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Anschr. d. Verf.: Priv.-Doz. D r . med. L. Pippig, Med.
Univ.-Klinik, 87 Würzburg, Luitpoldkrankenhaus.
TECHNIK
A u s der C h i r u r g . K l i n i k (Direktor: Prof. D r . med. D r . h. c. R. Zenker)
und aus d e m Institut für K l i n . Chemie u n d K l i n . Biochemie an der Chirurg. K l i n i k (Direktor: Prof. D r . m e d . D r . phil. E. Werle) der Universität München
Indikationsfehler in der chirurgischen Therapie des Ulcus duodeni
und ihre Vermeidung durch moderne Sekretionstests
von G . F E I F E L u n d W . L O R E N Z
Zusammenfassung: D i e Sekretionsleistung der M a g e n - schleimhaut zeigt bei einem Kollektiv v o n U l k u s k r a n - ken eine große Streubreite. D i e Forderung nach einer individuellen Ulkuschirurgie setzt daher die Erfassung des individuellen Sekretionstyps voraus.
H i e r z u haben sich die modernen Sekretionstests (maximaler Histalog- u n d Pentagastrin-Test) gut b e - währt. I m Gegensatz z u ihrem geringen diagnostischen Wert erscheint ihre prognostische Bedeutung wertvoll zur Vermeidung v o n Indikationsfehlern i n der opera- tiven Behandlung des Zwölffingerdarmgeschwürs. A n einem Kollektiv v o n 119 Patienten mit nachgewiesenem Ulcus duodeni konnte gezeigt werden, daß sowohl die A u s w a h l der Patienten zur Operation als auch die W a h l des operativen Vorgehens (Vagotomie — Resek- tion) hierdurch wesentlich erleichtert w i r d .
S u m m a r y : Erroneous indications for surgical treatment of duodenal ulcers. T h e i r avoidance by modern secre- tion tests. In a group of patients with ulcers the secre- tion Output of the gastric mucosa shows a broad spec- trum. Hence the postulate for individual ulcer surgery should be based on the recognition of the individual secretion type.
M o d e r n secretion tests (maximum Histalog a n d Pentagastrin test) have been found very valuable for this. In contrast to their m i n i m a l diagnostic value their prognostic signiflcance appears valuable for the a v o i d - ance of indication errors for surgical treatment of duodenal ulcers. In a group of 119 patients with c o n - firmed duodenal ulcers it was possible to demonstrate that the selection of patients for surgery as w e l l as the choice of the surgical approach (vagotomy-resection) is considerably facilitated thereby.
6f 651
D i e pathogenetische B e d e u t u n g einer gestörten Salzsäure- u n d P e p s i n s e k r e t i o n für die Geschwürs- k r a n k h e i t des Zwölffingerdarms ist heute u n b e - s t r i t t e n (3, 5). D a s Z i e l jeder c h i r u r g i s c h e n B e h a n d - l u n g des U l k u s k r a n k e n liegt d a h e r i n der R e d u z i e - r u n g dieser peptischen Aktivität. B i s v o r w e n i g e n J a h r e n ist dies d u r c h die klassischen R e s e k t i o n s v e r - f a h r e n m i t g u t e m E r f o l g geschehen (10, 16). D i e n i e d r i g e Letalität der nicht resezierenden V e r f a h - r e n (Vagotomie u n d Drainageoperation) läßt diese u n t e r Umständen v o r t e i l h a f t e r erscheinen. W i r w i s s e n , daß die Säureproduktion des M a g e n s d u r c h V a g o t o m i e u m 5 0 — 7 0 % v e r m i n d e r t w i r d (9, 13).
D e m gegenüber steht eine größere Z a h l v o n R e z i - d i v u l z e r a als b e i d e n R e s e k t i o n s v e r f a h r e n (12, 19).
D i e U r s a c h e dafür liegt 1. i n der nicht vollständig durchgeführten V a g o t o m i e , 2. i n der großen S t r e u - breite der M a g e n s a f t s e k r e t i o n b e i m e i n z e l n e n K r a n k e n . A u s g e h e n d v o n diesen B e f u n d e n bietet eine V a g o t o m i e b e i P a t i e n t e n m i t e x t r e m h o h e n Säurewerten k e i n e n sicheren Schutz v o r erneuter peptischer A n d a u u n g . I n solchen Fällen v e r m a g a l l e i n die E n t f e r n u n g des M a g e n a n t r u m s ( A u s s c h a l - t u n g der h u m o r a l e n Sekretionsphase) i n V e r b i n - d u n g m i t einer V a g o t o m i e ( A u s s c h a l t u n g der v a g a - l e n u n d v a g a l a n t r a l e n Sekretionsphase) die S e k r e - t i o n w i r k s a m z u b l o c k i e r e n . U m d e m Z i e l einer i n - d i v i d u e l l e n U l k u s c h i r u r g i e näherzukommen, ist die K e n n t n i s des i n d i v i d u e l l e n S e k r e t i o n s t y p s eine wesentliche H i l f e für die operative T h e r a p i e . N u r h i e r d u r c h können P a t i e n t e n m i t übermäßiger M a g e n s a f t s e k r e t i o n erfaßt u n d das R i s i k o eines R e z i d i v u l k u s herabgesetzt w e r d e n .
Sekretionstests
D u r c h die U n t e r s u c h u n g e n v o n Rune s i n d die Z w e i f e l beseitigt w o r d e n , daß die S t i m u l i e r u n g der M a g e n s a f t s e k r e t i o n d u r c h H i s t a m i n , H i s t a l o g oder P e n t a g a s t r i n unphysiologische R e i z e u n d d a m i t nicht v e r w e r t b a r e S e k r e t i o n s d a t e n w i d e r s p i e g e l t . E s k o n n t e v i e l m e h r gezeigt w e r d e n , daß eine m a x i - m a l e S t i m u l i e r u n g der B e l e g z e l l e n d u r c h H i s t a m i n d e n Verhältnissen nach einer F l e i s c h m a h l z e i t e n t - spricht (17, 18). Für die E n t s t e h u n g des D u o d e n a l - u l k u s spielt die i n t e r d i g e s t i v e S e k r e t i o n eine e n t - scheidende R o l l e (3, 6, 11). D e m e n t s p r e c h e n d w i r d b e i diesen P a t i e n t e n die V o l u m e n - u n d Säure- menge des Nüchternsekretes s t a r k erhöht g e f u n - den. D a uns k e i n Test z u r Verfügung steht, der das Ausmaß der h u m o r a l e n Sekretionsphase (Gastrin) v o n der k e p h a l i s c h e n P h a s e (Vagus) getrennt a n - zeigt, b l e i b t als E i n b l i c k i n die Sekretionsverhält- nisse n u r die B e s t i m m u n g des Nüchternsekretes u n d die i n d i r e k t e B e s t i m m u n g der Belegzellmasse d u r c h i h r e m a x i m a l e S t i m u l i e r u n g . Über die tech- nischen V o r a u s s e t z u n g e n , die R e p r o d u z i e r b a r k e i t ,
Ungefährlichkeit u n d B e w e r t u n g solcher Tests be- richten w i r a n anderer S t e l l e ausführlich (8).
Eigene Erfahrungen
W i r h a b e n seit 1967 b e i über 500 P a t i e n t e n den m a x i m a l e n B e t a z o l - u n d P e n t a g a s t r i n - T e s t d u r c h - geführt (8). D i e s e Tests w e r d e n i n F o r m e i n e r m a x i - m a l e n S t i m u l a t i o n der B e l e g z e l l e n m i t 2 m g / k g Körpergewicht H i s t a l o g b z w . 6 g a m m a / k g K ö r p e r - gewicht P e n t a g a s t r i n v o r g e n o m m e n . V o r der S t i - m u l i e r u n g w i r d 1 S t u n d e l a n g die B a s a l - oder R u h e s e k r e t i o n b e s t i m m t . D i e sezernierte Säure- menge w i r d pro Z e i t e i n h e i t als m v a l H C l / S t d . ge- messen. D i e s t i m u l i e r t e S e k r e t i o n w i r d e r h a l t e n d u r c h A d d i t i o n der 4 a u f e i n a n d e r f o l g e n d e n 15- M i n u t e n - F r a k t i o n e n m i t der höchsten Säuremenge
(8). D e r diagnostische W e r t dieser Sekretionstestsist g e r i n g . L e d i g l i c h b e i d e n E x t r e m s i t u a t i o n e n einer A c h l o r h y d r i e b z w . b e i m Z o l l i n g e r - E l l i s o n - S y n d r o m s i n d die E r g e b n i s s e für d e n e i n z e l n e n P a t i e n t e n beweisend. N u r i m K o l l e k t i v v e r g l e i c h ist es möglich, P a t i e n t e n m i t U l c e r a d u o d e n i v o n N o r - m a l p e r s o n e n z u t r e n n e n . D i e s s t i m m t m i t d e n E r - gebnissen anderer A r b e i t s g r u p p e n überein (7, 14).
I n T a b e l l e 1 s i n d die v o n uns gefundenen N o r m a l - Tabelle 1
Histalog-Test
HCl-Mittelwerte (mval/h) ± S D
Basis-sekretion stimulierte Sekretion
Normalpersonen <$ 39 2,53 ±1,87 23,00 ± 6,66
$ 38 1,63 ±1,23 16,60 ± 5,39
Ulcus duodeni S 87 4,76 ±4,25 28,61 ±12,05
9 18 3,43 ±4,10 22,68 ± 6,50
w e r t e der B a s a l s e k r e t i o n u n d der s t i m u l i e r t e n S e - k r e t i o n v o n G e s u n d e n u n d P a t i e n t e n m i t U l c u s d u o d e n i gegenübergestellt.
Therapie auf Grund der Testergebnisse
N a c h 3jähriger E r f a h r u n g schlagen w i r — ergän- zend z u früheren M i t t e i l u n g e n (20) — für die c h i r - urgische T h e r a p i e des D u o d e n a l u l k u s , u n t e r B e - rücksichtigung der S e k r e t i o n s l e i s t u n g des M a g e n s , folgende R i c h t l i n i e n v o r :
1. P a t i e n t e n m i t S e k r e t i o n s w e r t e n u n t e r 1 m v a l / h B a s i s s e k r e t i o n u n d u n t e r 15 m v a l / h s t i m u l i e r t e r S e k r e t i o n w e r d e n v o n der O p e r a t i o n zurückge- stellt u n d s o l l t e n nochmals röntgenologisch u n d k l i n i s c h k o n t r o l l i e r t w e r d e n .
2. P a t i e n t e n m i t S e k r e t i o n s w e r t e n i m N o r m a l b e -
reich u n d P a t i e n t e n m i t s t a r k erhöhter R u h e -
s e k r e t i o n b e i n o r m a l e r s t i m u l i e r t e r S e k r e t i o n
s o l l t e n v a g o t o m i e r t w e r d e n . D i e R e s e k t i o n w i r d
i n dieser G r u p p e n u r b e i e r s c h w e r t e n l o k a l e n
Verhältnissen durchgeführt.
G. Feifei u. W. Lorenz: Indikationsfehler in der chirurgischen Therapie des Ulcus duodeni
HCl [mval/h]
Resektion + Vagotomie
Vagotomie
Vagotomie oder Resektion
" fNormalbereich) Kontrolle
i 1 1 i 1 1 1 >
10 20 50 HCl (mval/hJ
Abb. 1: Operationsauswahl bei Patienten mit Ulcus duodeni nach Sekretionstest.
30 40 stim. Sekretion
HCl [mval/h J
16
U
12
10
8
S
4
2
0
1 '
• • •
• • • •
• • •
t
• • • I
• • • I • • • •
• ! • ! • * I • •
I
I
0 10 20 30 40 50 HCl [mval/hJ stim. Sekretion
Abb. 2: Ulcus duodeni (n = 119). Sekretionsergebnisse basal: stimuliert.
3. B e i P a t i e n t e n m i t erhöhter R u h e s e k r e t i o n u n d h o h e r s t i m u l i e r t e r S e k r e t i o n sollte eine A n t r u m - r e s e k t i o n m i t e i n e r V a g o t o m i e k o m b i n i e r t w e r - d e n (s. A b b . 1).
Die Operationsauswahl d e r P a t i e n t e n m i t k l i -
nisch u n d röntgenologisch nachgewiesenem U l c u s d u o d e n i k a n n jedoch nicht schematisch erfolgen.
B e i k o m p l i z i e r t e n U l z e r a ( B l u t u n g , Stenose, P e n e - t r a t i o n , P e r f o r a t i o n ) s i n d andere F a k t o r e n für das
o p e r a t i v e V o r g e h e n maßgebend als b e i u n k o m p l i - z i e r t e n Geschwüren. D i e E n t s c h e i d u n g über R e s e k - t i o n oder V a g o t o m i e w i r d d e r O p e r a t e u r häufig nach d e n l o k a l e n Verhältnissen t r e f f e n müssen.
Läßt sich e i n Test durchführen, erleichtert d i e K e n n t n i s der Säureverhältnisse diese E n t s c h e i d u n g w e s e n t l i c h .
I n A b b . 1 h a b e n w i r die O p e r a t i o n s a u s w a h l f ü r
P a t i e n t e n m i t U l c u s d u o d e n i nach d e n E r g e b n i s s e n
d e r S e k r e t i o n s t e s t s d a r g e s t e l l t . D i e h i e r gezogenen G r e n z e n s i n d als R i c h t w e r t e z u v e r s t e h e n , d i e d u r c h w e i t e r e F a k t o r e n beeinflußt w e r d e n können ( A l t e r , A l l g e m e i n z u s t a n d , B e g l e i t k r a n k h e i t e n , l o - k a l e Verhältnisse). V e r s c h i e d e n e A r b e i t s g r u p p e n h a b e n ähnliche G r e n z w e r t e z u r E n t s c h e i d u n g V a - g o t o m i e — R e s e k t i o n a n g e g e b e n (14, 15). D e r W e r t v o n S e k r e t i o n s u n t e r s u c h u n g e n w i r d j e d o c h u n t e r - s c h i e d l i c h b e u r t e i l t (7, 14).
A n d e r C h i r u r g i s c h e n Universitätsklinik M ü n - chen w u r d e d i e M a g e n s a f t s e k r e t i o n b e i 119 P a t i e n - t e n m i t U l c u s d u o d e n i m i t d e m H i s t a l o g - u n d P e n - t a g a s t r i n - T e s t geprüft. D i e V e r t e i l u n g d e r S ä u r e - verhältnisse ( K o r r e l a t i o n B a s i s s e k r e t i o n : S t i m u - l i e r t e S e k r e t i o n ) dieser K r a n k e n i s t aus A b b . 2 e r - s i c h t l i c h . V o n d e n 119 P a t i e n t e n m i t D u o d e n a l u l k u s finden w i r 52 (44%) i m N o r m a l b e r e i c h d e r S e k r e - t i o n , 42 (35%) m i t d e u t l i c h erhöhten S e k r e t i o n s v e r - hältnissen u n d 25 (21%) m i t übermäßig gesteigerter M a g e n s a f t s e k r e t i o n ( H y p e r c h l o r h y d r i e ) . E n t s p r e - chend d e r v o r g e s c h l a g e n e n O p e r a t i o n s a u s w a h l w u r d e n v o n d i e s e m P a t i e n t e n k o l l e k t i v 4 0 % v o n e i n e r O p e r a t i o n zurückgestellt u n d w e i t e r k o n - t r o l l i e r t . D a s Verhältnis R e s e k t i o n : V a g o t o m i e b e i d e n übrigen P a t i e n t e n b e t r u g 1:1.
N a c h u n s e r e r M e i n u n g bestätigt diese A n a l y s e die N o t w e n d i g k e i t präoperativer S e k r e t i o n s u n t e r - s u c h u n g e n z u r V e r m e i d u n g v o n I n d i k a t i o n s f e h l e r n i n d e r C h i r u r g i e des D u o d e n a l u l k u s . O h n e d i e M e s - s u n g d e r S e k r e t i o n s l e i s t u n g des M a g e n s w ä r e es n i c h t möglich g e w e s e n , 4 0 % u n s e r e r P a t i e n t e n m i t n a c h g e w i e s e n e m U l c u s d u o d e n i v o n e i n e r O p e r a - t i o n zurückzustellen. A n d e r e r s e i t s w u r d e n d i e j e n i - g e n P a t i e n t e n m i t ü b e r m ä ß i g e r S e k r e t i o n (21%) m i t d e m z u r Z e i t s i c h e r s t e n V e r f a h r e n e i n e r S ä u r e - r e d u k t i o n b e h a n d e l t .
E i n e endgültige B e u r t e i l u n g d e r v o r g e s c h l a g e - n e n O p e r a t i o n s a u s w a h l erscheint n a c h 3 J a h r e n noch verfrüht. B i s h e r t r a t b e i k e i n e m d e r v a g o t o - m i e r t e n P a t i e n t e n e i n R e z i d i v u l k u s auf.
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Anschr. d. Verf.: D r . med. G. Feifei und Priv.-Doz. D r . med. W. Lorenz, Chirurg. Univ.-Klinik, 8 München 15, Nuß- baumstr. 20.
