Archiv "Konfliktpotential im Jahr 2000" (24.01.1991)

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AKTUELLE POLITIK

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Die Morbidität wächst mit dem Alter. Dies gilt sowohl für das Indi- viduum als auch für die gesamte Gesellschaft. Altersbedingte Ein- flüsse auf die Kostensituation im Gesundheitswesen bestimmen nachhaltig das finanzielle Gleichgewicht in den Krankenversiche- rungssystemen.

Konfliktpotential im Jahr 2000

Gesundheitspolitische Ziele sind in der Regel auf Veränderung der Ge- sundheitsindikatoren ausgerichtet (zum Beispiel Veränderung in der Lebenserwartung, Verbesserung in der Inanspruchnahme medizinischer Versorgungsleistungen usw.). Fi- nanzpolitische Ziele dagegen po- stulieren meistens die Stabilität finanzwirtschaftlicher Indikatoren (zum Beispiel Stabilität der Beitrags- sätze, Stabilität der Leistungsausga- ben). Hieraus erwächst notwendiger- weise ein Konkurrenzverhältnis zwischen den finanzwirtschaftlichen und gesundheitspolitischen Zielkatego- rien („Magisches Vieleck"). Dieses Konkurrenzverhältnis wird in der po- litischen Realität häufig durch die Subordination gesundheitspoliti- scher Ziele unter das finanzwirt- schaftliche Leitziel „gelöst".

Diese an finanzwirtschaftlichen Zielen ausgerichtete Steuerungsphi- losophie kann aber nur solange kri- tiklos hingenommen werden, wie alle Kosteneinflußfaktoren einer einheit- lichen Steuerungskompetenz unter- liegen. Exogene Einflußfaktoren, die sich dieser Steuerungskompetenz entziehen, wie etwa die Angebots- entwicklung durch die Niederlassung nicht bedarfsnotwendiger Ärzte oder die Veränderung in der Bevölke- rungsstruktur, konterkarieren die Politik der Beitragssatzstabilität.

Insbesondere die prognostizier- ten demographischen Veränderun- gen der nächsten Jahre und Jahr- zehnte stellen ein erhebliches ^Kon- fliktpotential dar. Wesentliche demographische Veränderungen resultie- ren aus der Veränderung des Anteils der älteren Menschen in der Bevöl- kerung. So steigt allein der Anteil

der Personen im Alter über 60 Jahre in der Bevölkerung der Bundesrepu- blik Deutschland von 1986 bis zum Jahr 2000 von 21 Prozent auf fast 25 Prozent. Dies bedeutet ein Wachs- tum um 2,2 Millionen Personen in dieser Altersgruppe oder einen An- stieg um 17,1 Prozent.

Die demographische Entwick- lung läßt erwarten, daß geriatrische Probleme innerhalb unseres Ge- sundheitswesens infolge der Überal- terung der Bevölkerung, insbesondere durch die Zunahme des Anteils hochbetagter Menschen bei niedri- gen Geburtenraten, in Zukunft von wachsender Bedeutung sein werden.

Nicht nur der Anteil älterer Men- schen an der Gesamtbevölkerung steigt ständig, die Menschen werden auch deutlich älter.

Das Krankheitsspektrum im Al- ter ist durch zahlreiche Besonderhei- ten geprägt. Bei der Beurteilung des Gesundheitszustandes eines älteren Menschen sind neben der Krank- heitsdiagnose stets das Verhalten und die Einstellung des Patienten zur Krankheit zu berücksichtigen. Im Alter ändert sich die Bedeutung der konventionellen Gesundheitskriteri- en für das jeweilige Individuum. Von ganz besonderer Bedeutung ist das Problem der Multimorbidität im Al- ter. Erhebungen über die Anzahl der Diagnosen bei stationär behandelten

*) Vgl. Jahresgutachten 1990 des Sachverständi- genrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheits- wesen, Baden-Baden 1990, Seiten 72 bis 82

**) Vgl. Jahresgutachten a. a. 0., Seite 82.

Patienten verschiedener Altersgrup- pen zeigen, daß mit zunehmendem Lebensalter bei demselben Individu- um mehrere (chronische) Krankhei- ten zugleich bestehen können: Wäh- rend 25- bis 34jährige durchschnittlich zwei Diagnosen aufweisen, zeigen 55- bis 64jährige durchschnittlich drei und über 85jährige sogar im Mittel fast vier Diagnosen.

Ein großes Problem stellt die im Alter weit verbreitete Polypragmasie dar, die sich als Folge einer vorzugs- weise symptomorientierten Behand- lung ergeben kann. Von den über 65jährigen Menschen haben 85 Pro- zent eine oder mehrere chronische Erkrankungen, die unter Umständen einer medikamentösen Behandlung bedürfen. Die wohlüberlegte An- wendung von Medikamenten bei äl- teren Patienten kann ihr Befinden und ihre Lebensqualität verbessern, so daß ihnen eine Behandlung nicht vorenthalten werden sollte. Die Indi- kation zur medikamentösen Thera- pie ist aber wesentlich sorgfältiger und zurückhaltender zu stellen als bei jüngeren Erwachsenen.

Häusliche Pflege hat Vorrang**)

Die Hauptlast der Versorgung alter kranker Menschen wird bis heute unverändert von der Familie getragen. Dies wird sich in Zukunft ändern, da die Familien kleiner werden, oft Ehelosigkeit besteht, nicht selten wegen der Altersentwicklung inzwischen zwei Generationen gleichzeitig versorgt werden müssen und infolge des starken Rückganges der Geburtenraten etwa ab dem Jahr 2010 das „Töchter-Pflegepotential"

drastisch zurückgehen wird.

Da die häusliche Pflege Pflege- bedürftiger aus menschlichen und ökonomischen Gründen vorzuziehen ist, wird es in Zukunft erforderlich sein, Behandlungskapazitäten und -kompetenzen für die häusliche Ver- sorgung aufzubauen und die Bereit- schaft hierfür zu stärken. Dabei bestehen strukturelle Unterschiede zwischen Stadt und Land. Auf dem Lande sind sowohl die Möglichkei- ten (Wohnraum) als auch die Bereit- schaft zur häuslichen Pflege größer Gerhard Brenner

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Dominanz der

geriatrischen Probleme)

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als in der Stadt. Folgende Gesichts- punkte sollten berücksichtigt werden:

[> Es müssen Voraussetzungen

dafür geschaffen werden, daß Pfle- gebedürftige so lange wie möglich eine angemessene Pflege in der ge- wohnten häuslichen Umgebung er- halten können.

[> Angehörige und Nachbarn

sollten zur Pflege motiviert und da- für auch entschädigt werden.

[> Ambulante Dienste sind zu

organisieren und zu finanzieren, damit Pflegebedürftige auch dann zu Hause bleiben können, wenn die An- gehörigen oder Nachbarn die erfor- derliche Pflege nicht oder nur teil- weise übernehmen können.

[> Pflegebedürftige und unter-

haltspflichtige Angehörige sind von Kosten für pflegerische Dienste und Einrichtungen zu entlasten.

[> Die Arbeit der Träger freier

Wohlfahrtspflege bei der Pflege Pflegebedürftiger sollte gefördert werden.

[> Dienste und Einrichtungen

für Pflege und Rehabilitation sind dem Bedarf entsprechend zu diffe- renzieren (die Versorgungskette und die Durchlässigkeit der Einrichtun- gen ist zu verbessern).

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Ein Beispiel für die Kostenintensität

Der Anteil der über 60jährigen in der Gesamtbevölkerung beträgt gegenwärtig 21 Prozent. Auf diese Gruppe entfallen:

55 Prozent der Ausgaben für Arzneimittel im ambulanten Be- reich;

36 Prozent der Krankenhaus- einweisungen;

47 Prozent der Krankenhaus- tage;

32 Prozent der ambulanten Arzt-/Patientenkontakte;

48 Prozent der Ausgaben für or- thopädische Heil- und Hilfsmittel;

34 Prozent der Ausgaben für Sehhilfen;

76 Prozent der Ausgaben für Hörhilfen;

88 Prozent des Sterbegeldes;

95 Prozent der häuslichen Kran- kenpflege;

71 Prozent der Ausgaben für Dialyseleistungen.

Insgesamt entfallen von den Lei- stungsausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (127,5 Milliar- den DM in 1988) derzeit 41 Prozent auf die Altersgruppe der über 60jäh- rigen (21 Prozent).

Ein Einflußfaktor auf die Ausga- benentwicklung, der von der Gruppe der älteren Menschen ausgeht, ist die steigende Lebenserwartung. Al- lein in den letzten 15 Jahren (von 1970/72 bis 1985/87) ist die durch- schnittliche Lebenserwartung der über 65jährigen Männer um 2,2 Jahre (von 8,2 Jahre auf 10,4 Jahre) ge- wachsen und die Lebenserwartung der über 65jährigen Frauen sogar um 3 Jahre (von 12,4 Jahre auf 15,4 Jah- re). Dies bedeutet: J ahresdurch- schnittlich hat die Lebenserwartung in der Bevölkerung in den vergange- nen 15 Jahren jährlich um rund zwei Monate zugenommen. Gelingt es, durch gesundheitspolitische An- strengungen auf dem Sektor der Ku- ration, der Prävention und der Reha- bilitation diesen Trend auch im nächsten Jahrzehnt fortzusetzen, kann dies zu einer weiteren Verlän- gerung der Lebenserwartung in dieser Altersgruppe führen. Vieles spricht dafür, daß das Ziel einer Verlängerung von weiteren 20 Le- bensmonaten erreicht werden kann.

Prognostisch ist davon auszuge- hen, daß sich der Mix aus morbidi- tätsbedingten, inanspruchnahmebe- dingten und möglicherweise ange- botsinduzierten Leistungsverände- rungen auch in Zukunft in der Erhö- hung des Nachfrageniveaus bei älte- ren Menschen mit fünf Prozent je Jahr niederschlägt. Schreibt man diese Nachfragemuster fort, so errechnet sich eine zusätzlich induzier- te Steigerung des Ausgabenniveaus in der Krankenversicherung (GKV) allein durch diese Altersgruppe von 25,5 Prozent bis zum Jahr 2000.

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Leistungspßicht der Krankenkassen

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^Eine Leistungspflicht der GKV zur ambulanten häuslichen Pflege bestand in der Bundesrepublik bisher in nur sehr eingeschränkten

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Fällen, zum Beispiel bei der Finanzie- rung einer Pflegekraft zum Zwecke der Vermeidung einer Krankenhaus- einweisung. Erst das "Gesundheits- Reformgesetz" von 1989 hat einen ersten Einstieg in die ambulante häusli- che Pflege aus geriatrischen Versor- gungszwecken (Schwerstpflegebe- dürftigkeit, § 53 SGB V) vorgenom- men. Die Leistungen für diese Schwerstpflegebedürftigkeit sind al- lerdings begrenzt und umfassen 25 Pflegestunden im Monat, höchstens jedoch 750 DM monatlich. Die Rege- lung gilt erst seit dem 1. Januar 1991.

Bedeutsam an dieser Regelung ist die Tatsache, daß die gesetzliche Krankenversicherung damit erstmals nicht nur krankheitsbedingte, son- dern im wesentlichen altersbedingte Versorgungsleistungen zu finanzieren hat. Der Einstieg in die Leistungs- gewährung bei der Schwerstpflegebe- dürftigkeit ist zu begrüßen, weilletzt- lich die Humanität einer Gesellschaft, deren Versorgungsprobleme auf- grund der zunehmenden Alterslast immer stärker von geriatrischen Pro- blemen bestimmt werden, sich daran messen lassen muß, wie sie mit dem Problem der Pflege älterer Menschen umgeht.

Die Kriterien für die Definition der Schwerstpflegebedürftigkeit sind nicht eindeutig, und als Folge davon ist die Größenordnung der Perso- nen, die diese Anspruchsvorausset- zungen erfüllen, unbekannt. Progno- sen gehen davon aus, daß in Zukunft etwa zwei Millionen diese All- spruchsvoraussetzungen zum Erhalt der häuslichen Krankenpflege bei Schwerstpflegebedürftigkeit erfüllen könnten. Selbst wenn man die vom Umfang her im Gesetz vorgesehenen Leistungen von täglich einer Pflege- stunde noch nicht als ausreichend betrachtet, werden damit bereits Ko- sten von rund 18 Milliarden DM in- duziert. Bezogen auf die gegenwärti- gen Gesamtausgaben in der gesetzlichen Krankenversicherung bedeutet dies - allein aus der Einführung der Pflege älterer Menschen - eine Aus- gabensteigerungvon 14,2 Prozent.

Das Ausgabenniveau wird bis zum Jahr 2000 steigen wegen: ..

~ demographiebedingten An- derungen in der Altersstruktur der Bevölkerung um 7,2 Prozent;

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~ Veränderungen der morbidi- täts- und inanspruchnahmebeding- ten Veränderungen der Nachfrage- muster um 25,5 Prozent;

~ Veränderung in der Lebens- erwartung der über 65jährigen Per- sonen um 4,1 Prozent;

~ Neueinführung der Leistun- gen zur Schwerstpflegebedürftigkeit um 14,2 Prozent;

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Summe aller Effekte (real, ohne Preisanpassung): 51 Prozent.

Selbst wenn es gelänge, zur Fi- nanzierung dieser Alterslast Wachs- tumsraten beim Beitragsaufkommen von sechs Prozent bis sieben Prozent p. a. zu erreichen, wäre dabei zu be- achten, daß dann das gesamte zu- sätzliche Beitragsaufkommen aus- schließlich zur Finanzierung des durch die Altersgruppe der über 60jährigen ausgelösten Bedarfs zu verwenden wäre. Bedarfssteigerun- gen, die ausgelöst würden durch die jüngeren Altersgruppen unterhalb von 60 Jahren, könnten dann nicht mehr finanziert werden. Dies bedeutet, daß bei stabilen Beitragssätzen die von der älteren Generation aus- gelöste Wachstumsdynamik im Ver- sorgungsbedarf nur durch Stagnation und Festschreibung der Nachfrage- und Bedarfsmuster der jüngeren Ge- neration finanziert werden kann. Die Mechanismen und Instrumente, wie dies zu bewerkstelligen wäre, sind derzeit aber noch unbekannt. Pau- schalierte Gesamtvergütungen für die Ärzte oder staatlich verordnete Preissenkungen bei Pharmaproduk- ten durch Einführung von Festprei- sen bringen dabei nur kurzfristige Entlastungseffekte.

Die Wachstumsdynamik, ausge- löst durch die Bedarfssituation alter Menschen, legt deshalb den Schluß nahe, die Politik der Kostendämp- fung durch Beitragssatzstabilität als das zu begreifen, was sie ist - eine Illusion.

Anschrift des Verfassers:

Dr. rer. pol. Gerhard Brenner Geschäftsführer des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung Herbert-Lewin-Straße 5

W-5000 Köln 41 (Lindenthal)

DEUTSCHES

ARZTEBLATT

Häusliche Pflege:

Private Dienste decken steigenden Bedarf

Rund 1,6 Millionen Menschen, die in den alten Ländern der Bundes- republik leben, benötigen zu Hause pflegerische Hilfe. Das hat das Bundesarbeitsministerium errechnet. Die Wohlfahrtsverbände kön- nen nicht mehr überall den Bedarl an Pflegehilfe decken- und deshalb füllen zunehmend private Dienste die Lücken.

"Pizzatransporter" - so nennen seine Freunde manchmal respektlos den weißen Panda mit der grünen Aufschrift, in dem Jörg Strohmaier montags bis freitags und an jedem zweiten Wochenende durch Köln kurvt. Doch der grüne Schriftzug auf der Motorhaube und den Türen klärt auf, weshalb nur Strohmaier und sein Rucksack im Auto zu sehen sind: "Häuslicher Krankenpflege- dienst", steht da.

Jörg Strohmaierist examinierter Krankenpfleger. Seit drei Jahren arbeitet er für den "Häuslichen Kran- kenpflegedienst", ein privates Köl- ner Unternehmen, dessen Mitarbei- ter Kölner in ihren eigenen vier Wänden pflegen. Heute hat er Früh- schicht, und die beginnt gegen sechs Uhr. Um zwanzig nach sechs steht

Strohmaier bei Käthe Schmitz* im Zimmer. Die 76jährige döst in einem Krankenbett mit Gittern, in der Ek- ke steht ihr Rollstuhl, und auf einem Beistelltischehen liegen Salben, Ver- bandmaterial, Franzbranntwein, Handtücher, eine Waschschüssel.

Frau Schmitz ist ein Pflegefall.

"Zuerst zwei Augenoperationen,

dann die Gürtelrose - jetzt kann sie einfach nicht mehr", erzählt die Tochter nebenan in der Küche. Sie macht das Frühstück, während Jörg Strohmaier seine Arbeit verrichtet:

Er hebt die schwere Frau aus dem Bett auf den Toilettenstuhl, mißt ihr den Blutdruck, wäscht sie dann, versorgt ein Druckgeschwür, salbt ihre Beine ein, zieht sie an und kämmt ihr die Haare. Dann bringt er sie im Rollstuhl zum Frühstückstisch.

Während Käthe Schmitz vor- sichtig ihr Quark-Marmeladen-Brot ißt und die ersten Schlucke Kaffee trinkt, trägt Jörg Strohmaier in einer Mappe auf dem Küchentisch ein, was er soeben gemacht hat. Eine sol- che Pflegedokumentation wird von vielen Krankenkassen verlangt.

Strohmaier wäscht und bettet lieber, als er ankreuzt und ausfüllt, aber:

"Wenn man länger nicht bei einem Patienten war, sieht man, was die Kollegen gemacht haben oder woge- nau Druckgeschwüre versorgt werden müssen", meint er.

Ein kurzes Gespräch mit der Tochter, dann nimmt er seinen Rucksack, verabschiedet sich und fährt weiter. Warum er bei einem privaten Dienst arbeitet? Ihm gefal- len das selbständige Arbeiten, die Möglichkeit, Überstunden durch

* alle Patientennamen geändert

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