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Bericht und Meinung
71. Jahrgang / Heft 29 18. Juli 1974
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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Ärztliche Mitteilungen
Herausgeber: Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung
Medizin und Fortschritt sind unlösbar verbunden
Hans Joachim Sewering
Der 77. Deutsche Ärztetag hat seine Beratungen abgeschlossen. Es war ein weitgespannter Bogen gesundheitspolitischer Thematik, mit dem er sich zu beschäftigen hatte. Die Lage der Psychiatrie in un- serem Lande, Weiterbildungsrecht und Hochschulpolitik waren we- sentliche Themen unserer Tagesordnung.
Schwerpunkt unserer diesjährigen Arbeit war die Beratung und Ver- abschiedung der Gesundheits- und sozialpolitischen Vorstellungen der deutschen Ärzteschaft. Wir übergeben sie hier der deutschen Öffentlichkeit. Wir hoffen damit erneut zu dokumentieren, daß die Ärzteschaft unseres Landes in der Lage ist, entscheidende Beiträge zur Fortentwicklung der Gesundheits- und Sozialpolitik in unserem Lande zu leisten.
Es ist nicht möglich, ,ein Dokument von rund 180 Druckseiten im Rahmen eines kurzen Vortrages in Einzelheiten zu erläutern. Ich muß mich hier auf Anmerkungen zu einigen Problemen, die beson- ders umstritten sein mögen, beschränken.
Wir stehen der eindrucksvollen, aber zugleich beängstigenden Tat- sache gegenüber, daß sich das medizinische Wissen in einer atem- beraubenden Entwicklung befindet und in den letzten Jahrzehnten befand. Rudolf Gross hat gerade diese „Wissensexplosion" ein- drucksvoll dargestellt und darauf hingewiesen, wie der überschau- bare Bereich der medizinischen Wissenschaft für den einzelnen im- mer kleiner geworden ist.
Angesichts solcher Entwicklungen könnte die Begeisterung über den Fortschritt der Medizin sehr rasch in tiefe Resignation umschla- gen. Es könnte sich die Frage stellen, ob der einzelne Arzt über- haupt noch berechtigt ist, Medizin zu betreiben, oder ob nicht jeder Patient einem ganzen Heer von Spezialisten überantwortet werden müßte.
Die Fragestellung zeigt, wie rasch man hier in den Bereich der Uto- pie gelangt. Wir müssen uns also bemühen, das lawinenhaft anwach-
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Sewering: Medizin und Fortschritt
sende Wissen zu filtern und das
"notwendige Wissen" durch ent- sprechende Informationssysteme so nutzbar zu machen, daß eine sinnvolle ärztliche Tätigkeit über- haupt möglich bleibt. Vor diesen Problemen steht der Kliniker und Wissenschaftler an der Universität nicht weniger als der Allgemeinarzt in der täglichen Praxis. Jeder muß für seinen Bereich die Synthese zwischen Notwendigem und Mögli- chem finden.
.,.. Unsere Aufgabe ist es, gerade der praktizierenden Ärzteschaft die erforderlichen Hilfen zu geben.
Dabei werden wir den Mut haben müssen, das Übertriebene vom me- dizinisch Notwendigen abzugren- zen und auch die Frage nach dem Machbaren, dem finanziell Tragba- ren, nicht zu unterdrücken.
Kostenentwicklung - Kostenexplosion
Wie notwendig solche Überlegun- gen sind, zeigt die immer heftiger geführte Diskussion über die steil ansteigenden Kosten der gesund- heitlichen Betreuung unserer Be- völkerung. Ein Problem übrigens, das alle vergleichbaren Länder gleichermaßen beschäftigt. Man hat sich angewöhnt, fast nur noch von einer Kostenexplosion zu spre- chen, und Volkswirtschaftler wei- sen darauf hin, daß wir uns in ra- santem Tempo d~r Grenze des überhaupt noch Vertretbaren nä- hern.
.,.. Der erste Faktor der Kosten- entwicklung wurde bereits ange- sprochen: Es ist die rasante Ent- wicklung der Medizin mit all ihren Konsequenzen im diagnostischen und therapeutischen Bereich.
.,.. Die Kosten sind aber auch eine zwangsläufige Folge dessen, was man Konsum nennt. Der Konsum wiederum ist ein Mischergebnis zwischen Angebot und Nachfrage.
Das gilt prinzipiell auch für das Ge- sundheitswesen, wenngleich die Faktoren, welche hier den "Kon-
sum" bestimmen, wesentlich viel-
fältiger und komplizierter mitein-
ander verwoben sind als im ge- werblichen Bereich.
Wir stehen einer eigenartigen Ent- wicklung gegenüber: Die wöchent- liche Arbeitszeit des Arbeiters ist von mehr als 60 Stunden im Jahre 1900 auf 41 oder 40 Stunden im Jahre 1974 gesunken. Urlaub war damals für ihn unbekannt; heute erreicht er etwa vier Wochen. Die körperlichen Belastungen sind ge- ringer geworden. Der Lebensstan- dard hat ein Niveau erreicht, das die vorhergehende Generation nicht zu erträumen wagte. Die hy- gienischen Verhältnisse der Nor- malfamilie entsprechen allen An- forderungen: Nahrungs- und Ge- nußmittel nacl'i Wunsch sind Sei bstverständl ich keiten.
Im Zuge dieser Entwicklung sind Krankheiten, die noch am Ende des vergangenen Jahrhunderts die Menschen bedrohten, wie etwa die Infektionskrankheiten, nahezu be- deutungslos geworden. Zugenom- men hat aber die nahezu hem- mungslose Reizüberflutung unserer Menschen, ihre psychische Bela- stung. Zugenommen haben auch eine Fülle von Krankheiten, die wir heute schon gewohnheitsgemäß als Wohlstandskrankheiten dekla- rieren. Herz- und Kreislauferkran- kungen, Bluthochdruck und Zuk- kerkrankheit seien hier stellvertre- tend erwähnt.
Aber selbst unter Berücksichtigung all dieser Faktoren muß die stei- gende Inanspruchnahme von Lei- stungen der gesundheitlichen Ver- sorgung als ausgesprochen rasant bezeichnet werden. So wurden bei- spielsweise im Jahre 1900 bei 56 Millionen Einwohnern des Deut- schen Reiches 165 000 Betten in Krankenanstalten bereitgehalten.
1973 waren es bei 60 Millionen Ein- wohnern der Bundesrepublik, also nur wenig mehr, 701 000 Betten.
Die Zahl der Pflegetage ist von 60 Millionen im Jahre 1900 auf 224 Millionen im Jahre 1972 gestiegen.
Wenn wir die Kostenverteilung be- trachten, so ergibt sich, daß von der Gesamtmorbidität zehn Prozent des Morbiditätsvolumens stationär,
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also in Krankenanstalten behandelt werden. 90 Prozent entfallen auf den ambulanten Sektor. Die zehn Prozent des stationären Volumens erfordern aber rund 50 Prozent der gesamten Kosten, während die 90 Prozent im ambulanten Bereich ebenfalls mit nur 50 Prozent der Kosten bewältigt werden.
Natürlich stecken in den stationären Kosten die "Betten", also Unter- kunft und Verpflegung sowie zum Teil sehr aufwendige medizinische Einrichtungen.
Es ist aber unbestritten, daß 60 bis 80 Prozent der Kosten der stationä- ren Behandlung Personalkosten sind.
.,.. Die Kostenentwicklung im "insti- tutionalisierten" Bereich ist also wesentlich stärker angestiegen als
in der freihen Praxis.
.,.. Die immer lauter erhobene For- derung nach Rationalisierung und Kosteneinsparung muß demnach an die richtige Adresse gerichtet werden. Die Forderung, Teile des- sen, was die freie Praxis leistet, zu- sätzlich ambulant in die Kranken- häuser zu übernehmen, kann beim sachlichen Kostenvergleich nicht ernsthaft aufrechterhalten werden.
Eine weitere übermäßig rasante Kostensteigerung wäre zwangsläu- fig die Folge.
Hoher Leistungsstand
und ungebrochener Leistungswille .,.. Denjenigen, die so lautstark die angeblich überdimensionalen Arzt- einnahmen angreifen und gelegent- lich in geradezu unflätiger Weise versuchen, den Arzt in den Augen unserer Mitbürger zu diffamieren - so in der letzten Zeit eine be- sonders infame Fernsehsendung, die von einschlägigen Spezialisten des Norddeutschen Rundfunks montiert - leider aber auch von einigen anderen Regionalsendern übernommen wurde - , wäre zu empfehlen, besser einmal den Re- chenstift zur Hand zu nehmen.
.,.. Die Übernahme aller Arztpraxen durch den Staat oder eine beson-
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öffentliche Kundgebung des 77. Deutschen Ärztetages im großen Saal der Berliner Kongreßhalle am 28. Juni 1974; am Pult:
der Präsident des Deutschen Ärztetages und der Bundesärztekammer, Prof. Dr. Hans Joachim Sewering, während seines auf diesen Seiten wiedergegebenen Referates
dere Institution und die feste Be- soldung aller heute niedergelasse- nen Ärzte würde — wie sehr reali- stische Berechnungen ergeben ha- ben — zu einer Kostenexplosion führen, die von unserer Volkswirt- schaft überhaupt nicht zu verkraf- ten wäre.
l• Wer die Dinge sachlich beur- teilt, der wird zugeben müssen, daß es allein dem hohen Lei- stungsstand und dem — noch! — ungebrochenen Leistungswillen der Kassenärzte unseres Landes und ihrer Verhandlungsbereit- schaft, wenn es um Honorare geht, zu danken ist, daß die Entwicklung im ambulanten Bereich sich in ver- tretbaren Grenzen hält. Sie ent- spricht nicht einmal in allen Berei-
chen der Entwicklung der Löhne und sozialen Fortschritte der Ar- beitnehmer.
Ärztliche Versorgung in Praxis und Krankenhaus
Niemand wird leugnen, daß uns die ambulante ärztliche Versorgung in den letzten Jahren einige Sorgen bereitet hat. Die schwache Beset- zung der für die Aufnahme der Kassenpraxis in Frage kommenden Jahrgänge führte zu einer Stagna- tion der Zahl der Kassenärzte, de- ren Auswirkungen durch einen Rückgang der absoluten Zahl der Allgemeinärzte verstärkt wurden.
Erschwerend wirkte sich die teilwei- se ungleichmäßige Verteilung der vorhandenen Kassenärzte aus.
Die Kassenärztlichen Vereinigun- gen haben die Situation längst er- kannt und eine Fülle von Maßnah- men ergriffen, um zu einer Besse- rung zu gelangen. In Auswirkung der eingeleiteten Maßnahmen zur Förderung der Niederlassung in unterversorgten Gebieten, zusam- men mit einer inzwischen wieder stärker zunehmenden Nachwuchs- zahl, ist es bereits gelungen, in zahlreichen Fällen eine fühlbare Besserung zu erreichen. (Lesen Sie dazu auch Heft 27, Seite 2106 ff.) Alle Zeichen deuten darauf hin, daß wir die Talsohle durchschritten und eine Tendenzwende zum Bes- seren auch mit zunehmendem In- teresse an der Allgemeinmedizin erreicht haben.
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Sewermg. Medizm und Fortschritt
~ Das enthebt uns allerdings nicht der Sorge, auch weiterhin für eine möglichst gleichmäßige Verteilung der Kassenärzte in Stadt und Land alle Vorkehrungen zu treffen. Dabei muß es unser vordringliches Anlie- gen sein, den Mitbürgern außer- halb der Ballungszentren eine gute ärztliche Besetzung von Allgemein- ärzten und Ärzten aller Fachgebie- te zu gewährleisten, damit ein Ge- fälle der ärztlichen Betreuung ver- mieden wird.
~ Eines unserer besonderen An- liegen wird es dabei sein, der zen- tralen Bedeutung der allgemein- ärztlichen Versorgung Rechnung zu tragen. Alle vorgeschlagenen Maßnahmen sollten eingehend er- örtert und geprüft, alle wirklich dienlichen Maßnahmen sollten dann ergriffen und durchgeführt werden.
An dieser Stelle sei mir eine An- merkung zu dem oft diskutierten Thema "Hausarzt" gestattet: Man hört so oft - mit einem mehr oder weniger echten oder scheinheili- gen Bedauern -, daß der "gute alte Hausarzt" ausgestorben sei, durch die Entwicklung der Medizin und unserer Gesellschaft ganz einfach überholt. Das ist richtig! An seine Stelle ist der genauso gute moder- ne Hausarzt getreten! Das bedeu- tet: Der Hausarzt von damals und von heute - von den Wandlungen aller Menschen abgesehen - ist in seiner Grundstruktur, seiner Funk- tion - auch seiner gesellschaftli- chen Funktion - unverändert ge- blieben. Er hat als Person wie eh und je seine Existenz- und Berufs- sorgen, er kennt wie eh und je die überwiegende Mehrzahl seiner Pa- tienten seit Jahr und Tag. ln fünf Minuten kann er deshalb oftmals mehr "Psychotherapie" betreiben als andere in Monaten. Und der moderne Hausarzt verfügt zudem über etwas, was seine Vorgänger noch nicht haben konnten: Eine breite Palette diagnostischer und therapeutischer Möglichkeiten, die es ihm erlaubt, allein oder gemein- sam mit anderen Leiden schneller und besser zu erkennen und zu heilen als je zuvor.
Wenn man die Diskussion und Pu- blikationen der letzten Jahre auf- merksam verfolgt, so fällt einem immer wieder auf, daß darin im all- gemeinen immer nur vom Hausarzt einerseits und vom Krankenhaus andererseits die Rede ist. Daraus wird dann gefolgert, daß wegen der doch sehr beschränkten Mög- lichkeiten des Hausarztes das Krankenhaus weit mehr als bisher in den ambulanten Bereich einge- schaltet werden müsse.
~ Das entspricht nicht der Wirk- lichkeit! Wir haben den Gesamtauf- trag zur ambulanten Sicherstellung der ärztlichen Versorgung niemals als einen Auftrag an eine einzelne Arztgruppe verstanden. Wiederholt hat Muschallik darauf hingewiesen, daß alle niedergelassenen Ärzte, gleich welchem Fachgebiet sie an- gehören, zusammen als eine große Gruppenpraxis zu verstehen sind, die nur gemeinsam in der Lage ist, die ihr gestellte Aufgabe zu erfül- len. Unter diesem Blickpunkt muß auch die Frage der Zusammenar- beit der Ärzte in Krankenhaus und freier Praxis gesehen werden.
Auch dazu hat der Deutsche Ärzte- tag Vorschläge unterbreitet.
Wir sind uns einig mit vielen Kriti- kern des Krankenhauswesens, daß der Aufenthalt des Patienten im Krankenhaus so kurz wie möglich gehalten werden sollte und das nicht nur aus Kostengründen.
Wenn man allerdings über wün- schenswerte Verweildauern spricht, dann sollte man sich nicht an Vor- bildern orientieren, die sich bei näherer Betrachtung oftmals eher als Schreckgespenster erweisen.
Die Tatsache, daß bei uns auch der chronisch Kranke ohne zeitliche Begrenzung und ohne Angst vor wirtschaftlichem Ruin im Kranken- haus behandelt werden kann, muß zu einer statistischen Verlängerung der Verweildauer gegenüber ande- ren Ländern in Ost und West füh- ren, in denen es diese sozialen Er- rungenschaften nicht gibt. Es wird auch niemand in Abrede stellen, daß es nicht immer nur der Krank- heitsbatund ist, welcher einen Krankenhausaufenthalt erforderlich
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macht. Soziale Begleitumstände können aber nicht einfach ignoriert werden.
Alle Möglichkeiten der Diagnostik vor einer Krankenhauseinweisung ausschöpfen!
Ungeachtet dieser Fakten wollen wir auch unseren Beitrag zu einer Verbesserung leisten. Wir werden von uns aus alles tun, um unsere Kollegen anzuhalten, jeden Patien- ten - solange es verantwortet werden kann - in ambulanter Be- handlung zu belassen und alle.
Möglichkeiten der Diagnostik aus- zuschöpfen, bevor sie eine Einwei- sung in das Krankenhaus vorneh- men. ln der Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Bundesverei- nigung hier in Berlin wurde die Verpflichtung der Kassenärzte zur Ausschöpfung aller diagnostischen Maßnahmen, die ihnen gemeinsam zur Verfügung steheo, geradezu als kassenärztliche Pflicht noch einmal nachdrücklich unterstrichen. Wenn es den Trägern der gesetzlichen Krankenversicherung auf die Sache ankommt - also Vermeidung un- nötiger Krankenhauseinweisung und Verkürzung der Verweildauer - müßten sie dies als ein Angebot mit Freude aufgreifen!
Damit wäre endlich die Befürch- tung ausgeräumt, daß man den Sack - den Arzt! - schlägt, weil man den Esel meint - nämlich die Verlagerung der ambulanten Dia- gnostik in die Ambulatorien der Krankenhäuser will. Diesen Weg halten wir weder für nötig noch der Sache dienlich. Es gibt nicht den leisesten Anhalt dafür, daß ein Ambulatorium nach Einrichtung oder Arbeitsablauf bessere oder gar schnellere Diagnostik treiben kann als die freie Praxis. Dort aber, wo Krankenhausärzte über beson- dere Erfahrungen und Einrichtun- gen verfügen, welche der freien Praxis nicht zur Verfügung stehen, wird schon heute das Instrument der Beteiligung angewandt, und wir haben keine Bedenken, das weiter- hin zu tun. Die Polikliniken der Uni-
