Chronisch Kranke —
Herausforderung der Medizin
Hannes Sauter-Servaes
Es sind vor allem die chronischen Krankheiten, die zu Lehrjahren der Lebenskunst werden können. Die moderne Medizin kann Novalis nur zustimmen, wenn er schreibt: „Krankheiten, beson- ders langwierige, sind Lehrjahre der Lebenskunst und der Gemütsbildung." Dies sollte so sein — ist es aber immer so?
Hemmnisse, Strategien und neue Aufgaben der Medizin waren einige Stichworte der 35. Jahrestagng der Katholischen Ärztear- beit Deutschlands zum Thema „Chronisch Kranke — Eine neue Herausforderung der Medizin" Mitte Juni in Fulda. Der Verfasser gibt Anregungen, die er von dieser Tagung im Zusammenhang mit bisherigen Erkenntnissen im folgenden wieder.
Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
THEMEN DER ZEIT
Es sind genau 25 Jahre vergan- gen, seit die Fakultätstagung der Mediziner von Münster sich der Problematik von „Gestalt und Sinn chronischen Krankseins"
widmete. Die damaligen Erörte- rungen sind heute nicht nur medi- zin-historisch, sondern allgemein- medizinisch erneut von höchst ak- tuellem Interesse. Es wurde da- mals schon ausgeführt, wie chro- nische Krankheiten Ursache ge- störten Gesundheitsgefühls, ver- minderter Leistungsfähigkeit sind und als Abnutzungserkrankungen vor allem an dem Bewegungs- und Kreislaufsystem die Gefahr der Le- bensverkürzung heraufführen. Es war aber auch schon ersichtlich, wie für die Gestaltung des Lebens keinesfalls das objektive Krank- heitsgeschehen allein entschei- dend ist, sondern wie charakterli- che, geistige und moralische Qua- litäten des Menschen von Einfluß sein können. Was aus dem chro- nisch Kranken wird, ist also oft in entscheidendem Ausmaß von der Persönlichkeit und nicht nur von den objektiven Krankheitsverän- derungen abhängig. So werden Leichtkranke oder wenig gealterte Menschen mit geringfügigen ob- jektiven Krankheitssymptomen
nicht fertig und sind in ihrer Le- bensleistung entscheidend ge- stört. Dabei sind moderne Lebens-
weise und Lebensform nicht stets Verbündete der Gesundheit, son- dern manchmal geradezu Schritt- macher der Krankheit. Der Segen der Sozialversicherung zum Bei- spiel, der entscheidend dazu bei- getragen hat, daß menschliches Elend gelindert wird, hat auf der Gegenseite mit sich gebracht, daß manche Versicherte frühzeitig den Lebenskampf aufgeben, daß der Gesundheitswille schwächer wird.
Das Lebensziel wird oft nur mehr in der Erlangung der Rente er- blickt. Nur manchmal erscheint es, daß chronische Krankheit und Lei- den die Reifung der Persönlichkeit in günstigem Sinne beeinflussen, daß solche Menschen durch ihre Behinderung die seelischen Kräfte von den oberflächlichen Zielen ab- lenken und dann bewundernswer- te Leistungen vollbringen. Dem entspricht ein Postulat jener Ta- gung, daß höchstes ärztliches Können und Wirken da einsetzt, wo die Heilbarkeit der Krankheit aufhört.
Zeitalter der chronisch Kranken Die damalige Lagebeurteilung in der Medizin deutet zwar schon die Tendenz der Entwicklung zum Übergewicht der chronischen Krankheiten an. Das Tempo und Gesundheitsberatung
3. Wirksamkeitskontrolle
Wie ist nun die Resonanz auf das Angebot der Gesundheitsbera- tung bei den betroffenen Versi- cherten?
Da es nur wenige vergleichbare Versuche gibt, werden Antworten hierzu sicher mit großer Span- nung erwartet. Erste Auskünfte geben die Inanspruchnahmedaten (Tabelle 2). Aus der Basisdoku- mentation wird eine Deskription der Teilnehmer nach Sozialdaten, Risiken und Beratungsergebnis- sen gewonnen. Der erlebte Nutzen der Gesundheitsberatung sowie Art und Dauer der erzielten Verhal- tensänderungen werden detailliert in repräsentativen Einzelinter- views erhoben. Als Gegenstück zu diesem Teil der Evaluation sollen auch die Gründe derjenigen Versi- cherten untersucht werden, die die angebotenen Gesundheitsbe- ratungen nicht in Anspruch ge- nommen haben. Diesen Fragen wird mit Hilfe von postalischen Fragebogen-Interviews nachge- gangen. Wir gehen davon aus, daß es hierfür sowohl „gute Gründe"
geben kann als auch Mißverständ- nisse und Hemmnisse, denen möglicherweise mit einer verbes- serten Konzeption zu begegnen wäre.
Methodisch Interessierte seien daran erinnert, daß es sich bei dem Modellversuch nicht um eine epidemiologisch-experimentelle Studie handelt, sondern um eine offene Feldbeobachtung. Messun- gen von langfristigen Einflüssen der Gesundheitsberatungen auf Morbidität und Mortalität sind im Beobachtungszeitraum nicht möglich. Der Vorteil des Modell- versuchs, der als Machbarkeits- studie konzipiert ist, liegt in seiner größeren Realitätsnähe.
Anschrift des Verfasserin:
Dipl.-Soziologin Christine Brühne Zentralinstitut für
die kassenärztliche Versorgung Haedenkampstraße 5
5000 Köln 41 (Lindenthal)
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Spektrum der Woche Aufsätze - Notizen Chronisch Kranke
die Dramatik dieser Entwicklung ist heute offensichtlich. Zweifellos gehört es zu den hohen Verdien- sten des Heidelberger Medizinhi- storikers Heinrich Schipperges, schon seit vielen Jahren auf das drohende Dilemma zwischen dem Panoramawandel der Krankheiten und der Entwicklung der medizini- schen Wissenschaft hingewiesen zu haben. Der „Club of Rome" hat in seinem „Bericht über die achtzi- ger Jahre" bereits 1979 den wach- senden Zwiespalt zwischen den menschlichen Bedürfnissen und der realen Welt als „das menschli- che Dilemma" bezeichnet. Von dem gleichen Dilemma wird auch unsere „Medizin im Umbruch" ge- kennzeichnet sein. Statt daß eine erfolgreiche Medizin die Krank- heitsziffern senkt und sich mehr und mehr überflüssig macht, stei- gert sie die Ansprüche und die Ko- sten. Das hängt nicht zuletzt mit der Änderung des Krankheitspan- oramas in diesem Jahrhundert zu- sammen. Um 1900 noch waren et- wa 85 Prozent aller Krankheiten akute Erkrankungen, um 1980 nicht einmal mehr 10 Prozent. Da die genetische Komponente der Krankheiten kaum variabel er- scheint, muß dieser dramatische Wandel der Umwelt — natürliche, technische, soziale — zugeschrie- ben werden. 1901 starben 41 Pro- zent an akuten Krankheiten, 1955 noch 9 Prozent, 1980 nur noch 1 Prozent. 1901 wurden 46 Prozent Todesfälle als Folge von chroni- schen Krankheiten registriert, 1955 schon 81,4 Prozent. Mit Si- cherheit werden wir sehr bald schon mit einem Zeitalter der chronisch Kranken konfrontiert werden. Diese können heute schon katalogisiert werden in Langzeit-Patienten, Vielfach-Lei- dende, Mehrfach-Geschädigte und Überlebens-Patienten, deren längeres Altern eine Multimorbidi- tät mit sich bringt und eine mehr- gleisige chronische Therapiefüh- rung erfordert.
Unter dem Begriff „Coping" (to cope with = umgehen mit, bewäl- tigen) widmet sich die heutige For- schung intensiv den modernen
Strategien des Umgangs der chro- nisch Kranken mit den Leiden, mit den Ärzten und der Medizin, sowie dem durch das Kranksein verän- derten Leben. Bei chronisch Kran- ken geht es weniger um Befunde als um Befindlichkeiten. Das Be- finden des Kranken rückt in den Mittelpunkt, des Menschen geleb- te und erlittene Zeit. Während die ärztliche Arbeit in Klinik und Pra- xis im Selbstverständnis der Ärzte immer noch auf die Therapie und Heilung akuter Krankheiten aus- gerichtet ist, wird der Arzt ange- sichts der chronischen Krankhei- ten, bei denen es definitionsge- mäß nichts zu heilen gibt, auf die Rolle des Helfers verwiesen, wobei der Kranke nie Gegen-Stand, son- dern immer ein Gegen-Über ist. Ist der Arzt auf diesen Wandel im Kranken-Panorama schlecht oder gar nicht vorbereitet, kommt es zu Enttäuschungserlebnissen und Krisen des ärztlichen Selbstver- trauens.
Beispiele: Rheuma- und Suchtkranke
Anhand der rheumatischen Er- krankungen, sowohl der chro- nisch entzündlichen wie der dege- nerativen, lassen sich Formen und Verläufe chronischer Krankheiten beispielhaft darstellen, ebenso auch die besonderen Merkmale ärztlicher Aufgaben. Diese sind weniger therapeutischer als bera- tender Natur und sichern die Ord- nung und Ausbildung individual- psychologischer und sozialer Hilfsmechanismen sowie die Or- ganisation sozialmedizinischer Hilfen. Die Behandlung ist sympto- matisch und sehr individuell. Es müssen umfassende Behand- lungs- und Verhaltensprogramme entwickelt werden, mit denen die chronische Krankheit in Leben mit der Krankheit als Teil des Daseins des Kranken überführt wird. Diese
„Coping-Strategien" kann ein Arzt nicht sorgfältig genug beobach- ten, und er muß sie einfach ken- nenlernen, will ihm die Begleitung des Kranken nicht aus der Hand gleiten. Wie weit die therapiebe-
gleitenden Möglichkeiten den Ärz- ten bereits entglitten sind, zeigt der in letzter Zeit so modisch ge- wordene Begriff „Compliance", was Einwilligung heißt, oder sein Gegenbegriff „Noncompliance", der das rebellische Krankenver- halten umschreibt, das bis zur Selbstsabotage gehen kann. Von seiten des Patienten, speziell des Patienten mit chronischen Herz- und Kreislaufkrankheiten, findet sich meistens ein verleugnendes, auffahrendes Verhalten gegen- über dem Verlust der körperlichen Integrität und dem übervorsorgli- chen Verhalten der Umgebung. Es ist die Phase des Schocks und Un- glaubens, des Haderns und der Auseinandersetzung mit der Krankheit, eine Periode des soge- nannten Trauerprozesses. Die Ar- beit dieses Trauerns — um sie geht es bei der Bewältigung des Verlu- stes der körperlichen Integrität — benötigt Monate bis Jahre. Trauer- arbeit ist ein von bekannten Psy- chologen eingeführtes Wort. Mit- scherlich meint mit diesem neuen Begriff eigentlich eine alte Sache, die früher „Reue und Bekehrung"
genannt wurde. Für den Lebens- fortgang ist das Bewußtwerden der Krankheitsbedeutung oft ent- scheidend. Die Hilfe dazu bietet ein guter Kontakt zwischen Pa- tient und Arzt, das heißt das unver- zichtbare Eingehen auf die per- sönlichen Bedürfnisse des chro- nisch Kranken im ärztlichen Ge- spräch. Der Patient als Partner ärztlicher Überlegungen soll aber auch seine Eigenleistung und Ver- antwortlichkeit erbringen.
Dies gilt auch für die Sucht-Kran- ken als Sonderform der chronisch Kranken. Hier ergibt sich ebenfalls die zweifache Problematik: Einmal die Überlegung, wie der Kranke mit und in seiner Krankheit lebt, zum anderen die Frage, wie die menschliche Umgebung des Er- krankten die entstandene Situa- tion bewältigt. Es geht also auch hier um Leiden, Mitleiden, Ver- standen-Werden und Verstehen- Können. Wie alle chronischen Krankheiten, so erfordert auch die
„Sucht" ein ganzheitliches Bild
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Chronisch Kranke
vom Menschen anstelle einer Zer- gliederung des Individuums in Stör- und Schadensfelder. Wer die Sucht therapeutisch wirksam an- gehen will, muß Möglichkeiten der Wiedererlangung von Eigenstän- digkeit, Verantwortlichkeit und Le- benstüchtigkeit schaffen. Ein wei- tes Feld von Aufgaben für Arzt und Patient.
Es ist gerade am Modell des Suchtkranken sehr einleuchtend, daß die Patienten in unseren Ta- gen beginnen, sich selber zu orga- nisieren in Patienten-Clubs, in the- rapeutischen Gemeinschaften für eine Nachsorgebehandlung, in so- genannten Kranken-Fraternitäten.
Ihre Aktivitäten sind Besuche, Brief-Patenschaften, soziale Bera- tung, Clubarbeit, Gruppentreffen, Studientage, Behinderten-Selbst- hilfe. Kranke fühlen sich dabei für- einander verantwortlich. Solche Patientenorganisationen könnten künftig als eine ganz neue Form von Therapie und medizinische Betreuung figurieren.
Eine solche Entwicklung zeigt aber auch, daß die moderne Medi- zin bei der komplexen Situation der chronisch Kranken noch et- was vorbeilebt an der Wirklichkeit, die sie erst jüngst genauer in den Blick bekommen hat. Tag fü,r Tag
— und überaus konkret — wollen die Krankheiten benutzt, die Übel bearbeitet werden. Nur von daher verstehen wir die energische For- derung, daß die Medizin noch ganz anders werden müsse. Sie wird ganz anders sein, wenn erst einmal das revolutionäre Instru- mentarium erkannt sein wird, das prinzipiell jeder Heilkunde inne- wohnt. In dem sich anbahnenden Panoramawandel der Medizin als Wissenschaft und als Praxis am Kranken in der Folge des Panora- mawandels der Krankheiten im 20.
Jahrhundert geht es um nicht we- niger als um die Anerkennung be- ziehungsweise Wiederanerken- nung einer Gesundheitslehre, ei- ner Lehre der Kunst zu leben mit all ihren Sparten der Präventiv- und Rehabilitationsmedizin als Vorspann für die Kunst des Um-
gangs mit Krankheiten in so vielen Fachdisziplinen. Dabei kann man davon ausgehen, daß die wissen- schaftliche Abgrenzung der Kate- gorie Gesundheit und Krankheit sehr unscharf ist, und die Medizin in Wissenschaft und Praxis damit leben muß, daß „gesund eben fast schon krank ist - .
Referenten der Tagung
Prof. Dr. med. Dr. phil. Heinrich Schip- perges, Heidelberg — Prof. Dr. med. Hans Schäfer, Heidelberg — Prof. Dr. med. Fritz Hartmann, Hannover — Prof. Dr. med.
Wolfgang Jacob, Heidelberg — Dipl.-Psy- chologe Bernhard Geue, Bad Mergent- heim — Prof. Dr. med. Lucius Maiwald,
Carl v. Haller
Der Facharzt für Chirurgie Carl v.
Haller legt einige „Distichon-Ver- suche" vor und kommentiert:
„Wenn man es nicht zu genau nimmt, ist die klassische Metrik ziemlich frei und könnte im Moder- nen eine neue Rolle spielen . " — Ich selbst habe es damit allerdings immer sehr genau genommen und die klassischen Rhythmen für sehr streng gehalten, im Gegensatz zu den modernen „Freien Rhyth- men" — aber „gleichviel" — wie Kleist sagen würde: Hier sollen nicht antike, sondern moderne Rhythmen vorgestellt werden, und wenn ich recht erkenne, geht es mehr um medizinische (?) Er- kenntnisse als um den Rhythmus, durch den sie ausgedrückt wer- den. Edith Engelke
Distichon Versuche
Dem Schlafgestörten hilft die Ta- blette, aber er darf sie nur/selten nutzen, sonst wirkt sie am kom- menden Tag dämpfend noch nach,/vielleicht auch stellt sich die Wirkung widerwillig nur ein.
Wenn das, von den Menschen er- zeugte, unnötige Leid nicht wäre,/
die Natur, ohne Zweifel, hält noch genügend Schrecken hereit.
Würzburg — Diplompsychologe Hartmut
`Schmidt, Heidelberg — Prof. Dr. med.
Dietrich von Engelhardt, Heidelberg, Prof. Dr. med. Hartmut Radebold, Stauf- fenberg — Dr. med. Clemens Henrich, Ko- blenz — Prof. Dr. med. Dr. theol. Dietrich Rössler, Tübingen
Tagungsleitung
Dr. med. Ursula Brandenburg, Präsiden- tin der Katholischen Ärztearbeit Deutsch- lands — Dr. jur. Hans Heinrich Kurth, Bonn
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Hannes Sauter-Servaes Am Rebberg 8
7700 Singen (Hohentwiel) 14- Bohlingen
Denke daran, wenn nachts Dir der Schlaf nicht kommt: Jüngeren ist/
er noch Freund, noch ist es ihr Recht unbekümmert zu schlafen./
Auch Du hast es, ohne zu wissen, wie selbstverständlich genutzt./
Wenn Du zu dieser Erkenntnis ge- kommen, wird Dir Dein Leid und/
Dein Zustand friedlich verständ- lich und Achtung ist Dir gewiß.
Wie machen es nur Manche, die einen leeren Schreibtisch genie- ßen?/Bei mir häuft sich vieles un- erledigt und drückend dort an.
Wenn Du immer nur redest und niemals schweigend Nützliches tust,/so bleibst Du vom Mitteilen umschlungen und kommst nie- mals mehr frei.
Groß ist der Eindruck des gängi- gen Schwätzers, auch ich bin be- troffen,/drum fällt mir die treffende Antwort am nächsten Tag erst ein.
Schreibt ihr mitteilungsbedürfti- gen Menschen, ich bitt Euch,/
schlicht und verständlich, ansonst ist's wie auf Wasser gedruckt,/und das Wasser wird trübe wie auch das lesende Auge.
Die Anschrift von Dr. Carl v. Haller: Gang- hoferstraße 17, 6000 Frankfurt/Main
Arzt — und Poet dazu
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