschaft
PD Dr. med. Wolfgang Holtmeier Medizinischen Klinik
Gastroenterologie, Diabetologie und Innere Medizin Krankenhaus Porz am Rhein
Urbacher Weg 19, 51149 Köln E-Mail: w.holtmeier@khporz.de
Schlusswort
Wir danken den Autoren der Leserbriefe für Ihr freundliches Interesse an unserer Übersichtsarbeit über notwendige Kontrollendoskopien in der Gastro- enterologie (1).
zu dem Beitrag
Kontrollendoskopie in der Gastroenterologie:
Sinnvoll oder Ballast?
von Dr. med. Heiko Lübbers, Dr. med. Reiner Mahlke,
Prof. Dr. med. Paul Georg Lankisch, Prof. Dr. med. Manfred Stolte in Heft 3/2010
Deutsches Ärzteblatt
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9. Juli 2010 493M E D I Z I N
Jantsch und Bogdan empfehlen entsprechend der Leitlinie (2) eine interessante Ergänzung zu der Kon- trollendoskopie bei Patienten mit einem Ulcus ventri- culi beziehungsweise einem Ulcus duodeni mit Kom- plikationen. Wir haben aus Platzgründen auf diese Er- gänzung verzichtet, weil sie nicht unmittelbar mit dem Thema „Kontrollendoskopie“ zusammenhängt.
Die Notwendigkeit einer Kontrollbiopsie und ihr Zeitpunkt zur Überprüfung des Erfolges einer glu- tenfreien Diät bei einheimischer Sprue sind umstrit- ten, die Zuschrift von Holtmeier und Zimmer bewei- sen es erneut. Wir zitierten dazu mehrere Vorschläge aus der internationalen Literatur. In dieser nicht ganz klaren Situation ist es unsere persönliche Meinung, dass eine Kontrollbiopsie auch in Kenntnis der von Zimmer gemachten Einwände „sinnvoll“, wenn auch nicht „in jedem Fall“ erforderlich ist.
Um Widersprüche zu unseren Textaussagen zu vermeiden, haben wir die didaktisch gelungene und von uns übernommene Grafik (3) in Bezug auf Biop- siekontrollen modifiziert.
DOI: 10.3238/arztebl.2010.0492c
LITERATUR
1. Lübbers H, Mahlke R, Lankisch PG, Stolte M: Follow-up endosco- py in gastroenterology: When is it helpful? [Kontrollendoskopie in der Gastroenterologie: Sinnvoll oder Ballast?] Dtsch Arztebl Int 2010; 107(3): 30–6.
2. Fischbach W, Malfertheiner P, Hoffmann JC, et al.: S3-Leitlinie
„Helicobacter pylory und gastroduodenale Ulkuskrankheit“ der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrank- heiten (DGVS) in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie, Gesellschaft für Pädiatrische Gas- troenterologie und Ernährung e.V. und der Deutschen Gesell- schaft für Rheumatologie – AWMF-Register-Nr. 021/001. Z Gas- troenterol 2009; 47: 68–102.
3. Holtmeier W: Diagnostik der Zöliakie/Sprue. Z Gastroenterol 2005; 43: 1243–52.
Prof. Dr. med. Paul Georg Lankisch Reiherstieg 23
21337 Lüneburg
E-Mail: paulgeorg.lankisch@t-online.de
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