A3538 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 104⏐⏐Heft 51–52⏐⏐24. Dezember 2007
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ARBEITSLOSIGKEIT
Wie „Drehtüreffek- te“ zwischen den sozialen Siche- rungssystemen re- duziert werden kön- nen (DÄ 43/2007:
„Arbeitslosigkeit und Krankheit: Zusammenwirken mit Ar- beitsagentur sollte verbessert werden“
von Dr. med. Walther Heipertz et al.).
Unzumutbarer Appell
Sind Sie sich ganz sicher, dass nicht Loriot diesen Beitrag geschrieben hat? Nun, auch wenn ich von dieser Möglichkeit absehe, bleibt der Arti- kel eine Karikierung seiner selbst . . . Es scheint ein sprachlich unzumutba- rer Appell an die behandelnden Hausärzte zu sein, den ich so lese (Zitate kursiv): Hallo, Hausärzte, alle mal herhören! Ihr müsst euch am Riemen reißen, der ärztliche Dienst der Bürokratie verlangt von euch ein erweitertes Verständnis der Haus- arztfunktion. Das fordert von euch ein tragfähiges Konzept vom Patien- ten und seinem Kranksein in seiner Situation, seinen Potenzialen und seinen Defiziten. Mit der Bundesärz- tekammer ist ein Verfahren verein- bart worden, in dem Sie die sozial- medizinischen Gutachten (kurze, aussagekräftige, prognose- und krankheitsfolgeorientierte Auskünf- te), gegebenenfalls mithilfe der Amtsärztin, selbst erstellen, welches Sie in die Nähe des Fallmanage- ments befördert. Damit erlernen Sie, die eigene Kenntnis des Rehabilitati- onsbedarfs zu erkennen, und darüber hinaus erlaubt Ihnen diese gehobene Stellung kraft aktivitäts- und teilha- beorientierter Fallstrukturierung, wieder Souveränität gegenüber
schwierigen Patienten zu gewinnen, und Sie erlösen 21 Euro! Belohnt werden Sie außerdem durch den per- sönlichen Kontakt mit netten Ar- beitsamtsärztinnen und der sich dar- aus entwickelnden Kultur der Ko- operation. Bitte sträuben Sie sich nicht länger, wir bei der Bundes- agentur für Arbeit sind Ihre Kolle- gen, geben Sie Ihr Misstrauen auf . . .
Dr. med. Wolfgang Schroeder,Ohkamp 28, 22339 Hamburg
PFLEGEQUALITÄT
Wer die Missstände beseitigen will, muss die Rahmen- bedingungen verän- dern (DÄ 37/2007:
„Der blinde Fleck“
von Dr. med. Birgit Hibbeler).
Anerkennung
Dem Beitrag von Birgit Hibbeler gebührt insofern Anerkennung, da er unterschiedliche Reaktionen auf den MDS-Bericht zur Pflegequalität widerspiegelt: Die einen, die die Veröffentlichung der Prüfberichte und unangekündigte Heimkontrol- len fordern. Die anderen, die an- mahnen, dass die öffentliche Lawi- ne der Schelte für die Altenpflege vom Eigentlichen ablenke. Nämlich von der grundlegenden Frage, wie viel Geld in die Versorgung eines zunehmend wachsenden Anteils un- serer Gesellschaft tatsächlich inves- tiert werden darf und soll. Uns er- staunt jedoch, dass in dem Beitrag unberücksichtigt bleibt, ob der MDS-Bericht denn überhaupt ein Corpus Delicti sein kann, d. h. die
Qualität der Pflege tatsächlich ange- messen abbildet. Abgesehen von fragwürdiger Objektivität und zwei- felhafter Reliabilität, gibt insbeson- dere die Relevanz der abgefragten Items zu denken. Vermeintliche Mängel der Prozessqualität werden in Versorgungsdefizite umgedeutet.
Ein Beispiel: Der Prüfkatalog legt die Verwendung der Braden-Skala zur Einschätzung des Dekubitusrisi- kos nahe. Aus wissenschaftlicher Sicht könnte auch eine Münze ge- worfen werden, die Präzision der Vorhersage wäre vergleichbar. Aus einer unterlassenen Risikoeinschät- zung anhand einer unzureichenden Skala wird entsprechend der MDK- Logik eine Verfehlung und im nächs- ten Schritt ein Versorgungsdefizit, das ein schlechtes Pflegeergebnis ausmacht. In den Medien wird dar- aus dann das reihenweise Wundlie- gen der Pflegebedürftigen. Diese In- terpretation ist insbesondere absurd, da völlig unklar ist, ob die Nutzung von Skalen zu einer wirkungsvolle- ren Prophylaxe und damit zur Ver- meidung dekubitaler Geschwüre beiträgt. Wissenschaftliche Untersu- chungen zum Thema fehlen. Nach dem tatsächlich aussagekräftigen Ergebnis sucht der Leser des Prüf- berichts übrigens vergeblich: Die Anzahl der dekubitalen Geschwüre wird nicht berichtet. Ein vermeint- lich positives Ergebnis wird für die Anwendung freiheitseinschränken- der Maßnahmen berichtet. Hier schneiden die überprüften Einrich- tungen hervorragend ab: 93,5 Pro- zent der Maßnahmen waren entspre- chend der gesetzlichen Vorgaben le- gitimiert. Nicht die pflegefachliche Angemessenheit und die klinische Begründung werden hinterfragt, sondern ausschließlich die juristi-
Beiträge im Deutschen Ärzteblatt sollen zur Diskussion anregen. Deshalb freut sich
die Redaktion über jeden Leserbrief. Wir müssen aus der Vielzahl der Zuschriften aber auswählen und uns zudem Kürzungen vorbehalten. Die Chance zur Veröffentlichung ist umso größer, je kürzer der Brief ist. Leserbriefe geben die Meinung des Autors, nicht die der Redaktion wieder. E-Mails richten Sie bitte an leserbriefe@aerzteblatt.de, Briefe an das Deutsche Ärzteblatt, Ottostraße 12, 50859 Köln.
Das Leser-Forum
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sche Absicherung. Valide und relia- ble Instrumente, die die klinisch re- levanten Pflegeergebnisse abbilden, bleiben zu entwickeln. Relevant be- deutet, dass
– nicht „die ausgefüllte Braden-Ska- la“, sondern „kein Dekubitus“ , – nicht „freiheitseinschränkende Maßnahmen mit Genehmigung“, sondern „keine freiheitseinschrän- kenden Maßnahmen“ die Kriterien sein müssen.
Weit vor der Forderung, die Prüfbe- richte der Einrichtungen zu veröf- fentlichen und die Prüfkultur zu in- tensivieren, muss die Entwicklung eines angemessenen Prüfkatalogs stehen. Dies ist aus unserer Sicht ein entscheidender „blinder Fleck“ in der derzeitigen Debatte.
Literatur bei den Verfassern
Prof. Dr. phil. Gabriele Meyer,Universität Bremen, Institut für Public Health und Pflegeforschung, Grazer Straße 4, 28359 Bremen
Dr. phil. Sascha Köpke,Universität Hamburg, MIN-Fakultät, Martin-Luther-King-Platz 6, 20146 Hamburg
Unkritisch
Die Berichterstattung (und folglich die aufgeregte Diskussion) über die vermeintlich so katastrophale Pfle- gequalität erfolgt bisher leider abso- lut unkritisch. Keiner der Journalis- ten, leider auch nicht im DÄ, macht sich die Mühe, die mitgeteilten Zah- len auf elementarste Weise zumin- dest zu hinterfragen. 40 Prozent der Bewohner hungern und verdursten?
Bei zwei Dritteln unzureichende La- gerung? (Nur ca. zehn Prozent sind überhaupt in dieser Situation!) Sind das auch nur auf den ersten Blick glaubwürdige, vernünftige Zahlen?
Der MDK liefert ein statistisches Zahlenwerk, bei dessen Aufstellung elementare Regeln rigoros übergan- gen wurden . . . So werden Stichpro- ben aus fünf Prozent ausgesproche- nen Problempatienten (präfinal-mo- ribund, Sondenkost, Untergewichti- ge aus vielerlei Gründen u. Ä.) als repräsentativ für die übrigen 95 Pro- zent der Bewohner dargestellt. Da- bei kann nichts anderes herauskom- men als die mitgeteilten Nonsens- zahlen . . . Dem MDK nimmt man diesen Unfug aber erstaunlicherwei- se kritiklos ab, so groß ist sein Anse- hen, das er damit allerdings zugleich
weitgehend verspielt haben dürfte, wie auch die Rufe nach anderen In- stanzen nun zeigen. Auch ist z. B.
nie gehört worden, dass diejenigen (die große Mehrheit) von MDK- Gutachtern, die Tag für Tag die Be- wohner von Heimen individuell be- gutachten, jemals Alarm geschlagen hätten über die angeblich so fortlau- fend anzutreffenden skandalösen Zustände – es wäre eigentlich ihre bürgerliche Pflicht. Auch sprechen die spontanen Rückmeldungen von Abertausenden Ärzten, die die Hei- me regelmäßig besuchen, nicht da- von – im Gegenteil, das Engagement der Pflegenden wird respektiert, an- erkannt und sogar bewundert . . . Das Niveau, auf dem die Pflegeleis- tung in deutschen Heimen zurzeit diskutiert wird, ist schlichtweg nur peinlich, zumindest Fachblätter wie das DÄ sollten es besser können.
Dr. med. Reinhold Hölker,Schulstraße 1, 67575 Eich/Rheinhessen
Aus der Sicht des MDK
Der Ruf nach mehr Geld verbindet die Pflegebranche mit vielen anderen gesellschaftlichen Bereichen . . . Tat- sache ist, dass es Pflegeeinrichtungen gibt, die hier und heute eine einwand- freie Pflegequalität bieten und so be- weisen, dass gute Pflege unter den jet- zigen Rahmenbedingungen mit knap- pen Mitteln machbar ist. Diese Rah- menbedingungen setzen auch nicht, wie im Artikel behauptet wird,
„falsche Anreize“ oder führen zu ei- ner Pflege „im Minutentakt“. Die ge- setzlich (nicht vom MDK!) vorge- schriebenen Pflegestufen tragen schlicht der Tatsache Rechnung, dass mit dem Grad der Pflegebedürftigkeit auch der Aufwand der Betreuung steigt. Wird ein schwerstpflegebe- dürftiger Bewohner der Stufe III so gut versorgt, dass er sich in begrenz- tem Umfang wieder selbst versorgen kann und deshalb in Pflegestufe II eingestuft, sinkt nicht nur die Geld-
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leistung der Pflegeversicherung, son- dern auch erheblich der Betreuungs- aufwand für das Heim . . . Auch das Märchen vom „Minutentakt“, in dem angeblich die Pflege geleistet werden muss, wird durch ständige Wiederho- lung nicht wahr. Die Erfassung des Mindestpflegeaufwands in sogenann- ten Zeitkorridoren durch den MDK- Gutachter dient ausschließlich der Feststellung, ob und in welchem Grad Pflegebedürftigkeit als Anspruchsvor- aussetzung für Leistungen aus der Pflegeversicherung vorliegt; die Pfle- geeinrichtung ist selbstverständlich nicht an diese Mindestzeiten gebun- den, sondern ist vielmehr gesetzlich verpflichtet, mit angemessenem Zeit- aufwand so zu pflegen, dass „die kör- perlichen, geistigen und seelischen Kräfte der Pflegebedürftigen“ so wie- derhergestellt oder erhalten werden, dass diese „ein möglichst selbststän- diges und selbst bestimmtes Leben führen“ können, „das der Würde des Menschen entspricht“ (§ 2 Abs. 1 SGB XI). Dass hierzu allein die Leis- tungen der Pflegeversicherung nicht ausreichen, ist unbestritten; sie ist nur als „Teilkaskoversicherung“ konzi- piert . . . Seine im Artikel kritisierte
„Einstufungspraxis“ kann der MDK, selbst wenn er wollte, nicht nach Be- lieben ändern; sie ist ihm in engen Grenzen gesetzlich vorgegeben. Der MDK hat bei der Feststellung der Pflegestufen weder einen Ermessens- spielraum noch ist er „interessenge- bunden“, wie der interviewte Ver- bandsfunktionär meint. Die Gutachter des MDK sind in keiner Weise wei- sungsgebunden, sondern sind vom Gesetzgeber mit ärztlicher, nur ihrem Gewissen unterworfener Unabhän- gigkeit ausgestattet . . . Das gilt in gleicher Weise für die Qualitätsprü- fungen in den Einrichtungen (§ 112 ff.
SGB XI), die vorrangig dem Schutz der Bewohner dienen und dafür sor- gen, dass die Zahl der Heime mit defi- zitärer Pflege kontinuierlich zurück- geht. Die beabsichtigte Veröffentli- chung dieser Prüfergebnisse ist zu be- grüßen, weil sie die Öffentlichkeit zu- mindest über die Einrichtungen infor- miert, die schwere Qualitätsmängel zu verantworten haben . . . Nur die Einführung eines leistungsfähigen Pflegequalitätstests und die Veröffent- lichung der Testergebnisse geben dem
Verbraucher die Macht, Anbieter mit gutem Preis-Leistungs-Verhältnis zu bevorzugen und schlechte Anbieter durch Nichtbeachtung vom Markt zu verbannen . . . Wenn dann die Pflege- sätze für Einrichtungen mit nachge- wiesener guter Pflegequalität erhöht werden, macht auch die Forderung nach mehr Geld einen Sinn.
Dr. med. Ottilie Randzio,
Ärztliche Leiterin Ressort Pflege, MDK Bayern, Putzbrunner Straße 73, 81739 München
ARZTBERUF
Schleichende Ver- einnahmung und Entmündigung durch die Administration lassen Ärzte in Kran- kenhäusern und Praxen resignieren (DÄ 39/2007: „Widerspruchsgeist als kreatives Element fördern“ von Prof.
Dr. med. Hans-Peter Richter).
Übers Ziel hinaus
So sehr dem generellen Impetus des Artikels ohne Einschränkung zuge- stimmt wird, so groß die Anerken- nung für den Autor und das DÄ auch ist, dass sie den Artikel bringen, so wurde der Autor meines Erachtens, vom Geist der guten Sache beseelt, das eine oder andere Mal über die Sachlichkeit hinaus ins Wolken- kuckucksheim hinausgetragen. So wird z. B. festgestellt, dass Verwal- tung, Kostenträger und Politik zweckgerichtet, utilitaristisch han- deln. Wir in der praktischen Medizin tätigen Ärzte tun dies ebenso, aber eben nicht primär auf die Allgemein- heit bezogen, sondern wir beziehen uns auf den Menschen, der sich uns anvertraut, und behandeln ihn hof- fentlich auf seinen Zweck gerichtet.
Und auch der nächste Satz „Denn:
Was dem Individuum nützt, schadet der Gesellschaft“ ist in seiner Tota- lität schlichter Unsinn: Einem Men- schen seinen zertrümmerten Hüft- kopf zu ersetzen, hilft ihm (Mobilität) und der Gesellschaft (weniger Pfle- geaufwand) etc. Aber auch abstrakt ist dieser Satz nicht haltbar, denn was dem Einzelnen zugutekommt, kommt auch der Gemeinschaft, deren Teil er ist, zugute. Das Problem scheint mir
in der Verantwortung zu liegen.
Während der einzelne Arzt seinem Patienten gegenüber in der Verant- wortung steht und es keine Ausflucht für ihn gibt, wird die Verantwortung in Gremien, Verwaltungen, Parla- menten so lange delegiert und umver- teilt, bis sie verschwunden ist. Dies macht auch die Hierarchie in den Kli- niken verständlich, die eben nicht, wie es wörtlich übersetzt hieße, eine heilige Ordnung ist, sondern aus der letztendlichen Verantwortung des Chefarztes erwachsen ist. Im ständi- gen Diskurs um die Entscheidungen, die zu verantworten sind, werden der jüngere, aber auch der ältere Arzt ler- nen, und die entstehende höhere Ur- teilskraft ermöglicht es dem jüngeren zunehmend, Verantwortung überneh- men zu können bzw. übertragen zu bekommen. So werden die jungen Ärzte (noch) besser, als wir älteren es sind, und werden uns gut behandeln, wenn wir ihrer bedürfen.
Priv.-Doz. Dr. med. Gerald Denk Giebel, Martin-Luther-Straße 93, 66280 Sulzbach
Kein Platz mehr für ethische Verantwortung
Man kann den getroffenen Aussagen nur zustimmen, nur bleiben die Ursa- chen der Entwicklung des Arztberufs in eine solche, der eigentlichen Heil- kunde immer fremderen Richtung, weitestgehend unbeantwortet und nur oberflächlich angedeutet. Diese sind für mich in unserem gesellschafts- wirtschaftlichen System begründet, welches eine durchgreifende Ökono- misierung aller Arbeits- und Lebens- bereiche fordert und realisiert. Unter dieser Prämisse hat nur das Bestand, was eine Profitmaximierung ermög- licht. Ethische Verantwortung und gewinnunabhängige menschliche Zu- wendung haben da keinen Platz mehr . . . Die Politik versucht nun die Fiktion eines solidarisch-ethisch verpflichtenden Systems aufrechtzu- erhalten, mittels Regulierung und Administration ausschließlich der Ausgabenbilanz, ungeachtet der öko- nomischen Marktstruktur der Ge- sundheitseinrichtungen und der durch diese, kaum marktkompatibel zu er- bringenden Leistungen. Warum sol- len eigentlich Krankenhäuser und Praxen statt Gesundheit Gewinn pro-
A3541 duzieren? Richten soll es dann noch zusätzlich der alles heilende Wettbe- werb, als ob man um Kranke wie um Einkaufskunden konkurrieren könn- te. Wahrscheinlich wünscht man sich analog zum Handel den ärztlichen Discounter. Um Qualität wird es da- bei wohl kaum gehen, denn Patienten wissen schon immer den guten vom weniger guten Arzt zu unterscheiden.
Das ist aber kaum eine Frage des Preises. Angesichts solcher Perspek- tiven bleibt wenig Hoffnung auf eine Änderung im Sinne ärztlicher Heil- kunst.
Dr. med. Thomas Drescher,Promenade 6 c, 06343 Mansfeld
60 JAHRE BÄK
Mit einer Veranstal- tung im Großen Saal des Roten Rathauses in Berlin wurde das Jubiläum feierlich begangen (DÄ 44/
2007: „Wir wissen, was wir wert sind“ von Thomas Gerst).
Selbstreflexion
Schön wäre es gewesen, wenn im Rahmen der Selbstreflexion der Bun- desärztekammer – immerhin nach 60 Jahren – sich die Einsicht durchge- setzt hätte, Kompetenzen und Ent- scheidungsbefugnisse der einzelnen Landesärztekammern vermehrt auf Bundesebene zu hieven. Nicht ein- mal den Arztausweis gibt man zen- tral aus. Warum eigentlich? Es geht um Kostenersparnis und, weit wich- tiger, um dringend nötiges zusätzli- ches Gewicht in der Gesellschaft, da gerade die kaufmännischen Teile des Systems – wie Kassen und Kliniken – sich immer mehr und schneller zu- sammenschließen, Marktmacht aus- üben. Selbst in den Kliniken läuft die
„Entmachtung“ der Chefärzte auf vollen Touren . . . Um weiter mit- spielen zu können, gehörten ein ein- heitlicher kraftvoller Auftritt und ei- ne Kompetenzbündelung in Berlin dazu. Wenn schon die Gesundheits- politik sich absehbar mehr und mehr gar von nationaler auf europäische Ebene verlagern wird, können die Standesvertreter nicht nachstehen . . .
Gerhard Schuster,11, rue Scribe, F-75009 Paris
